Syndrome d'immunodéficience acquise

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Syndrome d'immunodéficience acquise
Classification et ressources externes
Red Ribbon.svg
Le ruban rouge, symbole de la lutte contre le sida.
CIM-10 B24
CIM-9 042
DiseasesDB 5938
MedlinePlus 000594
eMedicine emerg/253 
MeSH D000163
Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

Le syndrome d'immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme sida, est un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de plusieurs cellules du système immunitaire par un rétrovirus[1],[2]. Le sida est le dernier stade de l'infection par ce virus et finit par la mort de l'organisme infecté, des suites de maladies opportunistes. En France, une personne malade du sida est désignée par le terme sidéen (au Canada, on emploie le terme sidatique)[3]. Il existe plusieurs rétrovirus responsables du sida, chacun infectant une espèce particulière[4]. Le plus connu d'entre eux est le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), infectant l'Homme. D'autres virus sont, parmi d'autres, le VIS infectant les singes et le VIF pour le chat.

Trois modes de transmission ont été observés :

Une pandémie s'est développée à partir de la fin des années 1970, faisant de cette maladie un problème sanitaire mondial. La prévention, telle que l'usage du préservatif, constitue de loin la meilleure option, car il n'existe actuellement aucun vaccin permettant de se protéger du virus, et les traitements antiviraux disponibles actuellement ne permettent aucune guérison. Bien qu'ayant une certaine efficacité, ils ne peuvent que stopper la prolifération du VIH au sein de l'organisme et non l'éradiquer. De plus, ces thérapeutiques, coûteuses, ne sont facilement accessibles que dans les pays développés qui peuvent assurer la charge financière ; dans les pays en développement, plus de 95 % des patients ne bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace. Pour cette raison, l'ONU, à travers son programme ONUSIDA, a fait de la lutte contre le sida une de ses priorités.

Modes de transmission[modifier | modifier le code]

Les trois modes de transmission du VIH ont chacun leurs particularités : par voie sexuelle, par voie sanguine et durant la grossesse.

La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l'occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La probabilité de transmission varie entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel avec une personne infectée selon le type de rapport sexuel[5]. Le meilleur moyen de protection contre le VIH dans ce mode de transmission est le préservatif. À la suite de la synthèse de plusieurs études, il a été montré que l'usage du préservatif lors de chaque rapport et de manière correcte fait baisser le risque d'infection de 85 %[6].

Le mode de contamination par voie sanguine concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination lors des modifications corporelles telles que le piercing et le tatouage, si le protocole d'hygiène n'est pas respecté. La probabilité de transmission varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang contaminé[5].

La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l'accouchement. À noter une tendance à la fausse séropositivité au VIH chez les multipares[7]. En l'absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %. L'allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination du bébé, de l'ordre de 5 %, ce qui explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère. Cependant, trois études récentes, l'une menée par PJ. Illif et al. au Zimbabwe[8], l'autre par H. Coovadia en Afrique du Sud[9], la dernière par M. Sinkala et al. en Zambie[10], montrent que l'allaitement exclusif précoce réduit le risque global de transmission postnatale à 4 % et accroît la survie des enfants. Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 %[11]. Les résultats sont plus mitigés dans les pays en voie de développement[12],[13], le risque de transmission postnatale diminuant grâce à l'utilisation de la Névirapine jusqu'à 13 % selon HIVNET012, 18 % selon Quaghebeur et al.

Infection[modifier | modifier le code]

Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les « coordinatrices » de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de l'intégrité membranaire au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs, les cellules infectées exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte infecté. S'ensuit un processus de « baiser de la mort » (kiss of death) par lequel la cellule saine est détruite par activation de la voie de l'apoptose[14]. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors d'un colloque (Bruxelles, décembre 2003) : « la mort massive des lymphocytes T4 n'est pas due à l'infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l'existence d'un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres) sur les défenses antioxydantes de l'organisme[15]. »

En l'absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie. La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début de la pandémie, mais est plutôt de l'ordre de dix ans, ainsi que l'ont montré des études faites en Ouganda[16]. Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisante.

Un certain nombre de patients ne développent pas le SIDA, même sans traitement : ce sont les asymptomatiques à long terme dont un sous-groupe est composé de contrôleurs du VIH (estimés à 1 % des séropositifs) ; leur dénombrement – rendu plus difficile depuis le développement des antirétroviraux – a pu faire l'objet de contestation[17].

Il existe deux classifications pour décrire la progression de l'infection VIH, fondées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques.

Classification en stades cliniques proposée par l'OMS[modifier | modifier le code]

Stade clinique 1[modifier | modifier le code]

  • Patient asymptomatique.
  • Adénopathies persistantes généralisées accompagnées de fièvre

Stade clinique 2[modifier | modifier le code]

  • Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel.
  • Manifestations cutanéomuqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales récurrentes).
  • Zona au cours des cinq dernières années.
  • Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures.

Stade clinique 3[modifier | modifier le code]

Stade clinique 4[modifier | modifier le code]

Classification CDC[modifier | modifier le code]

Cette classification est hiérarchique et historique[18], c’est-à-dire qu’une fois le patient a atteint une classe, lorsque les signes cliniques ont disparu, il conserve cette classe. Par exemple un patient classé B, ne pourra plus passer dans la catégorie A, même si les signes cliniques de la classe B ont disparu.

Catégorie A[modifier | modifier le code]

  • Séropositivité aux anticorps du VIH en l'absence de symptômes (avant 1993, la séropositivité au VIH asymptomatique ne rentrait pas dans la classification « sida »).
  • Lymphadénopathie généralisée persistante.
  • Primo-infection symptomatique.

Catégorie B[modifier | modifier le code]

  • Manifestations cliniques chez un patient infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :
    • elles sont liées au VIH ou indicatives d'un déficit immunitaire ;
    • elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l'infection VIH. (Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de l'OMS.)

Catégorie C[modifier | modifier le code]

  • Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l'adulte. Les critères cliniques sont les mêmes que le stade clinique 4 de l'OMS.

Prévention[modifier | modifier le code]

Les divers modes de transmission du VIH sont désormais parfaitement connus. Il n'existe, à ce jour, aucune vaccination efficace contre le sida. Le préservatif reste actuellement la meilleure prévention[réf. nécessaire].

Par voie sexuelle[modifier | modifier le code]

Les rapports réceptifs sont plus à risque que les rapports insertifs, et les rapports anaux réceptifs sont ceux qui comportent le risque de transmission le plus élevé. Selon le ministère de la Santé français, la probabilité de transmission[19] par acte varie de :

  • 0,03 % à 0,07 % dans le cas de rapport vaginal réceptif
  • 0,02 % à 0,05 % dans le cas de rapport vaginal insertif
  • 0,5 % à 3 % dans le cas de rapport anal réceptif
  • 0,01 % à 0,185 % dans le cas de rapport anal insertif

Les infections sexuellement transmissibles (IST) favorisent la transmission du virus VIH, par les micro-ulcérations et l'inflammation qu'elles entraînent localement. Répondent à cette définition la syphilis, la gonococcie, la chlamydiose (CT), l’herpès virus (HSV), la papillomatose et la trichomonase. Être déjà séropositif pour le VIH ne protège pas d'une surinfection VIH par une nouvelle souche virale potentiellement plus virulente. Les rapports oro-génitaux ne sont pas dénués de risques. Plusieurs cas prouvés de transmission du VIH au cours de rapports oro-génitaux, essentiellement par fellation passive, mais aussi par rapport oro-anal, ont été rapportés[20].

Les personnes séropositives au VIH ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace, c'est-à-dire ayant une virémie indétectable depuis au moins six mois, ne risquent de transmettre le VIH par voie sexuelle que de façon négligeable, avec un risque inférieur à 1 sur 100 000[21].

Lors d'une relation sexuelle, seuls les préservatifs, qu'ils soient masculins ou féminins, protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles. Ils doivent être utilisés lors de tout rapport sexuel avec pénétration (qu'elle soit vaginale, anale ou buccale), avec un partenaire séropositif ou dont le statut sérologique est inconnu.

Préservatif masculin.

La condition pour l'efficacité du préservatif masculin est qu'il soit utilisé correctement à chaque rapport. Les lubrifiants à base de corps gras, comme la vaseline, des pommades ou des crèmes, voire du beurre, doivent être proscrits car ils fragilisent les préservatifs en latex et augmentent les risques de rupture. Il faut leur préférer des lubrifiants à base d'eau. Il est préférable d'utiliser un préservatif non lubrifié pour la fellation. Il est par ailleurs indispensable de vérifier sur la pochette du préservatif l'inscription de la date de péremption et d'une norme reconnue (CE-EN 600 pour l'Union européenne).

Le préservatif féminin représente une alternative au préservatif masculin. Il est en polyuréthane — ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux — avec un anneau externe et interne. Il se place à l'intérieur du vagin grâce à un anneau souple interne. Il peut être mis en place dans le vagin ou dans l'anus quelques heures avant un rapport sexuel, et n'a pas besoin d'être retiré tout de suite après le rapport, à l'inverse du préservatif masculin. Le principal obstacle à sa diffusion reste son coût élevé.

L'usage du préservatif permet une diminution du risque d'infection[22],[23],[24].

Malgré la large diffusion d'informations sur la maladie et la prévention, certaines personnes ont néanmoins des comportements à risque (voir article prise de risque sida), ce qui nécessite des actions de prévention.

Article détaillé : Circoncision et sida.

La circoncision permet de réduire la propagation du sida de 38 % à 66 % lors des rapports vaginaux pour le partenaire masculin[25]. L'hypothèse de cette réduction des risques d'infections fut avancée dès 1986[26],[27], puis confirmée au cours des années 2000 par trois essais contrôlés randomisés[28][29][30][31]. Fortes de ces résultats, en mars 2007, l’OMS et ONUSIDA ont indiqué que la circoncision médicale est une stratégie additionnelle dans la lutte contre l’épidémie de sida dans les zones qui connaissent une épidémie généralisée du virus (prévalence supérieure à 3 %) et où sa transmission est essentiellement hétérosexuelle[32].

Chez les toxicomanes[modifier | modifier le code]

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L'usage de drogue peut permettre la contamination par le partage de seringues par exemple, avec au moins une personne infectée mais de plus certaines drogues peuvent avoir en elles-mêmes une action nocive sur le système immunitaire ; le risque pour la santé peut donc être double. Là encore, certains prônent l'abstinence tandis que d'autres, jugeant que cette position n'est pas réaliste, préfèrent mettre à disposition des toxicomanes un matériel stérile ou des traitements de substitution.

Les drogues comme la cocaïne, l'héroïne, le cannabis, etc., sont des corps toxiques étrangers. Elles provoquent donc une réponse immunitaire plus ou moins aiguë, dépendant de la nature de la substance, de sa concentration et de la fréquence à laquelle elle est consommée. Par exemple, le THC présenterait en particulier des effets immunosuppresseurs sur les macrophages, les cellules NK et les lymphocytes T[33]. L'ecstacy a également des effets néfastes sur les cellules CD4+ du système immunitaire[34].

Automate d'échange de seringues à Paris.

Le partage et la réutilisation de seringues usagées et souillées par du sang contaminé constituent un risque majeur de contamination par le VIH, mais aussi par les virus des hépatites B et C. En France, des mesures de réduction des risques ont été mises en place : vente libre de seringues (depuis 1987), trousses de prévention contenant le matériel nécessaire pour réaliser une injection à moindre risque, mise en place d'automates de distribution et de récupérateurs de seringues, offre de traitements de substitution par voie orale.

Le risque d'infection par le virus du sida peut être augmenté lorsque la personne à l'origine de la contamination est porteur du VIH et d'un virus de l'hépatite (A, B ou C)[réf. nécessaire]. Dans ce cas très particulier, la surinfection simultanée est même à envisager (voir test VIH).

Pour prévenir ces contaminations, il est essentiel de ne pas partager le matériel d'injection ou d'inhalation. Ceci comprend les seringues, les cotons, les cuillères et cupules, eau de dilution de la drogue, mais aussi les pailles et les pipes à crack, surtout si elles sont ébréchées. Le matériel d'injection doit être à usage unique.

L'efficacité de ces mesures reste toutefois controversée : par exemple, certaines études[35] ont montré qu'à Montréal, ceux qui participent aux programmes « seringues stérilisées » ont apparemment un taux de transmission plus élevé que ceux qui n'y participent pas. De plus, les associations de lutte contre la drogue reprochent à ces mesures de rendre la toxicomanie plus accessible et de ne pas assez insister sur les possibilités de désintoxication. Elles mettent en avant que résoudre le problème de drogue, résoudrait un des modes de transmission du sida.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

En 2009 en France, il était estimé qu'un tiers des séropositifs ne connaissaient pas leur statut sérologique [36]. Il n'y a pas de dépistage obligatoire, si ce n'est lors d'un don de sang, de sperme ou d'organe ainsi que lors d'une fécondation in vitro. Il est proposé lors des tests à passer avant la grossesse. Chacun est libre de se poser la question de son propre statut sérologique vis-à-vis du VIH, et d'aller faire un test de dépistage.

Souvent, la primo-infection est silencieuse et l'infection par le VIH passe inaperçue jusqu'à ce que la maladie SIDA apparaisse ou qu'un test de séropositivité soit effectué.

Tests de dépistage[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Test VIH.

Le diagnostic de l'infection par le VIH fait appel à la détection dans le sang des patients des anticorps dirigés contre le VIH. La législation française actuelle exige l'utilisation de deux trousses sérologiques différentes lors du test de dépistage, car le test Elisa, s'il présente une sensibilité de 99,9 % (c'est-à-dire qu'il ne passera pas à côté d'une personne infectée), peut donner des résultats faussement positifs, en particulier lors de grossesses multipares[7], lors de maladie grippale, chez les porteurs de facteur rhumatoïde, etc. Deux tests différents sont donc réalisés issus de deux laboratoires différents. Ces tests sont des tests à limite, c'est-à-dire que la séropositivité au VIH est déclarée si le taux d'anticorps dépasse une certaine valeur fixée par le fabricant du test.

Afin d'éliminer le risque de résultat faussement positif, la séropositivité au VIH sera confirmée par un second prélèvement pour confirmation par un Western blot (immunoblot). Le malade est considéré séropositif au VIH si des anticorps dirigés contre les protéines constitutives du virus et contre les protéines internes du virus sont observés.

De nouveaux tests de dépistage permettent d'identifier des patients porteurs de l'antigène p24. En effet en cas de prélèvement trop précoce, l'organisme n'a pas fabriqué d'anticorps en quantité détectable, et la recherche de l'Ag p24 ou la mesure de l'ARN-VIH plasmatique permettent un diagnostic plus précoce mais qui doit toujours être confirmé par un second prélèvement.

Il est également à noter que les tests de séropositivité au VIH dans les pays en voie de développement se réduisent le plus souvent à un seul test Elisa effectué auprès des femmes enceintes, qui constituent les populations les plus faciles à dépister à l'hôpital.

Une étude[37] a montré que des souris alloimmunes peuvent produire les antigènes GP120 et P24 créés lors d'une infection par le VIH, bien qu'elles n'aient pas été exposées au VIH. Chez l'être humain, les antigènes GP120, P24 et P17 dans certains tissus placentaires spécifiques (chronic villitis) de femmes à termes non infectées ont été retrouvés[38].

Les tests de dépistage (Elisa) peuvent se révéler faussement positifs chez les personnes atteintes de lupus (ainsi que d'autres maladie auto-immunes tel qu'il a été confirmé au congrès de Yokohama en 1994) mais cela ne se retrouve généralement pas pour les tests de confirmation (Western blot)[39]. Pendant les mois qui suivent une vaccination anti-grippale (2 à 5 mois), le dépistage peut également se révéler faussement positif dans certains cas, y compris pour les tests de confirmation.

Il existe plusieurs lieux concernant le dépistage. En France, les cas peuvent être observé dans les Centres de dépistage anonyme et gratuit CDAG[40], dans les hôpitaux (Centres de Planification, Centre de la Femme, etc.), dans les centres de santé universitaires (pour les étudiants) et dans les laboratoires de ville. Le test est remboursé à 100 % sur prescription médicale.

Mesure de l'ARN viral plasmatique[modifier | modifier le code]

La quantification par PCR (Polymerase Chain Reaction) de l'ARN viral plasmatique est le test permettant de suivre l'intensité de la réplication virale dans l'organisme infecté et est appelé charge virale. Ce test, couplé à la mesure du taux de lymphocytes T CD4+, est utilisé pour suivre l'évolution virologique d'un patient avant ou après la mise sous traitement. Il ne peut être utilisé comme seul moyen de diagnostic.

On considère qu'une variation de la charge virale n'est significative qu'au-delà de 0,5 log, soit des variations d'un facteur (multiplication) de 3,6 environ à la hausse ou à la baisse. La charge virale est exprimée en copies par ml.

Évolution de la charge virale et du système immunitaire[modifier | modifier le code]

Hiv-timecourse-Fr.png Les valeurs temporelles de la phase de latence clinique (ou phase asymptomatique) ne sont qu'une moyenne. Cette phase peut en effet aussi bien durer 1 an que 16, selon l'individu[41].

Signes cliniques[modifier | modifier le code]

Les signes cliniques de l'infection par le VIH varient selon le stade de la maladie. Dans son livre Des Virus et des Hommes, le professeur Luc Montagnier indique que cette maladie n'a aucun symptôme spécifique constant.

Les symptômes de la primo-infection sont peu spécifiques. Ils apparaissent entre une et six semaines après la contamination, sous forme d'un syndrome pseudogrippal, ou mononucléosique. La fièvre est quasi constante, accompagnée de céphalées, de myalgies, d'asthénie. Les signes cutanéomuqueux associés sont une angine érythémateuse ou pseudomembraneuse comme dans la mononucléose infectieuse, et une éruption cutanée maculopapuleuse touchant essentiellement le tronc et la face. Peuvent s'y associer des ulcérations cutanéomuqueuses superficielles, surtout génitales et buccales.

Dans plus de la moitié des cas, apparaissent au cours de la deuxième semaine des adénopathies multiples, cervicales, axillaires et inguinales. Des manifestations digestives à type de diarrhée avec douleurs abdominales sont présentes dans un tiers des cas. La durée d'évolution d'une primo-infection est en moyenne de deux semaines. En l'absence de dépistage précoce et donc de traitement, tant prophylactique que curatif, de nombreux patients découvrent leur séropositivité au VIH au stade sida, à l'occasion de l'apparition d'une maladie opportuniste. La liste en est longue : atteintes pulmonaires (pneumocystose, tuberculose, pneumopathie interstitielle lymphoïde, lymphome), digestives (diarrhée, cryptosporidiose), neurologiques (toxoplasmose cérébrale, démence à VIH, méningites), dermatologiques (sarcome de Kaposi, dermite séborrhéique), oculaires (rétinite à cytomégalovirus qui peut entraîner une cécité).

Traitements[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Antirétroviral.

Il n'existe à l'heure actuelle pas de traitement permettant de guérir du sida, malgré l'existence de traitements comme les trithérapies rétrovirales qui permettent de contenir l'action du virus avec plus ou moins d'efficacité ; de nombreux morts sont déplorés chaque jour en particulier dans les pays en développement où ces traitements sont difficilement accessibles en raison de leur coût. Des recherches continuent pour la mise au point d'un vaccin, mais les progrès dans ce domaine sont lents.

Les traitements ne sont pas généralement prescrits au début de la séropositivité au VIH, car ils présentent des effets indésirables, ainsi qu'une certaine toxicité[42]. La nécessité de suivre un traitement à l'aide des bilans sanguins, notamment le rapport Charge virale/Taux de CD4 est évaluée. Une fois le traitement débuté, il doit être poursuivi avec une très grande régularité (une mauvaise observance peut rendre le virus « résistant »). Les tentatives d'arrêt des traitements n'ont pour l'instant pas donné de résultats probants[43].

Les principaux effets indésirables à court terme des multithérapies s'atténuent généralement rapidement : fatigue, maux de tête, troubles digestifs (nausées, diarrhées), fièvre ou plaques rouges sur la peau. Après plusieurs mois de traitement, une lipodystrophie (graisse disparaissant du visage pour aller sur le ventre pour les hommes et les cuisses pour les femmes), des dyslipidémies (augmentation du cholestérol et des triglycérides) ; ainsi qu'un perturbation du métabolisme glucidique (mauvaise assimilation du sucre) peuvent survenir. Certains de ces effets indésirables peuvent être atténués par une activité physique adaptée[44] ou une adaptation des traitements médicamenteux.

L'espérance de vie actuelle sous traitement chez le sujet jeune infecté peut dépasser 35 ans[45].

Néanmoins, sur 80 000 personnes actuellement sous traitement en France, 27 000 sont en état d’échappement virologique (la réplication du virus n'est pas maitrisé par le traitement), et 3 000 sont en échec thérapeutique, soit en danger de mort imminente[réf. nécessaire].

Au cours d'une grossesse, le risque de transmission de la mère à l'enfant est de 20 % à 40 %. Ce risque peut être considérablement réduit à l'aide d'un traitement préventif. Un traitement antirétroviral associé à la césarienne et à l'allaitement artificiel permet de réduire le risque de transmission à moins de 1 %. La durée courte du travail et le délai court de prise en charge après la rupture de la poche des eaux sont des facteurs de protection contre la transmission maternofœtale. Les dernières recommandations favorisant l'allaitement maternel complet jusqu'à l'âge de 9 mois au moins proviennent d'études très récentes qui montrent que celui-ci réduit le taux de transmission à 4 %[8],[9],[10].

Selon son président, M. Philippe Douste-Blazy, 8 enfants sur 10 malades du Sida sont pris en charge par l'institution internationale Unitaid dont le financement est fondé pour l'essentiel sur une taxe sur les billets d'avion[46].

En 2012, l'Américain Timothy Brown serait le premier cas connu de guérison du VIH. Il aurait été soigné indirectement à la suite d'une greffe de moelle osseuse alors qu'il était atteint d'une leucémie en 2007[47].

Entre partenaires sérodiscordant (un positif, un négatif), il est possible de limiter (mais pas de supprimer) les risques de contamination sans usage de préservatif sous certaines conditions : les partenaires s'engagent sur la fidélité, le séropositif doit avoir une charge virale indétectable depuis au moins 6 mois et ne jamais manquer de prise de médicament selon les conseils du médecin. Dans ces conditions, le risque de contamination reste présent, à hauteur de 4%[48]. Ces conditions sont définies par le Conseil Supérieur de la Santé de Belgique dans le cadre d'un Plan VIH 2014-2019[49]. Ce concept doit faire partie d'une prévention globale intégrée (prévention primaire, dépistage et prise en charge) qui fait intervenir le traitement comme outil de prévention. L'utilisation du préservatif et du lubrifiant, la distribution de seringues stériles et l'éducation à la sexualité et à la prévention des infections sexuellement transmissibles restent néanmoins les éléments clés de la prévention pour tous les groupes à risques (les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes, les personnes migrantes, personnes vivant avec le VIH, adolescents, travailleurs du sexe, personnes qui s’injectent des drogues et détenus).

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Ascension et la chute du sida pour les enfants aux États-Unis.
Article détaillé : Épidémiologie du sida.

Depuis l'année 2002, le sida est considéré comme une pandémie mondiale. Les dernières estimations fournies par le rapport ONUSIDA 2007[50] portent à 33,2 millions, le nombre de personnes séropositives au VIH dans le monde ; 2,5 millions, le nombre de personnes nouvellement séropositives au VIH en 2007 ; et 2,1 millions, le nombre de personnes mortes du sida en 2007. Ce qui permet d'estimer à plus de 25 millions le nombre de morts depuis le début de la maladie en 1981. L'organisation note une stabilisation du taux d'infection (c'est-à-dire du nombre de personnes infectées par rapport à la population globale), ce qui amène à penser que le pic de l'épidémie a été atteint et que celle-ci se stabilise[51]. Cependant, le nombre de personnes infectées a augmenté, en raison de l'augmentation de la population et de l'accès aux trithérapies (qui retarde les décès).

Ces estimations sont obtenues grâce à l’Epimodel[52] utilisé par l'ONUSIDA. L'évolution de la prévalence de la séropositivité au VIH est alors obtenue par modélisation utilisant plusieurs paramètres démographiques et médicaux déterminés sur des échantillons de la population, en particulier les études antenatales[53].

Cependant, les chiffres de cette pandémie ne sont que des chiffres officiels, car certains États sont trop pauvres pour pouvoir avancer avec certitude un chiffre exact à un niveau national, surtout en Afrique. Par exemple, la Somalie, État qui n'existe plus, en proie à une guerre civile depuis 1989 est dans l'impossibilité de pouvoir engager une enquête sanitaire à grande échelle, pour connaître le nombre exact de malades ; autre exemple, le Sud-Soudan, nouvellement indépendant, qui sort de 30 ans de guerre civile, n'a pas les moyens d'établir des statistiques à grande échelle, et tout au plus, donne des estimations basses. À ces chiffres, il faut ajouter des populations aux modes de vies traditionnels qui vivent dans une économie de subsistance, qui, la plupart du temps, ne se font pas soigner, ou optent pour une médecine « traditionnelle » inefficiente et où le poids des traditions, coutumes et croyances est lourd. Souvent le SIDA n'est pas diagnostiqué. Ainsi de nombreux malades meurent du SIDA sans le savoir.

La Chine offre un autre exemple : depuis des années, de nombreuses ONG dénoncent les chiffres discutables donnés par l'État chinois. Il semblerait que pour des raisons politiques sensibles, l'État chinois donnerait des chiffres loin de ceux de la réalité. Par exemple, un scandale a éclaté dans les années 2000, où il était question, que pour des campagnes de vaccinations, les seringues n'étaient pas changées, d'où un nombre important de contaminations au VIH. De nos jours encore, l'ampleur de ce désastre est méconnu, et l'État chinois n'avance aucun chiffre, et seules quelques ONG peuvent avancer des estimations basses. Pour d'autres pays, il y a aussi le poids de la religion : un État comme l'Arabie Saoudite, par exemple, communique peu, le SIDA étant considéré comme une honte en ce pays. Souvent, les causes des décès sont cachées, et on parle le plus souvent de tuberculose, alors que la raison de la mort est le SIDA. Régulièrement, l'OMS communique que la pandémie du SIDA se stabilise. Mais dans les faits, rien ne permet de dire si c'est vraiment le cas, car derrière la pandémie se cachent de nombreux tabous, tout comme des enjeux politiques importants, ce qui entraine la raison d'État, où la Chine est un parfait exemple. Parler de la stabilisation de la pandémie du SIDA est aléatoire, mais le SIDA reste une pandémie, ce qui explique que l'OMS reste vigilante. Ce qui est certain, est que les chiffres de la pandémie restent très importants, et qu'elle a toujours un impact majeur surtout en Afrique. Sans doute, les chiffres de l'ampleur de la pandémie sont sous-estimés, tout comme ils peuvent aussi correspondre peut-être à la réalité. Dans le monde, l'union Sud-Africaine semble être l'un des rares pays où le SIDA fait des ravages, à communiquer en toute transparence des chiffres et des données qui correspondent à la réalité. Dans ce pays, le système de santé est performant, et de plus, il y a de nombreux hôpitaux, contrairement à d'autres pays africains qui en sont dépourvus, par exemple l'Éthiopie, pays très pauvre, qui malgré sa bonne volonté à du mal à donner des chiffres exacts sur l'impact du SIDA, en ce pays de plus de 80 millions d'habitants.

L'épidémie s'étend en Asie rapidement (plus d'un million de personnes ont été nouvellement contaminées dans cette région) et poursuit son expansion en Europe orientale. En s'étendant aux pays les plus peuplés du monde, elle peut avoir des conséquences potentiellement catastrophiques. Alors que dans les premières années elle touchait principalement les consommateurs de drogues injectables, les hommes homosexuels et travailleurs sexuels ainsi que leurs partenaires, ce n'est plus le cas aujourd'hui où la majorité des contaminations sont hétérosexuelles[réf. nécessaire].

Dans les pays occidentaux, la prévalence de la séropositivité au VIH a quelque peu diminué, grâce aux campagnes de sensibilisation, ainsi que dans les pays d'Afrique centrale. Par exemple, en Ouganda[54], elle est passée de 30 % en 1995 à 5 % en 2003. Néanmoins, parmi certaines parties de la population telles que les jeunes homosexuels, le taux d'infection montre de légers signes d'un possible retour à la hausse. Cela constitue un problème majeur pour les professionnels de la santé publique. Le sida demeure également extrêmement problématique en ce qui concerne les prostitué(e)s et les toxicomanes. Le taux de décès a considérablement chuté, à la suite de l'utilisation des trithérapies qui se sont avérées très efficaces, sans toutefois jamais arriver à le guérir (selon le rapport 2004 d'ONUSIDA, il y a en 2003 environ 580 000 personnes séropositives au VIH en Europe de l'Ouest).

Selon l'UNICEF[55], 530 000 enfants de moins de 15 ans ont été infectés par le VIH en 2006, essentiellement par transmission mère-enfant, malgré les progrès faits en Afrique, notamment dans le Sud et l'Est dans la prévention de ce type de transmission. 50 % des bébés infectés mourront avant d'avoir deux ans s'ils ne sont pas traités. Le nombre de femmes infectées est plus élevé que celui des hommes. En Afrique, les antirétroviraux (ARV) manquent toujours : 9 % des femmes enceintes séropositives au VIH en ont reçu en 2005 dans les pays pauvres ou moyennement riches, pour empêcher la transmission du VIH au bébé, contre 3 % en 2003.

Toutefois, dans les pays en développement (surtout en Afrique sub-saharienne), les conditions économiques et le manque de campagnes de sensibilisation ont contribué à maintenir des taux d'infection élevés. Certains pays d'Afrique comptent actuellement jusqu'à 25 % de leur population active séropositive au VIH.

Si ces populations atteignaient effectivement le stade sida, elles deviendraient inaptes au travail et nécessiteraient des soins médicaux intensifs. De telles situations pourraient, à l'avenir, provoquer dans la région l'effondrement de certaines sociétés, la chute de gouvernements, augmentant d'autant plus la détresse de ces pays.

Pendant des années, nombre de ces gouvernements ont nié l'existence de ce problème, et commencent seulement à y rechercher des solutions. Le manque de soins médicaux adéquats, l'ignorance vis-à-vis de la maladie et de ses causes, ainsi que le manque de moyens financiers pour éduquer et soigner sont actuellement les principales causes de décès par le sida dans les pays en développement.

Pour l'essentiel, la rapidité de diffusion du VIH dans ces pays est due aux coinfections VIH et virus de l'Herpès (HSV). Ce dernier favorise, lors des rapports sexuels, la transmission du VIH, en particulier la transmission hétérosexuelle en rendant les muqueuses génitales davantage perméables aux virus.

En 2004 la mortalité globale en Afrique du Sud, par exemple, était de 567 000 personnes par an[56], pour une population de 46,6 millions à la même date[57].

Contestation de la parenté entre VIH et sida[modifier | modifier le code]

Certaines personnes ou groupes remettent en question le lien de causalité entre le VIH et le sida, voire nient l'existence du virus[58],[59]. Le virologiste Peter Duesberg, dont les travaux ont depuis été contredits[60], soutient que le sida est causé par la consommation à long terme de drogues ou d'antirétroviraux. Ce point de vue a été repris pendant un temps par le gouvernement d'Afrique du Sud et, plus particulièrement, son président de l'époque, Thabo Mbeki. C'est pourquoi il a convoqué une conférence contradictoire entre les tenants de la position officielle et ceux soutenant des hypothèses alternatives, en demandant une réévaluation[61]. Il a également remis en cause l'innocuité de certains antirétroviraux, tels l'A.Z.T., et présenté la pauvreté comme origine du sida[62]. Malgré cela, l'Afrique du Sud a été un moteur dans le développement légal des génériques, en contournement de la position dominante des grands laboratoires occidentaux[63]. Malgré la réticence du gouvernement à fournir des médicaments aux séropositifs au VIH et sous la pression intérieure et internationale, les fonds consacrés à la lutte contre le sida n'ont cessé d'augmenter, atteignant leur point d'orgue aux campagnes nationales de traitement gratuit annoncées en 2003, mais peu développées depuis[62]. Les délais dans l'accès aux soins et aux traitements mais aussi dans la prévention sont ainsi imputés à ces attitudes controversées, même si de nombreux autres facteurs peuvent légitimement être invoqués pour expliquer que l'Afrique du Sud soit un des pays les plus touchés par le sida.

En réaction à ces controverses, la Déclaration de Durban entend rappeler que les preuves que le sida est causé par le VIH sont claires, sans ambiguïté et conformes aux plus hauts standards de la science[64].

En République populaire de Chine, la province du Henan a été contaminée massivement dans les années 1990 par des collectes de sang et de dérivés sanguins effectuées selon un protocole dangereux (réutilisation de matériel usagé, mise en commun du sang collecté, etc.), et a également nié la réalité du sida, pour protéger les responsables. Aujourd'hui[Quand ?], le mal est identifié, mais les traitements ne suivent pas.

Selon une autre hypothèse, leur sida était l'effet des collectes de sang rémunérées trop fréquentes parmi une population très pauvre (et donc déjà mal nourrie), qui aurait causé son effondrement immunitaire[65].

Historique[modifier | modifier le code]

Reconnaissance d'une épidémie[modifier | modifier le code]

Les premiers signes de l'épidémie remontent à la fin des années 1970, lorsque des médecins de New York et de San Francisco s'aperçoivent que beaucoup de leurs patients homosexuels souffrent d'asthénie, de perte de poids et parfois même de forme rare et atypique de cancer (comme le sarcome de Kaposi qui s'attaque aux leucocytes). L'existence d'un problème sanitaire est avérée en juillet 1981 lorsque le Center for Disease Control and Prevention (CDC) d'Atlanta relève une fréquence anormalement élevée de sarcomes de Kaposi, en particulier chez des patients homosexuels[66]. La maladie est d'abord connue sous le nom de « gay pneumonia » ou « gay cancer », GRID (Gay-Related Immune Deficiency) ou encore gay compromise syndrome aux États-Unis. Ces diverses appellations s'avérèrent inappropriées dès que s'affirma l'universalité de la maladie : à l'été 1982, débuta aux États-Unis l'usage du sigle AIDS, qui signifia d'abord Acquired Immune Deficiency Syndrome puis Acquired Immunodeficiency Syndrome. Le terme AIDS avec la notion d’Acquired (acquis) sont réputés être donnés par le chercheur Bruce Voeller, mort lui-même d'une complication liée à cette maladie[67]. En France, la Direction générale de la Santé adopta en 1982 le sigle SIDA, pour syndrome d'immunodéficience acquise ou syndrome d'immuno-dépression acquise, sur proposition du Pr Rozenbaum, qui traduisit le nom américain en utilisant le prénom d’une amie[68]. Avec les années, le sigle est devenu un nom : « sida » est un terme désormais utilisé[69]. Cette appellation de « syndrome » se justifiait alors, puisque l'on ne connaissait pas la cause de la constellation des troubles observés.

L'origine virale ne fut pas d'emblée évoquée, et l'hypothèse d'une intoxication par des produits comme les poppers (stimulants sexuels contenant du nitrite d'amyle) a pu être émise au début, car les six premières personnes malades en avaient toutes été de gros consommateurs. De même, l'identification du virus responsable a été difficile, beaucoup de scientifiques parlant d’HTLV comme cause de l'épidémie. C'est à la même période que de nombreux transfusés sont contaminés par des lots de sang contenant le VIH. En quelques années, le virus va s'étendre pour finir par toucher toutes les couches de la population.

En janvier 1983, l'équipe du professeur Jean-Claude Chermann, qui travaille à l'Institut Pasteur sous la direction de Luc Montagnier, isole un virus étroitement associé au SIDA[70] ; à ce stade, cependant, le lien entre le LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) et le sida n'est pas clairement établi par l'équipe de Luc Montagnier.

Le 23 avril 1984, une conférence de presse est organisée par le département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. À cette occasion, la secrétaire américaine à la Santé Margaret Heckler annonce d'abord que Robert Gallo et ses collaborateurs ont découvert l'agent causal du sida, un rétrovirus baptisé HTLV-III. Elle annonce ensuite que cette équipe est en mesure de produire le virus en masse. Enfin, elle annonce la prochaine distribution d'un test de diagnostic[71]. En mai 1986, une Commission de nomenclature virologique forge un sigle pour désigner le virus isolé : HIV (Human Immunodeficiency Virus), que les Français transcrivent en VIH[72]. En juin 1986, sous le gouvernement Chirac, le sida devient une maladie à déclaration obligatoire. En décembre 1986, les cas de sida avérés obtenant le statut de maladie de longue durée ouvrent droit à une prise en charge à 100 %[73].

Seules les campagnes d'information sur les comportements à risque, les méthodes de propagation de la maladie et surtout les moyens de protection permettront, pense-t-on[Qui ?], aux pays développés d'enrayer la progression (sans toutefois pouvoir la bloquer). La prise de conscience générale doit aux populations homosexuelles son déploiement rapide ; en effet, de nombreux mouvements tels que celui d'Act Up, d'AIDES, et des vedettes internationales ont forcé la visibilité, incitant les dirigeants politiques à encourager de véritables recherches scientifiques.

Origine[modifier | modifier le code]

Le VIH est étroitement lié aux virus entraînant des maladies semblables au sida chez les chimpanzés et les mangabeys, le virus d'immunodéficience simien (VIS). Il existe plusieurs théories sur l'origine du sida, mais il est communément admis que le VIH-1 est une mutation du VIS. Ce dernier infecte notamment les chimpanzés (Pan troglodytes), qui sont des porteurs sains du VIScpz. La transmission chez l'homme a été rendue possible par une recombinaison[74] des virus des chimpanzés et des mangabeys par une contamination par voie sanguine.

Les études scientifiques ont suggéré que le virus serait apparu initialement en Afrique de l'Ouest, mais il est possible qu'il y ait eu plusieurs sources initiales distinctes. Le premier échantillon recensé du VIH fut recueilli en 1959 à Léopoldville (aujourd'hui Kinshasa), dans l'actuelle République démocratique du Congo. Parmi les premiers échantillons recueillis, le cas d'un Américain homosexuel en 1969 et d'un marin hétérosexuel norvégien en 1976[75].

Au début de l'épidémie, des recherches ont été entreprises pour déterminer le patient zéro qui aurait propagé le virus aux États-Unis. Pendant un temps les soupçons se sont portés sur Gaëtan Dugas, un steward canadien homosexuel qui est mort le 30 mars 1984. Une étude fait remonter l'entrée du VIH aux États-Unis vers 1969[76].

Pandémie[modifier | modifier le code]

Dès le début du XXIe siècle, le SIDA se transforme en une pandémie. Il y a eu de 1981 à 2006 environ 25 millions de morts dus aux maladies en rapport avec le sida[77]. En 2007, l'épidémie semble marquer le pas, le nombre de séropositifs au VIH ayant sensiblement diminué de 38,6 millions en 2006 à 33,2 millions de personnes séropositives au VIH[78]. L'ONUSIDA indique cependant que cette diminution provient d'une meilleure utilisation des outils statistiques, et met en garde contre un optimisme exagéré.

Les principales victimes sont actuellement les habitants des pays en voie de développement. Les raisons sont multiples et varient d'un pays à l'autre : tourisme sexuel pour l'Asie du Sud-Est, inoculations volontaires du virus[réf. nécessaire], absence d'information de la population sur les facteurs de risque de transmission (notamment en Afrique noire), convictions religieuses interdisant l'utilisation des moyens de protection tels que le préservatif, refus de l'abstinence ou relations hors mariage, manque de moyens ou de volonté pour faire de la prévention et informer les populations (principalement en Afrique et en Asie), voire refus d'admettre les faits.

Religion[modifier | modifier le code]

La position de l'Église catholique à propos du sida ne diffère en rien de sa position sur la sexualité en général ; un thème qui fait souvent débat est celui de sa position concernant l'usage du préservatif en prophylaxie. Cependant, les propos du pape Benoît XVI, concernant l'utilisation du préservatif dans le cas de prostituées[79], semble attester d'une mise en pratique de la doctrine du « moindre mal »[80].

Législation[modifier | modifier le code]

Les séropositifs au VIH étrangers peuvent difficilement entrer dans plusieurs pays[81], comme la Russie[82]. Aux États-Unis, l'interdiction a été levée par l'administration Obama en janvier 2010[83].

Œuvres et bibliographie[modifier | modifier le code]

Voir la catégorie : Sida dans l'art.

Films[modifier | modifier le code]

Séries télévisées[modifier | modifier le code]

Bandes dessinées[modifier | modifier le code]

Livres[modifier | modifier le code]

Théâtre[modifier | modifier le code]

  • Y a -t-il des tigres au Congo ?, de Bengt Ahlfors et Yohan Bargum

Notes et références[modifier | modifier le code]

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  17. Dans Tout le monde doit connaître cette histoire paru en octobre 2009, le Pr Chermann assimile les VIH contrôleurs aux non-progresseurs. Par ailleurs il s'étonne de ne pas trouver de références pour les chiffres le plus souvent avancés concernant les non-progresseurs (1 % des séropositifs). Il dit que dans les échantillons dûment documentés à sa disposition, ces chiffres sont de… 25 % ! Il rapporte même des 50 % repérés dans des populations de certains pays d'Afrique !?
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  69. cf. Mirko Grmek Histoire du sida.
  70. Ces résultats sont publiés dès le 20 mai suivant dans la revue américaine Science sous la forme d'un article intitulé en français « LAV, un nouveau virus humain T lymphotrope » ; Les deux premiers noms cités sont Barré-Sinoussi et Chermann ; Montagnier vient en douzième et dernière position, comme il est d'usage pour un chef de laboratoire. La place des deux ou trois premiers auteurs est celle de ceux qui ont réellement travaillé sur le projet décrit dans l'article. À l'origine, le premier signataire était Jean-Claude Chermann ; celui-ci dit avoir placé en premier Françoise Barré-Sinoussi, son assistante et élève, pour lui donner une meilleure visibilité professionnelle.
  71. [PDF] http://www.sciencefictions.net/pdfdocs/Investigative_memo_HHS_inspector_general_PART1_06.10.94.pdf (fichier plus de 20 Mo)
  72. Le choix du nom fut laborieux. La commission composée de treize membres issus de quatre pays travailla de mars 1985 à mai 1986. Gallo et Essex, membres de la commission, refusèrent de signer la recommandation finale.
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  82. (en) « http://hivtravel.org/Default.aspx?PageId=143&CountryCode=RU » (ArchiveWikiwixArchive.isGoogleQue faire ?). Consulté le 2013-03-25
  83. Levée lundi de l'interdiction faite aux séropositifs d'entrer aux États-Unis in Le Monde.

Voir aussi[modifier | modifier le code]

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Articles connexes[modifier | modifier le code]

Les négationnistes[modifier | modifier le code]

Le sida dans le monde[modifier | modifier le code]

Associations et organisations[modifier | modifier le code]

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