Neisseria gonorrhoeae

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Le gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) est la bactérie responsable chez l'Homme de la gonococcie (ou gonorrhée, ou encore blennorragie).

Historique[modifier | modifier le code]

La bactérie Neisseria gonorrhooeae a été observée pour la première fois sous le microsocope du scientifique allemand Albert Neisser âgé de 24 ans en 1879.

Écologie, rôles pathogènes et épidémiologie[modifier | modifier le code]

Ce germe exclusivement humain est l'agent de la blennorragie. C'était, il y a quelques années, la plus fréquente des maladies vénériennes mais, actuellement, c'est l'infection à Chlamydia trachomatis.

C'est la très grande fragilité de ce germe vis-à-vis de la dessiccation, de l'oxydation et des rayons lumineux qui explique la transmission exclusivement par contact direct des muqueuses chaudes et humides où il végète.

Chez l'homme, après une incubation de 3 à 5 jours, apparaît une urétrite antérieure aiguë, purulente (« chaude-pisse »). En l'absence de traitement, l’urétrite devient chronique et peut se compliquer de prostatite, d'épididymite.

Chez la femme, l'infection est beaucoup plus discrète (75 % des cas passent inaperçus) : urétrite, bartholinite, cervicite, parfois rectite, pouvant se compliquer en salpingite plus grave parce que menant à la stérilité. La salpingite est favorisée par la présence d'un stérilet (corps étranger !).

Dans les deux sexes, 1 % des cas environ peut se compliquer d'une bactériémie dont la plus fréquente localisation secondaire est l'arthrite (mono-arthrite).

Chez le nouveau-né, contaminé lors de l'accouchement (par voie basse), peut survenir entre le premier et le cinquième jour une atteinte oculaire bilatérale très grave : l'atteinte commence par une conjonctivite purulente qui entraîne rapidement des ulcérations de la cornée pouvant mener à la cécité.

Contamination[modifier | modifier le code]

Le plus fréquemment par un rapport sexuel non protégé avec un sujet atteint. L'atteinte oculaire est fréquente par auto-contamination (via des mains souillées).

Propriétés bactériologiques[modifier | modifier le code]

Elles sont identiques à celles du méningocoque, sauf :

a. Absence d'acidification du maltose.

b. Antigènes différents (il n'existe pas de typage sérologique des gonocoques).

Méthodes de diagnostic[modifier | modifier le code]

A. Examen microscopique.

L'examen permet généralement le diagnostic au stade aigu chez l'homme : l'examen de la « goutte matinale » prélevée avant miction révèle la présence des diplocoques en grain de café, intracellulaires. Il faut les rechercher longtemps : au milieu d'une majorité de polynucléaires vides, quelques-uns seulement contiennent des gonocoques, souvent en grand nombre. Les formes extracellulaires ne donnent pas de certitude, vu l'existence de neisserias non pathogènes. Lorsque le cas devient chronique, le gonocoque se raréfie et l'urètre est envahi de germes divers : la culture devient nécessaire. Chez la femme, la valeur de l'examen microscopique dépend de la méthode de prélèvement. Plusieurs lames doivent être préparées : à partir du méat urinaire, des sécrétions des glandes de Bartholin, de l'entrée du col de l'utérus. Malgré ces précautions, la culture est préférable.

B. Culture.

Vu la grande fragilité du germe, le prélèvement doit être ensemencé immédiatement sur les milieux adéquats.

Identification bactériologique[modifier | modifier le code]

La réalisation d'un antibiogramme est systématique, à la recherche d'une souche résistante aux pénicillines par production de bêta-lactamases (cette résistance est de plus en plus fréquente, en particulier dans les pays développés).

Examen direct[modifier | modifier le code]

  • La mise en évidence de diplocoques intracellulaires et extraleucocytaires, encapsulés, Gram négatif permet de poser un diagnostic.
  • La présence de diplocoques Gram négatif à l’intérieur de leucocytes polynucléaires a une forte valeur prédictive; leur présence à l’extérieur des polynucléaires n'a aucune valeur, et une confirmation par culture s’impose.
  • Cette méthode d'examen direct dépend de l'origine du prélèvement : la coloration de Gram d’échantillons d’écoulement urétral prélevés chez des adolescents et des hommes adultes a un degré de sensibilité et de spécificité supérieur à 95 % ; les prélèvements endocervicaux chez les femmes adultes ont une sensibilité de 45 à 65 % et une spécificité de plus de 90 %.
  • Dans tous les autres cas, il faut faire une culture.

Examen indirect[modifier | modifier le code]

  • Il n’existe pas de tests sérologiques.

Pas d'immunité protectrice : réinfections possibles, aucun vaccin.

Culture[modifier | modifier le code]

  • La recherche du Neisseira Gonorrhaeae par culture est la méthode de choix car elle permet d'établir un antibiogramme.
  • Le succès de la culture dépend de la qualité du prélèvement et des conditions de transport des échantillons. Là où c’est possible, les échantillons devraient être directement inoculés dans un milieu non sélectif et/ou sélectif (fourni par le laboratoire). Sinon, l’écouvillon doit être placé dans le milieu de transport indiqué et envoyé au laboratoire.

Autres techniques[modifier | modifier le code]

  • Les méthodes sans culture telles que les tests d’amplification des acides nucléiques et les épreuves immuno-enzymatiques ne sont recommandés que lorsqu’une culture satisfaisante ne peut être effectuée en raison des retards dans le transport des échantillons.

Immunité[modifier | modifier le code]

La blennorragie naturelle n'induisant guère d'immunité, il paraît peu probable qu'une vaccination préventive puisse être efficace.

La lutte contre le gonocoque est dès lors essentiellement basée sur le dépistage et le traitement. Chaque fois que l'on diagnostique un nouveau cas, il est nécessaire d'examiner tous les contacts sexuels qui ont eu lieu dans les dix jours précédents et de traiter les partenaires (si possible en même temps pour éviter les réinfections). Les patients doivent naturellement s'abstenir de relations sexuelles jusqu'à guérison contrôlée.

Traitement[modifier | modifier le code]

Les sensibilités évoluent rapidement, avec des résistances importantes aux pénicillines, aux fluoroquinolones (environ 40 % en France).


Les recommandations actuelles sont :

  • En première intention :
    • Ceftriaxone (500 mg monodose en intramusculaire, contre 250 mg auparavant)
    • ou Cefixime (400 mg monodose per os) à éviter en raison d'une mauvaise diffusion pharyngée pouvant aussi être le siège d'un portage du gonocoque
  • En cas d'allergie aux cephalosporines :
    • Spiramycine (2 grammes monodose en intramusculaire)
    • ou Ciprofloxacine (1cp en monodose) sous réserve de sensibilité prouvée par l'antibiogramme.
  • TOUJOURS associer un ttt anti-chlamydia (avant même d'avoir reçu le résultat de la PCR, 20 % d'association) :