Circoncision

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 Ne pas confondre la circoncision (masculine) avec l'excision (féminine).
Carte mondiale de prévalence de la circoncision masculine par pays

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La circoncision (latin : circumcisio, « fait de couper autour, découpe ») désigne, dans sa forme la plus répandue, l’ablation totale ou partielle du prépuce, laissant ainsi le gland du pénis en permanence à découvert. Selon l’Organisation mondiale de la santé, en 2009, 661 millions d’hommes de plus de 15 ans seraient circoncis, soit environ 30 % de la population masculine mondiale[1].

La circoncision rituelle a été pratiquée pour des motifs culturels et religieux depuis l'Antiquité. Elle semble avoir pour lieu d'origine l’Égypte, où elle est attestée par les bas-reliefs et les textes dès le IIIe millénaire av. J.-C.[2] Dans le judaïsme, ce rituel est appelé brit milah. Bien que n'étant pas mentionnée dans le Coran, la circoncision est pratiquée dans l'ensemble du monde musulman, où on la considère comme une tradition de tous les prophètes. Ce rite est également en usage chez les protestants [3] et certaines communautés chrétiennes (notamment orientales)[1].

Certaines populations pratiquent la circoncision pour des motifs davantage culturels que religieux, invoquant des raisons d'hygiène, de réduction des risques d’infection, mais également par tradition, cohésion sociale, identité, ou encore masculinité[4], à l'instar des États-Unis, des Philippines, ou de la Corée du Sud, pays dans lesquels la majorité des garçons sont circoncis d'office[1]. La pratique de la circoncision s’est accrue dans le monde anglo-saxon au début du XXe siècle jusqu'à devenir une opération de routine sur les nouveau-nés mais avec la poussée démographique des latinos-américains d'obédience catholique, elle y est toutefois en baisse depuis la fin du XXe siècle[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13].

La circoncision peut être effectuée pour des raisons thérapeutiques, notamment dans le traitement des phimosis et des paraphimosis ; elle est alors appelée « posthectomie »[14].

Les positions des organisations médicales à propos de la circoncision prophylactique (c’est-à-dire comme prévention des maladies) des enfants et des adultes sont diverses. En effet, l'Organisation mondiale de la santé et l'ONUSIDA recommandent la circoncision à tout âge afin de contrer le sida dans les zones à haute prévalence[15], les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies estiment que le personnel médical devrait informer tous les parents de garçons ainsi que tous les adolescents et hommes adultes non circoncis sur les bénéfices médicaux de la circoncision (s'agissant de la prévention de cancers, du sida et d'autres infection sexuellement transmissible)[16],[17], quand l’American Academy of Pediatrics estime que « les avantages de la circoncision des nouveau-nés surpassent les risques » et insiste sur une bonne information des parents afin qu'ils puissent prendre un choix éclairé[18]. À l'inverse, le Royal Australasian College of Physicians, la Royal Dutch Medical Association[19], la Swedish Paediatric Society[20] ou la British Association of Paediatric Urologists[21] tempèrent les bénéfices médicaux et soulignent les risques de complications ainsi que les problèmes liés à l'éthique et au droit à l'intégrité physique. Ces derniers sont l'objet de controverses et de de débats juridiques à travers le monde. C'est ainsi que le Conseil de l'Europe considère les circoncisions religieuses d'enfants comme une violation de leur intégrité physique[22],[23].

Trois essais contrôlés randomisés[24],[25],[26],[27] ont conclu que la circoncision réduit de 51 % à 61 % le risque de transmission hétérosexuelle du VIH lors des rapports vaginaux pour le partenaire masculin[15],[28]. Se fondant sur ces études, l'OMS et l'ONUSIDA ont publié en des recommandations pour intégrer la circoncision dans leur programme de mesures de prévention du sida dans les zones à haute prévalence, pour les hommes informés et volontaires ainsi que pour les mineurs suffisamment matures pour prendre une décision libre et renseignée, ou avec le consentement de leurs parents s'ils ne sont pas en âge de donner leur assentiment[15]. Les deux institutions onusiennes ont, toutefois, avertit que la circoncision masculine ne saurait, en aucun cas, remplacer le port du préservatif [15].

Pratique rituelle[modifier | modifier le code]

Historiographie[modifier | modifier le code]

La circoncision des adultes. Peinture murale sur la tombe de Ankhmahor, à Saqqarah, en Égypte ancienne. C'est la plus ancienne illustration connue de la circoncision (2350-2000 av. J.-C.).

Les plus anciens témoignages attestés de la circoncision remontent à l’Égypte ancienne, les représentations de l’ablation du prépuce sur des dessins rupestres étant sujettes à débats[29],[30],[31]. La circoncision est donc clairement représentée sur des hiéroglyphes de tombeaux égyptiens[32]. La circoncision est mentionnée au Ve siècle av. J.-C. par Hérodote, qui l’évoque au second livre de ses Histoires et en attribue la paternité aux Égyptiens mais aussi aux Éthiopiens (nom qui, dans l'Antiquité, désignait les Nubiens du Soudan) et aux habitants de la Colchide. Cette paternité est confirmée par de nombreux vestiges archéologiques, le plus ancien étant une gravure du tombeau d’Ankhmahor (6e dynastie, entre - 2300 et - 2200), à Saqqarah, qui représente une circoncision pratiquée avec un silex sur un homme debout. Dans l’Antiquité, si la circoncision était pratiquée par les Égyptiens, elle faisait horreur aux Grecs et aux Romains, qui assimilaient la perte du prépuce à une mutilation[33]. C'est ce qui explique que les conquêtes d'Alexandre le Grand firent reculer cette pratique.

Hérodote explique la circoncision par une prescription hygiénique[34]. On a dit aussi qu’elle accroissait la vigueur sexuelle et la jouissance du mâle.[réf. nécessaire] Dans le monde juif, le philosophe Philon d’Alexandrie rejoint Hérodote quant aux vertus hygiéniques de la circoncision mais s'oppose à lui quand il considère la circoncision comme une renonciation symbolique aux péchés de la chair, tandis que le théologien Maïmonide y voit une diminution du plaisir souhaitable pour des raisons morales. Une autre interprétation religieuse fait de ce rite une forme édulcorée de sacrifice : plutôt que d’offrir son corps entier à la divinité qui lui a donné la vie, l’homme lui fait présent d’une petite partie de sa chair[35].

Théologies et ethnologie[modifier | modifier le code]

Judaïsme[modifier | modifier le code]

Articles détaillés : Brith milah et Mohel.
Circoncision juive ou Brit milah.
Lange de circoncision ou Mappah.

La religion juive pratique la circoncision le huitième jour de la naissance, sauf avis médical contraire. C’est au père qu’il incombe de préparer la cérémonie, qui se déroule généralement tôt le matin. La circoncision s’appelle en hébreu milah (coupure), mais l’expression complète est Brith milah, Brit signifiant Alliance. En effet, cette circoncision rappelle l’alliance de Dieu avec Abraham et après lui, avec le peuple d’Israël. Le Tanakh fait d’Abraham et de sa famille les premiers circoncis ; Dieu indique ainsi à Abraham les termes de son alliance avec lui et sa postérité :

« Et voici mon alliance qui sera observée entre moi et vous, et ta postérité après toi : que tous vos mâles soient circoncis. Vous ferez circoncire la chair de votre prépuce, et ce sera le signe de l’alliance entre moi et vous.
Quand ils auront huit jours, tous vos mâles seront circoncis, de génération en génération. »

À noter l'importance du « huitième jour », aussi grande que celle de la circoncision elle-même.

Plus loin, Dieu se montre implacable en excluant de la descendance d'Abraham (et donc du judaïsme) :

« Et le mâle incirconcis, qui n'aura pas retranché la chair de son excroissance, sera supprimé lui-même du sein de son peuple pour avoir enfreint mon alliance. »

(Genèse, XVII : 10-12[36]).

Alors âgé de 99 ans, Abraham se circoncit, impose l’opération à son premier fils Ismaël qui a 13 ans, ainsi qu’à tous les hommes et enfants mâles de sa maison. Il répète ensuite l’opération sur le petit Isaac, âgé de 8 jours. Cette différence d’âge est celle qui se perpétue entre les traditions musulmanes et juives. La circoncision au huitième jour est la coutume identitaire la plus vivace du peuple juif, bien devant le respect du Chabbat ou de la nourriture cachère, comme l’avait compris Spinoza lorsqu’il écrivait :

« Le signe de la circoncision me paraît d’une telle conséquence que je le crois capable d’être à lui tout seul le principe de la conservation du peuple juif. »

(Traité théologico-politique, 1670)

La circoncision fut de nombreuses fois interdite par les dirigeants non-juifs. Quand la Judée fut soumise aux successeurs d’Alexandre le Grand, la circoncision fut contestée par les Juifs hellénisés. La querelle tourna à l’affrontement quand le roi Antiochos IV Épiphane voulut soumettre la population à une hellénisation forcée impliquant :

  • l’éphébie (préparation militaire supposant la gymnastique nu à la palestre) ;
  • l’abandon de la circoncision ; on créa donc une opération de restauration du prépuce ; elle était d’autant plus difficile que le seul antiseptique et antidouleur connu était la feuille de saule qui favorise l’hémorragie ;
  • l’adoption de la langue grecque au détriment de l’araméen.

Cette tentative est, selon le Premier livre des Macchabées, une des causes de la révolte des Maccabées qui déboucha sur l’avènement de la dynastie hellénisée des Hasmonéens.

Chez les juifs libéraux américains, il existe un mouvement qui s’oppose à la circoncision : Jews against circumcision[37]. Ce mouvement préconise l’abandon de cette pratique et le remplacement de la Brit milah par une nouvelle cérémonie, la Brit Shalom.

A contrario, l’AMIF (Association des médecins israélites de France) semble plus que favorable à la circoncision : « La circoncision un geste d’avenir ! » [38].

Christianisme[modifier | modifier le code]

Articles détaillés : Circoncision de Jésus et Saint Prépuce.
Circoncision de Jésus, peinture sur huile, de Barent Fabritius (1624-1673)
Circoncision de Jésus, panneau, de Ludovico Mazzolino, vers 1520.
Circoncision de Jésus sur le retable des Douze Apôtres de Friedrich Herlin de Nördlingen, 1466. Rothenburg ob der Tauber

Dans le Nouveau Testament, un seul des quatre évangélistes évoque la circoncision de Jésus, au « huitième jour ». Il s’agit de Luc (II, 21) :

« Et lorsque furent accomplis les huit jours pour sa circoncision, il fut appelé du nom de Jésus, nom indiqué par l’ange avant sa conception. »

Le même avait évoqué précédemment (I, 59) la circoncision du futur Jean le Baptiste :

« Et c’est le huitième jour. Ils viennent pour circoncire le petit enfant. Ils l’appellent selon le nom de son père : Zacharie. »

Toujours dans le Nouveau Testament, Jean (VII, 22) rapporte, quant à lui, la condamnation par Jésus des circoncisions opérées le jour du sabbat, contre toute logique :

« Moïse vous a donné la circoncision - non qu'elle vienne de Moïse mais des patriarches - et, le jour du sabbat, vous la pratiquez sur un homme. »

Par ailleurs une lettre de Paul de Tarse fait aussi allusion, dans le cadre d’un développement théologique, à la « circoncision du Christ » (Colossiens II, 11).

Les Églises catholiques[réf. nécessaire] et orthodoxes[Lesquelles ?], loin de nier ou de minimiser la circoncision de Jésus, la célébraient au contraire le 1er janvier, soit sept jours après le 25 décembre, date fixée, par convention, au IVe siècle pour la célébration de sa naissance. Le 1er janvier était appelé dans l'église romaine : fête de la Circoncision ou la Circoncision[39]. La scène de la Circoncision est fréquemment représentée dans l’art du Moyen Âge. Le Saint Prépuce fut vénéré en tant que relique, que certaines églises affirmaient détenir. L'église grecque conserve le nom de cette fête dans son calendrier à la date du premier janvier ou Fête de la Circoncision de Jésus et fête de Saint Basile ; Fête que célèbre toujours du reste l'église romaine dans son rite extraordinaire ou Tridentin.

La première génération chrétienne fut confrontée à un problème difficile lorsque se convertirent en masse des personnes d’origine non juive. Après un débat animé, les non-juifs furent dispensés de la circoncision par une assemblée tenue à Jérusalem au milieu du Ier siècle, traditionnellement appelée « Concile de Jérusalem » (Actes des Apôtres, chapitre XV). Cependant même après cette date persistèrent des tensions à ce sujet, comme on le voit dans les Épîtres de Saint Paul, qui continue à argumenter à l’encontre des chrétiens « judaïsants » : seule est nécessaire la « circoncision du cœur » (Romains 2, 28-29, adapté de Deutéronome 10, 16-17 et 30, 6), ou encore : « La circoncision n’est rien, et l’incirconcision n’est rien ; ce qui compte, c’est de garder les commandements de Dieu. » (1 Corinthiens, VII, 19), car il n’y a plus « ni juifs, ni païens », mais un seul corps dans le Christ Jésus. La question du lien entre circoncision et baptême est demeurée vive au fil des siècles, selon des appréciations diverses[40].

Dans les siècles qui suivirent, les communautés juives chrétiennes, excommuniées par les autorités religieuses pharisiennes au synode de Jamnia (vers 90), se fondirent progressivement dans les autres communautés chrétiennes ou disparurent. Les autorités chrétiennes en vinrent progressivement à proscrire carrément la circoncision, même dans les familles chrétiennes d’origine juive, parce que cette pratique était perçue comme un retour à une communauté qui refuse le christianisme.

Cependant, la circoncision est toujours pratiquée par les Églises coptes d’Égypte et d’Éthiopie et par bon nombre de communautés chrétiennes au Liban et au Moyen-Orient, du fait que cette pratique, commune aux populations d’alentour, n'a jamais été perçue comme un reniement du christianisme et un retour au judaïsme.

En revanche, les Églises protestantes croient, quant à elles, en la nécessité de la circoncision et la pratique, ce qui est interprété comme une forme de retour au judaïsme[3].

Depuis le siècle dernier, la pratique de la circoncision n’a pas rencontré d’opposition lorsqu’elle est inspirée par des raisons culturelles et prophylactiques. Par exemple en Amérique du Nord ou en Océanie, dans la population d'origine européenne jusqu'à tout récemment, chez les noirs africains de confessions chrétiennes y compris à l’île de Madagascar[41], en Océanie et en Polynésie française[42], ou même aux Philippines, pays asiatique à majorité catholique et en Corée du Sud où elle est aujourd'hui généralisée (voir ci-après « distribution géographique »). De même, en Polynésie, où l'injure de « taïoro », en tahitien désigne le non-circoncis.

Islam[modifier | modifier le code]

Pénis circoncis et pubis épilé selon les normes islamiques[43].

Avant Mahomet, la circoncision était déjà observée par les Arabes qui, traditionnellement, l'opéraient à l'âge auquel Ismaël est censé avoir été circoncis, soit 13 ans (Genèse, XVII : 10-12[36]).

Quoiqu'elle ne soit pas mentionnée dans le Coran, la circoncision perdure chez les musulmans qui représentent 68 % des hommes circoncis dans le monde[1]. Elle est expressément mentionnée dans plusieurs hadiths sous le nom de khitân.

Ainsi, Mahomet aurait dit : « Abraham, l'ami du Très miséricordieux, a été circoncis à l'âge de quatre-vingts ans, à l'aide d'une binette. ». Partant, les docteurs de l'islam en ont déduit que la circoncision était obligatoire à tout âge, pour l'enfant né musulman comme pour l'adulte se convertissant à l'islam[44].

Ce avis dominant est corroboré par un autre hadith selon lequel Mahomet aurait exhorté les nouveaux convertis à l'islam en ces termes : « Débarrassez-vous des cheveux longs des païens et soyez circoncis[45]. » (Il est à noter que les cheveux longs correspondent à l'ancienne pratique bédouine).

En outre, la circoncision devrait être effectuée le septième jour à partir de la naissance de l'enfant de sexe masculin[44] et s'accompagner du sacrifice d'un bouc émissaire appelé 'aqîqa. C'est, en tout cas, la pratique rituelle de Mahomet pour ses petits-fils, Al-Hassan et Al-Hussein [46]. Ce qui converge, du reste, avec l'expiration du délai biblique de huit jours[36].

Antisémitisme[modifier | modifier le code]

Au temps de l'inquisition du Troisième Reich, tout individu circoncis du prépuce alors qualifié de « Muselmann », était traqué sur la base d'une présomption d'appartenance religieuse[47],[48],[49].

Ethnographie[modifier | modifier le code]

Pince utilisée lors de la circoncision Kordajan. Soudan Anglo-égyptien. La pince sert à maintenir le prépuce et exclure le gland lors de la circoncision
Couteau de circoncision du Congo ; bois, fer forgé ; fin 19e / début XXe siècle

En Afrique noire (Afrique de l’Ouest, Afrique centrale, Afrique de l’Est et une partie de l’Afrique du Sud), la circoncision est extrêmement répandue quelles que soient l’ethnie et la religion. Cependant elle est moins courante dans certains pays d’Afrique australe (Zambie, Zimbabwe, Malawi, Botswana, Swaziland et Lesotho). Elle a subi l’attrait de la modernité et les familles des zones urbaines préfèrent largement la pratiquer, dès les premiers mois après la naissance de leurs enfants mâles, dans les services médicaux équipés à cet effet. Dans les zones rurales la circoncision est souvent effectuée durant la petite enfance par des « circonciseurs » (tradipraticiens). Chez quelques ethnies en Afrique du Sud et de l’Est comme celles des Xhosas en République sud-africaine ou celle des Luos au Kenya, elle a conservé son caractère initiatique.

Elle est également pratiquée par plusieurs peuples océaniens où elle est une coutume ancestrale qui existait déjà avant l’arrivée des missionnaires européens. Elle se perpétue encore comme un rite qui garantit l’appartenance à la communauté polynésienne. Elle se pratique entre 12 et 16 ans généralement et elle est célébrée par toute la famille comme étant le passage de l’enfance à l’âge adulte. Toutes les cultures polynésiennes la pratiquent, à l’exception des Māori de Nouvelle-Zélande, qui ont abandonné ce rite d’initiation ancestral, quelques générations après leur arrivée sur cet archipel situé en dehors de la Polynésie tropicale. Par suite de l'augmentation de la couverture hospitalière en Océanie à la fin du XXe siècle, l'opération se pratique principalement dans les hôpitaux sous anesthésie locale ou générale, notamment dans les communautés polynésiennes installées en Nouvelle-Zélande, en Nouvelle-Calédonie, à Hawaï, en Europe et aux États-Unis. Il existe encore des pratiques de circoncision « artisanale » dans certaines familles. Le prépuce est coupé avec une lame de rasoir ou encore un morceau de bambou taillé. L'opération, dite teheraa en tahitien, est une supra incision : l'incision se fait longitudinalement sur la partie supérieure du prépuce, et il n'y a pas d'ablation de peau[50]. La cérémonie se fait à l’aube sur une plage, le plus souvent durant les vacances scolaires de décembre à février. Un groupe d’adolescents se fait accompagner par leurs oncles maternels et les anciens du village. Après que le maître de circoncision a procédé à l’opération, les jeunes doivent se rendre immédiatement dans l’eau de mer pour se soigner. Les risques d’hémorragies et d’infections sont limités mais existants. Pendant les deux ou trois semaines qui suivent, ce groupe de jeunes hommes se rend chaque jour en fin de journée dans la mer pour un bain thérapeutique. La mer est censée soigner la plaie. Ils sont souvent l’objet de plaisanteries de la part des adultes et des jeunes filles qui les croisent en chemin ou sur la plage. Une fois guéris et fêtés dans leurs familles respectives, ces adolescents reçoivent plus de considération et sont admis dans les cercles des jeunes hommes à marier. Ils peuvent, à partir de leur circoncision, avoir leurs premières aventures[51],[52],[53].

Indications et contre-indications[modifier | modifier le code]

Indications médicales[modifier | modifier le code]

Articles détaillés : Phimosis et Paraphimosis.
Avant et après une circoncision effectuée à l'âge adulte afin de traiter un phimosis.

La circoncision peut être indiquée dans le traitement du phimosis pathologique et du paraphimosis. Le phimosis est l’incapacité de rétraction du prépuce derrière le gland. La paraphimosis est l’état où le prépuce est bloqué derrière le gland et ne peut pas revenir à sa position normale à l’état de flaccidité. Ces deux cas sont dus à un anneau prépucial trop petit. Du fait de la suppression du prépuce, la circoncision permet de remédier à ces deux affections. Toutefois, elle n'est pas l'unique traitement, la plastie de Duhamel permet en effet de corriger les cas peu graves de phimosis et de paraphimosis sans procéder à l'ablation du prépuce. Elle est également indiquée dans le traitement de la balanoposthitis qu'elle soit réfractaire ou chronique, et des infections des voies urinaires (IVU) récurrentes[54],[55]. L'OMS recommande la circoncision comme une mesure préventive pour les hommes sexuellement actifs dans les populations à haut risque pour le SIDA [56]. La circoncision est également recommandée pour la prévention du SIDA par l'International Antiviral Society-USA pour tous les hommes hétérosexuels sexuellement actifs et il est recommandé que cela soit discuté avec les homosexuels qui se livrent à des relations sexuelles anales principalement insertives avec d'autres hommes, en particulier dans les régions où le VIH est courant[57]

Contre-indications[modifier | modifier le code]

La circoncision est contre-indiquée chez les nourrissons atteints de certaines anomalies génitales de structure, en cas de déplacement de l'ouverture de l'urètre (comme dans l'hypospadias et l'épispadias), de courbure de la tête du pénis (chordée), ou d'organes génitaux ambigus, parce que le prépuce peut être nécessaire pour la chirurgie reconstructive. La circoncision est contre-indiquée chez les nourrissons prématurés et ceux qui ne sont pas cliniquement stables et en bonne santé[58],[58],[59]. Si un individu, enfant ou adulte, est connu pour avoir des antécédents, personnels ou familiaux, de troubles hémorragiques graves (hémophilie), il est recommandé que les propriétés normales de coagulation du sang soit vérifiées avant que la procédure ne soit tentée[58],[59].  

Chirurgies et conséquences[modifier | modifier le code]

Techniques opératoires[modifier | modifier le code]

Chirurgie de la circoncision. Gestes opératoires.

La circoncision est appelée « posthectomie » quand il y a une indication médicale.

L’acte chirurgical nécessite une hospitalisation de jour (ambulatoire), c’est-à-dire le patient rentre et sort de l’hôpital le même jour.

Une anesthésie locale ou générale est pratiquée et le chirurgien peut utiliser différentes techniques afin de supprimer le prépuce (méthode « traditionnelle », Gomco (en), Mogen, PlastiBell (en), forceps, etc.).

La technique de la « posthectomie » comporte pour l'essentiel quatre étapes :

  1. Traction
  2. Section cutanée et muqueuse
  3. Recoupe de la muqueuse
  4. Suture cutanéo-muqueuse[60].

Les techniques où la peau est écrasée par un clamp (Gomco (en), Mogen, etc.) durant un certain temps peuvent laisser une cicatrices de couleur plus foncée. Chez les jeunes garçons il n'y a généralement pas de points de suture. Dans le cas de la circoncision d’un adulte, une période d’abstinence totale (y compris la masturbation) de trois à six semaines doit être observée.

Types de circoncision[modifier | modifier le code]

Différents types de circoncisions, de gauche à droite : « haute et lâche », « haute et serrée », « basse et lâche » et « basse et serrée »

Il existe plusieurs types de circoncisions. Tout d’abord, l’ablation du prépuce peut être partielle, dans ce cas le gland n’est pas découvert de manière permanente. En outre, si l’ablation est totale, différents types de circoncisions peuvent être esquissés ; ils correspondent à la proportion de peau et de muqueuse du prépuce qui est supprimée et à la situation de la cicatrice sur la hampe du pénis. Ainsi, si beaucoup de tissus sont excisés, la circoncision est serrée (tight en anglais), à l’inverse si une proportion variable de peau est préservée, la circoncision est lâche (loose en anglais). Ensuite, la circoncision est soit basse (low en anglais), soit haute (high en anglais). Quand elle est basse, la cicatrice est proche de la couronne du gland et le chirurgien a enlevé plus de muqueuse que de peau. À l’inverse, quand la circoncision est haute, la cicatrice est située sur la hampe du pénis et le chirurgien a enlevé plus de peau que de muqueuse. Ainsi, en fonction de ces caractéristiques, quatre combinaisons sont possibles. Elles correspondent alors à quatre types de circoncisions. De plus, il est à noter que dans tous les cas, le frein du gland peut être maintenu ou excisé (il peut également se déchirer durant l’intervention).

En France, les circoncisions médicales sont basses et lâches et un reste de frein de quelques millimètres est généralement préservé. La cicatrice y est peu visible, dans la mesure où la peau retombe sur le gland au repos, et il reste suffisamment de peau afin de maintenir une forme de coulissement du pénis. En outre, la majeure partie de la muqueuse du prépuce est enlevée, ce qui prive le pénis d'une zone fortement sensible et érogène[61]. À l’inverse, outre-Atlantique, les circoncisions sont hautes et serrées. Cela peut induire une cicatrice visible et une différence de pigmentation entre la muqueuse, ici conservée, et la peau de la hampe du pénis, d'où un pénis qui peut être « bicolore ». Lorsque la quantité de peau enlevée est encore supérieure la circoncision est dite super serrée; la hampe de la verge perd à ce moment toute sa mobilité car la peau est tendue en permanence. Cette dernière variante initialement très réputée dans le milieu porno à tendance à être de plus en plus réclamée lors d'une circoncision volontaire à visée esthétique.

En retirant une plus ou moins grande partie du prépuce interne et/ou de la mobilité de la peau, la circoncision améliore paradoxalement la qualité des rapports sexuels selon une étude conduite en Ouganda en 2009. D'une part, elle rallonge la durée de l'acte sexuel (réduction de la sensibilité du gland du fait de sa kératinisation et de la coupure de 50% du prépuce) et peut être indiquée dans les cas d'éjaculations précoces concernant 30 à 40% des hommes ; il est à noter toutefois que les éjaculations précoces sont plutôt d'ordre psychologique. D'autre part, en réduisant la sensibilité du gland, la femme jouit plus (augmentation de la force des coups de butoir) et par contrecoup, l'homme aussi (orgasme facilité et même décuplé)[62].

Enfin il existe un dernier type de circoncision, la fente dorsale ou superincision. Cette dernière correspond à une seule incision sur la longueur supérieure du prépuce, exposant le gland sans enlever tous les tissus. C’est une pratique très ancienne, certains auteurs affirment d’ailleurs que la fente dorsale était le type de circoncision pratiqué dans l'Égypte antique[63]. Aujourd’hui, elle est courante chez les peuples autochtones du Pacifique, de Hawaï[64] aux Philippines[65].

Hygiène[modifier | modifier le code]

L'association de la circoncision à une meilleure hygiène est invoquée depuis l'Antiquité, Hérodote rapportant au Ve siècle av. J.-C. dans le second livre de ses Histoires que les prêtres d'Égypte se circoncisaient par mesure d'hygiène. Cette idée antique a perduré sans aucun fondement scientifique, jusqu'à nos jours.

Si, en 2010, la Royal Dutch Medical Association affirmait « qu'il n'existe aucune preuve convaincante que la circoncision est utile ou nécessaire sur le plan de la prévention ou de l'hygiène. »[66], dès 1999, l'American Academy of Pediatrics affirmait le contraire en indiquant que si « Les preuves scientifiques existantes démontrent les avantages médicaux potentiels de la circoncision des nouveau-nés, ces données ne sont toutefois pas suffisantes pour recommander la circoncision néonatale de routine. »[67]. En 2012, à l'aune des nouvelles avancées scientifiques, l'académie affirmait encore que : « L'humidité du pénis (...) est considérée comme un marqueur de la mauvaise hygiène du pénis et est plus fréquente chez les hommes non circoncis que chez les hommes circoncis »[68]. Depuis lors, l'OMS recommande la circoncision en prévention du VIH en expliquant dans un dossier d'information que : « l’hygiène du pénis est plus facile pour les hommes circoncis. Les sécrétions ont tendance à s’accumuler entre le gland et le prépuce, ce qui oblige les hommes non circoncis à décalotter le gland pour nettoyer régulièrement le prépuce »[69].

Prophylaxie[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Prophylaxie.

Sida[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Circoncision et sida.
Schéma de la section d'un VIH.

Selon certaines études la circoncision permettrait de réduire la propagation du sida de 38 % à 66 % lors des rapports vaginaux pour le partenaire masculin[70]. L'hypothèse de cette réduction des risques d'infections fut avancée dès 1986[71],[72], puis confirmée au cours des années 2000 par trois essais contrôlés randomisés[24],[25],[26],[27].

Fortes de ces résultats, en , l’OMS et ONUSIDA ont indiqué que la circoncision médicale est une stratégie additionnelle dans la lutte contre l’épidémie de sida dans les zones qui connaissent une épidémie généralisée du virus (prévalence supérieure à 3 %) et où sa transmission est essentiellement hétérosexuelle[73]. En juillet 2010, l’OMS affichait l’objectif d’étendre la circoncision à 80 % des hommes et des nouveau-nés de l’est et du sud de l’Afrique[74]. En 2013, l'ONUSIDA et l'OMS indiquaient que 3,2 millions d'hommes d’africains ont été circoncis dans le cadre de services spécifiques et que 20 millions d'hommes devraient l'être d'ici 2015[75].

Hors des zones africaine à haute prévalence, certains pays ont indiqué vouloir implanter des programmes de promotions de la circoncision[76],[77]. Différentes études d'acceptabilité de la procédure ont été conduites dans ce cadre[78],[79],[80]. L'utilisation de la circoncision comme moyen de réduction des risques dans les pays développés est sujette à controverse : si l’American Academy of Pediatrics et les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies estiment que la prévention du sida par la circoncision est incluse dans les avantages liés à l'opération[16],[17],[81], le Conseil national du sida français estime, lui, que la circoncision est « une modalité discutable de réduction des risques de transmission du VIH » qui n'est « pas applicable dans les pays du Nord »[82].

Il n'en demeure pas moins que les scientifiques sont en consensus sur le fait que la circoncision masculine ne saurait remplacer le port du préservatif. À cet égard, une consultation technique de l'OMS et de l'ONUSIDA indique que « la circoncision ne confère qu’une protection partielle » et qu'il convient de préconiser pour les hommes circoncis « l’utilisation correcte et régulière des préservatifs masculins et féminins, comme pour les hommes non circoncis »[15].

Papillomavirus, herpes simplex virus et syphilis[modifier | modifier le code]

Selon certaines études la circoncision serait un moyen de prévention des infections à herpes simplex virus virus de type 2 (HSV-2) et à papillomavirus (HPV) lors des rapports hétérosexuels. Elle n'est cependant pas associée à un moyen de réduction des risques de transmission de la syphilis[83].

Cancer du col utérin[modifier | modifier le code]

Selon certaines études elle limiterait les risques d'infections à papillomavirus (HPV) chez l'homme, la circoncision réduit celui du cancer du col utérin chez leur partenaire (les papillomavirus humains jouent un rôle épidémiologique majeur dans cette maladie). Ainsi, une étude estime que la généralisation de la circoncision dans le monde permettrait de réduire de 20 à 40 % la prévalence du cancer du col utérin[84].

Infections urinaires[modifier | modifier le code]

Selon certaines la circoncision diminuerait jusqu'à 12 fois le risque d'infections urinaires chez les jeunes garçons en cas de malformation urinaire ou d'infections à répétition, la circoncision est considérée comme « aussi efficace que les antibiotiques[85]. »

Cancers du pénis et de la prostate[modifier | modifier le code]

Selon certaines études, la circoncision permettrait l'élimination des sécrétions qui s'accumulent entre le gland et le prépuce[86], favorisant ainsi une meilleure hygiène, ce qui amène l'American Cancer Society à affirmer en 2005 que « les hommes qui sont circoncis dans l'enfance ont un taux plus faible de cancer du pénis »[86]. L'année suivante, l'American Cancer Society tempère son propos et estime que d’autres facteurs doivent être pris en compte (population pratiquant et ne pratiquant pas la circoncision auraient un taux de risque différent même si on met de côté la circoncision, non prise en compte de l’hygiène intime des sondés)[87]. En outre, une étude menée par Wallerstein montre que la circoncision n’a aucune influence sur le cancer du pénis, car les risques de développer ce cancer au Japon, en Norvège ou en Suède (des pays développés où le taux de circoncision est faible) sont les mêmes (1 sur 100 000 par an) qu’aux États-Unis (pays développé où la majorité des hommes sont circoncis)[88]. Par ailleurs, le cancer du pénis est un cancer extrêmement rare ne représentant que 0,4 % des cas de cancers chez l'homme[89]. Il faudrait ainsi, selon la prévalence, circoncire 900 hommes pour prévenir un cas de cancer du pénis[90].

En 2014, une étude menée par l'Université de Montréal indique que, pratiquée après 35 ans, la circoncision diminue par deux le risque de cancer de la prostate[91]. Deux ans plus tôt, une autre étude concluait que « la circoncision avant la première relation sexuelle a été associée à une réduction de 15 % du risque de cancer de la prostate par rapport à celui des hommes non circoncis[92]. »

Sexualité[modifier | modifier le code]

Effets médicalement constatés[modifier | modifier le code]

Pénis circoncis. Au repos, le gland est exposé.

Les effets de la circoncision sur la sexualité font encore l’objet de vifs débats.

Un étude du Statens Serum Institut (en) de Copenhague en 2011 plaide que la circoncision serait associée à une difficulté plus importante pour les hommes circoncis à atteindre l’orgasme, une plus grande insatisfaction des femmes partenaires d'hommes circoncis, ainsi que des douleurs plus fréquentes lors des rapports sexuels (dyspareunie)[93]. Cette étude danoise[94] portant sur 5 552 couples dont moins de 5% des hommes étaient circoncis, avance ces difficultés chez 11% d’entre eux[38]. Toutefois, Ronald Virag, chirurgien et sexologue, critique le manque de rigueur scientifique de cette étude : « Outre le déséquilibre mathématique entre les deux populations, avec et sans prépuce, elle n’indique pas l’âge auquel le geste a été fait. Or, il convient de mettre à part les circoncisions faites tardivement après la quarantaine, pour des raisons médicales et qui voient souvent apparaître une gêne liée à l’hypersensibilité d’un gland peu habitué à être découvert »[38].

En dehors de cette étude danoise, toute la littérature scientifique disponible conclut au contraire à une absence de différence significative dans tous les aspects de la vie sexuelle des hommes circoncis. La plus récente étude publiée dans le Journal of Sexual Medecine de 2013[95], qui a recensé 2 675 publications et comparé 19 542 hommes circoncis et 20 391 hommes incirconcis, conclut indubitablement à l’absence d’effet néfaste de la circoncision sur la fonction (érection et éjaculation), la sensibilité, et la satisfaction sexuelle. Elle est corroborée par une étude allemande réalisée sur la population de la ville de Cottbus, qui a constatée médicalement que sur plus de 10 000 hommes, il n'existait aucune différence quant aux érections et à la satisfaction sexuelle[38]. En 2010, une revue de la littérature médicale publiée entre 1997 et 2008 conclut que « la preuve suggère que la circoncision à l'âge adulte n'affecte pas la satisfaction et la fonction sexuelle »[96]. De la même manière, l’American Academy of Pediatrics note en 2012 que « la revue de la littérature n'appuie pas l'idée que la circoncision masculine affecte négativement la fonction sexuelle du pénis ou la sensibilité, ou la satisfaction sexuelle, indépendamment de la façon dont ces facteurs sont définis »[68], le prépuce ne comptant pas parmi les zones les plus sensibles du pénis[97]. D'autres études concluent que la présence ou l’absence du prépuce n’a aucune incidence sur les fonctions érectiles et éjaculatrices, la circoncision n’influant donc en rien sur les capacités « d’endurance »[98],[99],[100],[101],[102]. Une étude conduite à Montréal en 2007, affirme que la circoncision ne réduit pas la sensibilité[103],[104]. Des études conduites en Ouganda en 2009 indiquent les hommes circoncis à l'âge adulte rapportent davantage de satisfaction sexuelle et une facilité accrue à atteindre l'orgasme[62], quand leurs partenaires notent une amélioration de leur sexualité dans 39,8 % des cas, aucun changement pour 57,3 % et une sexualité amoindrie pour 2,9 % d'entre elles[105].

Préservatifs adaptés[modifier | modifier le code]

Port d'un préservatif sur un pénis circoncis en érection complète

Depuis 2009, il existe des préservatifs parfaitement adaptés aux hommes circoncis qui présentent une forme ajustée permettant de réduire la contention exercée sur le gland du pénis[106].

En effet, plusieurs études[107] ont montré qu'ils sont réticents en général à l'usage du préservatif, déjà peu agréable aux intacts.

Cette désaffection est surtout prégnante chez les homosexuels circoncis pour lesquels la fréquence moyenne des rapports sexuels anaux non protégés est environ deux fois plus élevée par rapport à ceux intacts.

Erreurs médicales[modifier | modifier le code]

L'erreur médicale est une complication, sans commune mesure avec l'acte pratiqué et les suites qu'on pouvait attendre [108].

Complications opératoires[modifier | modifier le code]

L'ONUSIDA indique que si la circoncision est réalisée par un professionnel de santé formé et équipé, les risques de complications sont faibles. Une étude menée en 2013 sur 315 enfants indique un taux de complications post-opératoires de 5,1 %[109]. L'organisation de santé note que quand les circoncisions sont effectuées dans « de mauvaises conditions d’hygiène par des praticiens inexpérimentés et mal équipés, sans le suivi postopératoire adéquat, des complications très graves, voire mortelles, peuvent survenir »[110]. L’Association médicale américaine rappelle que les complications immédiates les plus fréquentes d’une circoncision sont l’hémorragie et les infections, comme une infection des voies urinaires[111].

Complications post-opératoires[modifier | modifier le code]

Staphylocoque doré (Staphylococcus aureus)

L'American Academy of Pediatrics indique que, après une circoncision, les « complications aiguës significatives sont rares, survenant chez environ 1 nouveau-né circoncis pour 500 » et que ces complications aiguës « sont généralement mineures et le plus souvent impliquent un saignement, une infection ou une quantité imparfaite de tissus prélevés ». S'agissant des complications graves, l'American Academy of Pediatrics note que « la majorité des blessures graves ou même catastrophiques sont trop rares pour être signalée dans les rapports de cas »[68].

Parmi les complications immédiates de la circoncision (qu'elles soient rares ou fréquentes), ont été rapportées dans la littérature : la fistule urinaire, la chordée (courbure du pénis à ne pas confondre avec la maladie de La Peyronie), l'apparition de Kystes, le lymphœdème, l'ulcération du gland, la nécrose de tout ou partie du pénis, l'hypospadias, l'épispadias et le phimosis secondaire (si trop de tissus sont enlevés)[112]. Des cas d'infections au staphylocoque doré à la suite de l'opération ont été rapportés dans la littérature. Ces infections peuvent par la suite se développer en infections pulmonaires, méningites ou encore en fasciites nécrosantes[113].

S'agissant des patients hémophiles, le risque d'hémorragie provoquée par la circoncision est très élevée, une étude portant sur ce sujet indiquant que « la circoncision des personnes atteintes d'hémophilie devrait pas être considérée comme une procédure mineure et ne doit pas être effectuée sans prendre les précautions adéquates ». Les auteurs de l'étude concluent toutefois que « la circoncision des personnes atteintes d'hémophilie peut être fait en toute sécurité » si un équipement adéquate (qui ne provoque pas d'effusions de sang) est utilisé[114].

Certaines circoncisions rituelles (la technique de circoncision dite « Metzitzah b'peh » pratiquée par les juifs ultra-orthodoxes) exigent que le mohel aspire le sang de la plaie de la circoncision. Cette pratique expose les enfants à des risques d'infection par l'herpès[115]. À la suite de plusieurs cas de contamination déclarés, des chercheurs de l’université Ben Gourion du Néguev en Israël demandent à ce que cette technique rituelle soit abandonnée[116].

Une étude effectuée en 2010 par le directeur de l’International Coalition for Genital Integrity (Coalition Internationale pour l'intégrité physique) indique que « les taux de mortalité liés à la circoncision ne sont pas connus avec certitude » et propose une estimation de 117 morts par an. L'auteur indique ainsi que « le problème est le suivant : la circoncision est un tueur de bébés garçons. Personne, sauf pour certains militants des droits de l'homme, tente de les sauver »[117].

Complications tardives[modifier | modifier le code]

Exemple d’un pont de peau situé entre le reste du prépuce et la couronne du gland.

Parmi les complications tardives, il existe la sténose du méat urinaire se caractérise par un rétrécissement (sténose) de l’ouverture de l’urètre à l’extérieur du méat. C’est une complication tardive courante qui touche les hommes circoncis. En effet, des études ont montré que la circoncision peut potentiellement entrainer un rétrécissement de l’urètre, l’incidence de cette affection touchant suivant les études, 0,9 %[118], 2,8 %[119], 7,29 %[120], 9-10 %[121] et 11 %[122] des hommes circoncis. Dans une de ces études (celle de Van Howe), tous les cas de sténose du méat urinaire concernent uniquement des hommes circoncis[120].

Comme complications tardives, il existe également : la rétention aiguë d’urine[123], la stase veineuse (ralentissement de la circulation sanguine)[124], le développement d’un cancer du pénis sur la cicatrice de circoncision[125],[126], le "pénis caché"[127],[128], des adhérences[129], des ponts de peau entre le reste du prépuce et la couronne du gland (appelés en anglais skin bridge), des érections douloureuses[130].

Gestion de la douleur[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Anesthésie.

Aux États-Unis, selon l’American Academy of Pediatrics (en) en 1999 dans une « Déclaration de politique de circoncision » : il est largement prouvé que les nouveau-nés qui sont circoncis sans analgésique ressentent une douleur et un stress physiologique[131]. Une étude a montré qu'il existe une corrélation entre la circoncision et l'intensité de réponse à la douleur pendant des mois. Tout en reconnaissant qu'il peut y avoir d'autres facteurs que la circoncision pour tenir compte des différents niveaux de réponse à la douleur, les responsables de l'étude ont déclaré qu'ils n'avaient pas trouvé de preuves de tels facteurs. Ils ont donc recommandé d'utiliser des analgésiques pour soulager la douleur de la circoncision[132]. D'autres associations médicales citent également des preuves que la circoncision sans anesthésie est douloureuse[133],[134]. En France, selon Michel Cymes, le sujet de la douleur de la circoncision est un sujet si sensible que personne ne s’en occupe[135]. Le docteur Daniel Annequin, spécialiste de la douleur chez l'enfant a, lors d'une conférence à l'Unesco en 2010, fait l’état des lieux de la prise en charge de la douleur de la circoncision chez le nouveau-né notamment[136]. On sait, contrairement à ce que l'on pensait il y a quelques décennies, que le nouveau-né ressent la douleur comme l'adulte[137]. Or la circoncision est une opération chirurgicale douloureuse. Dans le cas d'une circoncision pour raison médicale, phimosis notamment, cet acte chirurgical est fait sous anesthésie générale. Ce n'est pas toujours le cas lors d'une circoncision rituelle. Dans ce dernier cas l'anesthésie est locale, à base de pommade EMLA (EMLA est l'acronyme de Eutectic Mixture of Local Anesthetics), or Daniel Annequin a prouvé que cela n'était pas efficace du tout[138]. Le docteur Marcel Klusky, urologue et mohel, quant à lui, déclare « à la lumière de toutes nos observations sur des dizaines et des dizaines d'études sur la douleur de la circoncision, actuellement on doit utiliser ces moyens. Alors évidemment faire des anesthésies générales pour tous ces enfants, ce n'est pas aussi simple que ça car c'est un coût. » Il précise : « je n'ai aucune légitimité pour parler au niveau religieux, mon domaine, c'est la douleur[139]. » L'argument selon lequel la circoncision ne serait pas douloureuse pour le nourrisson car « les terminaisons nerveuses ne seraient pas encore en place » est un « argument qu'avancent les partisans de la circoncision pour justifier la pratique de cette opération à vif ». Pour le Dr Barbara Wildhaber, médecin-chef du service de chirurgie pédiatrique du CHU de Genève[140], « ces explications semblent d'un autre âge », « on sait depuis les années quatre-vingt » que les nourrissons ressentent la douleur. Elle rajoute : « même un prématuré de 24 semaines (six mois de grossesse) ressent la douleur (…) Il m'est arrivé de faire une piqûre anesthésique à des bébés pour une circoncision, ils hurlent, ils se tordent, c'est parfois bouleversant. » En 2011, la SFAR, Société française d’anesthésie et de réanimation, conclut dans un rapport sur la question que « La circoncision est un acte chirurgical à envisager après 3 mois (hors urgence), qui nécessite une bonne prise en charge analgésique pour éviter le risque de mémorisation de la douleur[141]. »

Restauration du prépuce[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Restauration du prépuce.

La restauration du prépuce est le processus d’augmentation de la peau du pénis, par des techniques chirurgicales (on parle alors de reconstruction du prépuce) ou des méthodes non chirurgicales d’expansion, visant à restaurer le prépuce.

Distribution géographique[modifier | modifier le code]

Selon l’Organisation mondiale de la santé, en 2009, au moins 661 millions d’hommes de plus de 15 ans étaient circoncis[1]. Cependant, son incidence n’est pas répartie de façon homogène dans le monde, elle varie considérablement selon les pays et les continents.

Dans le monde anglo-saxon[modifier | modifier le code]

La circoncision se développa à partir de la fin du XIXe siècle dans le monde anglo-saxon (aux États-Unis, au Canada anglophone, en Afrique du Sud, en Australie, en Nouvelle-Zélande et dans une moindre mesure au Royaume-Uni) jusqu'à devenir une opération de routine effectuée sur l'ensemble des nouveau-nés masculins pour des raisons hygiéniques et prévention des maladies, mais également pour lutter contre la masturbation qui était alors considérée comme une névrose[142]. Ainsi, à la fin du XIXe siècle, John Harvey Kellogg, médecin et « inventeur des corn flakes », prônait la circoncision sans anesthésie des jeunes garçons et des jeunes filles pour lutter contre la masturbation[143]. Une fois la pratique de la circoncision socialement installée, elle fut perpétuée pour des raisons d'hygiène, de réduction des risques d’infection, mais également par tradition, cohésion sociale, identité, ou encore masculinité[4]. Cependant, à partir des années 1950, la pratique de la circoncision diminua dans les pays anglo-saxons, sa prévalence variant selon les différents pays.

Aux États-Unis, en 2009, selon l’OMS, 79 % des hommes sont circoncis[1] . Après un apogée dans les années 1960 (avec un taux d’environ 80 %), la circoncision néonatale dans les hôpitaux entame une lente et irrégulière régression à partir des années 1970, pour chuter à 56,1 % en 2006. Selon les statistiques de septembre 2011 du CDC (Centers for Disease Control and Prevention), les taux de circoncision officiels à la naissance aux États-Unis sont de 56,7 % en 2008 puis de 54,7 % en 2010[144]. Il est à noter que ces chiffres sont contestés tant par les militants qui soutiennent la circoncision que par ceux qui la condamnent. Les premiers affirment en effet que ces taux ne prennent pas en compte les circoncisions tardives dont l'incidence serait d'après eux très élevée[145]. À l'inverse les militants anti circoncision avancent un taux de circoncision contesté de 32,5 % pour l'année en 2009, chiffre rapporté par le New York Times en 2010[11] En outre, contrairement à une idée reçue, aux États-Unis, la circoncision n’est pas pratiquée de manière homogène ; elle varie considérablement suivant les régions (par exemple, en 2006, le taux de circoncision était de 63,6 % dans le Nord-Est et de 33,8 % dans l’Ouest[10]) et selon les groupes ethniques (88 % des hommes blancs, 75 % des Afro-Américains et 42 % des hispaniques étaient circoncis en 2010)[146]. Une étude menée en 2010 auprès de la population hispanique du Sud de la Floride indique que 97 % des hommes et 79 % des femmes souhaitent faire circoncire leur enfant si l'opération est gratuite. De plus, 57 % des hommes non-circoncis de cette même étude souhaitent se faire circoncire[147]. Cette recherche montre le poids social prépondérant de la pratique de la circoncision aux États-Unis, y compris chez les nouveaux migrants.

Au Canada, en 1999, selon l’American Academy of Pediatrics (en), 48 % des hommes sont circoncis[148]. Dans ce pays la circoncision est en déclin, son taux néonatal étant en 2006-2007 de 31,9 %[149]. Enfin son incidence varie considérablement suivant les régions, elle est d’ailleurs plus élevée chez les anglophones que chez les francophones. Ainsi, en 2006-2007, le taux de circoncision néonatale était de 6,8 % en Nouvelle-Écosse, de 43,7 % en Ontario et de 12,3 % au Québec. En mars 2013 une étude conduite auprès de 230 parents dans la province anglophone de Saskatchewan indiquait que 56%, des parents envisageraient de circoncire leurs enfants, dans le cas où le père est circoncis le chiffre grimpe à 82%, et à l'inverse quand le père n'est pas circoncis, le chiffre tombe à 15%[150].

En Australie, 58,7 % des hommes sont circoncis[6]. Cependant, il est à noter que dans ce pays, la circoncision est depuis 30 ans en déclin[5], son incidence variant donc considérablement selon les âges. Par conséquent, si la circoncision concerne la majorité des 50-59 ans (65,68 %), elle est minoritaire chez les 16-19 ans (31,64 %)[6]. La circoncision néonatale sans motif médical ou religieux est d’ailleurs interdite dans tous les hôpitaux publics australiens[151].

La Nouvelle-Zélande est le pays anglo-saxon qui a connu la plus spectaculaire régression du taux de circoncision. En effet, dans les années 1940, environ 95 % des nouveau-nés étaient circoncis alors qu’en 1991 la circoncision ne concernait que 7 % de ceux-ci[7],[5]. De ce fait, une minorité de Néo-Zélandais sont aujourd’hui circoncis[1].

Au Royaume-Uni, en 2000, 11,7 % des 11-19 ans étaient circoncis, 15,8 % des 16-44 ans et 19,6 % des 40-44 ans[9]. Il est à noter que la reine Victoria avait fait circoncire ses enfants, notamment le futur roi Édouard VII, sous le prétexte que la famille royale d’Angleterre descendait du roi David, monarque juif. La coutume s’est perpétuée par la suite, Lady Diana aurait toutefois interrompu cette pratique et refusé que les princes William et Harry soient circoncis[152].

En Europe continentale[modifier | modifier le code]

En Europe, selon l'OMS, l’Albanie, la Bosnie-Herzégovine, le Kosovo, la Macédoine et le Monténégro possèdent un pourcentage d'hommes circoncis situé entre 20 et 80 %[1]. En dehors de ces pays, le taux de circoncision est partout inférieur à 20%. Ainsi, en France, selon un sondage téléphonique effectué en 2008, 14 % des hommes se déclarent circoncis[153], en Espagne, le taux est estimé à 1,8 %[154], tandis qu'au Danemark, en 1986, le taux de circoncision était de 1,6 %[155].

En Belgique, le nombre de circoncisions remboursées par l'assurance maladie ainsi que la natalité en général sont en hausse depuis cinq ans. 5 % de ces interventions nécessitent une hospitalisation de plus d'un jour[156]. Selon les statistiques du ministère de la santé, 1 homme sur 3 né dans les 25 dernières années serait circoncis. Selon les données recueillies par La Libre Belgique auprès des hôpitaux wallons et bruxellois, de 80 % à 90 % des circoncisions sont effectuées pour des raisons religieuses ou culturelles[157].

En Amérique latine[modifier | modifier le code]

En Amérique latine, la prévalence de la circoncision est estimé à moins de 20 %[1]. Ainsi au Mexique, la prévalence de la circoncision serait de 10 % à 31 %[158],[159]. Au Brésil, 7,4 % des hommes sont circoncis[154] tandis qu'en Colombie, 6,9 % de la population masculine a fait l’objet d’une circoncision[154].

Parmi ces pays, la République dominicaine[77] a notamment indiqué à l'ONUSIDA la mise en place de campagnes de promotion de la circoncision afin d'endiguer l'épidémie du sida. Une étude menée dans ce pays montre qu'après une session d'informations sur les avantages et risques liés à l'opération, 67 % des hommes acceptent de se faire circoncire, tandis que 74 % indiquent vouloir procéder à la circoncision de leur enfant[78]. De la même manière, une étude conduite en Jamaïque et publiée en 2013 indique que, dans le cadre de la prévention des infections sexuellement transmissibles, 45 % des hommes non-circoncis souhaitent se faire circoncire, 66 % seraient prêts à faire circoncire leur nourrisson et 71,6 % leur jeune garçon[79].

En Asie[modifier | modifier le code]

En Asie, l’incidence de la circoncision est très hétérogène, certains pays ayant une population masculine majoritairement circoncise alors que d’autres présentent des taux de circoncision parmi les plus bas du monde.

En Israël et dans l’Asie musulmane, c’est-à-dire au Moyen-Orient, en Iran, en Afghanistan, au Pakistan, au Bangladesh ainsi que dans les pays musulmans de l’Extrême-Orient tel que l’Indonésie, les hommes sont majoritairement circoncis[1]. Dans les pays musulmans de l’ex-URSS, la circoncision est légèrement moins pratiquée[1].

En outre, deux pays asiatiques pratiquent massivement la circoncision (plus de 80 % des hommes sont circoncis principalement à l'adolescence) sans motif religieux ou médical : la Corée du Sud et les Philippines. Dans le premier, la pratique se généralisa sous l'influence des États-Unis lors de la guerre de Corée, l'hygiène étant citée aujourd'hui comme première raison de la circoncision[160]. Toutefois, une étude parue en 2012 indique un fléchissement de la pratique : en 2002, 86.3% des adolescents et des jeunes adultes se faisaient circoncire contre 75.8% aujourd'hui[161]. Aux Philippines la pratique de la circoncision est bien plus ancienne : déjà présente lors la colonisation espagnole et de la christianisation, elle possède aujourd'hui une dimension sociale prépondérante, les deux tiers des adolescents faisant l’objet d’une ablation du prépuce simplement « pour éviter de ne pas être circoncis[4]. »

Dans le reste de l’Asie, la prévalence de la circoncision est partout inférieure à 20 %[1]. Ainsi, en Thaïlande, la circoncision concerne 13,3 % de la population masculine[154], tandis que la Chine et le Japon présentent le taux extrêmement bas de moins d’1 % d’hommes circoncis (selon des statistiques du gouvernement irlandais)[162].
Enfin parmi ces pays, la Chine a notamment indiqué à l'ONUSIDA la mise en place de campagnes de promotion de la circoncision afin d'endiguer l'épidémie du sida[76]. Dans ce cadre, une étude traversable effectuée dans l'Ouest de la Chine indique que l'acceptabilité de la circoncision est de 44,6 % des hommes non-circoncis[80].

En Océanie[modifier | modifier le code]

Outre l'Australie et la Nouvelle-Zélande (voir ci-dessus le monde anglo-saxon), dans les îles du Pacifique et dans toutes les îles du triangle polynésien, la circoncision rituelle est très répandue, de Tahiti à Samoa en passant par les Tuvalu, Tonga, Tokelau, îles Cook, îles Marquises, Niue, Wallis-et-Futuna[1].

En Afrique[modifier | modifier le code]

En 2006, une étude estime que 62 % des hommes africains sont circoncis[163]. Cependant, son incidence varie suivant les régions, les religions et les ethnies.

Dans l’Afrique musulmane, les hommes sont majoritairement circoncis[1]. En Afrique subsaharienne, le nombre d’hommes circoncis varie considérablement suivant les pays. En Afrique de l'Ouest environ 90 % des hommes adultes sont circoncis quelles que soient les ethnies et les religions, c'est un facteur traditionnel ancré dans la culture[164] . Au Mozambique 56 % des hommes sont circoncis alors qu’au Rwanda ils ne sont que 10 %[165]. En Afrique du Sud, une étude indiquait en 2005 que 35 % des hommes sont circoncis[165]. En 2012, une autre étude indiquait que la moitié des sud-africains ont fait l'objet d'une ablation du prépuce[166].

De plus, afin de tenter de freiner la progression du VIH, l’OMS veut étendre la circoncision à 80 % des hommes et des nouveau-nés de l’Est et du Sud de l’Afrique[74], affichant ainsi l'objectif de circoncire 20 millions d'hommes[75].

Aspects juridiques[modifier | modifier le code]

Généralement pratiquée sur des enfants sans motifs médicaux impérieux, la circoncision soulève à travers le monde de nombreuses questions liées à l'éthique et au droit à l'intégrité physique.

Si, en principe, aucun acte médical ou chirurgical n’est censé pouvoir être pratiqué sur un individu à moins qu'il ne donne son consentement éclairé, il n'en demeure pas moins que ce principe connaît des exceptions pour des considérations d'intérêt général comme en matière de vaccinations obligatoires ou de transfusion sanguine en état d'urgence vitale. Dans le cas d’un mineur, ce sont les parents ou tuteurs qui doivent donner ce consentement, même si les médecins essaient parfois de tenir compte de l’avis de l’enfant s’il est d’âge à le donner. Or, la circoncision se pratique généralement sur des mineurs (souvent même sur des nouveau-nés), et certains remettent en cause la légitimité des parents à choisir pour l’enfant une modification corporelle irréversible en l’absence de toute nécessité médicale. Aux fins d'opposition, des débats juridiques ont été ainsi initiés en Europe (au Conseil de l'Europe, en Scandinavie, en France, en Allemagne ou en Suisse), ainsi qu'aux États-Unis, au Canada ou en Afrique du Sud.

Aspects économiques[modifier | modifier le code]

Les circoncisions néonatales sont une source de profit pour les hôpitaux américains. Ceux-ci sont rémunérés pour l'acte, puis ils peuvent vendre les prépuces de nouveau-nés à l'industrie biomédicale[167].

Des marques de cosmétiques américaines dont SkinMedica[168],[169] et Allergan[170],[171],[172] achètent et utilisent des prépuces de bébés qui ont été circoncis afin d'en extraire le fibroblaste avec lequel elles fabriquent des crèmes cosmétiques anti-âge[173],[174] et des injections de collagène anti-rides[175].

L'exploitation commerciale des prépuces d'enfants circoncis pose un débat éthique. Ainsi, un débat a lieu en Afrique du Sud au sujet des raisons d'une mesure de promotion de la circoncision, où des docteurs et groupes éthiques soupçonnent un but de profit commercial dans cette ablation de tissus génitaux d'enfants[176]. Le forum bioéthique de l'Université du KwaZulu-Natal estime que les prépuces d'enfants circoncis sont la source d'une « industrie de plusieurs millions de dollars », ceux-ci pouvant être utilisés dans « l'industrie cosmétique, la fabrication d'insuline et de peau artificielle »[177].

Le bilan coûts / avantages de la circoncision a été étudié afin de déterminer si une politique de circoncision systématique de tous les nouveau-nés ou si une politique de promotion et de fourniture à coût modique ou d'accès gratuit à la circoncision pour tous les hommes adultes qui la choisissent, entraînerait globalement une baisse des dépenses de santé pour la société. Dans la mesure où le SIDA est une maladie incurable et coûteuse à traiter, d'importants efforts ont été déployés pour étudier le bilan coûts / avantages de la circoncision afin de réduire sa propagation dans certaines parties de l'Afrique où le taux d'infection est relativement élevé et, à l'inverse, la prévalence de la circoncision relativement faible[178]. Plusieurs études ont permis de conclure que les programmes de circoncision pour les hommes adultes en Afrique ont un bon bilan coûts / avantages et, dans certains cas, permettent même de réaliser des économies[179],[180]. Au Rwanda, la circoncision donne un bon bilan coûts / avantages sur un grand éventail de tranches d'âge allant du nouveau-né jusqu'à l'adulte[181],[182], avec les plus grandes économies réalisées lorsque la procédure est effectuée à la période néonatale en raison du moindre coût par procédure et du plus grand délai de protection contre l'infection au VIH[183],[182]. La circoncision en prévention de la transmission du VIH chez les adultes s'est avérée également d'un bon rapport coûts / avantages en Afrique du Sud, au Kenya et en Ouganda, avec des économies estimées en milliards de dollars sur 20 ans[178]. Hankins et consorts (en 2011) ont estimé que l'investissement de 1,5 milliards de dollars dans la circoncision des adultes constitue l'une des 13 priorités stratégiques pour les pays africains en leur procurant potentiellement jusqu'à 16,5 milliards de dollars d'économies[184].

Le bilan coûts / avantages de la circoncision néonatale a également fait l'objet d'une étude aux États-Unis, lesquels ont des coûts différents de mise en place par rapport au continent africain dans des domaines tels que les infrastructures de santé publique, la disponibilité des médicaments et la technologie médicale et la volonté de s'en servir[185]. Une étude réalisée par la CDC suggère que la circoncision des nouveau-nés serait socialement d'un bon rapport coûts / avantages aux États-Unis sur le fondement de l'efficacité de la circoncision contre la seule transmission hétérosexuelle du VIH, et sans tenir compte d'aucun autre bénéfice médical[186]. L'Académie américaine de pédiatrie (en 2012) recommande que la circoncision néonatale aux États-Unis soit couverte par les organismes tiers-payeurs tel que Medicaid et les compagnies d'assurances[186]. Une revue médicale de 2014 considérant les bénéfices constatés de la circoncision tel que la réduction des risques de VIH, HPV, et HSV-2, a déclaré que la circoncision a un bon rapport coûts / avantages à la fois aux États-Unis et en Afrique et peut procurer de substantielles économies en termes de dépenses d'assurance maladie[187].

Controverses sur la circoncision[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Controverses sur la circoncision.

Depuis une trentaine d’années, plusieurs polémiques ont lieu autour de la circoncision, y compris dans les pays anglophones où elle est davantage pratiquée que dans les pays latins. Ces controverses font intervenir des critiques d'ordre éthique, médical, sexuel, religieux, psychologique ainsi que légal - une mutilation, même minime, du corps d'un enfant mineur sans raison médicale sérieuse (par exemple phimosis) constituant un abus de pouvoir parental. Partisans et adversaires de la circoncision s’affrontent. La frange des partisans "durs" propose même l’ablation du prépuce de tous les nouveau-nés mâles (et étendre cette pratique au monde entier), arguant d'une prophylaxie "partielle" qui l’emporterait selon eux sur les risques. Ils ajoutent qu’elle n’a pas d’effets "importants" sur la sexualité ni l'image du moi et qu’elle a un "faible" taux de complications lorsqu’elle est effectuée par un médecin expérimenté[145]. À l’inverse, ses adversaires (mouvements pour l’intégrité physique nommés « intactivisme ») affirment que la circoncision altérerait le plaisir sexuel, que seuls des mythes - médicaux ou non - la "justifient", rappellent qu’elle porte atteinte au droit à l’intégrité physique de l'enfant et qu’elle devrait donc être pratiquée sur des enfants uniquement en cas de raisons médicales très sérieuses, laissant au futur adulte le choix de se séparer ou non de son prépuce[188]. Le débat revient régulièrement dans les grands quotidiens anglophones, à l'instar par exemple du New York Times[189].

Perspectives psychanalytiques et psychologiques[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Circoncision dans la psychanalyse.

Il convient de rester prudent quand il s’agit d’évaluer les conséquences psychologiques de la circoncision. Cette question touche au vécu et au ressenti individuel et ne saurait souffrir de généralisations :

  • certains hommes circoncis considèrent leur état comme tout à fait normal ;
  • d’autres sujets peuvent ne pas l’accepter ou s’en sentir diminués.

Il faut également distinguer le traumatisme que peut causer l’opération elle-même d’un mal-être que peut éventuellement entraîner l’état d’être circoncis.

Sigmund Freud a dénoncé la circoncision comme génératrice de racisme (puisqu'elle implique, de fait, la marginalisation des incirconcis) et discrètement formulé le fait qu'elle serait une menace de castration [190]Jacques Lacan s'oppose diamétralement à Freud, en soulignant au contraire la beauté et la salubrité de l'opération, qu'il conditionne néanmoins « au quand c'est bien fait »[190].

Bibliographie[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

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  140. http://www.letemps.ch/Page/Uuid/f119e88c-d2a1-11e1-a884-b5966dfa6449/Un_nourrisson_peut-il_avoir_mal
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  143. « Un remède presque toujours efficace contre la masturbation chez les jeunes garçons est la circoncision. L’opération doit être faite par un chirurgien sans anesthésie, car la douleur de courte durée pendant cette opération a un effet salutaire sur l’esprit, surtout si elle est associée à l’idée de punition. Pour ce qui est des femmes, l’auteur a découvert que l’application de phénol pur sur le clitoris était un excellent moyen de maîtriser l’excitation anormale. »


    (Les brûlures au phénol sont très douloureuses et longues à guérir.)
    (en)

    « A remedy for masturbation which is almost always successful in small boys is circumcision. The operation should be performed by a surgeon without administering an anesthetic, as the brief pain attending the operation will have a salutary effect upon the mind, especially if it be connected with the idea of punishment. In females, the author has found the application of pure carbolic acid to the clitoris an excellent means of allaying the abnormal excitement. »

    (John Harvey Kellogg, M.D. Treatment for Self-Abuse and its Effects, 1888, p. 295).
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