Méthodes de prise en charge de l'autisme

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Il n'existe pas de traitement curatif de l'autisme. En revanche de multiples approches de prise en charge ont vu le jour depuis la découverte de ce syndrome; ces approches sont issues de divers courants théoriques et basées sur des conceptions très diverses de l'autisme. On en trouvera un recensement assez complet dans un rapport de 2007 réalisé par le Centre Ressource Autisme de Languedoc-Roussillon à la demande du Ministère de la Santé Français.

Des études scientifiques ont à ce jour permis de démontrer l'efficacité d'une prise en charge précoce à l'aide d'approches éducatives comportementales (ABA), cognitives (TEACCH) ou développementales. La littérature scientifique est unanime sur ce point : il faut que l'intervention éducative soit précoce, massive et structurée

Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque l'enfant bénéficie d'une prise en charge éducative, comportementale, cognitive ou développementale dès ses deux ans : « Trente années de recherche ont montré l'efficacité des méthodes comportementales appliquées pour réduire les problèmes de comportements et augmenter la communication, les apprentissages et les comportements sociaux adaptés » .

Toute intervention commence par une évaluation. Une fois le profil développemental de l'enfant déterminé, on élabore un projet individualisé que l'équipe qui le suit et les parents vont appliquer au sein des structures de soin, des structures éducatives et dans la vie quotidienne de l'enfant. Tous les ans, on évalue le développement de l'enfant et on réadapte le projet personnalisé de l'enfant lors des réunions de synthèse.

Les prises en charge subventionnées par l'état français articulent éducation et soin psychique. La prise en charge éducative est assurée au sein de l'éducation nationale tandis que le soin psychique est assuré en institution par des praticiens majoritairement d'orientation psychanalytique.

L'association Autisme France a déposé en 2002 une plainte contre l'état français au conseil de l'Europe, pour défaut de soin, mauvais dépistage et maltraitance des enfants atteint d'autisme. En 2004, la France a été condamnée par le conseil de l'Europe pour non respect de ses obligations d'accès à l'éducation à l'égard des enfant ayant de l'autisme. Cette condamnation oblige l'état français à mettre en place partout en France des centre de dépistages de l'autisme : aujourd'hui, chaque région compte un Centre Resssource Autisme. Un rapport émis en 2007 par le Comité consultatif national d'éthique pointe du doigt la situation dramatique de la France en matière de prise en charge. La Haute autorité de santé a mis à disposition en Mai 2010 un guide de bonnes pratiques pour les professionnels de l'autisme. Sa rédaction a été confiée à un comité dont les travaux sont conduits par M. Aussilloux, qui dirige la Fédération Française de Psychiatrie, et Catherine Barthélémy, qui travaille depuis de nombreuses années dans la recherche sur l'autisme à l'unité INSERM jumelée au CHRU de Tours. L'ancienne secrétaire d'état à la solidarité Valérie Létard a remis le 12 janvier 2012 au gouvernement un rapport évaluant l'impact du plan autisme 2008-2010

On peut citer les guides de bonnes pratiques étrangers suivants :

• guide Espagnol (rapport Fuentes) [3]
• guide de l'Écosse (SIGN) [4]
• guide de l'État de New-York [5]

Interventions centrées sur les moyens de communication

Outil de communication PECS

Lorsque l'enfant n'acquiert pas le langage verbal, il faut lui proposer des moyens alternatifs et augmentatifs de la communication. Dans l'autisme, ce sont toutes les facettes de la communication qui sont atteintes.

Selon le niveau de handicap, les trois principales approches sont :

1. Améliorer le langage verbal (c'est l'idéal, mais pas toujours faisable)
2. Enseigner l'utilisation d'images pour communiquer (PECS)
3. Enseigner le langage des signes

Andrew Bondy et Lori Frost (Delaware US) ont développé un outil de communication appelé PECS. La méthode PECS consiste pour l’enfant à remettre à son interlocuteur l’image de l’objet qu'il désire obtenir en échange.

Le PECS permet à l’enfant d’apprendre à initier lui-même une communication avec autrui. Le temps nécessaire à cet apprentissage est extrêmement court. De plus, le coût est extrêmement bas, en raison de la possibilité de créer soi-même le matériel, composé de photos ou pictogrammes, selon la compréhension du sujet.

L'outil PECS fait partie des méthodes comportementales puisqu'elle utilise des techniques de renforcement positif pour augmenter l'occurrence des comportements souhaités (communication).

Le PECS a été validé dès l'âge de dix-huit mois, et peut être amorcé à tout âge de la vie. ^{[réf. nécessaire]}

Interventions comportementales et cognitives

D'après ses partisans, l'intervention comportementale est très efficace pour traiter les troubles du comportement, qui sont très souvent présents dans l'autisme. L'intervention consiste habituellement à remplacer un comportement inadéquat par un autre, adéquat. On intervient sur le comportement lui-même et/ou sur les causes du comportement.

Il est démontré aujourd'hui que les personnes atteintes d’autisme ayant bénéficié d’une éducation structurée sont plus autonomes, moins médicamentées et plus intégrées dans la société que celles qui n'y ont pas eu accès.

Programme A.B.A.

L'A.B.A. (Applied Behavioral Analysis, ou analyse appliquée du comportement) est une approche éducative inspirée du béhaviorisme et créée par Ivar Lovaas aux États-Unis dans les années 1960. Elle consiste en une analyse du comportement, associée à une intervention intensive visant à obtenir la meilleure intégration dans la société par l'augmentation des comportements jugés adaptés, et la diminution des comportements jugés inadaptés (voir conditionnement opérant).

L'A.B.A se fonde sur les lois du comportement humain mises en évidence par la science des comportements. Les études sur les comportements montrent qu'un comportement est conditionné principalement par les conséquences qui surviennent juste après que celui ci soit émis. C'est la nature même des conséquences du comportement qui encouragera ou découragera la personne à le reproduire ultérieurement, dans des conditions similaires. L'analyse des conséquences directes d'un comportement permettent d'en comprendre la fonction, c'est-à-dire de comprendre quel était le but de ce comportement ; les analystes peuvent alors l'encourager ou le décourager à se reproduire en jouant sur la nature de ses conséquences.

Les résultats obtenus initialement par Lovaas, et confirmés ensuite par d'autres études relatent que 50 % des enfants – lesquels avaient moins de trois ans au départ – ayant suivi le programme durant deux ou trois ans, ont pu ensuite poursuivre leur cursus scolaire sans aide, en ayant un fonctionnement indiscernable de celui des enfants non atteints de troubles autistiques.

Pour qu'un programme A.B.A. soit efficace, ses promoteurs donnent les deux conditions suivantes. D'abord, il doit être intensif, à raison de trente à quarante heures par semaine. Ensuite, il doit être mené par une équipe éducative (dont les parents sont partie intégrante) formée et intervenant de la même façon, dans le cadre d'un programme individualisé bien défini. De plus, le pronostic est d'autant meilleur que le programme A.B.A. est commencé tôt.

Ce type d'intervention est par contre très contraignant. En plus de son mode opératoire, il a un coût que les familles ne peuvent pas supporter seules. En France, l'A.B.A. n'est pas reconnue par la Sécurité sociale. Par contre, aux Pays-Bas ou au Canada (Ontario), cette approche est prise en charge par l'État.

Les détracteurs de l'A.B.A. critiquent cette méthode car elle prend sa source dans les recherches sur le conditionnement (Pavlov, Skinner). Ses promoteurs considèrent, au contraire, que le conditionnement fait partie de toute éducation, et que l'A.B.A. n'est qu'une adaptation de cet aspect pour une population qui a des difficultés particulières d'apprentissage. Ils insistent sur les résultats concrets qu'ils obtiennent :

Des études de Krantz & McClannahan (1999) font apparaître une récupération complète pour 42 %, voire pour 67 %, des cas, lorsque la prise en charge intensive a débuté avant l'âge de quatre ans.

Dans le cas d'une prise en charge plus tardive, même si la récupération n’est que partielle, les comportements acquis permettent aux enfants d’évoluer de façon spectaculaire^{[non neutre][réf. nécessaire]} : développement du langage, apprentissage de la lecture, etc. - des capacités extrêmement importantes pour une vie d’adulte la plus autonome possible.

Depuis 2005, il s'est développé une nouvelle approche de l'ABA : cette approche, appelée Comportement Verbal - Verbal Behavior - s'attache très précisément aux différentes fonctions qu'un même un mot peut prendre selon le contexte dans lequel il est utilisé. Le Verbal Behavior considère que dire un mot est un comportement comme un autre et est donc analysé, en vue de pouvoir creer un programme visant à augmenter la communication de l'enfant. Une autre singularité de cette approche est de travailler sur la motivation de l'enfant, considérant que c'est la motivation qui est le moteur des apprentissages. Les programmes sont etudiés de façon à susciter au maximum la motivation de l'enfant, et la garder toujours haute.

Centres & Écoles ABA en France

L'IME des Petites Victoires existe depuis plusieurs années à Paris.

Depuis 2006, de nouvelles structures de prises en charge ABA émergent en France. Elles sont généralement créées par des associations de parents d'enfants autistes qui, refusant les prises en charges psychiatriques institutionnelles et ne trouvant pas de structure ABA, mettent en place elles-mêmes ce qu'elles estiment être nécessaire au développement de leurs enfants.

1. 2005 - l'association Pas à Pas crée le Centre Camus à Villeneuve-d'Ascq. Pas à Pas est la plus ancienne association française dans le traitement de l'autisme avec l'ABA. Elle est rattachée au seul master de formation ABA en France actuellement.
2. 2006 - l'association LéaPourSamy crée Futuroschool à Paris. D'autres, basées sur le même modèle d'organisation et de financement, sont en projet sur d'autres sites de cette association.
3. 2006 - l'association OVA met en place une structure ABA en France et en Suisse (à Genève)
4. 2007 - L'association Autisme75 a ouvert un IME experimental baptisé MAIA à Paris. Accueillant à ses débuts 6 enfants, elle compte depuis 2011 16 enfants. L'IME a déménagé en mars 2011 et est maintenant situé dans le 12ème arrondissement au 47-49 avenue du Dr Arnold Netter.
5. 2008 - Ouverture du Service d'Accompagnement Comportemental Spécialisé (SACS) à Villeneuve-d'Ascq prenant la relève du centre Camus, en partenariat étroit avec l'association Pas à Pas. Premier centre ABA ayant reçu l'agrément du CROSM pour mettre en place ce traitement.
6. 2008 - la Fondation Autisme, Agir et vaincre, soutenue par la Mairie de Paris, ouvre une école de prise en charge ABA pour accueillir des enfants affectés par l'autisme.
7. 2008 - l'association P'TIT DOM met en place une structure ABA à Gradignan, près de Bordeaux, créée par des associations de parents d'enfants autistes.
   
8. Un IME situé à Carros près de Nice a également ouvert . Baptisée "Les coteaux d'azur", cette structure accueille une vingtaine d'enfants.
9. 2009 - L'association AIME 77 a ouvert un I.M.E baptisé E.C.L.A.I.R à Bussy Saint Georges en seine et marne. Cet I.M.E mitoyen du groupe scolaire Louis Braille accueille une dizaine d'enfants à temps plein.
10. 2011 - L'association Autisme Ouest 44 a ouvert en septembre une ecole ABA à Nantes : située 19 rue des plantes, cette école, intégrée dans une école ordinaire, accueille pour l'instant 5 enfants.
11. 2011 - L'association franco-suisse OVA a ouvert en Septembre deux centres : à Annecy, accueillant 8 enfants et Annemasse, accueillant 5 enfants. 9 places sont encore en attente de financement.

Programme TEACCH

Le cœur de l'enseignement structuré TEACCH — Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren — est le développement de l'autonomie dans les thèmes suivants : les habiletés de travail, l'autonomie à la vie quotidienne, les loisirs, les habiletés sociales et les gestions des comportements. Cette technique est dérivée du béhaviorisme et repose sur l'idée que l'autisme est l'expression d'un déficit neurologique. Les moyens pour l'appliquer sont la structure et la communication. Les quatre volets structurés dans l'approche TEACCH sont

• l'espace ;
• le temps ;
• le système ;
• la tâche.

Le but de la structure est d'adapter l'enseignement pour compenser les déficits spécifiques de chaque personne, de miser sur les forces, de réduire les stimulations inutiles et perturbantes, mettre l'accent sur les informations pertinentes, permettre à la personne de donner un sens à son environnement, permettre à la personne de comprendre ce que l'on attend d'elle, mieux gérer les comportements et atteindre une plus grande autonomie. Tous ces éléments font partie du programme TEACCH et sont individualisés pour chaque personne tant au niveau des objectifs que des moyens. Ceci a pour but de répondre aux besoins spécifiques de chaque autiste et de sa famille.

Le programme TEACCH a été l’objet de nombreuses études :

• Schopler, E. (1997a). Naissance du programme TEACCH Principes, mise en pratique et évaluation.
• In R. Misès et Ph. Grand (Eds.), Parents et professionnels devant l'autisme (p. 191-207).
• Paris : C.T.N.E.R.H.I. et Sally Ozonoff and Kristina Cathcart, 1998, Effectiveness of a Home Program Intervention for Young Children with Autism, Journal of Autism and Developmental Disorders, Volume 28, Number 1)

Avantages

L’application de ce programme permet de nettement restreindre le nombre de placements des personnes adultes atteintes d’autisme en milieux institutionnels restrictifs. Les parents témoignent également de l’aide apportée par ce programme, qui a permis de grandement diminuer leur niveau de stress à la maison. Le programme est très bien documenté, également en français. Tout en les intégrant au suivi de leur enfant, TEACCH ne demande pas à ce que les parents deviennent les éducateurs de leur enfant.

Inconvénients

C’est une approche plutôt environnementale, ce qui signifie qu'on travaille moins directement sur la personne, alors que la tendance actuelle est plus intrusive car on ne vit pas sur une planète "[TEACCH]". La tolérance relative des comportements déviants peut poser problème si on laisse le comportement se cristalliser jusqu'à l’âge adulte.

Programme IDDEES

Le programme IDDEES (Intervention, Développement, Domicile, École, Entreprise, Supervision) a été créé en 2000 à Paris par le Docteur Gattegno. Le Programme IDDEES est un programme d'intervention développemental et comportemental pour personnes avec autisme et troubles du développement qui prend en compte :

• le développement de la personne
• le style cognitif particulier
• la capacité de régulation des activités et des comportements

La prise en charge est basée sur les prises en charge éducatives, comportementales et cognitives. La technique de prise en charge se base notamment sur les notions de Régulation Modifiabilité Développement (RMD) :

• Réguler les apprentissages cognitifs et sociaux
• Modifier la structure cognitive et émotionnelle en vue d’une intégration sociale appropriée
• Développer le potentiel cognitif en tenant compte du niveau de développement, des forces et des faiblesses du fonctionnement cognitif

L'intervention est de type éducative et comportementale (TEACCH, ABA).

Le dispositif original du programme IDDEES comporte deux aspects :

• l'accompagnement individualisé hebdomadaire ou intensif des personnes atteintes de TED par des étudiants en psychologie et/ou des psychologues
• la supervision intensive des programmes individualisés, des intervenants et des familles par les psychologues du réseau ESPAS (Evaluation - Soutien - Programmes Individuels - Accompagnement - Supervision)

Autres approches

Méthodes Développementales

Les méthodes développementales sont une alternative courante aux États-Unis des méthodes comportementales.

Elles sont fondées sur l'idée que, les causes premières de l'autisme sont biologiques mais qu'elles interfèrent très tôt dans leur développement avec les capacités de l'enfant à nouer une relation avec les parents. En aidant les parents et les enfants à nouer une relation ("engage"), on permet une restauration de la dynamique entravée du développement, et donc un accroissement des potentialités de l'enfant.

Abord par le Jeu

• Le plus connu est DIR/Floortime de Stanley Greenspan, un pédopsychiatre et psychanalyste américain. En s'insérant dans les actions de l'enfant, et au début dans les actions répétitives, restreintes ou stéréotypées, on capte son intérêt, puis son attention, puis son regard. L'attention conjointe s'installe, le jeu devient interactif, le jeu du "faire comme si" ("pretend play") survient. Cette méthode éducative, qui doit être intensive, peut être mise en œuvre par les parents (programme PlayProject) et permet une augmentation des potentialités parentales. Notons que les promoteurs de PlayProject ont reçu une subvention de 1,85 million de dollar du National Institute for Mental Health (NIMH) pour mener une étude scientifique aléatoire sur les résultats de la méthode. En tout état de cause ces programmes doivent être intensifs (15 à 25 heures/semaine) et semblent montrer une grande efficacité, essentiellement sur les phénomènes d'auto-stimulation et les troubles du comportement.

• Le programme "Son-Rise". Son principe est un peu semblable : entrer en contact avec l'enfant par le jeu, à partir de ses intérêts, aussi restreints soient-ils, puis augmenter le périmètre de la communication. Mais la mise en œuvre a recours, en raison du caractère intensif de l'intervention (25 heures par semaine) à un groupe de bénévoles qui se relaient auprès de l'enfant, à domicile, dans une pièce spécialement aménagée pour le jeu, ce dernier élément étant une limite de faisabilité. Le programme a été importé en France et se nomme "méthode des 3 i". Il n'est pas recommandé par la Haute autorité de santé.

Méthodes composites

Communicating Partners

Développée par James D. MacDonald, et associant le jeu (à la manière d'autres méthodes développementales) et l'extension de la communication orale elle s'adresse avant tout aux parents, en les rendant mieux à même de communiquer avec l'enfant (autiste ou pas, puisque la méthode s'adresse aussi à d'autres pathologies), et donc à permettre à ce dernier d'utiliser lui-même la communication avec plus d'efficience. On apporte donc aux parents des méthodes ludiques et communicantes pour aider leur enfant à utiliser la communication verbale et préverbale.

Programme Denver et Denver Early Start

• Développée initialement dans les années 1980 aux USA par Rogers. Ce programme met l’accent sur le jeu, les relations interpersonnelles, les procédures de développement du langage pragmatique, les techniques pour faciliter la pensée symbolique et la structure et la routine dans la classe. Contrairement aux autres programmes, le modèle de Denver est d’orientation développementale s’inspirant davantage de la théorie de Piaget que de l’analyse appliquée du comportement. Le programme de jour consiste en environ 20 heures par semaine, 12 mois par année de présence et chaque classe a un ratio enfants-enseignant de 2 :1.

• Denver Early Start s'adresse aux enfants dès 12 mois.

Programme RDI

Développé par Steven Gutstein

C'est une autre méthode, dont l'axe n'est plus seulement le jeu spontané, mais des séquences plus structurées et plus organisée sous la forme d'un "curriculum", visant à apprendre à l'enfant à s'insérer de mieux en mieux dans les systèmes de plus en plus dynamiques (c'est-à-dire changeant de manière imprévue et parfois aléatoire), ce qui s'oppose au déficit central de l'autisme, les personnes avec autisme préférant les systèmes statiques, répétitifs, peu changeants. La méthode vise non pas à apporter des réponses "toutes faites ("scénarios scriptés"), mais à développer une véritable maîtrise des systèmes dynamiques aléatoires.

Contact avec les animaux

Prendre soin d'un animal peut aider l'enfant autiste à développer son sens des responsabilités et certaines aptitudes sociales, mais il existe peu de recherches s'intéressant à l'efficience des zoothérapies. Le principe général de ces thérapies se fonde sur la communication entre l'enfant et l'animal, qui se met en place plus facilement qu'entre l'enfant et l'adulte car elle s'établit sur un mode non-verbal.

Parmi les animaux utilisés en thérapie avec des personnes autistes, le cheval (équithérapie), le chien (canithérapie) et le dauphin (dolphinothérapie) sont les plus fréquemment utilisés. On peut aussi noter l'important développement actuel des fermes thérapeutiques, dans lesquelles sont regroupées de nombreux animaux (vaches, poules, cochons, ânes...) demandant des soins et une attention diversifiés.

Les leçons d'équitation pour les autistes nécessitent une structure d'encadrement spécialisée, et les moniteurs sont rarement formés dans le domaine de l'autisme. C'est pourquoi l'enseignement adapté de l'équitation traditionnelle tend à être remplacé par des activités à proprement parler thérapeutiques associant le cheval, proposées par des soignants ayant reçu une formation spécifique en équithérapie, et pratiquées en individuel comme dans la plupart des thérapies classiques.

L'équithérapie est une activité qui peut participer activement au développement des compétences sociales et influer notablement sur la communication. Le contact avec le cheval ne nécessite pas de capacités verbales mais une aptitude à l'expression du corps (communication isopraxique) et à l'expression des émotions (communication isoesthésique) qui sont habituellement relativement préservées dans l'autisme, et plus rapides à faire émerger que le langage verbal. C'est ainsi un véritable dialogue qui peut être mis en place entre l'animal et l'enfant, ce qui constitue une première étape vers un langage plus structuré.

Le contact entre l'enfant et le cheval, que ce soit par le pansage, les déplacements à pied (en longe, en licol, aux longues rênes) ou éventuellement la monte (qui n'est pas obligatoire en équithérapie, contrairement aux cours d'équitation), favorise aussi l'autonomisation, la prise de responsabilité, la régulation de l'activité, l'ajustement tonico-postural, la construction de l'espace et la structuration corporelle. L'aspect émotionnel lié aux ressentis peut également être mis en sens, par des mots, des cartes ou la médiatisation d'un dessin, en raison de la présence du thérapeute.

Méthode Tomatis

Cette Méthode originale porte sur les relations existant entre l'oreille et la voix, et par extension entre l'écoute et la communication : il s'agit en fait d'une pédagogie de l'écoute dans la mesure où elle permet au sujet de retrouver le désir de communiquer en apprenant à utiliser au mieux le système auditif dont il dispose.

La Méthode Tomatis travaille également sur l'amélioration de la perception des fréquences de la voix humaine (qui peuvent être désinvesties au profit d'autres fréquences).

Elle travaille enfin sur la latéralisation auditive. En faisant de l'oreille droite l'oreille directive, on permet un décodage plus rapide et plus efficace du langage, car l'oreille droite conduit le son à l'hémisphère gauche où se situe le décodage du langage, alors qu'une oreille gauche directrice amène le son à l'hémisphère droit, qui n'a aucune capacité langagière.

La pertinence de l'approche de Méthode Tomatis semble confirmée par les découvertes récentes, notamment l'article paru dans le mensuel Nature Neuroscience en 2004 (cf. "Aire de perception de la voix" ci-dessous).

Prise en charge d'orientation psychanalytique

Article détaillé : Psychanalyse et autisme.

Les approches psychanalytiques de l'autisme ont évolué au fur à mesure de l'évolution des travaux et théories qui jalonnent l'histoire de ce mouvement. C'est cette approche qui est reconnue par l'état Français, l'immense majorité des psychologue exerçant en institution ou en hopital de jour ayant une approche psychanalytique de l'autisme.

L'orientation presque exclusivement psychanalytique de la pédopsychiatrie française a généré d'importantes critiques. De nombreuses associations de parents demandent à pouvoir choisir le mode de prise en charge de leur enfant. Un rapport datant du 13 janvier 2012 dans le Journal International de Medecine déplore la trop grande influence de cette approche. La polémique autour du film " Le mur ; la psychanalyse à l'épreuve de l'autisme" a été largement abordée lors de la journée parlementaire de l'autisme le 12 Janvier 2012. Ce fim partisan, condamné par la justice en raison de coupes abusives, est devenu un symbole de la permanence de théories dépassées chez certains psychanalystes français. Les théories dénoncées par ce film et par certaines associations de parents d'enfants autistes ne semblent néanmoins pas reconnues par la majorité des praticiens contemporains qui ont massivement protesté contre une déformation carricaturale de leur approche par les partisans exclusifs des méthodes comportementales.

Bruno Bettelheim : un pionnier critiqué puis dépassé

Bruno Bettelheim, un éducateur d'origine autrichienne, formé à la psychanalyse et émigré aux États-Unis s'est rendu célèbre en proposant de créer, dans un établissement de Chicago,l'École Orthogénique, un milieu structuré de manière spécifique pour rétablir le contact de l'enfant avec le monde. Utilisant une métaphore, qui a suscité de nombreuses polémiques et qui était inspirée par son expérience personnelle des camps de concentration, il a utilisé le concept de "situation extrême"pour décrire le monde tel que l'enfant autiste se le représente, c'est-à-dire comme un univers incompréhensible, sidérant, auquel on ne peut s'adapter qu'en s'enfermant dans les stéréotypies et les rituels. Cette comparaison a été entendue par les parents comme signifiant que les autistes étaient réellement victimes de parents tortionnaires ou de mères glaciales qui avaient désiré la mort de leur enfant. L'effet désastreux de cette comparaison, vécue comme une mise en cause directe, a été accentué par le fait que Bettelheim, comme de nombreux éducateurs, préconisait un régime d'internat afin que la vie quotidienne de l'enfant 24 sur 24 puisse être organisée dans un sens thérapeutique.Son école étant un centre de formation pour les éducateurs associé à l'Université, il disposait d'un personnel particulièrement nombreux et qualifié, auquel il assurait une supervision de qualité pour décrypter les symptômes de l'enfant et l'effet de ces symptômes sur les émotions des éducateurs. En effet c'est en se basant sur ces interactions émotionnelles que Bettelheim ambitionnait de restituer un échange intersubjectif avec l'enfant autiste. Depuis, le régime de l'internat qui, en dehors de ces circonstances exceptionnelles semble avoir plus de défauts que d'avantages a été généralement abandonné au profit d'institutions plus souples à temps partiel par la plupart des praticiens des traitements institutionnels, qui en articulant des activités et des prises en charge diverses à visée éducative, pédagogique et thérapeutique essaient de restaurer les capacités de communication et de socialisation des enfants. De plus en plus souvent ces institutions s'ouvrent aux parents et établissent un véritable partenariat avec les familles même si, dans quelques lieux, sous prétexte de préserver un domaine spécifique pour l'enfant, les parents sont tenus à l'écart et doivent s'arrêter à l'entrée des hôpitaux de jour, une obligation mal vécue et source de malentendus.

Approche contemporaine

L'approche actuelle distingue plusieurs degré d'autisme et avance différentes hypothèses concernant le développement de celui-ci. Si les psychanalystes admettent aujourd'hui que certaines formes d'autisme peuvent être dues à des causes génétiques et neurologiques ils restent néanmoins prudents en matière d'étiologie dans la mesure où ces troublent semblent avoir une causalité multifactorielle. Selon la psychanalyse les troubles autistiques (retrait, stéréotypies...) constitueraient des formes de défenses particulières contre des vécus d'effondrement et des angoisses catastrophiques. Les défenses mises en jeu par les sujets autistes seraient proches de celles mises en jeu dans les psychoses. La psychanalyse met également l'accent sur les troubles de la relation familiale qu'induisent les difficultés de l'enfant. Le handicap de l'enfant confronte en effet les parents à un deuil difficile, qui peut tendre, comme tout deuil, à leur faire éprouver des sentiments de culpabilité injustifiés et bouleverser profondément leur estime d'eux-même. Contrairement à d'autres approches elle demande aux parents de ne pas laisser ininterrogées les différentes manières dont ils situent leur responsabilité dans les troubles de leur enfant, ceci afin de dépasser des positionnements clivés, précaires ou douloureux. L'approche psychanalytique, utilisée notamment en institution, est centrée sur le soin de la souffrance psychique. Cette prise en charge n'est pas exclusive d'approches éducatives, dans le cadre d'un programme raisonné et adapté à la situation de chaque enfant.

Contenu d'une prise en charge d'approche psychanalytique

La prise en charge psychanalytique de l'autisme comprend de manière générale divers ateliers individuels ou collectifs à destination de l'enfant. Ces ateliers sont fondés sur le jeu et la communication plutôt que sur l'éducation à des tâches particulières. L'approche psychanalytique s'avère ainsi partager nombres de points communs avec l'approche dévellopementale, parfois elle-même d'orientation psychanalytique (cf. Stanley Greenspan).

Les programmes d'orientation psychanalytique mettent ainsi souvent en oeuvre :

• des temps de jeu interactif avec les enfants
• un atelier conte
• un atelier pataugeoire
• du psychodrame de groupe
• une prise en charge orthophonique mettant en oeuvre la méthode PECS
• parfois, dans les cas les plus graves, des séances de packing. Le packing a fait l'objet d'un consensus contre sa pratique en France par l'association Autisme Europe lors de leur congrès international en 2010. Cette pratique n'est pas recommandé par la Haute Autorité de Santé, à l'exception des essais thérapeutiques encadrés.

Des séances de psychothérapie individuelle ou groupale sont également proposées aux parents, en lien avec l'hypothèse d'un dysfonctionnement de la relation parent-enfant suite au retrait relationnel de l'enfant.

Des supervisions d'équipes avec un psychanalyste permettent aux soignants de questionner et analyser leur travail auprès des enfants et des parents.

L'approche psychanalytique de l'autisme concerne le soin de l'enfant et de sa famille. Elle ne prétend pas remplacer les approches éducatives nécessaires avec lesquelles elle s'articule.

Il est à noter la pauvreté de la littérature scientifique sur l'efficacité de ce type de prise en charge. Très peu d'études ont été menées sur ce sujet aboutissant à une absence de consensus scienifique. L'intensivité de la prise en charge semble un facteur d'efficacité important dans ces cas de souffrance psychique grave. Les moyens restreints de la psychiatrie publique pourraient ainsi jouer un rôle dans la faible efficacité parfois alléguée de cette méthode lorsqu'elle est mise en oeuvre dans les CMPP ou hôpitaux de jour publics.

Régimes alimentaires particuliers

Des parents indiquent avoir observé des améliorations notables grâce à ce régime. Cette amélioration annoncée n'est pas encore confirmée par la plupart des professionnels français impliqués dans l'accompagnement de personnes présentant des troubles autistiques. Cependant, certaines études suggèrent qu'il pourrait être efficace dans certains cas.

L'AFSSA a rendu public en 2009 un rapport sur le régime sans caséine et sans gluten, qui conclut: « les données scientifiques actuelles ne permettent pas de conclure à un effet bénéfique du régime sans gluten et sans caséine sur l’évolution de l’autisme. Il est impossible d’affirmer que ce régime soit dépourvu de conséquence néfaste à court, moyen ou long terme. Les arguments indirects (excès d’exorphines, peptidurie anormale, troubles digestifs associés, notamment) avancés à l’appui de ce type de régime ne sont pas étayés par des faits validés. Il n’existe donc aucune raison d’encourager le recours à ce type de régime.»

Bibliographie

• Schopler Eric ; Reichler, R.J ; Lansing, M. 1988. Stratégies éducatives de l’autisme, Paris, Médecine et psychothérapie, Masson.
• Beaugerie-Perrot, A. ; Lelord, G., Intégration scolaire et autisme, Paris, P.U.F., 1991
• Montreuil Nicole ; Magerotte Ghislain. 1994. Pratique de l’intervention individualisée, Paris, Bruxelles, De Boeck Université.
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• Jordan, R. ; Powel, S., Les enfants autistes, les comprendre, les intégrer à l’école, Paris, Masson, 1997.
• Degrieck Steven, Penser et créer. De la conception à la concrétisation, Centre de Communication Concrète, Gand, 2002.
• Leaf, R., McEachin, Autisme et A.B.A. : une pédagogie du progrès, Pearson Education, 2006.
• Maurice Catherine., Interventions béhaviorale auprès des jeunes enfants autistes, De Boeck, 2006.
• T. Peeters, L'autisme, De la compréhension à l'intervention, Ed.Dunod
• Freeman Sabrina, Apprends-moi le langage, SKF Books

Liens externes

• Bibliographie sur le thème enseigner aux élèves ayant des troubles du spectre autistique [PDF]