Placebo (pharmacologie)

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L'effet placebo peut être produit par des substances inertes, par une intervention chirurgicale fictive et par de fausses informations, comme lors de la stimulation cérébrale profonde produite par des électrodes implantées dans le cerveau d'un malade de Parkinson.

Un médicament placebo contient des substances supposées neutres, c’est-à-dire sans effet pharmacologique démontré dans la pathologie considérée, administré dans le but de plaire au patient (du latin placebo, je plairai).

Par extension, on considère comme placebo une substance active sur le plan pharmacologique, mais dépourvue d’effet intrinsèque sur la maladie présentée par le patient, par exemple la prescription d’une vitaminothérapie dans les états dépressifs.

Par extension également, des techniques médicales non efficaces (simulacres d’interventions chirurgicales, de traitement par radiations, ionisantes ou non, de prise en charge psychologique) sont également appelées placebos.

L’effet placebo est défini comme l’écart positif constaté entre le résultat thérapeutique observé lors de l’administration d’un médicament, d'une pratique ou d'un environnement médical (exemple : effet « blouse blanche », prise en charge dans le cadre du care, comme le montre le fait que l'effet placebo existe même quand le médecin avertit son patient qu'il lui donne un placebo[1] ou qu'aucun médicament placebo n'est administré[2]) et l’effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie. L’effet d’un médicament actif comporte pour une part un effet placebo. Par exemple si l’on ressent une baisse de la douleur après prise d’un placebo d’aspirine, il s’agit de l’effet du placebo. Si l’on ressent une amélioration quelques minutes après la prise d’aspirine, à un moment où sa concentration sanguine n'est pas mesurable, il s’agit de l’effet placebo de la substance active qu’est l’aspirine.

La réponse placebo (sujet « placebo-répondeur » versus « placébo-résistant ») est très variable car elle est fonction de plusieurs facteurs : pouvoir de conviction du médecin, confiance personnelle du patient, empathie, etc. Cette réponse n'est pas uniquement psychologique mais a des réalités biochimiques[3].

Deux mécanismes psycho-physiologiques suffisamment étudiés à ce jour peuvent expliquer l’effet placebo : la suggestion et le conditionnement[4].

Historique[modifier | modifier le code]

Caricature décrivant un traitement avec les « tracteurs de Perkins ».

Au IVe siècle, saint Jérôme écrit sa Vulgate en latin directement depuis le texte hébreu, excepté pour les Psaumes déjà traduits approximativement par la Vetus Latina en latin à partir du grec. Ainsi, il ne touche pas à l'erreur de traduction du 9e verset du psaume 116 dédié au culte des morts, « placebo Domino in regione vivorum » (« je plairai au Seigneur dans le pays des vivants ») alors que la phrase en hébreu « ethalech lifnei Hashem be'artzot hachaim » devrait être traduite correctement en « je marche devant le Seigneur, au pays des vivants »[5].

Le terme apparaît dans la liturgie de l'Église catholique romaine au XIIIe siècle pour désigner des pleureuses et pleureurs recrutés pour chanter ce psaume à l'Office des morts (en)[6].

La première utilisation expérimentale documentée d'un placebo date de 1800[7] : autour de 1795-1796, le médecin américain Elisha Perkins (en) invente les « tracteurs de Perkins »[8].

En 1955, le médecin Henry K. Beecher (en) publie un article princeps sur l'effet placebo[9].

L'éthique biomédicale moderne repose sur le fait que le médecin doit avoir une démarche honnête avec le patient et donc de l'avertir qu'il lui prescrit un placebo. Or, selon une étude réalisée en 2008, alors que 45 % des médecins hospitaliers américains prescrivent des placebos, près de 34 % de ces médecins présentent le placebo au malade comme une substance « qui peut vous aider et n'aura pas d'effet indésirable », 19 % comme « un médicament », 9 % comme « une médication sans effet bien spécifique » et 4 % des médecins avertissent qu'il s'agit d'un placebo[10].

Efficacité du placebo[modifier | modifier le code]

Le placebo a une efficacité prouvée chez le sujet sain[11], avec une moyenne de patients ressentant un effet quelconque de 15 à 25 % selon les études. Dans ce cas particulier, 50 % des patients décrivent l’effet ressenti comme bénéfique, et 50 % comme nocif. Le seul fait d’annoncer à des volontaires qu’ils allaient absorber un analgésique puissant active la libération d’endorphines lors d’une stimulation douloureuse[12]. L’effet semble également corrélé au prix du comprimé[13].

Le placebo a également un effet démontré chez l’animal domestique[14], probablement par modification de la relation avec le maître.

Facteurs modifiant l’activité[modifier | modifier le code]

Le charisme et l’écoute du médecin prescripteur renforcent l’effet placebo. La durée de la consultation, son prix et la difficulté d’obtenir une consultation jouent également un rôle. Il n’a pas été mis en évidence de profil type de patient répondeur au placebo, que ce soient des critères intellectuels, culturels, ethniques ou psychopathologiques. Par contre, les pathologies répondant au placebo sont celles dont la charge émotionnelle et la part psychosomatique sont les plus grandes, telles que dépression, douleur chronique, asthme, troubles digestifs etc.

Pharmacodynamie et pharmacocinétique[modifier | modifier le code]

Le placebo a, comme tout médicament, une pharmacocinétique et une pharmacodynamie. Notamment, la voie d’administration influe sur l’intensité de l’effet et la rapidité d’action. Une injection possède ainsi une plus grande efficacité et un effet plus rapide que la prise de comprimés. L’administration sous forme de gouttes ou de granules augmente également l’efficacité du placebo, probablement en nécessitant une participation et une attention soutenue (compter les gouttes, avaler les granules un par un). Il existe une relation dose dépendante de l’efficacité, un traitement par 4 comprimés étant plus actif que par deux comprimés. L’aspect et la couleur ont également une action, une solution rouge étant plus active qu’une solution incolore.

Mesure de l’efficacité[modifier | modifier le code]

Le placebo agit non seulement sur des signes subjectifs (douleur, anxiété, dépression, etc.), mais également sur des signes mesurables cliniques (fréquence cardiaque, pression artérielle) et biologique (ionogramme sanguin, cortisolémie, numération leucocytaire).

Effets indésirables[modifier | modifier le code]

Dépendance : certains cas de toxicomanie au placebo ont été décrits, comparables à ceux de la morphine, avec des signes de manque, bien que d’intensité nettement plus légère.

Effets indésirables : les placebos amènent des effets latéraux, voire des effets négatifs. Ce phénomène a été regroupé sous le nom d’effet nocebo.

Dans une étude portant sur la claudication intermittente, 37 % des sujets traités par placebo ont éprouvé des effets indésirables. Dans un grand nombre d’études concernant les benzodiazépines, effectuées en double aveugle contre placebo, les effets négatifs sont aussi fréquents dans le groupe placebo que dans le groupe traitement actif[réf. nécessaire]. À partir du regroupement de différentes expérimentations (groupes contrôles), les effets nocebo ont pu être énumérés.[réf. nécessaire] Sont retrouvés dans l’ordre de fréquence décroissante : somnolence, 24,7 % ; fatigue, 17,2 % ; troubles gastriques et intestinaux, 16 %; difficultés de concentration, 13,2 % ; céphalées, 11,6 % ; bouffées de chaleur, 11,4 % ; tremblements, 11 %. Il s’agit ici d’un tableau général et il est bien probable que les effets dépendent du type de placebo administré, de la personnalité du patient et des symptômes cibles: s’il s’agit d’un placebo d’antidépresseur, les effets indésirables seront certainement différents de ceux d’un placebo d’antalgique; du fait de l’effet attendu et de la contamination par le médicament de référence ou déjà reçu. Ainsi, un patient déprimé sous placebo mais qui s’attend à recevoir un antidépresseur, à partir du moment où il l’a déjà reçu ou connaît quelqu’un qui a reçu un imipraminique, présentera plus volontiers, une somnolence, une constipation et une bouche sèche. Dans une étude de la méphénésine prescrite contre placebo[15], chez des anxieux, 10 à 20 % des sujets ont été aggravés, qu’ils aient reçu la méphénésine ou le placebo. Trois sujets sous placebo subirent un effet indésirable grave : érythème maculo-papuleux diffus qui disparut à l’arrêt du traitement, intolérance vagale (nausée, hypotension, sueurs) et un œdème angio-neurotique. Des cas encore plus sérieux d’effets indésirables ont été signalés : pertes de connaissance, nausées, dermatose, urticaire, perte auditive ou visuelle, diarrhée, vomissements, hallucinations, crampes etc. Un patient, immédiatement après avoir pris un placebo, devint aveugle, vertigineux, nauséeux et se sentit « engourdi autour de la bouche ».

Indications[modifier | modifier le code]

L’utilisation d’un placebo est indispensable dans les essais cliniques pour obtenir un groupe contrôle avec une analyse en simple aveugle (le patient ne sait pas ce qu'il reçoit) ou en double aveugle (ni le médecin, ni le patient ne connaissent ce qui est donné). Le premier essai de ce style date du début des années 50. Le placebo peut être également utilisé à titre d’aide au diagnostic dans les troubles fonctionnels, quoique l’efficacité symptomatique du placebo ne soit pas un argument suffisant pour conclure à l’absence de pathologie organique.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Ted Kaptchuk (en) et al., « Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome », BMJ, vol. 336, no 7651,‎ 3 mai 2008, p. 999-1003 (DOI 10.1136/bmj.39524.439618.25)
  2. (en) Fabrizio Benedetti, Placebo Effects: Understanding the mechanisms in health and disease, Oxford University Press,‎ 2008, 310 p. (ISBN 0199559120)
  3. (en) R. de la Fuente-Fernandez, « Expectation and Dopamine Release : Mechanism of the Placebo Effect in Parkinson's Disease », Science, vol. 293, no 5532,‎ 10 août 2001, p. 1164-1166 (DOI 10.1126/science.1060937)
  4. (en) W Rief, U Bingel, M Schedlowski et P Enck, « Mechanisms Involved in Placebo and Nocebo Responses and Implications for Drug Trials », Clinical Pharmacology & Therapeutics, vol. 90, no 5,‎ novembre 2011, p. 722-726 (DOI 10.1038/clpt.2011.204)
  5. (en) Jacobs B, « Biblical origins of placebo », Journal of the Royal Society of Medicine, vol. 93, no 4,‎ 2000, p. 213-214
  6. Frédérique Godefroy, Dictionnaire de l’ancienne langue française et de tous ses dialectes du IXe au XVe siècle, F. Vieweg,‎ 1888, p. 182
  7. Philippe Pignarre, Les deux médecines : Médicaments, psychotropes et suggestion thérapeutique, La Découverte,‎ 2010 (lire en ligne), p. 37
  8. (en) Miller WS. « Elisha Perkins and His Metallic Tractors » Yale J Biol Med. 1935;8(1):41-57. PMID 21433665
  9. (en) HK Beecher, « The powerful placebo », Journal of the American Medical Association, vol. 159, no 17,‎ 24 décembre 1955, p. 1602-1606
  10. (en) Rachel Sherman et John Hickner, « Academic Physicians Use Placebos in Clinical Practice and Believe in the Mind–Body Connection », Journal of General Internal Medicine, vol. 23, no 1,‎ janvier 2008, p. 7-10 (DOI 10.1007/s11606-007-0332-z)
  11. (en) Rosenweig G, Brohier S, Zipfel A. « The placebo effect in healthy volunteers : influence of experimental conditions on physiological parameters during phase I studies » Br J Clin Pharmacol. 1995;39(6):657-64. PMID 7654484
  12. (en) Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ, Kosslyn SM, Rose RM, Cohen JD. « Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and experience of pain » Science 2004;303(5661):1162-7. PMID 14976306
  13. (en) Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D. « Commercial features of placebo and therapeutic efficacy » JAMA 2008;299(9):1016-1017 DOI:10.1001/jama.299.9.1016
  14. http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/cours/pharmaco/placebo.htm
  15. (en) Hampson JL, Rosenthal D, Frank JD, « A comparative study of the effect of mephenesin and placebo on the symptomatolog of a mixed group of psychiatric outpatients », Bull Johns Hopkins Hosp, vol. 95, no 4,‎ octobre 1954, p. 170–7 (PMID 13199445)

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • J.-J. Aulas, Placebo, chronique d’une mise sur le marché, éditions Science infuse, Paris, 2003, (ISBN 2914280114)
  • Patrick Lemoine, Le Mystère du placebo, éditions Odile Jacob, Paris, 1996, (ISBN 2738103472)
  • Jean-Jacques Aulas, Les médecines douces : Des illusions qui guérissent, Odile Jacob,‎ 1993, 301 p. (ISBN 2738102115)

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]