Entretien motivationnel

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L'entretien motivationnel est une approche de la relation d'aide conceptualisée par William R. Miller et Stephen Rollnick à partir des années 1980. C'est un style de conversation collaboratif permettant de renforcer la motivation propre d’une personne et son engagement vers le changement[1]. La méthode propose l'exploration chez la personne aidée de son ambivalence, ses motivations et de ses capacités de changement.

Historique[modifier | modifier le code]

Décrit pour la première fois en 1983 par le psychologue américain William R. Miller, l’entretien motivationnel (EM) a d'abord été une approche d'intervention en addictologie. L'EM a été formalisé dans un premier manuel cosigné par William R. Miller et Stephen Rollnick en 1991, révisé en 2002, puis à nouveau redéfini en 2012. La seconde et la troisième édition ont fait l'objet d'une traduction française.

Miller et Rollnick ont, au début de leur réflexion, emprunté certains concepts au modèle transthéorique de changement de Prochaska et DiClemente, modèle dont ils se sont progressivement séparés depuis. Selon Prochaska et DiClemente, les personnes en prise avec une problématique de dépendance passeraient par une série de stades de changement : précontemplation, contemplation, action, maintien, rechute.

Dans certaines études, les interventions testées d'inspiration motivationnelle (thérapies de renforcement de la motivation) portent sur une à six sessions[2]. L'approche motivationnelle peut s'appliquer tout au long d'une relation d'aide.

Scientifiquement établis, les entretiens motivationnels montrent certains avantages[Lequel ?] face à d'autres types interventions auprès des patients[3],[4]. L'EM s'est progressivement diffusé au-delà du secteur de l'addictologie, et est aujourd'hui utilisé dans de nombreux contextes, notamment :

  • dans le champ médical, dans le cadre de l'éducation thérapeutique, du traitement des maladies chroniques, de la diététique.
  • dans le champ social, notamment dans un contexte de prévention
  • dans le champ de l'éducation, pour l'accompagnement des élèves en difficulté
  • dans le champ judiciaire, pour l'accompagnement à la réinsertion après un parcours carcéral

Aspects théoriques[modifier | modifier le code]

Esprit et principes de l'entretien motivationnel[modifier | modifier le code]

L'entretien motivationnel regroupe un ensemble de concepts, méthodes et savoir-faire qui permettent la mise en application de principes éthiques fondamentaux. Ainsi, l'EM repose sur les idées de :

  • Partenariat
  • Non-jugement
  • Évocation
  • Altruisme

Le partenariat[modifier | modifier le code]

L'EM considère la relation entre un intervenant et une personne aidée comme la collaboration entre deux experts : l'intervenant est expert dans son domaine (qu'il soit thérapeute, intervenant social, professeur, etc.), tandis que la personne est experte de sa situation; c'est elle qui connait ses faiblesses et difficultés, ses capacités et ses ressources qui lui seront nécessaires pour évoluer.

Le non-jugement[modifier | modifier le code]

Le principe de non-jugement est issu de l'approche de Carl Rogers. Il consiste à :

  • porter un regard inconditionnellement positif sur la personne, c'est-à-dire l'accepter telle qu'elle est et croire en sa capacité à évoluer
  • être dans une empathie approfondie, c'est-à-dire tenter de faire sien le cadre de référence de la personne, essayer d'envisager la manière dont elle perçoit le monde et sa propre situation.
  • Respecter et soutenir l'autonomie de la personne. Ce principe est la base d'une intervention non confrontante, dans laquelle l'intervenant ne cherchera pas à contraindre l'autre.
  • Valoriser

Les principes directeurs de l'EM[modifier | modifier le code]

Les sept principes directeurs de l'entretien motivationnel sont[5] :[réf. incomplète] :

  1. La motivation au changement doit émaner du patient et non être imposée de l'extérieur ;
  2. Il revient à la personne aidée et non à l'intervenant de résoudre son ambivalence ;
  3. La persuasion directe n'est pas une méthode efficace pour résoudre l'ambivalence ;
  4. Le style de l'entretien motivationnel évite la confrontation et invite à l'exploration ;
  5. Le thérapeute est directif dans l'exploration et la résolution de l'ambivalence ;
  6. La motivation au changement n'est pas un trait de caractère du patient mais un état qui fluctue en fonction de la qualité d'une interaction personnelle ;
  7. La relation thérapeutique est plus un partenariat qu'une relation expert/patient.

La motivation[modifier | modifier le code]

L'entretien motivationnel perçoit la motivation comme « un processus interpersonnel, le produit d'une interaction entre personnes »[6]. L'aidant influence favorablement ou négativement la motivation des personnes aidées de par la qualité de ses stratégies d'intervention. Il s'agit de faire ressortir la motivation intrinsèque des personnes aidées.

L'ambivalence[modifier | modifier le code]

Le médecin et le patient doivent pouvoir parler des points positifs de prendre une substance : détente, plaisir, anxiolyse... L'ambivalence est source d'immobilité. Elle s'oppose aux changements. Le but des entretiens motivationnels est d'abord de faire ressortir cette ambivalence naturelle et de l'explorer en entretien clinique neutre et non directif. Une manière de l'explorer est d'utiliser l'outil de la « balance décisionnelle » introduit par Jannis & Man. Le comportement actuel et le nouveau comportement possèdent chacun des avantages et des inconvénients sources de motivations conflictuelles à l'origine d'une ambivalence inhibitrice.

La perception d'inconvénients dans la situation actuelle peut générer une envie de changement. C'est ce qu'on appelle la motivation extrinsèque. Le patient cherche à fuir des situations menaçantes (sanitaires, professionnelles, familiales, etc.). Les avantages de la situation antérieure sont toujours présents à l'esprit et peuvent faire rechuter le patient dans la prise de produit. Les entretiens motivationnels cherchent à susciter une motivation intrinsèque (se sentir bien, estime de soi) en explorant les avantages perçus dans le changement. La motivation extrinsèque va engendrer une demande de changement, la motivation intrinsèque va pérenniser le changement.

Le changement[modifier | modifier le code]

Le modèle de changement transthéorique (par Prochaska et Diclemente)[modifier | modifier le code]

Les stades de changement peuvent être décrits de la manière suivant[7][réf. incomplète].

  1. Pré-contemplation : Le patient ne pense pas avoir de problèmes avec sa consommation. Il n'envisage pas de changer de comportement, dont il ressent essentiellement les bénéfices.
  2. Contemplation : à ce stade commence à se manifester l'ambivalence. Le patient envisage un changement de comportement mais il hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle. On parle alors de balance décisionnelle, qui amène à comparer les pour et les contre d'un changement avec ceux de son comportement actuel. Le patient passe ensuite dans une période ou il est décidé à faire des changements. Cette phase est très labile et difficile à déterminer ; c'est la phase de « décision ».
  3. Action : le changement est engagé vers des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes. Le soutien et l'encouragement sont nécessaires.
  4. Maintien : à cette phase de consolidation, il convient de rester prudent car les tentations sont nombreuses de retourner au comportement problématique.
  5. Rechute : la rechute est possible et fait partie du processus normal de changement. Ce n'est pas une manifestation pathologique mais un temps peut-être nécessaire à la réussite finale du processus.

Dans cette approche, à chaque stade le thérapeute devrait donc adapter son discours aux représentations du patient sur son comportement problématique, de façon à induire un passage au stade suivant.

Cette description des processus de changement a connu un grand succès, mais a été peu validée et tend à laisser la place à l'approche plus spécifiquement motivationnelle du changement, qui s'appuie sur le renforcement de la motivation par un travail conscient de l'intervenant pour faire émerger puis renforcer le « discours-changement », qui est l'étape préparant sa mise en œuvre.

Le discours-changement[modifier | modifier le code]

Le discours-maintien[modifier | modifier le code]

La dissonance[modifier | modifier le code]

Le phénomène de dissonance de la personne aidée se manifeste lorsque le thérapeute va trop vite (veut trop bien faire) et utilise une stratégie inappropriée au stade de changement où se trouve le patient. Le patient et le thérapeute ne travaillent plus en partenariat mais chacun essaye d'imposer son point de vue à l'autre.

Aspects pratiques[modifier | modifier le code]

Les 4 processus[modifier | modifier le code]

Le déroulement de l'accompagnement d'une personne est envisagé comme la mise en œuvre de quatre processus qui sont à la fois successifs et interdépendants. Chaque processus repose sur les processus précédents, de sorte qu'il est régulièrement nécessaire de revenir à un processus antérieur pour pouvoir avancer à nouveau dans l'accompagnement. Les quatre processus sont :

  1. L'engagement dans la relation
  2. La focalisation
  3. L'évocation
  4. La planification

Les compétences utilisées[modifier | modifier le code]

5 savoir-faire principaux sont utilisés en entretien motivationnel :

  • Poser des questions ouvertes : elles poussent le patient à développer ses idées et aller profondément dans ses réflexions. Elles permettent d’explorer l’ambivalence, les attentes et les possibilités de changement, et constituent le premier mouvement vers l’avant. Elles doivent, selon les principes de Carl Rogers, être congruentes et authentiques.
  • Valoriser : Il s'agit de mettre en évidence les forces et ressources du patient ainsi que de lui signifier que le changement est possible notamment avec les expériences antérieures. La valorisation, également appelée renforcement, peut également relancer la réflexion
  • Pratiquer l'écoute réflective : il s'agit de renvoyer en miroir à la personne son propre discours, en lui redisant un mot ou une expression qu'elle a utilisé par exemple (reflet simple) ou en reformulant ce qu'elle a dit (reflet complexe), éventuellement en minimisant ou en soulignant certains aspects. Ce faisant, on favorise notamment la poursuite par la personne de l'exploration de l'idée qu'elle est en train de formuler.
  • Résumer. Lorsqu'un ensemble de faits ou d'idées ont été énoncés par la personne, résumer ses propos permet au praticien de valider ce qu'il a compris, mais aussi mettre en lumière l’ambivalence ou une évolution par exemple. Ils peuvent aussi permettre de décaler la conversation sur un autre sujet. Il est important à la fin d’un résumé d’inviter le client à donner son avis dessus, lui permettre de le modifier s’il ne lui convient pas, afin que l'intervenant puisse se corriger notamment.
  • Informer et conseiller : Pour respecter l'autonomie de la personne aidée, le praticien en EM recueille l'accord de la personne avant de lui fournir de l'information.

Les 4 premières compétences sont regroupées sous l'acronyme OuVER (questions Ouvertes, Valorisation, Écoute Réflective, Résumés).

Ce qu'il faut éviter[modifier | modifier le code]

  • Considérer que l'acceptation par le patient de l'étiquette d'alcoolique ou de toxicomane est essentiel au changement.
  • Convaincre à tout prix le patient d'accepter le diagnostic.
  • Tenir pour acquis que le patient est motivé.
  • Utiliser des techniques relationnelles confrontantes.
  • Argumenter pour le changement.
  • Donner les motivations du thérapeute pour le changement et ne pas chercher les motivations du patient

Ce qui est indiqué[modifier | modifier le code]

  • Faire preuve d'empathie, ce qui incite à l'ouverture et au dévoilement de soi. Ne pas hésiter par exemple à reformuler des difficultés du patient
  • Faire une évaluation neutre et objective de la situation de manière à faire ressortir les divergences entre la situation actuelle et la situation désirée (ou entre le comportement problématique et les valeurs propres du sujet)
  • Renforcer le sentiment d'efficacité personnelle.
  • Abaisser la dissonance en adaptant son propre comportement.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. William R. Miller et Stephen Rollnick (trad. Dorothée Lécallier, Philippe Michaud), L’entretien motivationnel – Aider la personne à engager le changement [« Motivational Interviewing: Helping People Change, 3rd Edition »], Paris, InterEditions,‎ 2013, 434 p. (ISBN 978-2-7296-1361-7), page 12
  2. (en)Motivational Interviewing and Treatment Adherence among Psychiatric and Dually Diagnosed Patients, Journal of Nervous & Mental Disease, octobre 1999
  3. (en) Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B, « Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis », Br J Gen Pract, vol. 55, no 513,‎ 2005, p. 305-12. (PMID 15826439, PMCID PMC1463134, lire en ligne [html]) modifier
  4. (en) Lundahl B, Moleni T, Burke BL, Butters R, Tollefson D, Butler C, Rollnick S, « Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials », Patient Educ Couns, vol. 93, no 2,‎ 2013, p. 157-68. (PMID 24001658, DOI 10.1016/j.pec.2013.07.012, lire en ligne [html]) modifier
  5. Rollnick & Miller, 1995-Traduit par Rossignol
  6. Miller et Rollnick 2006, p. 27
  7. James Prochaska et Carlo DiClemente (1982)

Annexes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

Document utilisé pour la rédaction de l’article : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

  • Florence Chanut, Maurice Dongier et al., « Étude pilote de l’entretien motivationnel chez des personnes condamnées pour conduite avec facultés affaiblies », Drogues, santé et société, vol. 6, no 2,‎ 2007, p. 83-115 (ISSN 1703-8839 et 1703-8847, DOI 10.7202/018041ar, lire en ligne)
  • [Miller et Rollnick 2006] William Miller et Stephen Rollnick (trad. Dorothée Lécallier et Philippe Michaud), L'Entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement [« Motivational Interviewing : Preparing People for Change »], Paris, InterEditions, coll. « Techniques de développement personnel »,‎ 2006, 241 p. (ISBN 978-2-10-049916-8, présentation en ligne) Ouvrage utilisé pour la rédaction de l'article
  • William Miller, Stephen Rollnick et Christophe Butler (trad. Émeric Languérand, Dorothée Lécallier et Philippe Michaud), Pratique de l'entretien motivationnel : communiquer avec le patient en consultation [« Motivational Interviewing in Health Care : Helping Patients Change Behavior »], Paris, InterEditions, coll. « Développement personnel »,‎ 2009, 247 p. (ISBN 978-2-7296-0978-8, présentation en ligne)
  • Murielle Reiner, Isabelle Carrard et Alain Golay, « L’Entretien motivationnel dans la thérapie cognitivo-comportementale des patients obèses », Revue médicale suisse, no 242,‎ 31 mars 2010, p. 677-681 (ISSN 1660-9379, lire en ligne)

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]