Cancer de la prostate

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Cancer de la prostate
Classification et ressources externes
Prostate cancer with Gleason pattern 4 low mag.jpg
Coupe histologique d'un adénocarcinome de prostate de type acineux, le plus répandu des cancers de la prostate, score de Gleason 4, biopsie à l'aiguille, colorée H & E
CIM-10 C61
CIM-9 185
OMIM 176807
DiseasesDB 10780
MedlinePlus 000380
eMedicine radio/574 
MeSH D011471
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Prostate et vésicules séminales (normales)

Le cancer de la prostate est un cancer fréquent touchant la prostate, une glande de l'appareil reproducteur de l'homme. Le cancer se développe à partir des tissus de la prostate quand des cellules y mutent et se multiplient de façon incontrôlée. Celles-ci peuvent ensuite s'étendre (se métastaser) en migrant de la prostate jusqu'à d'autres parties du corps (surtout les os et ganglions lymphatiques).

Le cancer de la prostate survient indépendamment de l'hypertrophie bénigne de la prostate (ou adénome prostatique). C'est dans l'immense majorité des cas un adénocarcinome.

Il peut provoquer des douleurs, une difficulté d'uriner, un dysfonctionnement érectile et d'autres symptômes.

Les différents traitements possibles sont la chirurgie, la radiothérapie, la proton thérapie, la curiethérapie, la thérapie hormonale et la chimiothérapie (moins souvent), ou une combinaison de plusieurs de ces méthodes.

Prostate et vésicules séminales (normales)
Schéma de la prostate et des vésicules séminales (normales)
Coupe histologique ; tissus prostatiques avec adénocarcinome.
Aiguille de métal radioactif, destinée à être implantée dans une tumeur prostatique pour la détruire (par irradiation interne)

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Fréquence[modifier | modifier le code]

Les taux de ce cancer varient considérablement de par le monde. Il est moins répandu en Asie du Sud et en Extrême-Orient, plus commun en Europe et encore plus aux États-Unis. Selon la Société américaine du Cancer, ce cancer est plus rare chez les asiatiques et plus répandu chez les noirs (les taux élevés pouvant aussi être influencés par l'accroissement de l'effort de détection).

Le cancer de la prostate se développe le plus souvent chez l'homme de plus de cinquante ans. C'est le deuxième type de cancer le plus commun chez l'homme, après le cancer du poumon. Cependant, un grand nombre d'hommes qui développent un cancer de la prostate n'éprouvent jamais de symptômes, ne subissent aucune thérapie et meurent pour d'autres raisons. De nombreux facteurs d'origine génétique, toxicologique et liés au régime alimentaire semblent impliqués dans le développement de ce cancer.

On retrouve des foyers de cellules cancéreuses dans 30 à 70 % des cas lors d'études autopsiques réalisées chez des hommes de 70 à 80 ans ; le cancer de la prostate reste néanmoins le plus souvent asymptomatique : la probabilité qu'un homme de 50 ans connaisse un diagnostic de cancer de la prostate n'est que de 10 %. Dans 3 % des cas, ce cancer sera mortel.[réf. nécessaire]

Son incidence est en augmentation, pour partie apparente à cause d'un meilleur dépistage. À titre d'exemple, c'est en France le cancer dont le taux d'incidence a le plus augmenté de 1980 à 2005 (+6,3 %), avec une augmentation annuelle encore accrue de 2000 à 2005 (+8,5 %). Il explique à lui seul environ 70 % de l'augmentation totale du cancer chez l'homme en France sur ces 25 dernières années. Ces chiffres s'expliquent pour une grande partie, mais pas totalement, par un meilleur dépistage (Cf. dosage plus systématique du PSA ou « Prostate-Specific Antigen » en France, depuis la fin des années 1990. Ce dosage nécessite cependant une vérification car l'AFSSAPS n'a trouvé en 2005 que 7 dispositifs de dosage fiables et « acceptables » sur 37 commercialisés)[1].

En 2005 aux États-Unis, on estime que 230 000 nouveaux cas de ce cancer sont apparus et 30 000 décès sont dus à celui-ci[2].

En 2011 en France, 71 220 cas incidents (taux standardisé monde : 125,7 pour 100 000) et 8 685 décès dus à ce type de cancer (taux standardisé monde : 10,8 pour 100 000) ont été estimés[3].

Géographie du cancer de la prostate[modifier | modifier le code]

Il existe d'importantes différences géographiques dans l'expression de ce cancer, qui semble plus fréquent chez les noirs, ou lorsque la famille possède une histoire pathologique avec ce type d'affection. De 1983 à 2002, alors que les décès par cancer étaient globalement plus élevés en métropole qu’aux Antilles, les décès par cancer de la prostate et de l’estomac ont été deux fois plus fréquents aux Antilles qu’en métropole (alors que les cancers colorectaux et du poumon étaient trois fois moins fréquents)[4]. Cela pourrait s'expliquer à la fois par des raisons génétiques et par l'alimentation (le thé vert et/ou le soja ou par d'autres aliments riches en sélénium) lesquels semblent protéger la plupart des Japonais vivant au Japon (alors que ceux qui vivent aux États-Unis ne le sont pas[5]).

Causes[modifier | modifier le code]

Elles ne sont pas connues avec précision.

  • Une prédisposition génétique et la responsabilité de certains gènes semblent faiblement corrélée avec la survenue de la maladie[6].
    En particulier, une mutation sur le chromosome 8 pourrait expliquer la plus grande fréquence de ce cancer chez les noirs américains[7].
  • Des facteurs nutritionnels ont été évoqués[8] ; certains produits pouvant augmenter le risque, et d'autres semblant inversement jouer un rôle protecteur ; les lycopènes par exemple[9],[10],[11]. De même, l'exercice physique pourrait avoir un effet légèrement protecteur[12] et le tabac un effet délétère[13].
  • Un effet perturbateur endocrinien de certains produits (pesticides notamment) pourraient être en cause
  • L'exposition aux pesticides est un facteur possible, car les populations agricoles sont sur-représentées pour ce cancer[14], qui reste cependant étiologiquement mal compris, et qui nécessite donc encore des recherches[14], notamment sur les relations et interactions gène–environnement[15].(le cadmium très présent dans les engrais phosphatés pourrait aussi être en cause)[14].
  • Une infection virale pourrait être parfois impliquée (à moins qu'elle ne soit favorisée par le processus de cancérisation ou une baisse de l'immunité ayant également favorisé le cancer) ;
    le rétrovirus XMRV (Xenotropic MLV - Related Virus, variantdu MLV (Virus de la leucémie murine responsable d'une leucémie chez la souris) et pouvant infecter l'homme, a été détecté en 2006 dans certaines tumeurs de la prostate[16]. Il appartient au genre des gammarétrovirus déjà associé à des leucémies et certains cancers chez des rongeurs, félins et primates.
    Selon une étude américaine publiée en 2010 et ayant porté sur 334 échantillons de tissus de prostate humaine, des protéines semblant provenir de ce virus ont été trouvées dans 23 % des tissus cancéreux (contre 4 % des échantillons "sains"). Et ils étaient plus présents dans les tumeurs les plus agressives[17]. Reste à identifier si le virus est la cause ou une des causes de ces cancers ou s'il infecte la prostate des malades parce que ceux-ci présentent une immunité préalablement affaiblie. S'il est en cause, on pourra disposer de biomarqueurs supplémentaires pour ce cancer, voire de nouvelles pistes de prévention.
  • Un apport alimentaire significatif en acide phytanique, surtout des laitages, et en particulier du beurre, est lié à un risque élevé de cancer de la prostate[18].

Symptomatologie et détection[modifier | modifier le code]

Dans la plupart des cas, le cancer de la prostate est asymptomatique, c'est-à-dire qu'il est découvert alors qu'il n'entraîne aucune manifestation lui étant propre. Il est le plus souvent découvert :

  • lors d'analyses sanguines incluant l'étude du PSA (antigène spécifique de la prostate, dont la valeur prédictive et l'utilisation, sans bénéfice prouvé en termes de santé publique, ont récemment été remises en cause). Le PSA est une protéine normalement sécrétée par les cellules prostatiques, mais une cellule cancéreuse en sécrète 10 fois plus qu'une cellule normale. Cette propriété a suscité de nombreux espoirs en termes de dépistage. Le taux sanguin de PSA peut toutefois être augmenté par de très nombreux autres facteurs (le volume prostatique, les infections et/ou inflammations, les contraintes mécaniques (toucher rectal, autre)...) ou diminué par certains traitements de l'hypertrophie bénigne (finastéride). Les seuils de significativité sont donc difficile à établir. Il est admis, toutefois, qu'un taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/ml est douteux, mais qu'il est nettement significatif au-delà. Certains auteurs ont proposé de rapporter le taux au poids effectif de la prostate, ou d'apprécier le rapport PSA libre / PSA total, ou encore la cinétique de croissance du taux sur 2 ans. Marqueur encore incertain pour le dépistage, le taux de PSA est en revanche un indicateur essentiel pour le suivi et le traitement des cancers déclarés ;
  • lors d'un toucher rectal ; réalisé à titre systématique, ou en raison de symptômes liés à une autre maladie (en particulier l'hypertrophie bénigne de la prostate) ;
  • fortuitement, sur des pièces de résection prostatique lors du traitement chirurgical de l'adénome prostatique.

Lorsqu'il est symptomatique, le cancer de la prostate est le plus souvent à un stade avancé. Il peut entraîner :

  • une rétention aiguë d'urine,
  • une hématurie,
  • une impuissance sexuelle,
  • une altération de l'état général,
  • des douleurs et/ou le dysfonctionnement ou la défaillance d'autres organes liés à la présence de métastases.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

L'orientation diagnostique repose sur deux éléments clés : le toucher rectal et le dosage sanguin des PSA. L'anormalité de l'un ou de ces deux éléments laisse soupçonner un cancer de la prostate. Il sera confirmé ou infirmé par l'analyse sous microscope d'un échantillon de la prostate (biopsie prostatique transrectale échoguidée).
Seule la positivité de ces biopsies autorise à planifier et à commencer le traitement spécifique de ce cancer. Une fois confirmée le diagnostic de cancer de la prostate, on réalisera une scintigraphie osseuse à la recherche de métastases osseuses et un TDM abdomino-pelvien ou une IRM abdomino-pelvienne pour préciser l'extension de la tumeur dans la loge prostatique ainsi que d'éventuelle métastases ganglionnaires pelviennes, rétropéritonéales ou hépatiques.

Anatomo-pathologie[modifier | modifier le code]

Le diagnostic est obtenu par la biopsie prostatique. Elle permet également de réaliser le score de Gleason, de grande valeur pronostique.

Histologie|Aspects histologiques[modifier | modifier le code]

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Clinique[modifier | modifier le code]

L'examen clinique fondamental est le toucher rectal.

Le signe le plus spécifique est une induration de la glande. Cette induration peut être nodulaire, elle peut également intéresser tout un lobe voire l'ensemble de la glande palpable. Une consistance hétérogène ou une asymétrie sont des signes beaucoup moins spécifiques, qui peuvent aussi bien traduire un simple adénome, notamment lorsque la prostate est de grande taille.

Échographie avec biopsies trans-rectales[modifier | modifier le code]

Exemple d'échographie d'une prostate touchée par une tumeur (l'échographie peut servir à guider une biopsie).

Il n'existe actuellement aucun examen d'imagerie de pratique courante susceptible de détecter seul un foyer d'adénocarcinome prostatique avec une sensibilité et une spécificité satisfaisantes.

Contrairement à une idée encore largement répandue, et bien que cet examen soit ainsi encore souvent prescrit, l'échographie endorectale, seule, n'a pas d'utilité pour le diagnostic positif du cancer de la prostate, au regard du désagrément qu'elle est susceptible d'occasionner. Elle prend, en revanche, tout son intérêt lorsqu'elle sert à guider des biopsies prostatiques. Les autres modalités d'imagerie (scanner, IRM) ont un intérêt dans le bilan d'extension.

Technique[modifier | modifier le code]

Une sonde d'échographie endorectale munie d'un guide d'aiguille est introduite dans le rectum. Les biopsies sont effectuées avec des aiguilles munies d'un mandrin encoché. Le mandrin pénètre le premier. L'aiguille vient le recouvrir, pour trancher et emprisonner ainsi le fragment de prostate situé dans l'encoche. Les mouvements du mandrin et de l'aiguille sont automatisés par un système de ressorts et le prélèvement est effectué en quelques centièmes de seconde. L'écran de l'échographe, muni d'un repère représentant le trajet de l'aiguille, permet, ainsi, des tirs biopsiques très précis.

Le nombre des biopsies, et l’endroit où elles doivent se faire, ne sont pas bien codifiés et de nombreux protocoles ont été proposés : le but est d'obtenir un échantillonnage aussi représentatif que possible. Actuellement, il est fréquemment réalisé 5 à 6 prélèvements par lobe, soit 10 à 12 au total. Ces nombres peuvent être diminués ou augmentés en fonction de la taille de la prostate, de la tolérance du patient, ou bien s'il s'agit d'une deuxième série de biopsies.

Préparation et déroulement[modifier | modifier le code]

Il s'agit d'un examen fréquemment réalisé en ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation, ou lors d'une hospitalisation “de jour”. Une préparation rectale (lavements) est souvent préconisée. De nombreux centres proposent désormais une antibioprophylaxie systématique (court traitement antibiotique en vue de limiter les complications infectieuses). La prise concomitante d'un traitement anticoagulant est en principe contre-indiquée et cet éventuel traitement peut faire l'objet d'un arrêt ou d'une modification temporaires.

Tolérance[modifier | modifier le code]

La tolérance de l'examen est particulièrement variable d'un patient à l'autre. Chaque tir biopsique est en lui-même très peu douloureux. En revanche, leur répétition, et surtout la présence et les mouvements de la sonde sont les principaux facteurs d'inconfort. Les désagréments de cet examen justifient parfois le recours à une anesthésie locale ou générale.

L'anesthésie locale avec un gel anesthésique (gel de lidocaïne) n'a jamais fait la preuve de son efficacité. L'anesthésie locale par injection de lidocaïne de chaque côté de la prostate (nerfs pudendaux) a montré dans de nombreuses études une amélioration de la tolérance de l'examen, toutefois incomplète, du fait de sa faible efficacité sur l'inconfort lié à la présence de la sonde.

Une anesthésie « générale » légère par mélange équimolaire d'oxygène et protoxyde d'azote (“MEOPA”) a récemment été évaluée et semble très efficace dans cette indication. Elle est d'autant plus intéressante que facile à mettre en œuvre car ne nécessite pas la présence d'un anesthésiste et semble pratiquement dénuée d'effets indésirables. L'anesthésie générale « classique » est rarement pratiquée, réservée aux patients ayant beaucoup souffert au cours d'une première série de biopsies prostatiques.

Suites[modifier | modifier le code]

Les douleurs éventuelles disparaissent en quelques dizaines de minutes. Peuvent survenir de façon assez fréquentes de petits saignements par l'anus et dans les urines, pendant 24 à 72 heures sans aucune gravité. De petits filets sanguins peuvent également se mêler au sperme, pendant plusieurs jours, encore une fois sans aucune conséquence.

Complications[modifier | modifier le code]

Elles sont rares et exceptionnellement graves. On ne citera que les principales : saignements plus abondants, complications infectieuses (prostatite).

Anatomopathologie[modifier | modifier le code]

Le cancer entreprend la portion périphérique de la glande, au contraire de l'hypertrophie prostatique bénigne qui intéresse la zone centrale, périurétrale.

Le diagnostic n'est porté que sur l'examen de la biopsie ou de la pièce opératoire.

La gravité de l'évolution est corrélée avec l'aspect microscopique (score de Gleason), le niveau des PSA et l'extension de la maladie[19].

Bilan d'extension[modifier | modifier le code]

L'extension de la maladie doit être déterminé au mieux afin d'adapter les traitements. Il faut donc rechercher la présence de métastases osseuses, pulmonaires et hépatiques, sachant que les métastases osseuses sont les plus fréquentes. Il faut rechercher des métastases ganglionnaires dans le bassin et le rétropéritoine (autour de l'aorte abdominale). il faut enfin essayer de préciser l'extension de la tumeur dans la prostate, en particulier savoir si celle-ci dépasse la capsule prostatique ou non.

Les moyens d'imagerie utilisables en routine ont globalement une faible capacité à bien montrer (échographie, scanner, IRM) ou à localiser précisément (scintigraphie) les lésions d'origine prostatique, en raison notamment du caractère faiblement vascularisé de ce cancer.

  • L'IRM est le moins mauvais examen pour déterminer l'extension locale.
  • L'IRM ou les scanners de nouvelle génération (volumiques) sont pratiqués pour rechercher l'atteinte des ganglions, mais seuls les ganglions dont la taille est augmentée sont détectés. De nouveaux produits de contraste en IRM, dits « super-para-magnétiques » pourraient améliorer la détection des ganglions atteints[réf. souhaitée].
  • La scintigraphie conventionnelle aux diphosphonates technétiés (99m-Tc) permet de détecter d'éventuelles métastases osseuses.
  • La tomographie par émission de positons (TEP-TDM, PET-scan) au fluorodésoxyglucose (FDG) n'a pas d'indication, du fait du caractère très peu ou non hypermétabolique du cancer de la prostate. En revanche, la TEP à la fluorocholine (FCH) permet de localiser des zones tumorales notamment en cas de récidive biologique après traitement radical, et en particulier de rechercher d'éventuelles métastases.
  • une analyse de sang permet de vérifier l'état des fonctions rénales et hépatiques.

Classification[modifier | modifier le code]

TNM[modifier | modifier le code]

La classification TNM des cancers définie par l'OMS s'applique également au cancer de la prostate :

  • T1 et T2 : cancers localisés à la prostate et ne s'étendant pas au-delà de la capsule (absence d'atteinte des ganglions, absence de métastase, c'est-à-dire N0M0).
T1 est un stade dont la découverte est uniquement histologique (non visible à l'imagerie et non palpable).
T1a : moins de 5 % de cellules cancéreuses sur les prélèvements
T1b : plus de 5 %
T2 : cancers palpables au toucher rectal.
T2a : cancers occupant moins de 50 % d'un des deux lobes prostatiques
T2b : plus de 50 %
T2c : atteinte des deux lobes.
  • T3 : extension du cancer aux tissus périphériques (franchissement de la capsule prostatique).
  • T4 : extension aux organes adjacents : vessie, rectum, paroi pelvienne).
  • N0 ou N1 : absence ou présence d'atteinte(s) ganglionnaire(s).
  • M0 ou M1 : absence ou présence de métastase(s).

Score de Gleason[modifier | modifier le code]

La structure tissulaire des cancers de la prostate varie des formes différenciées (cellules cancéreuses ressemblant aux cellules saines), dite de grade 1, aux formes les moins différenciées (cellules cancéreuses présentant beaucoup de caractères atypiques par rapport aux cellules saines), dite de grade 5.
Plusieurs grades peuvent se rencontrer au sein d'un même tissu. Le score de Gleason est calculé de la façon suivante : on additionne les 2 grades les plus représentés de la tumeur. Le premier chiffre représentant le score du contingent le plus représenté. Ainsi 4+3 est plus péjoratif que 3+4
Si la somme est de 6 ou moins, le cancer est dit bien différencié, donc de meilleur pronostic ; 7 : le cancer est moyennement différencié ; 8 ou plus : le cancer est peu différencié, donc de moins bon pronostic.

Aux stades T1 ou T2,N0,M0, le score de Gleason est bien corrélé à la probabilité de survie sans traitement[20].

Traitement[modifier | modifier le code]

L'âge, la santé générale de l'homme aussi bien que la mesure de propagation, l'aspect sous le microscope et la réponse du cancer à un traitement initial sont importants pour prévoir l'issue de la maladie.

Comme le cancer de la prostate est une maladie d'hommes âgés, beaucoup mourront pour d'autres raisons avant que le cancer de prostate ait pu s'étendre ou causer des symptômes. Cela rend difficile le choix du traitement. Décider si on traitera ou non un cancer localisé de la prostate (une tumeur limitée à l'intérieur de la prostate) dans l'intention de le guérir est un arbitrage qu'on doit faire entre les effets favorables et nuisibles qu'on attend au point de vue de la survie du patient et de sa qualité de vie.

Le traitement doit donc être discuté au cas par cas suivant l'extension du cancer, l'état général du patient et les maladies associées. Une simple surveillance peut être ainsi conseillée chez le patient âgé ou chez les porteurs d'une forme très localisée.

Traitements médicaux[modifier | modifier le code]

Hormonothérapie[modifier | modifier le code]

Il y a une corrélation entre la production de testostérone (hormone mâle) et la multiplication des cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou réduisant fortement la production de cette hormone permet de freiner très efficacement l'évolution de la maladie. Certains médicaments sont administrés sous forme d'une injection sous-cutanée tous les trois mois. D'autres sont administrés par voie orale. Les effets secondaires sont cependant nombreux, mais rarement graves.

L'hormonothérapie, qui était le traitement réservé aux formes évoluées, ou métastatiques, a vu ses indications étendues au traitement des tumeurs récusées pour la chirurgie (du fait de la taille de la tumeur, du risque de chirurgie non complète, …) et pour lesquelles le taux de rechute après radiothérapie demeurait important. Le contrôle plus global de la maladie, en additionnant radiothérapie et hormonothérapie pour trois ans, permet d'améliorer notablement le nombre de patients pour lesquels la maladie demeure indétectable.

L'acétate d'abiratérone (Zytiga) développé par l'équipe de De Bono à Londres, a montré, chez les malades dont la maladie progressait à nouveau après une première chimiothérapie (docétaxel), un avantage indéniable par rapport au placebo, avec une excellente tolérance et un allongement de la survie[21]. Un effet similaire, quoique non totalement significatif statistiquement, est également démontré avant l'introduction de la chimiothérapie, permettant de contrôler la maladie plus longtemps avant d'y recourir.

L'enzalutamide (Xtandi), dont le mode d'action s'apparente à ses devanciers (flutamide, bicalutamide) mais en y ajoutant une affinité très forte pour le réacteur androgénique ainsi qu'une action intra-cellulaire propre, a obtenu des résultats comparables à l'abiratérone pour le cancer métastatique résistant à la castration et précédemment traité par chimiothérapie avec le docétaxel[22]. D'autres résultats semblent également favorables avant l'utilisation de la chimiothérapie (demande d'AMM en cours)[réf. souhaitée].

L'arsenal thérapeutique s'enrichit donc année après année. La difficulté dans le futur sera sans doute de sélectionner les bons traitements ou la bonne séquence thérapeutique, pour chaque patient.

La pulpectomie (ablation des tissus testiculaires) n'est plus guère utilisée depuis les années 1990.

Chimiothérapie[modifier | modifier le code]

Jusqu'au début des années 2000, l'utilisation des chimiothérapies cytotoxiques, dans les cancers de prostate métastatiques, et dont le traitement habituel par hormonothérapie devenait inefficace (jugé en particulier sur l'augmentation répétée du PSA malgré une suppression androgénique), s'est avéré un échec. L'avènement du docetaxel (Taxotere°) a modifié les possibilités thérapeutiques, entrouvertes par la mitoxantrone (Novantrone°) quelques années plus tôt. Pour la première fois, une molécule utilisée à un stade avancé de la maladie, parvenait à améliorer la survie et la qualité de vie des patients. Trois études contrôlées confirment ces résultats. Depuis juin 2010, le cabazitaxel (Jevtana°) a montré dans un large essai comparatif, sa supériorité face à la mitoxantrone, chez des malades dont le cancer progressait après ou pendant une première chimiothérapie par docetaxel. Il dispose d'une AMM en France mais n'est pas encore utilisable en routine faute de remboursement à ce jour. D'autres sont en cours pour intégrer la chimiothérapie plus précocement dans l'histoire de la maladie : pour des tumeurs localement avancées, en cas de progression biologique mais avant l'apparition des métastases, et pourquoi pas, dès après la chirurgie, pour traiter d'éventuelles micro-métastases.

Chirurgie[modifier | modifier le code]

Elle repose sur la prostatectomie, dite radicale ou totale. Elle consiste en l'ablation de la prostate et des vésicules séminales et peut être précédée d'un prélèvement des ganglions de drainage de la prostate. La chirurgie peut être réalisée par voie ouverte (incision chirurgicale au niveau de l'abdomen ou au niveau du périnée), par voie cœlioscopique abdominale, ou bien à l'aide de l'appareil Da Vinci ; la chirurgie est réservée aux cancers localisés à la prostate et offre de grandes chances de guérison si le cancer est effectivement localisé et peu ou moyennement agressif (agressivité estimée par le score de Gleason) ; elle peut entraîner une incontinence urinaire, le plus souvent temporaire et des troubles de l'érection. Il n'y a pas de supériorité d'une technique par rapport à une autre en ce qui concerne les résultats carcinologiques et les résultats fonctionnels urinaires et sexuels.

Cœlioscopie[modifier | modifier le code]

Article connexe : Cœlioscopie.

La prostatectomie cœlioscopique fut utilisée par une équipe américaine qui publia en 1997 qu'elle abandonnait après 8 cas tant l'intervention était difficile. Ce sont les équipes françaises qui, fin 1997 et début, 1998 reprirent le flambeau et montrèrent que cette technique était faisable. Trois chirurgiens opérant en France, Richard Gaston, Guy Vallancien et Bertrand Guillonneau, développèrent la technique en la standardisant[23]. La technique est réalisable par voie transpéritonéale ou par voie sous péritonéale selon préférences de l'opérateur. Elle est maintenant reconnue dans le monde entier. Les avantages de la prostatectomie cœlioscopique sont: le séjour hospitalier plus court (5 jours contre 8 en moyenne selon les statistiques du PMSI 2004, la douleur post opératoire moindre voire quasi nulle, le taux de transfusion d'environ 2 à 3 % contre en moyenne 15 % pour la chirurgie ouverte. Les rétrécissements de la suture entre la vessie et le canal de l'urètre sont plus rares (1,5 %). La reprise de l'activité est rapide après environ une semaine..

Da Vinci[modifier | modifier le code]

Un Da Vinci.
Article connexe : Da Vinci (chirurgie).

Commercialisé depuis 2003, le Da Vinci est un appareil doté de quatre bras et opéré à distance par un chirurgien. Début 2011, 80 % des prostatectomies réalisées aux États-Unis sont faites à l'aide d'un Da Vinci, contre 20 % en France.

Cryoablation[modifier | modifier le code]

Le tissu prostatique cancéreux peut être détruit par application locale d'un gaz très froid. La cryosonde (refroidie le plus souvent à l'azote liquide) est introduite en endourétral jusqu'à la prostate, la bonne position de la cryode peut être vérifiée par diverses techniques et notamment une endoscopie menée par un trocart sus pubien, transvésical. Un cycle de congélation et de décongélation sera mis en œuvre durant quelques minutes et répété si nécessaire, une sonde urétrovésicale est posée en fin de technique et permettra l'évacuation progressive des tissus nécrosés par l'application du froid, certains pratiquent une résection transurétrale des tissus mortifiés par la cryothérapie pour accélérer le processus.

Une autre technique passe par la pose d'aiguilles particulières par voie périnéale et sous contrôle échographique.

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)[modifier | modifier le code]

Appareil de traitement par irradiation externe

Cette technique est récente et non invasive[24]. Son utilisation en première intention est particulièrement bien adaptée à certaines indications et notamment les patients atteints de cancer localisé de la prostate non candidats à la chirurgie, soit en raison de leur âge (plus de 70 ans), soit en raison de facteurs de comorbidité (antécédents, obésité, troubles cardiaques, etc.) En seconde intention, ce traitement a fait les preuves de son utilité dans le cas de patients en situation d'échec après radiothérapie. Le principe consiste à focaliser des faisceaux d'ultrasons de haute intensité dans la prostate de manière à obtenir un effet d'ablation thermique de celle-ci.

Radiothérapie[modifier | modifier le code]

Article connexe : Radiothérapie.

Elle peut être externe ou par implantation directe de composants radioactifs dans le corps même de la prostate (on parle alors de curiethérapie).

Soins de support et soins palliatifs[modifier | modifier le code]

Les soins de support et soins palliatifs sont importants. Au stade avancé de leur maladie, les patients présentent très souvent des douleurs liées aux métastases osseuses. Ces douleurs justifient très rapidement d'un traitement par morphine. La fatigue, l'anémie, les troubles de la libido, les troubles urinaires sont fréquents et doivent être pris en compte.

Les traitements de la douleur, en utilisant la gamme habituelle des antalgiques (classés par paliers de un à trois, selon leur puissance, trois représentant les antalgiques opiacés) ne doivent jamais être oubliés en tête de liste des traitements palliatifs. Même s'ils ne sont pas spécifiques des cancers de la prostate, ces traitements sont très fréquemment employés, compte tenu de la grande fréquence des métastases osseuses à un moment donné de l'évolution, et de l'importance des douleurs qu'elles peuvent générer.

Les biphosphonates, par voie orale (clodronate) ou injectable (zoledronate, pamidronate, ibandronate) sont d'une utilité statistiquement démontrée comme supérieure au placebo, dans le traitement des métastases osseuses. L'irradiation des métastases osseuses douloureuses ou des masses compressives peut régulièrement, surtout dans le premier cas, apporter une amélioration symptomatique durable.

La scintigraphie au samarium (Quadramet) est affaire de spécialistes, reposant sur l'administration, en médecine nucléaire, comme sur le principe de la scintigraphie osseuse diagnostique au technétium 99m, d'un isotope qui se distribue presque exclusivement dans le tissu osseux. De ce fait, et grâce à sa durée d'action, il peut apporter un soulagement dans 50 à 70 % des cas, et pour plusieurs mois. Mais son accès n'est pas forcément aisé: le patient doit être en bon état général et avec un hémogramme satisfaisant. De plus, la chimiothérapie doit être interrompue pendant plusieurs semaines pour cette procédure.

L'anémie provient de la castration hormonale et aux stades avancés de la chimiothérapie. Elle peut être prévenue par des injections d'érythropoïétine. Il faut systématiquement rechercher une carence martiale.

Les signes urinaires sont dus soit aux séquelles des traitements par chirurgie ou par radiothérapie. Ils proviennent parfois d'une évolution locale incontrôlée de la maladie. ils peuvent être extrêmement invalidants, qu'il s'agisse de rétention urinaire ou de douleurs pelviennes parfois intenses.

Prévention et dépistage[modifier | modifier le code]

Prévention[modifier | modifier le code]

Il n'existe pas de traitement préventif avec une efficacité clairement démontrée.

Le finastéride a été testé et semble diminuer l'incidence de ce cancer : cependant les patients traités par finastéride présenteraient des cancers avec des scores de Gleason plus élevés et des effets sexuels indésirables plus importants que des patients non-traités, ce qui annule l'effet positif de ce type de prévention[25].

Plusieurs études et une méta-analyse récente laissent penser que les personnes buvant régulièrement du café auraient un moindre risque de développer ce cancer (risque diminué de 12 %), mais le café pris en excès peut affecter le système cardiovasculaire[26],[27],[28],[29],[30].

Dépistage[modifier | modifier le code]

Les difficultés du dépistage du cancer de la prostate sont multiples, et l'enjeu non résolu est de différencier les formes potentiellement évolutives et dangereuses des formes quiescentes atteignant probablement un homme sur deux en fin de vie.

Le dépistage dans sa forme actuelle ne repose que sur deux examens intrinsèquement très insuffisants (dans l'optique de ce dépistage) : le dosage du taux de PSA et le toucher rectal (ce dernier pouvant retrouver un nodule ou une induration localisée). Ces examens ont une spécificité et une sensibilité faible. Plus récemment, une analyse du gène PCA3, suivi de biopsies a été proposée.

Les campagnes de dépistage ainsi réalisées permettent certes de détecter un grand nombre de « porteurs » de cellules cancéreuses, mais le risque de « surtraitement » et de morbidité afférente reste difficile à évaluer. En outre, il existe des données contradictoires quant à une possible diminution de la mortalité ou une amélioration de la qualité de vie chez les personnes ainsi détectées traitées chirurgicalement[31] ou prises en charge spécifiquement[32],[33].

En 2012, Jean-Luc Harousseau, président de la Haute Autorité de Santé en France, déclare : « Pour les personnes âgées, il n'y a pas d'arguments actuellement pour recommander un dépistage, y compris dans une population considérée comme à haut risque ». La HAS appuie ses conclusions sur la difficulté de définir les populations considérées comme « à haut risque », et aussi d'établir une « balance bénéfices/risques » ; les risques étant : pertes de sang et infections lors des biopsies de confirmation de diagnostic, ainsi que le surtraitement (traiter des cancers qui ne seraient pas développés « laissant la moité des patients soit impuissants, soit incontinents », selon Catherine Hill, épistémologiste à l'Institut Gustave-Roussy près de Paris). La HAS « insiste sur l'importance de l'information » à fournir aux hommes qui envisagent d'entreprendre un dépistage individuel, « afin que chaque homme puisse choisir de se faire dépister ou non en connaissance de cause »[34]. L'AFU (Association française d'urologie) recommande quant à elle un toucher rectal et une mesure du taux de PSA chaque année pour les hommes de 50 à 75 ans.

La recherche en 2010 s'oriente vers la détection des formes particulièrement agressives du cancer de la prostate ; il apparaît que ces formes agressives génèrent la présence de composés organiques volatils dans les urines des patients qui en sont atteints. Un chien entraîné à la détection de ces composés obtient des résultats performants avec une sensibilité et une spécificité de 91 %[35].

Cependant le 7 août 2014, une étude randomisée européenne sur le dépistage du cancer de la prostate (en anglais : European Randomised study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC) révèle une réduction importante de la mortalité liée au cancer de la prostate attribuable au test PSA, avec une nette augmentation de l’effet absolu à 13 ans par rapport aux résultats après 9 et 11 ans[36].

Divers[modifier | modifier le code]

L'enzyme PAP, sécrétée dans le sang au cours du cancer de la prostate[37],[38] semble avoir des propriétés analgésiques importantes[39]. En effet, alors que les effets de la morphine se font ressentir plusieurs heures, les effets liés à cette enzyme dureraient plusieurs jours.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Note/résumé AFFSAPS 20/12/06, consultée 2008 10 04
  2. (en) A. Jemal, T. Murray, E. Ward, A. Samuels, RC Tiwari, A Ghafoor, EJ Feuer et MJ Thun, « Cancer statistics, 2005 », CA Cancer J Clin, vol. 55, no 1,‎ Janvier-Février 2005, p. 10–30 (PMID 15661684, DOI 10.3322/canjclin.55.1.10) Erratum in: CA Cancer J Clin. 2005 Jul-Aug;55(4):259.
  3. Recommandation en santé publique HAS, février 2012[PDF]
  4. BEH n°9(INVS, Mis en ligne le 26 février 2008)
  5. Statistiques mondiales du cancer de la prostate (Attention, elles reflètent aussi la « pression de détection »)
  6. Damber JE, Aus G, Prostate cancer, Lancet, 2008;371:1710-1721
  7. Amundadottir LT, Sulem P, Gudmundsson J, et als. A common variant associated with prostate cancer in European and African populations, Nat Genet, 2006; 38: 652-658
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  9. Etminan M, Takkouche B, Caamano-Isorna F, The role of tomato products and lycopenes in the prevention of prostate cancer: a meta-analysis of observational studies, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2004;13:340-345
  10. Gann PH, Ma J, Giovannucci E, Willett W, Sacks FM, Hennekens CH Stampfer MJ (1999), Lower prostate cancer risk in men with elevated plasma lycopene levels : results of a prospective analysis . Cancer Res. 1999 Mar 15; 59(6):1225-30 (résumé)
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  17. R. Schlaberg et al., PNAS, 106, 16351, 2009.
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  22. Haute autorité de santé, Avis sur les médicaments, « XTANDI (enzalutamide), inhibiteur de la voie de signalisation des récepteurs », 2014
  23. http://books.google.com/books?id=bJoSWZwoNb4C&pg=PA220&lpg=PA220#v=onepage&q&f=false
  24. Cette technique a été mise au point en France et désormais utilisée en routine, est le résultat de plus de 15 ans de recherche entre l'INSERM, l'Hôpital Édouard-Herriot de Lyon et l'industriel EDAP TMS, fabricant de l'appareil Ablatherm
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Voir aussi[modifier | modifier le code]

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