Impuissance sexuelle

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Impuissance sexuelle
Classification et ressources externes
CIM-10 F52.2, N48.4
CIM-9 302.72, 607.84
DiseasesDB 21555
eMedicine med/3023 
MeSH D007172
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L'impuissance sexuelle ou dysfonction érectile consiste, soit dans l'impossibilité durable d'obtenir une érection valable, soit de ne pouvoir la maintenir si elle est obtenue avec une rigidité pénienne suffisante pour l'accomplissement de l'acte sexuel au moment précis de la pénétration. Lorsqu'elle ne consiste que dans une absence de désir sexuel, il est alors question d'aphanisis.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Sa fréquence est difficile à déterminer en raison d'une sous estimation probable des cas déclarés et la définition donnée à l'impuissance (défaillance limitée dans le temps ou plus prolongée). Les différentes données ne sont donc pas comparables. Son incidence s’accroît avec l'âge.

En France, plus de 30 % des hommes de plus de 40 ans présenteraient un problème d'impuissance[1]. Un même ordre de grandeur est retrouvé en Amérique[2].

La survenue d'une dysfonction érectile avant 60 ans est fortement corrélé avec le risque d'avoir une maladie cardio-vasculaire[3]. Cela impose la recherche et la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire et des mesures hygiéno diététique. Ainsi, la mise sous régime et exercice physique chez l'obèse permet parfois d'améliorer la dysfonction[4].

Le diabète est un facteur de risque important de dysfonction érectile[5].

Le tabagisme est un facteur de risque reconnu[6], sans qu'il y ait besoin d'avoir d'autres maladies.

Causes[modifier | modifier le code]

Les causes les plus rencontrées se classent cependant essentiellement en trois variétés : il s'agit de l'impuissance fonctionnelle, de l'impuissance organique et des causes mixtes.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Article détaillé : érection.

La stimulation sexuelle cause la libération de monoxyde d’azote qui est un des principaux médiateurs à l’origine d’une érection. Cette libération est localisée et démarre à partir des cellules endothéliales des corps caverneux d’une part et des neurones non adrénergiques et non cholinergiques d’autre part. Sous contrôle de récepteurs spécifiques, les récepteurs P2y, et à l’intérieur du muscle, ce monoxyde d’azote active la guanylate cyclase, ce qui a pour conséquence d’entraîner une transformation de la guanosine triphosphate en guanosine monophosphate cyclique (GMPc). L’accumulation de GMPc mène, entre autres, à une relaxation de la musculature lisse des artères péniennes et du tissu intra-caverneux, ainsi qu'à l’engorgement du pénis et, in fine, à l’érection.

Causes psychologiques[modifier | modifier le code]

Les cas les plus fréquents sont des blocages psychologiques, qui peuvent être rangés en une douzaine de types environ, correspondant à des situations revenant toujours à l'identique chez certains patients mais particuliers par rapport au passé sexuel et conjugal de chacun.

Une cause fréquente est la peur de l'échec du rapport sexuel[7].

Causes organiques[modifier | modifier le code]

20 % seulement des impuissances sont dues à de nombreuses maladies sévères, dont les plus connues sont le diabète (50 % des hommes diabétiques de plus de 20 ans d'ancienneté dans la maladie sont impuissants), les maladies cardio-vasculaires, les problèmes neurologiques (dont la paraplégie), l'hypertension artérielle, l'obstruction presque complète des artères génitales (par exemple chez les fumeurs), les méfaits de l'alcoolisme sur les nerfs de l'érection, les suites de certaines interventions qui obligent à couper artères et nerfs (prostatectomie radicale ou curiethérapie à la suite d'un cancer de la prostate), les défauts d'hormones, les troubles du sommeil profond, la prise de certains médicaments (dont les neuroleptiques[8], les diurétiques, les bêta-bloquants[7]), etc...

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Pour affirmer la nature d'une impuissance, il doit y avoir recours à l'enregistrement des érections nocturnes du sommeil paradoxal (présentes et excellentes en cas de blocage psychologique ou de perte sensitive, médiocres ou nulles en cas de pathologies organiques). Cet examen, toujours essentiel pour orienter le diagnostic, n'est plus utile, de nos jours, si mais seulement si l'impuissant est certain de la bonne qualité de ses érections diurnes ou nocturnes et déclare que c'est la survenue d'une nouvelle ou d'un nouveau partenaire, dans sa vie sexuelle, qui a provoqué le défaut récent et total. L'origine sensitive de l'impuissance est aussi questionnée : elle est conditionnée par une disparition partielle ou totale des sensations de volupté à la surface de la verge (usure et non-renouvellement des corpuscules de Krause), notamment au niveau du frein, pouvant s'accompagner d'une douleur cutanée ou d'une modification d'aspect de la peau (kératinisation) du prépuce, et peut se manifester dans un premier temps dès l'absence de stimulation visuelle, à la suite des préliminaires. Si l'aphanisis peut conduire à l'impuissance, elle peut également en être la conséquence.

L'association avec une maladie cardio-vasculaire doit être systématiquement recherché (au minimum un électrocardiogramme, avec si besoin une épreuve d'effort).

Au niveau biologique, la recherche d'un diabète doit être systématique (mesure de la glycémie à jeun). Un dosage du taux de testostérone peut orienter vers une cause endocrinienne.

Traitements[modifier | modifier le code]

Traitements non médicamenteux[modifier | modifier le code]

La prise en charge des dysfonctions d'origine psychogène peut faire appel à une psychothérapie individuelle ou de couple mais il n'existe pas de réelle évaluation de l'efficacité de ce type de traitement.

Le changement de mode de vie peut avoir un effet bénéfique dont l'arrêt du tabac[9]. La consommation d'alcool à doses raisonnables ne semblent pas jouer significativement sur la fonction érectile[10].

Inhibiteurs de la phosphodiestérase 5[modifier | modifier le code]

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 sont le sildénafil, le tadalafil ou le vardénafil. Ils ont des résultats tangibles et sont disponibles. L'udénafil, le mirodénafil, l'avanafil et le lodénanafil sont en cours d'expertise. Ces produits ne jouent pas sur la libido. Le sildénafil, chez l'homme sans dysfonction érectile, peut prolonger l'érection avec éjaculation, sans jouer sur la période réfractaire (temps entre deux érections successives)[11].

Ils doivent être pris « à la demande », c'est-à-dire, peu avant une activité sexuelle prévue. Les différences essentielles entre les différents produits sont le délai d'action (qui règle le délai entre la prise du médicament et l'acte sexuel) et la durée d'action. La sensibilité individuelle varie pour chaque produit et l'échec répété de l'un d'eux doit faire essayer un autre produit de la même classe[7]. Une prise quotidienne du tadalafil à doses moindres peut être proposée, avec un résultat amélioré[12].

Les échecs de la voie orale, soit par mauvais usage au mauvais moment, soit par décharge d'adrénaline plus puissante à contracter les artères que ce que les médicaments obtiennent en dilatation, sont fréquents dans les blocages anciens et serrés.

Ils sont contre-indiqués en cas de prise de médicaments de type dérivé nitré, en raison du risque d'hypotension. Même si le risque de survenue d'accident cardiaque ne semble pas majoré, la prescription doit être prudente sur ce terrain[7].

Autres traitements[modifier | modifier le code]

La prise de testostérone peut avoir une certaine efficacité en cas de taux sanguin bas de cet hormone[13].

L'injection de différents produits dans les corps caverneux peu avant l'acte sexuel, permet d'obtenir une érection rapide. Les médicaments utilisés sont l'alprostadil ( ou prostaglandine E1), la papavérine, la phentolamine et le peptide vasoactif intestinal. Cette technique nécessite un apprentissage et, éventuellement, la coopération de la partenaire.

La pompe à vide aussi appelée vacuum ou érecteur à dépression s'utilise en conjonction avec un anneau de constriction : le sang est d'abord aspiré dans le pénis grâce au vide d'air exercé dans un tube puis afin de maintenir l'érection le sujet fait glisser un anneau de constriction (espèce de garrot) à la base de la verge afin de maintenir son érection. Les résultats sont comparables à l'injection intra-caverneuse mais il offre plusieurs avantages, en termes de coût, de tolérance et d'acceptation[14].

En dernier lieu, la mise en place d'une prothèse pénienne peut être proposée[15]. Elle peut être semi-rigide (et donc parfois délicate à masquer) ou gonflable, à l'aide d'une pompe située dans le scrotum

Histoire[modifier | modifier le code]

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Au Moyen Âge et à l'époque moderne, l'impuissance était une des rares raisons pouvant être invoquée pour obtenir la dissolution du mariage, avant tout sacrement religieux. La preuve de cette impuissance était évidemment difficile à établir, et c'était au mari accusé d'impuissance de fournir publiquement la preuve du contraire (érection, éjaculation devant témoins). Le plus délicat était l'épreuve du congrès (du latin congressus pouvant signifier « commerce charnel »), qui supposait l'accomplissement intégral du « devoir conjugal » en présence de témoins. Apparu sous une forme embryonnaire en Espagne au XVe siècle, le congrès est introduit en France dans des circonstances inconnues et s'y épanouit aux XVIe et XVIIe siècles. Bien qu'il y en ait des traces dans l'Italie du XVIIe siècle, il reste, aux yeux des contemporains, une spécificité française. Pour beaucoup de juristes, il apparaît cependant non seulement comme scandaleux, mais surtout comme n'apportant pas la preuve de l'impuissance totale et définitive d'un homme. Après bien d'autres scandales, l'affaire du congrès subi en 1659 par le marquis de Langey, aboutit à sa suppression. Le marquis de Langey, déclaré impuissant à la suite du résultat négatif de l'épreuve subie avec sa femme voit son mariage annulé avec interdiction de se remarier. Bravant l'opinion publique, il décide de vivre maritalement avec une jeune femme avec qui il a sept enfants en sept ans. En 1675, le marquis de Langey, ayant apporté la preuve indiscutable qu'il n'était absolument pas impuissant, obtient l'autorisation de se remarier légalement, sa première épouse étant décédée entre temps. Hostile de longue date à la procédure du congrès dont il pense qu'il ne constitue nullement une preuve d'impuissance définitive, le procureur Chrétien François de Lamoignon, à la suite de ce scandale, obtient du parlement de Paris, par arrêt du 18 février 1677, la suppression définitive du congrès, à la satisfaction de la grande majorité des magistrats.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) François Giuliano, Marie Chevret-Measson, Anne Tsatsaris, Caroline Reitz, Michel Murino, Patrick Thonneau, « Prevalence of Erectile Dysfunction in France: Results of an Epidemiological Survey of a Representative Sample of 1004 Men », European Urology, vol. 42, no 4,‎ octobre 2002, p. 382-389 (ISSN 0302-2838, liens PubMed? et DOI?, lire en ligne)
  2. (en)Laumann EO, Paik A, Rosen RC, Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors, JAMA. 1999;281:537-544
  3. Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin, Erectile Dysfunction and Risk of Cardiovascular Disease: Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies, J Am Coll Cardiol, 2011 58: 1378-1385
  4. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C et Als. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial, JAMA, 2004;291:2978–84
  5. Clark NG, Fox KM, Grandy M, Symptoms of diabetes and their association with the risk and presence of diabetes: findings from the Study to Help Improve Early evaluation and management of risk factors Leading to Diabetes (SHIELD), Diabetes Care, 2007;30:2868-2873
  6. Mannino DM, Klevens RM, Flanders WD, Cigarette smoking: an independent risk factor for impotence?, Am J Epidemiol, 1994;140:1003-1008
  7. a, b, c et d Shamloul R, Ghanem H, Erectile dysfunction, Lancet, 2013;381:153-165
  8. Serretti A, Chiesa A, A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics, Int Clin Psychopharmacol, 2011;26:130-140
  9. Guay AT, Perez JB, Heatley GJ, Cessation of smoking rapidly decreases erectile dysfunction, Endocr Pract, 1998;4:23-26
  10. Chew KK, Bremner A, Stuckey B, Earle C, Jamrozik K, Alcohol consumption and male erectile dysfunction: an unfounded reputation for risk?, J Sex Med, 2009;6:1386-1394
  11. Ekmekçioğlu O, Inci M, Demirci D, Tatlişen A, Effects of sildenafil citrate on ejaculation latency, detumescence time, and refractory period: placebo-controlled, double-blind, crossover laboratory setting study, Urology, 2005;65:347-352
  12. McMahon CG, Treatment of erectile dysfunction with chronic dosing of tadalafil, Eur Urol, 2006;50:215-217
  13. Jain P, Rademaker AW, McVary KT, Testosterone supplementation for erectile dysfunction: results of a meta-analysis, J Urol, 2000;164:371-375
  14. (en)Turner LA, Althof SE, Levine SB, Bodner DR, Kursh ED, Resnick MI (1992) Twelve-month comparison of two treatments for erectile dysfunction: self-injection versus external vacuum devices. Urology 39:139-144
  15. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant, J Sex Med, 2010;7:304-309

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Pierre Darmon, Le tribunal de l'impuissance, Paris, Seuil, Coll. L'univers historique, 1979.
  • Laurent Berthelot, Le combat, éd. Marabout, 1983.
  • Philippe Brenot, L'impuissance masculine perspectives historiques, L'esprit du temps, 1994.

Articles connexes[modifier | modifier le code]