Impuissance sexuelle

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Impuissance sexuelle
Classification et ressources externes
CIM-10 F52.2, N48.4
CIM-9 302.72, 607.84
DiseasesDB 21555
eMedicine med/3023 
MeSH D007172
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L'impuissance sexuelle ou dysfonction érectile consiste, soit dans l'impossibilité durable d'obtenir une érection valable, soit de ne pouvoir la maintenir si elle est obtenue avec une rigidité pénienne suffisante pour l'accomplissement de l'acte sexuel au moment précis de la pénétration. Lorsqu'elle ne consiste que dans une absence de désir sexuel, il est alors question d'aphanisis.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Sa fréquence est difficile à déterminer en raison d'une sous estimation probable des cas déclarés et la définition donnée à l'impuissance (défaillance limitée dans le temps ou plus prolongée). Les différentes données ne sont donc pas comparables. Son incidence s’accroît avec l'âge.

En France, plus de 30 % des hommes de plus de 40 ans présenteraient un problème d'impuissance[1]. Un même ordre de grandeur est retrouvé en Amérique[2].

La survenue d'une dysfonction érectile avant 60 ans est fortement corrélé avec le risque d'avoir une maladie cardio-vasculaire[3]. Cela impose la recherche et la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire et des mesures hygiéno diététique. Ainsi, la mise sous régime et exercice physique chez l'obèse permet parfois d'améliorer la dysfonction[4].

Le diabète est un facteur de risque important de dysfonction érectile[5].

Le tabagisme est un facteur de risque reconnu[6], sans qu'il y ait besoin d'avoir d'autres maladies.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Article détaillé : érection.

La stimulation sexuelle cause la libération de monoxyde d’azote qui est un des principaux médiateurs à l’origine d’une érection. Cette libération est localisée et démarre à partir des cellules endothéliales des corps caverneux d’une part et des neurones non adrénergiques et non cholinergiques d’autre part. Sous contrôle de récepteurs spécifiques, les récepteurs P2y, et à l’intérieur du muscle, ce monoxyde d’azote active la guanylate cyclase, ce qui a pour conséquence d’entraîner une transformation de la guanosine triphosphate en guanosine monophosphate cyclique (GMPc). L’accumulation de GMPc mène, entre autres, à une relaxation de la musculature lisse des artères péniennes et du tissu intra-caverneux, ainsi qu'à l’engorgement du pénis et, in fine, à l’érection.

Anatomie du pénis[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Pénis humain.

Le phénomène de l’érection[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Érection.

Causes[modifier | modifier le code]

Causes organiques[modifier | modifier le code]

Les maladies cardio-vasculaires sont concernées au tout premier rang. Diabète, hypertension artérielle, hyperlipidémie, ou athérosclérose affectent la vasodilatation des vaisseaux, ce qui va altérer l’afflux sanguin et la fonction érectile au niveau du pénis.

Les maladies neurologiques (accidents vasculaires cérébraux, sclérose en plaques, maladie d’Alzheimer, mais aussi traumatisme du système nerveux…) ou des déséquilibres hormonaux (insuffisance en hormones mâles liée à un hypogonadisme, maladies thyroïdiennes…) provoquent eux aussi des dysfonctions érectiles.

Au niveau de la verge, certaines pathologies spécifiques sont également à l’origine de troubles de l’érection (maladie de Lapeyronie[7], avec fibrose des tissus érectiles).

De nombreux médicaments ont également un impact négatif connu sur la fonction érectile. On parle alors d’iatrogénie médicamenteuse. Le problème est fréquemment rencontré, notamment avec des thérapeutiques comme les antihypertenseurs, les antidépresseurs, les neuroleptiques[8], les diurétiques, les bêta-bloquants[9], les hypolipémiants, ou la chimiothérapie[10].

Un geste chirurgical au niveau pelvien (prostatectomie radicale) peut lui aussi avoir comme conséquences des troubles de l’érection[11].

Enfin une mauvaise hygiène de vie induit elle aussi des altérations de l’érection. Le risque de dysfonction érectile est beaucoup plus important chez un homme en surpoids ou obèse. La sédentarité, le tabagisme, l’alcoolisme ou la toxicomanie sont associés à l’impuissance.

Causes psychiques[modifier | modifier le code]

Chez beaucoup d’hommes, la fonction érectile peut être perturbée par le stress, un problème psychologique ou une réaction émotionnelle. Des troubles anxieux, une faible estime de soi, une relation affective perturbée, ou une dépression peuvent déclencher ou aggraver une dysfonction érectile.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Pour affirmer la nature d'une impuissance, il doit y avoir recours à l'enregistrement des érections nocturnes du sommeil paradoxal (présentes et excellentes en cas de blocage psychologique ou de perte sensitive, médiocres ou nulles en cas de pathologies organiques). Cet examen, toujours essentiel pour orienter le diagnostic, n'est plus utile, de nos jours, si mais seulement si l'impuissant est certain de la bonne qualité de ses érections diurnes ou nocturnes et déclare que c'est la survenue d'une nouvelle ou d'un nouveau partenaire, dans sa vie sexuelle, qui a provoqué le défaut récent et total. L'origine sensitive de l'impuissance est aussi questionnée : elle est conditionnée par une disparition partielle ou totale des sensations de volupté à la surface de la verge (usure et non-renouvellement des corpuscules de Krause), notamment au niveau du frein, pouvant s'accompagner d'une douleur cutanée ou d'une modification d'aspect de la peau (kératinisation) du prépuce, et peut se manifester dans un premier temps dès l'absence de stimulation visuelle, à la suite des préliminaires. Si l'aphanisis peut conduire à l'impuissance, elle peut également en être la conséquence.

L'association avec une maladie cardio-vasculaire doit être systématiquement recherché (au minimum un électrocardiogramme, avec si besoin une épreuve d'effort).

Au niveau biologique, la recherche d'un diabète doit être systématique (mesure de la glycémie à jeun). Un dosage du taux de testostérone peut orienter vers une cause endocrinienne.

Traitements[modifier | modifier le code]

Traitements non médicamenteux[modifier | modifier le code]

La prise en charge des dysfonctions d'origine psychogène peut faire appel à une psychothérapie individuelle ou de couple mais il n'existe pas de réelle évaluation de l'efficacité de ce type de traitement.

Le changement de mode de vie peut avoir un effet bénéfique[12] dont l'arrêt du tabac[13]. La consommation d'alcool à doses raisonnables ne semblent pas jouer significativement sur la fonction érectile[14].

Traitements par voie orale[modifier | modifier le code]

Les médicaments à prendre par voie orale sont souvent prescrits. Proposant un mode de prise « à la demande » pour une utilisation ponctuelle, ou en continu pour un besoin plus quotidien, ils présentent des contre-indications et des précautions d’emploi qu’il est nécessaire de bien respecter. Les effets secondaires de ces médicaments sont liés à leur mode d’action, et le médecin choisit telle ou telle molécule en fonction de son patient.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 sont le sildénafil, le tadalafil ou le vardénafil. Ils ont des résultats tangibles et sont disponibles. L'udénafil, le mirodénafil, l'avanafil et le lodénanafil sont en cours d'expertise. Ces produits ne jouent pas sur la libido. Le sildénafil, chez l'homme sans dysfonction érectile, peut prolonger l'érection avec éjaculation, sans jouer sur la période réfractaire (temps entre deux érections successives)[15].

Ils doivent être pris « à la demande », c'est-à-dire, peu avant une activité sexuelle prévue. Les différences essentielles entre les différents produits sont le délai d'action (qui règle le délai entre la prise du médicament et l'acte sexuel) et la durée d'action. La sensibilité individuelle varie pour chaque produit et l'échec répété de l'un d'eux doit faire essayer un autre produit de la même classe[9]. Une prise quotidienne du tadalafil à doses moindres peut être proposée, avec un résultat amélioré[16].

Les échecs de la voie orale, soit par mauvais usage au mauvais moment, soit par décharge d'adrénaline plus puissante à contracter les artères que ce que les médicaments obtiennent en dilatation, sont fréquents dans les blocages anciens et serrés.

Ils sont contre-indiqués en cas de prise de médicaments de type dérivé nitré, en raison du risque d'hypotension. Même si le risque de survenue d'accident cardiaque ne semble pas majoré, la prescription doit être prudente sur ce terrain[9].

Traitements par voie locale[modifier | modifier le code]

Le traitement local est destiné à induire une érection. L’une des modalités consiste à pratiquer une injection dans le pénis de prostaglandine E1 (PGE1), de bimix (papavérine/phentolamine (en)) ou de trimix (papavérine/phentolamine/PGE1)[12]. Une autre passe par l’insertion dans l’urètre d’un applicateur libérant un petit bâtonnet contenant la substance active. Ces traitements nécessitent une phase d’apprentissage auprès d’un professionnel de santé, de façon à minimiser les risques de douleur ou de mauvaise administration. Aujourd’hui la même molécule peut être administrée par voie topique au moyen d’une goutte de crème déposée à l’extrémité du pénis.

Pompe à vide[modifier | modifier le code]

La pompe à vide, aussi appelée vacuum ou érecteur à dépression, s'utilise en conjonction avec un anneau de constriction : le sang est d'abord aspiré dans le pénis grâce au vide d'air exercé dans un tube puis afin de maintenir l'érection le sujet fait glisser un anneau de constriction (espèce de garrot) à la base de la verge afin de maintenir son érection. Les résultats sont comparables à l'injection intra-caverneuse mais il offre plusieurs avantages, en termes de coût, de tolérance et d'acceptation[17].

Testostérone[modifier | modifier le code]

La prise de testostérone peut avoir une certaine efficacité en cas de taux sanguin bas de cette hormone[12],[18].

Opération chirurgicale[modifier | modifier le code]

En dernier lieu, la mise en place d'une prothèse pénienne peut être proposée[19]. Elle peut être semi-rigide (et donc parfois délicate à masquer) ou gonflable, à l'aide d'une pompe située dans le scrotum.

Histoire[modifier | modifier le code]

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Au Moyen Âge et à l'époque moderne, l'impuissance était une des rares raisons pouvant être invoquée pour obtenir la dissolution du mariage, avant tout sacrement religieux. La preuve de cette impuissance était évidemment difficile à établir, et c'était au mari accusé d'impuissance de fournir publiquement la preuve du contraire (érection, éjaculation devant témoins). Le plus délicat était l'épreuve du congrès (du latin congressus pouvant signifier « commerce charnel »), qui supposait l'accomplissement intégral du « devoir conjugal » en présence de témoins. Apparu sous une forme embryonnaire en Espagne au XVe siècle, le congrès est introduit en France dans des circonstances inconnues et s'y épanouit aux XVIe et XVIIe siècles. Bien qu'il y en ait des traces dans l'Italie du XVIIe siècle, il reste, aux yeux des contemporains, une spécificité française. Pour beaucoup de juristes, il apparaît cependant non seulement comme scandaleux, mais surtout comme n'apportant pas la preuve de l'impuissance totale et définitive d'un homme. Après bien d'autres scandales, l'affaire du congrès subi en 1659 par le marquis de Langey, aboutit à sa suppression. Le marquis de Langey, déclaré impuissant à la suite du résultat négatif de l'épreuve subie avec sa femme voit son mariage annulé avec interdiction de se remarier. Bravant l'opinion publique, il décide de vivre maritalement avec une jeune femme avec qui il a sept enfants en sept ans. En 1675, le marquis de Langey, ayant apporté la preuve indiscutable qu'il n'était absolument pas impuissant, obtient l'autorisation de se remarier légalement, sa première épouse étant décédée entre temps. Hostile de longue date à la procédure du congrès dont il pense qu'il ne constitue nullement une preuve d'impuissance définitive, le procureur Chrétien François de Lamoignon, à la suite de ce scandale, obtient du parlement de Paris, par arrêt du 18 février 1677, la suppression définitive du congrès, à la satisfaction de la grande majorité des magistrats.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) François Giuliano, Marie Chevret-Measson, Anne Tsatsaris, Caroline Reitz, Michel Murino, Patrick Thonneau, « Prevalence of Erectile Dysfunction in France: Results of an Epidemiological Survey of a Representative Sample of 1 004 Men », European Urology, vol. 42, no 4,‎ octobre 2002, p. 382-389 (ISSN 0302-2838, PMID 12361905, DOI 10.1016/S0302-2838(02)00323-8, lire en ligne)
  2. (en) Laumann EO, Paik A, Rosen RC, « Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors » JAMA 1999;281:537-544 PMID 10022110
  3. (en) Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin, « Erectile Dysfunction and Risk of Cardiovascular Disease: Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies » J Am Coll Cardiol. 2011 58:1378-1385 PMID 21920268
  4. (en) Esposito K, Giugliano F, Di Palo C. et al. « Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial » JAMA 2004;291:2978–84 PMID 15213209
  5. (en) Clark NG, Fox KM, Grandy M « Symptoms of diabetes and their association with the risk and presence of diabetes: findings from the Study to Help Improve Early evaluation and management of risk factors Leading to Diabetes (SHIELD) » Diabetes Care 2007;30:2868-2873 PMID 17712027
  6. (en) Mannino DM, Klevens RM, Flanders WD, « Cigarette smoking: an independent risk factor for impotence? » Am J Epidemiol. 1994;140:1003-1008 PMID 7985647
  7. Ferretti L, Faix A, Droupy S, « La maladie de Lapeyronie [Lapeyronie's disease] », Prog Urol, vol. 23, no 9,‎ 2013, p. 674-84. (PMID 23830262, DOI 10.1016/j.purol.2013.02.012, lire en ligne [PDF]) modifier
  8. (en) Serretti A, Chiesa A. « A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics » Int Clin Psychopharmacol. 2011;26:130-140 PMID 21191308
  9. a, b et c (en) Shamloul R, Ghanem H, « Erectile dysfunction » Lancet 2013;381:153-165 PMID 23040455
  10. (en) F. Giuliano, S. Droupy, « Sexual side effects of pharmacological treatments », Progrès en Urologie,‎ 2013 (lire en ligne)
  11. (en) « Systematic Review and Meta-analysis of Perioperative Outcomes and Complications After Robot-assisted Radical Prostatectomy », European Urology,‎ 2012 (lire en ligne)
  12. a, b et c (en) Porst H, Burnett A, Brock G, Ghanem H, Giuliano F, Glina S, Hellstrom W, Martin-Morales A, Salonia A, Sharlip I; ISSM Standards Committee for Sexual Medicine, « SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction », J Sex Med, vol. 10, no 1,‎ 2013 (PMID 23343170, DOI 10.1111/jsm.12023) modifier
  13. (en) Guay AT, Perez JB, Heatley GJ, « Cessation of smoking rapidly decreases erectile dysfunction » Endocr Pract. 1998;4:23-26 PMID 15251760
  14. (en) Chew KK, Bremner A, Stuckey B, Earle C, Jamrozik K. « Alcohol consumption and male erectile dysfunction: an unfounded reputation for risk? » J Sex Med. 2009;6:1386-1394 PMID 19143912
  15. (en) Ekmekçioğlu O, Inci M, Demirci D, Tatlişen A, « Effects of sildenafil citrate on ejaculation latency, detumescence time, and refractory period: placebo-controlled, double-blind, crossover laboratory setting study » Urology 2005;65:347-352 PMID 15708051
  16. (en) McMahon CG, « Treatment of erectile dysfunction with chronic dosing of tadalafil » Eur Urol. 2006;50:215-217 DOI:10.1016/j.eururo.2006.03.018
  17. (en) Turner LA, Althof SE, Levine SB, Bodner DR, Kursh ED, Resnick MI. « Twelve-month comparison of two treatments for erectile dysfunction: self-injection versus external vacuum devices » Urology 1992;39:139-144 PMID 1736506
  18. (en) Jain P, Rademaker AW, McVary KT, « Testosterone supplementation for erectile dysfunction: results of a meta-analysis » J Urol. 2000;164:371-375 PMID 10893588
  19. (en) Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M et al. « Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant » J Sex Med. 2010;7:304-309 PMID 19758282

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Pierre Darmon, Le tribunal de l'impuissance, Paris, Seuil, Coll. L'univers historique, 1979.
  • Laurent Berthelot, Le combat, éd. Marabout, 1983.
  • Philippe Brenot, L'impuissance masculine perspectives historiques, L'esprit du temps, 1994.

Articles connexes[modifier | modifier le code]