Cancer du sein

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Cancer du sein
Classification et ressources externes
Mammo breast cancer.jpg
Mammographie montrant un cancer du sein à droite.
CIM-10 C50
CIM-9 174-175,V10.3
OMIM 114480
DiseasesDB 1598
MedlinePlus 000913
eMedicine med/2808  med/3287
radio/115
plastic/521
MeSH D001943
Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale
Structure du sein : 1. Muscle intercostal 2. Muscles pectoraux 3. Lobule mammaire 4. Mamelon 5. Aréole 6. Canaux galactophores 7. Graisse sous-cutanée 8.Peau
Le ruban rose, le symbole pour la conscience du cancer du sein.

Le cancer du sein est une tumeur maligne de la glande mammaire. Autrement dit, c'est un cancer qui naît dans les unités cellulaires dont la fonction est de sécréter le lait, les unités ducto-lobulaires du sein, essentiellement chez la femme (le cancer du sein survient 200 fois moins souvent chez l'homme[1], qui possède lui aussi des seins, bien qu'atrophiés).

Ce cancer est le plus fréquent chez la femme, avec 89 cas pour 100 000[2].

5 à 10 % de ces cancers ont une origine génétique héréditaire ; 85 à 90 % des cas (forme dite sporadique ou non-héréditaire) ont des origines environnementales mal comprises. Une proportion importante des cancers du sein sporadiques est induite par des traitements hormonaux chez les femmes présentant une prédisposition à ce type de cancer. Certains choix de mode de vie (alcool, acides gras trans, obésité, manque d'exercice physique) ou gynécologiques (première grossesse tardive, absence d'allaitement, etc.) favorisent aussi ce cancer.

Sommaire

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Le risque augmente de façon significative avec l'âge entre 30 et 60 ans ; il est ensuite homogène entre 60 et 80 ans ; l'âge moyen du diagnostic est de 61 ans.

Il existe certains facteurs génétiques prédisposants, ainsi que des facteurs hormonaux.

Il est à noter que l'incidence a baissé significativement (d'un peu moins de 9 %) aux États-Unis depuis 2003[3] et également en France[4], ce qui correspondrait à une moindre utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause

En 2002, on a évalué près de 1,1 million de nouveaux cas, avec plus de 400 000 décès dus au cancer du sein. L'incidence semble augmenter régulièrement avec plus de 1,6 millions de nouveaux cas en 2010 et 425 000 décès[5]. Près de quatre millions de femmes développent un cancer du sein[6]. La fréquence des examens histologiques concluant à un "cancer" du sein dépend surtout de l'intensité du dépistage (voir surdiagnostic). La mortalité décroît sensiblement depuis les années 1990 dans les pays développés. Elle continue à croître dans les autres pays.

Le cancer du sein en France[modifier | modifier le code]

La France fait partie des pays où le taux d'incidence de cancer du sein a augmenté le plus vite (+2,4 pour 100 000 femmes par an) sur la période 1980-2005, avec un ralentissement entre 2000 et 2005 (+ 2,1 pour 100 000 femmes par an)[7].

  • Le cancer du sein a provoqué environ 11 000 morts chaque année dans les années 2000[8],[9], la mortalité est stable (11 201 morts en 2005)[10].
  • En France, il représente plus d'un nouveau cas de cancer sur 3 (36,7 % en 2008) sur l'ensemble des nouveaux cancers, chez la femme[11].
  • Dans les années 2000, on diagnostique chaque année environ 50 000 nouveaux cancers du sein en France[9].
  • En 2005, ce nombre était de 49 814, ce qui correspond à un taux d'incidence parmi les plus élevés d'Europe. Ce taux a augmenté en France de 2,4 % en moyenne par an durant 25 ans (de 1980-2005)[7].
  • Moins de 10 % des cancers du sein surviennent avant 40 ans, 25 % surviennent avant 50 ans, près de la moitié avant 65 ans.
  • En France, presque 10 % des femmes développent un cancer du sein. 75 % des nouveaux cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en augmentation constante : 35 000 en 1995, 42 000 en 2001.
  • Cette augmentation s'explique par de nombreux facteurs :
    • le vieillissement de la population, la fréquence du cancer augmentant avec l'âge ;
    • la généralisation du dépistage qui permet de diagnostiquer plus de cancers et plus tôt. En effet, le dépistage diagnostique aussi des cancers d'évolution très lente qui n'auraient probablement pas été traités, ni même diagnostiqués (on parle alors de surdiagnostic) ;
    • les modifications du mode de vie. L'obésité et la prise d'alcool[12], plus courants chez la femme depuis quelques décennies, sont aussi des facteurs de risque;
    • l'utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. L'impact de ce traitement sur l'augmentation du cancer du sein est reconnu aux États-Unis et très probable en France[réf. nécessaire].


Le cancer du sein en Chine[modifier | modifier le code]

Chez les femmes en Chine, le cancer du sein est le plus fréquent et la première cause de décès par cancers. La mortalité par cancer du sein a augmenté au cours des dernières années. Les données de la deuxième et la troisième Enquête nationale par sondage rétrospective des causes de décès en Chine estime que la mortalité liée au cancer du sein a augmenté entre 1990-1992 et 2004-2005 de 3,84 par 100 000 à 5,09 pour 100 000 habitants. En 2008, environ 169 000 nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués, et il était le type le plus fréquemment diagnostiqué de cancer chez les femmes chinoises. Au cours de cette même année, la mortalité liée au cancer du sein était de 5,7 par 100 000 habitants, ce qui entraîne environ 44 900 décès[13].

Facteurs de risque[modifier | modifier le code]

Cancers sporadiques (non-familiaux)[modifier | modifier le code]

5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiques[14],[15]. Les cancers non-familiaux constituent les 90 à 95 % restants.

Mécanismes possibles[modifier | modifier le code]

De nombreuses molécules ou cocktails de molécules semblent pouvoir déclencher ou favoriser le cancer du sein ; Concernant les mécanismes en cause :

  • Une inhibition du système de réponse aux dommages de l'ADN pourrait être en cause dans la moitié des cancers du sein, notamment pour ceux qui sont initiés ou facilités par les hormones utilisées pour les traitements hormonaux de la ménopause.
  • une protéine (AKT1) est sur-exprimée dans 50 % des cancers du sein sporadiques. Elle pourrait donc prédisposer au cancer du sein et/ou être impliquée par d'autres processus (environnementaux et non génétiques). L'activation d’AKT1 entraîne effectivement l'inhibition par séquestration de la protéine BRCA1 dans le cytoplasme ; or, si cette protéine ne peut plus pénétrer et circuler dans le noyau, l'ADN n'est plus réparé (comme en l'absence de gène BRCA1 dans le cas de nombreux cancers héréditaires). AKT1 est aussi activée par les hormones suspectées de causer des cancers du sein (de manière chronique chez les femmes suivant un long traitement hormonal à base d'œstrogènes). Dans ce cas, le gène BRCA1 non-muté peut être perturbé, avec comme conséquence un risque accru de cancer du sein[16],[17].
  • De même une autre protéine ; « protéine-kinase CK2 » (enzyme importante pour la plasticité cellulaire épithéliale), semble en cause dans la progression de ces cancers[18] ; l'altération de l'activité de cette protéine s'accompagne d'une transformation de cellules épithéliales en cellules cancéreuses (plus mobiles et source de métastases). Cette protéine semble normalement empêcher le mécanisme cellulaire dit « Epithelial-to-Mesenchymal Transition » (EMT ; processus d'évolution des cellules épithéliales vers un état mésenchymateux et mobilité, accompagné d'une résistance à certains anticancéreux[18]). Cette enzyme associe deux éléments ; une « sous-unité catalytique » (CK2α) et d’une « sous-unité régulatrice » (CK2β). Un dysfonctionnement de la sous-unité CK2β, permettant l'EMT semble en cause dans la production de métastases pour ce type de cancer[18].

Causes hormonales (hyperœstrogénémie)[modifier | modifier le code]

Le cancer du sein est souvent un cancer hormono-dépendant : les facteurs augmentant le taux d'œstrogènes sont donc à risque. Schématiquement le risque de cancer du sein croit avec le nombre de cycles menstruels qu'ils soient artificiels (pilule œstroprogestative) ou naturels[19].

Le traitement substitutif hormonal de la ménopause augmente sensiblement le risque de survenue d'un cancer du sein[20].

La ménopause tardive et la puberté précoce agissent par augmentation du nombre de cycles menstruels et donc des taux d'œstrogènes.

Non-fécondité ou fécondité tardive[modifier | modifier le code]

Les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans. Ce sont en effet les cycles précédant la première grossesse menée à terme qui semblent les plus dangereux pour le sein. La grossesse protège le sein par la modification des cellules mammaires dans le sens d'une plus grande différentiation. Les cellules différenciées sont moins sensibles aux carcinogènes en particulier hormonaux. La grossesse agit donc comme un vaccin vis-à-vis des œstrogènes. Plus cette première grossesse survient tôt, mieux elle agit.

Polluants et autres perturbateurs endocriniens[modifier | modifier le code]

L'Endocrine Society, dans une déclaration rédigée par des experts internationaux[21], souligne le parallélisme entre l'augmentation de l'incidence du cancer du sein depuis les 50 dernières années et la prolifération de produits chimiques de synthèse ayant une action œstrogénique ou cancérogène. Ces produits innombrables (les plus connus étant le DES, le DDT, le Bisphénol A et les dioxines), de sources variées (pesticides, produits chimiques industriels, plastiques et plastifiants, carburants et autres produits chimiques omniprésents dans l'environnement), sont une source d'inquiétude importante pour les endocrinologues. L'Endocrine Society émet une série de recommandations visant à

  • accroître la compréhension des effets des perturbateurs endocriniens (notamment par des recherches fondamentales et des études cliniques)
  • faire invoquer le principe de précaution
  • préconiser l'implication individuelle et celle des sociétés savantes pour faire connaître le problème et
  • apporter des changements législatifs.

Synergie entre cancer et obésité ou surpoids[modifier | modifier le code]

Pour des raisons mal comprises, l'obésité aggrave le risque de cancer du sein, et en particulier de prolifération rapide de ce cancer[22]. Ceci a été démontré in vivo comme in vitro ; Ainsi, quand des cellules tumorales (murines ou humaines) sont cocultivées avec des adipocytes matures, ces dernières augmentent les capacités invasives du cancer. De manière générale, l'obésité doublerait le risque de cancer du sein[23].
L'obésité, de par l'augmentation de la quantité de tissu graisseux, augmente le taux d'œstrogène sanguin via une activation d'une enzyme appelée aromatase. Celle-ci transforme en effet les hormones de type androgène en œstrogène. Ceci perdure après la ménopause ; Une étude a montré l'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids[24].

Des adipocytes cultivés avec des cellules cancéreuses présentent un phénotype modifié en termes de délipidation, et une diminution des marqueurs des adipocytes associés à un activé anormale caractérisées par une surexpression des protéases, notamment la métalloprotéinase-11, et des cytokines pro-inflammatoires (interleukine-6 (IL-6) ou IL-1β [25].
Inversement, les cellules tumorales du cancer du sein modifient les cellules graisseuses (adipocytes) du sein. Ces dernières sécrètent notamment des facteurs pro-inflammatoires dont l'interleukine 6 (qui in vitro suffit à elle seule à rendre métastasiques des cellules cancéreuses)[25]. Ceci pourrait expliquer pourquoi l’obésité augmente le risque de métastase et de diffusion rapide de ce cancer. Reste à comprendre les déterminants des dialogues entre cellules cancéreuses et adipocytes[26], et les tumeurs les plus grandes taille et/ou impliquant une contribution des nœuds lymphatiques présentent des niveaux plus élevés d'IL-6 dans la tumeur entourant les adipocytes[25].
Les adipocytes péritumoraux présentent un phénotype modifié et des caractéristiques biologiques assez spécifiques pour être nommés adipocytes associés au cancer (ou CAA pour Cancer-associated adipocytes)[25].

Acides gras animaux, acides gras saturés et trans[modifier | modifier le code]

Il a été montré que la consommation de graisses animales ainsi que celle d'acides gras trans (qui rentrent dans la composition de nombreuses préparations de l'industrie alimentaire) étaient des facteurs de risque[23]. Cette relation entre le niveau de matières grasses animales ingérées et le cancer du sein est connue depuis longtemps[27],[28]. L'influence des lipides polyinsaturés est moins évidente[29]

Une étude (Inserm-Gustave Roussy, 1995-1998) a prouvé que le risque de cancer du sein augmente de près de 50 % chez les femmes ayant un taux sanguin élevé d’acides gras trans, produits utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizza[30].

Consommation d'alcool et de tabac[modifier | modifier le code]

L'augmentation du risque et de la fréquence du cancer du sein est au moins pour partie liée à l'augmentation de la consommation d'alcool des femmes ;

  • De nombreuses études ont montré que la consommation d’alcool (quel qu'il soit ; vin, bière ou alcool fort) augmente le risque de cancer du sein. Ce risque est augmenté en moyenne de 30 % pour trois verres d’alcool par jour[12]. Des méta-analyses ont confirmé le rôle de l'alcool dans la genèse ou facilitation du cancer du sein. Une étude a estimé que ce risque avait été surestimé, mais elle a été réfutée par une méta-analyse basée sur 98 études cas-témoins et prospectives[12].
  • Le risque croît d’environ 10 % par 10 g d’alcool supplémentaires consommés en moyenne par jour[12] avec des sensibilités génétiques différentes selon les individus, certaines sous-populations de exposées à d’autres facteurs de risque cancérigène pouvant aussi y être plus sensibles[12]. D'autres facteurs aggravent en effet ce risque : avoir plus de 50 ans, être en phase post-ménopause, être affecté par une maladie bénigne du sein, une tumeur impliquant des récepteurs aux œstrogènes et/ou des tumeurs avancées/invasives[12].
  • Ce risque double en cas de consommation chronique d'alcool (chez les femmes ayant un indice de masse corporelle normal (IMC < 25), alors que l'obésité est un autre facteur souvent cité).
  • Les conséquences de l'alcool comme facteur ou cofacteur cancérogène sur le sein pourrait être assez rapide, car les statistiques montrent que l'impact des consommations récentes est plus significatif que celui des consommations anciennes[12].

Il existe une corrélation entre le tabagisme et la survenue de ce cancer[31].

Manque de vitamine D[modifier | modifier le code]

La vitamine D et ses analogues pharmaceutiques ont des effets anti-prolifération et pro-différentiation. Elle a donc une importance pour la prévention et le traitement des cancers en général. Elle peut notamment limiter une production excessive d'œstrogènes, en agissant sur l'aromatase[32].

Le cancer du sein est souvent associé à de bas taux de vitamine D (carence ou d'insuffisance dans 78 % des cas selon une étude faite sur 145 patientes[33]). Un excès de mortalité par cancer (incluant le cancer du sein) chez les Afro-Américains est attribué à leur pigmentation cutanée, qui bloque plus de rayons ultraviolets que nécessaire à ces latitudes et entrave la production de vitamine D de façon marquée[34]. Une étude française de l'évolution sur 10 ans de près de 68000 femmes a confirmé l'importance du lien entre carence en vitamine D et survenue du cancer du sein. L'analyse de l'indice d'exposition au rayons UV chez ces femmes a montré que seules celles qui étaient le plus exposées aux UV obtenaient une protection contre le cancer du sein suffisante pour que l'apport alimentaire ait un impact mesurable ; pour toutes les autres, l'équipe de l'INSERM conclut que, plus on vit au nord, plus il est difficile d'atteindre ce seuil de vitamine D protégeant du cancer du sein[35].

Mastopathies[modifier | modifier le code]

C'est un terme peu précis désignant toute maladie du sein. On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière.

Un aspect dense à la mammographie, surtout s'il est étendu, augmenterait très sensiblement le risque de développer un cancer du sein[36].

Autres[modifier | modifier le code]

Historiquement, il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue. Ce risque avait aussi été retrouvé chez des Japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima ou de Nagasaki. Actuellement il s'agit essentiellement des cas de radiothérapie du thorax lors du traitement de certains cancers (Maladie de Hodgkin en particulier) chez la jeune femme chez qui le risque de cancer du sein augmente substantiellement[37]. Certaines nouvelles modalités d'examens radiologiques, telle que le scanner coronaire, peuvent conduire à une irradiation suffisante pour augmenter le risque de cancer du sein des décennies après la réalisation de l'examen[38].

Le travail de nuit pourrait augmenter le risque de cancer du sein[39]. Ce risque a été reconnu juridiquement au Danemark et a fait objet de compensations financières[40].

Allaiter agit comme un protecteur vis-à-vis du cancer du sein[41], notamment par mise en sommeil des ovaires et diminution du nombre de cycles.

L'interruption volontaire de grossesse n'augmente pas le risque de cancer du sein[42]

Chez les hommes[modifier | modifier le code]

1 % des cancers du sein est développé par un homme. À stade égal, le pronostic est identique. Néanmoins, la glande mammaire chez l'homme est de très petite taille, le diagnostic est souvent tardif, il y a donc beaucoup plus de cancers détectés à un stade évolué, accompagnés d'une atteinte cutanée ou des plans profonds (T4)[43].

Facteur taille prénatale[modifier | modifier le code]

Dans les pays riches (Il n'y a pas eu d'études sur ce point ailleurs), une taille supérieure à la moyenne à la naissance est corrélée avec un risque futur de survenue d'un cancer du sein. Une exposition fœtale à certaines hormones impliquées dans la croissance pourraient être en cause (à confirmer). 5 % des cancers du sein des femmes nées dans les pays développés seraient directement concernés[44].

Cancers familiaux[modifier | modifier le code]

5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiques[14],[15], soit entre 2 000 et 4 000 personnes atteintes chaque année, 550 à 1 000 décédées, en France. En 2008, dix gènes étaient associés à un risque accru de cancer du sein. Neuf sont liés au système de réponse aux dommages de l'ADN. Le dixième code une protéine qui inhibe l’action de l’enzyme AKT1 (enzyme dont l'inhibition joue aussi un rôle dans les cancers non génétiques). Deux de ces dix gènes (dits BRCA1 et BRCA2) sont à eux seuls responsables de la moitié de ces cancers à prédisposition génétique, soit 2,5 à 5 % de tous les cancers du sein.

Caractéristiques[modifier | modifier le code]

Le plus souvent, ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Très rarement, la femme est porteuse d'une maladie génétique connue.

Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique :

  • Jeune âge (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles) ;
  • Antécédents familiaux de cancer du sein ;
  • Cancers survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ;
  • Apparition d'un second cancer au niveau de l'ovaire ;
  • Type histologique médullaire du cancer.

Mode de transmission[modifier | modifier le code]

Il est de type autosomique dominant. Chez une femme, la présence d'une seule mutation du gène expose à un risque de 80 % d'avoir un cancer de sein (au lieu de 10 % en l'absence de mutation).

Le risque couru par les femmes venant d'une famille où existe un gène anormal dépend de si elles en ont hérité ou pas. Si le gène hérité n'est pas anormal, le risque est le même que celui des autres femmes; si le gène est muté, elles auront entre 70 % à 80 % de probabilité d'avoir le cancer du sein. Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles, on peut observer ces cancers en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des proches parentes (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie.

Un examen génétique peut mettre en évidence ce risque, mais un test de recherche d'un gène muté n'apporte de certitude que s'il est positif (dans ce cas, toutes les parentes devraient faire l'objet d'un suivi). Cet acte très spécialisé ne doit être demandé que pour les familles dont les femmes présentent vraisemblablement une hérédité à risque, mise en évidence par une consultation d'oncogénétique qui établira l'arbre généalogique de cette famille.

Gènes en cause[modifier | modifier le code]

Deux gènes sont identifiés :

  • BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites.
  • BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées.

Seule une portion de toutes ces mutations accroissent le facteur de risque de cancer. Les mutations du BRCA2(1 femme sur 1460) sont retrouvées plus fréquemment que les mutations du BRCA1(1 femme sur 1960). Ces mutations entraînent, outre l'excès de risque de cancer du sein, un excès de risque de cancer de l'ovaire.

La probabilité de développer un cancer du sein chez une porteuse d'une mutation de BRCA1 est d'environ 65 % avant l'âge de 70 ans (45 % pour les porteuses d'une mutation sur le BRCA2)[45].

L'évolution des cancers porteurs de mutation sur BRCA1 est encore mal connue : aggravation selon certains[46], pour d'autres, gravité similaire pour les porteuses de mutations sur BCRA2 ou non-porteuse de mutations[47].
La prévalence de ces mutations reste faible chez les patientes ayant un cancer du sein (moins de 4 % pour BRCA1, même si elle est double chez les Juives ashkénazes[48]).

Conseil génétique[modifier | modifier le code]

Dans certains pays, toute femme le souhaitant peut bénéficier d'une consultation génétique pour déterminer son risque de cancer héréditaire. Si la probabilité de prédisposition génétique est supérieur à 25 %, on propose à ces patientes un diagnostic moléculaire. Cette recherche moléculaire est particulièrement prédictive si on connaît la mutation chez un parent déjà atteint d'un cancer du sein à prédisposition génétique.

Surveillance des femmes à risque élevé[modifier | modifier le code]

Les femmes à risque de prédisposition génétique ou porteuses d'une mutation sont suivies par des équipes de surveillance clinique tous les 6 mois dès l'âge de 20 ans et par mammographie annuelle dès l'âge de 30 ans.

Dépistage[modifier | modifier le code]

Autopalpation.
Imagerie médicale d'un cancer du sein.
Carcinome mammaire chez un animal : les métastases en "mie de pain" ont envahi les poumons et empêchent la chienne de respirer.

Détecter et traiter les tumeurs quand elles sont très petites (moins d'un centimètre de diamètre) est possible grâce à la mammographie et à un suivi régulier. Cela réduit le risque de mortalité, et permet des traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie, la chirurgie « mutilante » (ablation). C'est entre 50 et 74 ans que les femmes sont les plus exposées à ce type de cancer. Une mammographie tous les deux ans permet un dépistage efficace, mais qui expose à un risque de surdiagnostic[49] correspondant à un faux positif : la femme est considérée comme porteuse d'un cancer du sein alors qu'elle ne l'est pas, l'exposant ainsi à un traitement non justifié avec tous les effets secondaires et les risques qui s'ensuivent. Le bénéfice de ce dépistage doit donc être soigneusement étayé. Il est mis en évidence en particulier par une méta-analyse une réduction significative de la mortalité en cas de dépistage[50]. Ces résultats sont cependant critiqués[51].

En France, une structure de gestion départementale ou inter-départementale envoie à toutes les femmes de 50 à 75 ans une invitation pour une mammographie "gratuite" (prise en charge financière à 100 % par la Sécurité Sociale) tous les deux ans. L'invitation peut être envoyée sur demande du médecin généraliste, du gynécologue ou de la femme elle-même. La visite doit être faite chez un radiologue accrédité, membre du réseau spécialisé dans le dépistage mis en place au niveau des départements. Cette stratégie repose notamment sur un rapport d'experts élaboré en 2001-2 par le département d'Évaluation des technologies de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation des soins. L'objectif annoncé de ce rapport incluait le rappel des recommandations françaises en vigueur. Le rapport a conclu que l'inefficacité de la mammographie de dépistage n'étant pas prouvée, il fallait maintenir les recommandations en usage pour le dépistage du cancer du sein.

Une échographie associée à la mammographie pourrait détecter un plus grand nombre de cancer mais est associé à un nombre plus important de faux positifs (biopsie infirmant le diagnostic du cancer)[52]. La place de cet examen dans la stratégie de dépistage reste donc à évaluer.

L'Imagerie par résonance magnétique (IRM) serait également un examen prometteur avec une sensibilité supérieure à celle de la mammographie[53].

L'autopalpation était une technique de dépistage très en vogue dans les années 1980-1990, encore recommandée, mais n'ayant pas fait la preuve de son efficacité[54].

Au-delà de 75 ans, l'intérêt d'un dépistage systématique n'est pas démontré. Il semble être faible entre 70 et 75 ans[55]. Avant 50 ans, l'intérêt est discutable, sans diminution prouvée de la mortalité[56],[57].

Surdiagnostic[modifier | modifier le code]

Avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité car les anomalies suspectes minimes sont fréquentes. Les inconvénients semblent dans ce cas l'emporter sur les avantages, excepté pour les femmes à risques.

Le risque du dépistage systématique est de poser un diagnostic erroné et d'entraîner une prise en charge non justifiée, avec un coût et un risque en conséquence. C'est ce qu'on appelle le surdiagnostic. Dans le cadre du cancer du sein, la mammographie peut entraîner un taux non négligeable de surdiagnostic. Cette proportion pourrait aller de un cas sur dix[58] à un cas sur quatre[59], voire un cas sur deux[60]. Le rapport entre le nombre de vies sauvées et le nombre de femmes avec un surdiagnostic (reflétant partiellement ce qu'on appelle le rapport bénéfices/risques d'un examen) peut varier ainsi de 1 sur 2 à 1 sur 10.

L'explication de ces sur-diagnostics n'est pas univoque : mauvaise interprétation des documents, cancers d'évolution très lente ou même régression spontanée de certaines tumeurs[61].

Cependant, selon le département des maladies chroniques de l'Institut français de veille sanitaire, ces analyses devraient à l'avenir permettre de rendre le dépistage encore plus performant avec comme but d'identifier les cancers qui vont évoluer de ceux qui vont rester latents, sans mettre en cause le bénéfice du dépistage lui-même.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Clinique[modifier | modifier le code]

La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel que devrait faire pratiquer toute femme dès le début de l'activité sexuelle. En raison de leur situation anatomique, les seins sont faciles à palper, d'autant plus lorsqu'ils sont de volume moyen ou petit.

Lors de la palpation, la suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, que l'on peut détecter par palpation à partir de 1 cm de diamètre environ. L'irrégularité peut ne pas être douloureuse, mais toute anomalie récente doit particulièrement attirer l'attention de la patiente et de son médecin.

Parmi les irrégularités, que la patiente peut surveiller d'elle-même :

  • une fossette ou une ride creusant la surface du sein avec un aspect « peau d'orange » ;
  • une déformation du mamelon, le rétractant vers l'intérieur ;
  • un aspect eczémateux du mamelon qui devient rouge, croûteux ou érodé ;
  • un écoulement mamelonaire, surtout s'il est sanglant ou noirâtre.

La constatation de l'un de ces signes doit amener à une consultation médicale très rapidement. Cependant, seul le médecin pourra juger des examens complémentaires nécessaires, car tous ces signes ne se rencontrent pas seulement dans le cas des cancers. Un nodule peut être de nature bénigne :

  • lorsqu'il est de consistance solide, il peut s'agir d'un adénofibrome qui s'est développé dans la glande mammaire ;
  • lorsqu'il est de nature liquidienne, il peut s'agir d'un kyste.

Mammographie[modifier | modifier le code]

Mammographie.
Image radiographique de contrôle de pose d'un "harpon" sur un sein en vue d'une biopsie.

Le médecin peut décider de faire confirmer son premier diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire qui peut aider à localiser l'anomalie pour faciliter un prélèvement ou reconnaître s'il s'agit d'un kyste liquidien, mais elle ne peut jamais remplacer la mammographie. La mammographie, pratiquée régulièrement et dans le cadre des programmes de dépistage, permet de diagnostiquer la maladie à un stade suffisamment précoce pour que le traitement soit le plus conservateur possible et en même temps efficace.

Confirmation du diagnostic[modifier | modifier le code]

Si l'ensemble des examens ne permet toujours pas de s'assurer d'un bon diagnostic et si des doutes persistent, il est alors nécessaire d'envisager un prélèvement réalisé le plus souvent par une grosse aiguille (trocart) sous anesthésie locale sans hospitalisation. Le prélèvement, ou biopsie, est souvent réalisé sous guide d'échographie ou de radiologie ; on parle alors de biopsie échoguidée et biopsie stéréotaxique du sein. Le diagnostic de certitude se fera par l'étude anatomo-pathologique de l'échantillon prélevé.

Bilan d'extension[modifier | modifier le code]

La recherche de métastases est fondamentale dans la stratégie du traitement du cancer du sein. Mais, malgré les nombreuses études réalisées ou la connaissance approfondie de certaines explorations, il n'existe actuellement aucune stratégie validée de recherche systématique de métastase dans le cancer du sein.

La plupart des recommandations proposent actuellement un bilan d'extension comportant une radiographie thoracique, une échographie hépatique et une scintigraphie osseuse. Pour les tumeurs de très petite taille, ce bilan peut être facultatif. En revanche, pour les tumeurs évoluées (tumeurs inflammatoires, multifocales, envahissement ganglionnaire important), le risque métastatique initial est élevé et peut justifier un bilan plus poussé comportant un TDM corps entier et une IRM mammaire.

La taille de la tumeur, l'existence d'adénopathies métastatiques, l'existence d'une atteinte de la peau ou de la paroi thoracique ou de métastases à distance permettent d'établir une classification clinique des cancers du sein.

Classification TNM[62]
(T=tumeur maligne, N=présence de ganglions, M=présence de métastases)
Classification TNM Description
Tx Tumeur ne pouvant être appréciée par défaut de renseignements
T0 Pas d'évidence de tumeur primitive
Tis Carcinome canalaire in situ ou carcinome lobulaire in situ ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente
T1
T1a
T1b
T1c
Tumeur inférieure à 2 cm dans sa plus grande dimension
- T < 0,5 cm
- T entre 0,5 et 1 cm
- T entre 1 et 2 cm
T2 Tumeur supérieure à 2 cm et inférieure à 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Tumeur de toute taille avec extension :
- à la paroi thoracique
- œdème ou ulcération de la peau ou nodule de perméation
- à la peau et à la paroi thoracique
Cancer inflammatoire

Différents types de cancer du sein[modifier | modifier le code]

Classification OMS[modifier | modifier le code]

L'étude anatomopathologique montre l'existence de différents types de cancer du sein. Selon l'Organisation mondiale de la santé, le tableau ci-dessous montre la classification histologique des cancers du sein utilisée dans tous les centres anticancéreux.

Il existe comme pour toute tumeur épithéliale des cancers in situ. La variété la plus fréquente de cancer du sein est celle du type canalaire.

Classification histologique des carcinomes mammaires de l’OMS
Tumeurs épithéliales non infiltrantes
Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)
Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
Tumeurs épithéliales infiltrantes
Carcinome canalaire infiltrant SAI (sans autre indication)
Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante
Carcinome lobulaire infiltrant
Carcinome mucineux (colloide)
Carcinome médullaire
Carcinome papillaire
Carcinome tubuleux
Carcinome adénoïde kystique
Carcinome sécrétant juvénile
Carcinome apocrine
Carcinome métaplasique de type épidermoïde
Carcinome métaplasique de type à cellules fusiformes
Carcinome métaplasique de type chondroïde et osseux
Carcinome métaplasique de type mixte
Maladie de Paget du mamelon

Cancer inflammatoire[modifier | modifier le code]

Le cancer inflammatoire du sein[63] est une forme très rare de cancer du sein (1 à 4 %) qui se développe rapidement en quelques jours ou quelques semaines. Il se propage par voie lymphatique rapidement sans avoir le temps de former une tumeur. Le blocage des vaisseaux lymphatiques par les cellules cancéreuses est à l’origine d’une inflammation locale du sein d’importance variée. Le diagnostic d’abcès du sein est souvent évoqué dans un premier temps d’autant que l’imagerie (mammographie et échographie) est souvent négative. Toute persistance d’une rougeur plus ou moins douloureuse du sein impose de faire des biopsies, qui seules affirmeront la maladie. Le traitement repose avant tout sur la chimiothérapie dont les progrès récents autorisent la guérison dans un grand nombre de cas.


Traitements[modifier | modifier le code]

Comme pour tous les cancers, il repose idéalement (du point de vue médical) sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase.

Cependant, la mutilation mammaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale, les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc, de leur personnalité.

Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale. L'efficacité et les risques de chaque type de traitement dépendent du type du cancer, de son extension et du terrain.

Stratégie thérapeutique[modifier | modifier le code]

De nombreux traitements du cancer du sein existent, mais toujours à individualiser pour un traitement optimal.

Pour le cancer du sein localisé : Le traitement a presque toujours un objectif curatif. Il repose sur les quatre armes thérapeutiques que sont la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie. La chirurgie est l'étape indispensable du traitement curatif du cancer du sein, les autres traitements ne visant généralement qu'à réduire le risque de rechute. Ils seront donc indiqués si ce risque est important et si le bénéfice supposé du traitement est suffisant, car tous ces traitements ont des effets secondaires. Le bénéfice attendu doit donc être mis en balance avec le risque de complication.

Pour le cancer du sein métastatique : À ce stade d'évolution, il est très rare de pouvoir proposer un traitement curatif. Mais les traitements modernes permettent souvent de prolonger la survie de plusieurs années. Il est impossible de détailler ici les différentes stratégies thérapeutiques envisageables car celles-ci dépendent de très nombreux facteurs. Le traitement du cancer du sein métastatique repose d'abord sur la chimiothérapie et l'hormonothérapie. Un traitement chirurgical ou par radiothérapie des sites métastatiques peut être envisagé soit dans un but curatif lorsque tous les sites sont accessibles a un traitement (ex : métastases hépatique ou vertébrale unique) soit dans un but palliatif (ex. : irradiation d'une métastase osseuse douloureuse).

Il existe un certain nombre de marqueurs génétiques qui sont corrélés avec le pronostic du cancer du sein[64],[65],[66] et qui peuvent donc potentiellement orienter le traitement.

Des marqueurs moléculaires de gravité et pronostic du cancer du sein existent aussi. Les métallothionéines (MT) en sont un[67]. Elles se lient facilement à certains métaux sont codée par au moins 10 gènes MT fonctionnels qui sont associés à la prolifération des cellules du cancer du sein, en particulier cancers invasifs canalaires du sein. Ceci fait des MTs un biomarqueur de pronostic pour le cancer du sein détectable par immunohistochimie[68],[69],[70],[71]. Plus les MT sont exprimées dans les cancers du sein plus grave est le cancer[72],[73].

Certains traitements (alkylants ou tamoxifène[74]) peuvent être inhibés par une surexpression de métallothionéines (par exemple chez un patient qui a été victime d'une intoxication par métaux lourds)

Chirurgie[modifier | modifier le code]

Ablation de la tumeur[modifier | modifier le code]

Dessin représentant une mastectomie, National Cancer Institute.

Il existe trois types de chirurgie du sein : la tumorectomie (ablation de la tumeur), la segmentectomie (ablation d'une partie du sein) et la mastectomie (ablation de la totalité du sein).
Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime (chirurgie conservatrice) est possible. Parfois, il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.

Curage axillaire[modifier | modifier le code]

Cette technique consiste en l'ablation des ganglions se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effets secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique, pouvant conduire à l'apparition d'un lymphœdème (gros bras). C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.

Technique du ganglion sentinelle[modifier | modifier le code]

Dans une tumeur, le ganglion sentinelle est le premier à recevoir le drainage lymphatique.

Le ganglion sentinelle est identifié grâce à l'injection d'un colorant, accompagné ou non d'un colloïde radioactif. Il est ensuite retiré pour permettre une étude anatomopathologique. Si le ganglion étudié est sain, cette technique permet de ne pas avoir recours à un curage axillaire (retrait de la quasi-totalité des ganglions de la région), ce qui entraînerait des séquelles importantes. Elle peut être appliquée sur des patientes présentant une tumeur faisant moins de 3 centimètres, et concerner jusqu'à 70 % d'entre elles[75].

Cette technique est validée, avec un taux d'erreur inférieur à 10 %[76].

Surveillance après opération[modifier | modifier le code]

Après le traitement initial, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement.

La multiplication des examens n'est pas nécessaire, mais la mammographie bilatérale annuelle est indispensable, surtout en cas de chirurgie conservatrice. Selon le cas, elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas.

Même un cancer du sein traité d'une façon optimale peut récidiver localement ou à distance (métastase). La récidive peut survenir des années après le traitement initial, d'où l'intérêt de maintenir la surveillance.

Radiothérapie[modifier | modifier le code]

Elle réduit la mortalité de ce cancer, mais exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entraîner une surmortalité par pathologie cardio-vasculaire. On distingue les radiothérapies sur le sein de celles portant sur les aires ganglionnaires. En cas de chirurgie conservatrice, une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale[77]. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune. En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée, dans certains cas, pour diminuer le risque de récidive locale. L'irradiation des chaînes ganglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions.

Effets secondaires à long terme[modifier | modifier le code]

Le risque de mortalité secondaire à la radiothérapie comparé à celui de la mortalité cardiovasculaire ne semble s’accroître que dans la troisième décennie suivant le traitement selon une étude portant sur le suivi de plus de 500 000 femmes[78].

Chimiothérapie[modifier | modifier le code]

Elle consiste à administrer des médicaments anti-cancéreux, à intervalle fixe, en général toutes les 3 semaines. Le nombre de cures de chimiothérapie adjuvante (chimiothérapie réalisée après la chirurgie) pour le cancer du sein est entre 4 et 6. Les avantages des chimiothérapies adjuvantes par rapport au traitement chirurgical sans chimiothérapie sont une réduction significative de la mortalité et un taux de récidive moindre. En cas d'atteinte ganglionnaire axillaire, le schéma associant 3 cycles de chimiothérapie avec anthracycline (Farmorubicine°) et cyclophosphamide (Endoxan°) puis 3 cycles avec docetaxel (Taxotere°) est actuellement la référence. Pour les cancers sans envahissement ganglionnaire axillaire, la recherche de facteurs de mauvais pronostic pouvant expliquer une évolution défavorable (grade histologique élevé, pas de récepteurs hormonaux, taille tumorale supérieure à 15 voire 10 mm pour certains…) permet de poser également l'indication d'une chimiothérapie adjuvante.

En cas de tumeur avancée ou inflammatoire, il est parfois nécessaire de commencer le traitement par une chimiothérapie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer la taille tumorale et permettre éventuellement une chirurgie conservatrice.
Les chimiothérapies néo-adjuvantes sont aussi pratiquées afin de limiter la taille de l'exérèse : une tumorectomie est parfois suffisante lorsqu'une mastectomie avec chimiothérapie adjuvante était initialement prévue .
Dans cette dernière indication, alors que la mortalité globale, le délai d'aggravation de la maladie et le taux de récidive à distance ne sont pas différents par rapport à la chimiothérapie adjuvante, les récidives loco-régionales seraient plus fréquentes. Il n'existe pas de protocole de chimiothérapie néo-adjuvante de référence actuellement.

Inconvénients : fatigue générale, nausées et vomissements, chute temporaire des cheveux. Ils varient selon les produits utilisés, et sont de mieux en mieux maîtrisés.

Nombre de produits ont fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et ont un protocole de référence, mais d'autres produits arrivent sur le marché et/ou font l'objet d'études.

Thérapies ciblées[modifier | modifier le code]

Le trastuzumab a bouleversé la prise en charge de nombreuses patientes. D'autres médicaments sont en cours d'évaluation. Ces molécules sont souvent caractérisées par une bonne tolérance, en revanche ce sont des produits particulièrement chers

Trastuzumab[modifier | modifier le code]

Les cancers du sein qui surexpriment le gène Her2 de façon importante (ceci concerne environ 25 % des cancers mammaires, souvent de mauvais pronostic, puisque Her2 - ou CerbB2 - est le récepteur membranaire permettant d'activer une des voies de la prolifération cellulaire accrue) trouvent avec le trastuzumab (Herceptin°), un anticorps monoclonal bloquant ce récepteur. L'Herceptin a d'abord été utilisée en situation palliative. Dans ce contexte, l'Herceptin a permis, en moyenne de doubler le temps de survie de ces patientes. Ajoutée à la chimiothérapie adjuvante, l'Herceptin° en perfusion tous les 21 jours, pendant 12 mois, réduit de moitié le risque de rechute chez les patientes HER2+ et d'environ un tiers la mortalité[79].

Bévacizumab[modifier | modifier le code]

En 2007, le bévacizumab (Avastin) est utilisé dans le cancer du sein métastatique (autorisation de mise sur le marché français en 2007, en première ligne métastatique). C'est un anticorps monoclonal anti VEGF, délivré en perfusion. Il se fixe électivement sur ce facteur de croissance et bloque ainsi la néo-angiogénèse. Associé au paclitaxel, ce traitement double le temps de réponse (temps jusqu'à progression de la maladie)[80]. En revanche, il n'y a pas d'augmentation du temps de survie.

Cependant, en France, en mai 2011, la Haute Autorité de Santé conclut : « Compte tenu du faible gain de survie sans récidive et de l’absence d’amélioration de la survie globale avec l’association bevacizumab/taxane versus taxane, l’intérêt de l’ajout de bevacizumab au paclitaxel est aujourd'hui moins bien établi. Cet intérêt est limité aux patientes négatives aux récepteurs HER2, aux œstrogènes et à la progestérone. »[81].

Lapatinib[modifier | modifier le code]

Le lapatinib (Tyverb), donné en traitement oral, est un inhibiteur intracellulaire de l'activité de tyrosine kinase des récepteurs HER2 et HER1 (EGFR). Chez les patientes surexprimant HER2, en progression tumorale sous herceptin et ayant déjà reçu des anthracyclines et des taxanes, l'association lapatinib-capécitabine double le temps de réponse par rapport à la capécitabine seule, sans bénéfice sur la survie globale[82]. L'AMM fut obtenue en 2008.

Hormonothérapie[modifier | modifier le code]

Dans environ deux tiers des cancers du sein, les cellules cancéreuses présentent des récepteurs hormonaux en excès. La tumeur est alors dite hormono sensible car les œstrogènes stimulent la prolifération cancéreuse par l'intermédiaire de ces récepteurs. Dans le cancer du sein les traitements hormonaux agiront soit en diminuant le taux d'œstrogènes dans le sang et donc la stimulation des récepteurs hormonaux (castration, anti-aromatases), soit en bloquant les récepteurs hormonaux (anti-œstrogènes).

Suppression ovarienne[modifier | modifier le code]

  • chirurgicale, par laparotomie ou coelioscopie
  • radique, en réalisant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fractions sur un petit pelvis, après avoir repéré la position des ovaires par échographie ;
  • médicale, le plus souvent, en utilisant les agonistes de la LH-RH
    • Leuproréline, Enantone LP 3,75 mg / 4 sem
    • Goséréline, Zoladex 3,6 mg / 4 sem
    • Note : Décapeptyl n'a pas l'AMM dans le cancer du sein.

Anti-œstrogènes[modifier | modifier le code]

  • Tamoxifène 20 mg⋅j-1
    • Mécanisme : antagoniste partiel des récepteurs à l'œstradiol
    • Précaution : faire examen endomètre 1/an, contrôler fonction hépatique et triglycérides, doser œstradiol plasmatique et ajouter LHRH si augmenté, contraception efficace (tératogène).
  • Fulvestrant 250 mg IM tous les 28 jours
    • Mécanisme : antagoniste des récepteurs à l'œstrogène sans action agoniste partiel.

L'utilisation du tamoxifène est bénéfique s'il existe des récepteurs aux œstrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg⋅j-1. L'utilisation du tamoxifène réduit le risque de récidive de 8 % et celui de décès de 5 %.

Anti-aromatases[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Inhibiteur de l'aromatase.

Depuis 2004, des nouvelles molécules peuvent être proposées aux femmes ménopausées. Ce sont les inhibiteurs de l'aromatase. Les deux molécules les plus évaluées sont l'anastrozole et le letrozole. Leur profil de toxicité est différent du tamoxifène[83]. L'administration de ces 2 molécules permet de réduire les rechutes après chirurgie du cancer du sein, sans bénéfice quant à la survie globale (versus tamoxifène).

  • Létrozole, Femara 2,5 mg⋅j-1
    • Mécanisme : inhibiteur de l'aromatase non stéroïdienne
    • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
  • Anastrozole, Arimidex 1 mg
    • Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatase non stéroïdienne
    • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
  • Exémestane, Aromasine 25 mg
    • Mécanisme : inhibiteur de l'aromatase stéroïdien
    • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie

Prévention : comment réduire le risque[modifier | modifier le code]

Sachant que le cancer du sein est une maladie hormonale, toute action ou thérapeutique visant à diminuer la durée et l'intensité de l'exposition aux œstrogènes ou à des perturbateurs endocriniens mimant ces œstrogènes est supposée théoriquement efficace.

Actions ou événements diminuant le risque[modifier | modifier le code]

Plusieurs types d'actions peuvent être menées afin de réduire le risque de survenue du cancer du sein.

Choix gynécologiques[modifier | modifier le code]

Le choix de pilule contraceptive[modifier | modifier le code]

Privilégier les pilules qui ne contiennent pas d'œstrogènes bloquant l'activité ovarienne[84].

Une première grossesse à un âge jeune[modifier | modifier le code]

La diminution de l'âge de la première grossesse permet de diminuer le risque du cancer du sein car les cycles entre la puberté et la première grossesse menée à terme semblent les plus dangereux de ce point de vue[85]. La première grossesse menée à terme agirait tel un vaccin vis-à-vis du cancer via une différenciation des tissus les rendant moins vulnérables aux hormones. La grossesse agit donc comme un vaccin vis-à-vis des œstrogènes. Plus cette première grossesse survient tôt, mieux elle agit.

L'allaitement prolongé[modifier | modifier le code]

L'allaitement prolongé de bébé (car mettant les ovaires « en sommeil ») réduit le risque. Selon le rapport du WCRF, l'allaitement apporte un bénéfice quel que soit le moment de développement du cancer (pré- ou post-ménopause)[86].

Éviter le traitement hormonal de la ménopause (THS)[modifier | modifier le code]

« Le traitement hormonal de la ménopause est désormais considéré comme un facteur de risque du cancer du sein notamment lorsqu'il est pris pendant plus de 5 ans » rapporte Le Figaro en 2008[86].

Choix de mode de vie[modifier | modifier le code]

La perte de poids[modifier | modifier le code]

L'obésité et le surpoids accroissent le risque de cancer du sein. Le professeur Pierre Kerbrat (centre Eugène-Marquis, Rennes) estimait en 2008 que la lutte contre l'obésité féminine permettrait d'éviter 13 000 nouveaux cas de cancer du sein par an dans l'Union européenne[86].

L'exercice physique[modifier | modifier le code]

Selon le professeur Kerbrat, la pratique de 30 minutes d'activité physique, 5 jours par semaine, réduirait de 30 % à 40 % le nombre de nouveaux cas. L'effet protecteur vient à la fois de la lutte contre l'obésité et de l'action de l'exercice sur les sécrétions hormonales[86]. Des études américaines ont également montré son effet préventif contre une récidive de la maladie[86].

La réduction de la consommation d'alcool[modifier | modifier le code]

Le risque de cancer du sein augmente avec la prise d'alcool[12]. Une consommation modérée d'alcool accroît le risque de 20 % à 30 %. Plus précisément, le risque s'accroît de 10 % quand la consommation quotidienne d'alcool augmente de 10 g d'alcool (soit un verre)[86].

Les choix alimentaires[modifier | modifier le code]

permettraient de réduire le risque.

  • Menée à partir de questionnaires auprès de 334 850 femmes âgées de 35 à 70 ans et incluses dans la cohorte EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition)[87] (durée de suivi : 11,5 ans), une étude datée d'avril 2013 montre qu'il n'y a pas de lien entre la consommation de flavonoïdes et de lignane (des phytoestrogènes) et le risque de cancer du sein que l'on prenne en compte ou non le statut ménopausique et le statut des récepteurs hormonaux[88].
Les acides gras trans[modifier | modifier le code]

Dans le sang augmentent de près de 50 % le risque de cancer du sein chez la femme. Les acides gras trans sont utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas industriels[30].

  • Le thé vert et/ou le soja pourrai(en)t avoir des vertus protectrices (ce qui expliquerait le fait qu'en Europe 1 femme sur 12 développe ce cancer, contre une pour 80 au Japon où ces aliments sont très consommés)[réf. nécessaire].
  • Après la survenue du cancer du sein, doubler la consommation de fruit et légume ne semble pas diminuer le risque de récidive[89].
  • On teste en 2008 une supplémentation en oméga 3 afin de voir si celle-ci améliore la chimiothérapie[90].

Autres[modifier | modifier le code]

Traitements chirurgicaux « préventifs »[modifier | modifier le code]

Des traitements chirurgicaux préventifs ont été proposés chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein avec mutation sur les gènes BRCA1 ou BRCA2. Chez ces femmes le risque de cancer du sein varie entre 40 et 85 % avant l'âge de 80 ans. Les propositions chirurgicales sont soit l'ablation des deux seins avec ou sans ovariectomie bilatérale, soit l'ovariectomie bilatérale seule.
En cas de mastectomie bilatérale préventive, le risque de développer un cancer du sein dans les cinq ans passe à 2 % au lieu de 30 % chez les femmes non opérées. L'ovariectomie sans mastectomie réduit de moitié le risque de cancer du sein dans les 10 à 15 années suivantes.

Aspects psychologiques[modifier | modifier le code]

Apprendre qu'on a un cancer peut être très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs, l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.

Cependant, les cancers du sein diagnostiqués tardivement sont souvent très mutilants. Cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Le sein étant l'un des plus forts symboles de la féminité, certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc, de leur personnalité.

Dans ce cadre, la chirurgie réparatrice peut être proposée, accompagnée d'une prise en charge psychologique.

Pistes bibliographiques[modifier | modifier le code]

Témoignage[modifier | modifier le code]

La psychologue Maryse Vaillant raconte dans son récit Une année singulière avec mon cancer du sein (Albin Michel, 2008) sa bataille contre la maladie, après le diagnostic de son cancer, sa mammectomie, et ses réflexions autour de la féminité après cette opération : « Ce cancer, qui m’a fauché un sein, n’a pas amoindri la femme que je suis. Je me serais bien passée de cette maladie. Mais quand je réfléchis, j’y ai gagné une jouissance profonde de la vie. J’en ressors plus vivante – et encore plus femme. »[93].

En parler avec les enfants[modifier | modifier le code]

L'association Sparadrap propose sur son site une liste d'ouvrages jeunesse sur un parent malade d'un cancer ; plusieurs d'entre eux évoquent les mamans et le cancer du sein[94].

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Dossier d'information sur le cancer du sein sur le site de l'inserm
  2. Enjeux médicaux des cancers sur le site de l'inserm
  3. PM Ravdin, KA Cronin, N Howlader et coll. The Decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States, New Eng J Med, 2007;356:1670-1674
  4. a et b Baisse de l’incidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en France : un phénomène paradoxal, Bulletin du cancer, 2008;95:11-5
  5. Forouzanfar MH, Foreman KJ, Delossantos AM et al. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis, Lancet, 2011
  6. Boyle et Ferley, 2004
  7. a et b Source Inserm 2008, consultée le 2008 10 04
  8. « Antoine Spire s'entretient avec David Khayat pour Le Monde de l'éducation » extraits d'un article publié en avril 2006 dans Le Monde de l'éducation
  9. a et b « Cancer du sein avancé : les promesses d’un nouveau traitement » sur futura-sciences.com
  10. Institut de veille sanitaire (InVS) INSERM
  11. Institut National Du Cancer, Cancer du sein, mise à jour avril 2008.
  12. a, b, c, d, e, f, g et h Rapport Alcool et risque de cancer (60 pages), Institut national du Cancer, et réseau Nacre, 2007)
  13. Wang B, He M, Wang L, Engelgau MM, Zhao W, Wang L. Breast Cancer Screening Among Adult Women in China, 2010. Prev Chronic Dis 2013;10:130136. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd10.130136
  14. a et b Wooster R, Weber BL. Breast and ovarian cancer. N Engl J Med 2003;348:2339-47
  15. a et b Cours de cancérologie générale du Pr J.F. HERON
  16. Isabelle Plo, Corentin Laulier, Fabienne Lebrun, Laurent Gauthier, Fabien Calvo et Bernard Lopez. AKT1 inhibits homologous recombination by inducing cytoplasmic retention of BRCA1 and RAD51. Cancer Research. 15 novembre 2008.
  17. [Les traitements hormonaux favoriseraient-ils le cancer du sein ? Communiqué CEA]
  18. a, b et c Communiqué/Recherche de l'Université Joseph Fourier (Grenoble) ; [CK2 : un rôle important dans la progression des tumeurs mammaires] ; 10 mai 2012
  19. Clavel-Chapelon F, Cumulative number of menstrual cycles and breast cancer risk: results from the E3N cohort study of French women, Cancer Causes and Control, 2002;13:831-838
  20. Beral V, Breast cancer and hormone-replacement therapy in the million women study, Lancet, 2003;362:419-27
  21. (en) Diamanti-Kandarakis E, Bourguignon JP, Giudice LC, et al., « Endocrine-disrupting chemicals: an Endocrine Society scientific statement », Endocr. Rev., vol. 30, no 4,‎ juin 2009, p. 293–342 (liens PubMed?, PubMed Central? et DOI?)
  22. Adipose cells and breast cancer -- a dangerous combination (d'après un communiqué CNRS) 2011/04/05
  23. a et b Cancer du sein : des campagnes de prévention sont réclamées, in Le Figaro, 23 octobre 2008, page 11
  24. Augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids
  25. a, b, c et d Béatrice Dirat ; Cancer-Associated Adipocytes Exhibit an Activated Phenotype and Contribute to Breast Cancer Invasion ; Cancer Research, doi: 10.1158/0008-5472.CAN-10-3323 Cancer Res April 1, 2011 71; 2455 Résumé en anglais)
  26. B. Dirat et al. Cancer research, 1er avril 2011
  27. Etude montrant la corrélation entre le cancer du sein et la consommation de graisses animales datant de 1986
  28. Etude sur les facteurs identifiés de cancer en Espagne
  29. Dietary fat intake and risk of breast cancer: a case-control study in China
  30. a et b Conclusions des travaux de l’Inserm et de l’Institut Gustave Roussy visant à évaluer le rôle des différents acides gras sur le développement du cancer du sein, à partir de dosages sanguins recueillis de 1995 à 1998 parmi 25 000 des 100 000 femmes suivies dans le cadre de l’étude dite E3N.
  31. Xue F, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE, Michels KB, Cigarette smoking and the incidence of breast cancer, Arch Intern Med, 2011;171:125-133
  32. (en) Lundqvist J, Norlin M, Wikvall K, « 1α,25-Dihydroxyvitamin D(3) exerts tissue-specific effects on estrogen androgen metabolism », Biochim Biophys Acta,‎ janvier 2011 (liens PubMed? et DOI?)
  33. (en) Napoli N, Vattikuti S, Ma C, et al., « High prevalence of low vitamin D and musculoskeletal complaints in women with breast cancer », Breast J, vol. 16, no 6,‎ 2010, p. 609–16 (liens PubMed? et DOI?)
  34. (en) Grant WB, Peiris AN, « Possible role of serum 25-hydroxyvitamin D in black-white health disparities in the United States », J Am Med Dir Assoc, vol. 11, no 9,‎ novembre 2010, p. 617–28 (liens PubMed? et DOI?)
  35. (en) Engel P, Fagherazzi G, Mesrine S, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F, « Joint effects of dietary vitamin D and sun exposure on breast cancer risk: results from the French E3N cohort », Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., vol. 20, no 1,‎ janvier 2011, p. 187–98 (liens PubMed? et DOI?)
  36. (en) Mammographic density and the risk and detection of breast cancer, Norman F. Boyd, Helen Guo, Lisa J. Martin, Limei Sun, Jennifer Stone, Eve Fishell, Roberta A. Jong, Greg Hislop, Anna Chiarelli, Salomon Minkin, Martin J. Yaffe, New Eng J Med, 2007;356:227-236
  37. Travis LB, Hill D, Dores GM, Gospodarowicz M, van Leeuwen FE, Holowaty E, et als. Cumulative absolute breast cancer risk for young women treated for Hodgkin lymphoma, J Natl Cancer Inst, 2005;97:1428-37
  38. Einstein AJ, Henzlova MJ, Rajagopalan S, Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography, JAMA, 2007;298:317-323
  39. Kolstad HA, Nightshift work and risk of breast cancer and other cancers—a critical review of the epidemiologic evidence, Scand J Work Environ Health, 2008;34:5-22
  40. Wise J, Danish night shift workers with breast cancer awarded compensation, BMJ, 2009;338:b1152
  41. Stuebe AM, Willett WC, Fei Xue, Michels KB, Lactation and incidence of premenopausal breast cancer, Arch Intern Med, 2009;169(15):1364-1371
  42. L'interruption volontaire de grossesse n'augmente pas le risque de cancer du sein (OMS, mis en ligne en juin 2000)
  43. Maalej M, Hentati D, Messai T, Kochbati L, El May A, Mrad K, Romdhane KB, Ben Abdallah M, Zouari B. Breast cancer in Tunisia in 2004: a comparative clinical and epidemiological study.Bull Cancer. 2008 Feb;95(2):E5-9.
  44. Silva IdS, Stavola BD, McCormack V, Collaborative Group on Pre-Natal Risk Factors and Subsequent Risk of Breast Cancer (2008), Birth Size and Breast Cancer Risk: Re-analysis of Individual Participant Data from 32 Studies. PLoS Med 5(9): e193
  45. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S et als. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies, Am J Hum Genet, 2003;72:1117-1130
  46. Robson ME, Chappuis PO, Satagopan J, et al. A combined analysis of outcome following breast cancer: differences in survival based on BRCA1/BRCA2 mutation status and administration of adjuvant treatment, Breast Cancer Res 2004;6:R8-R17
  47. Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnet-Griness O, et al. Clinical outcomes of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations, N Engl J Med 2007;357:115-123
  48. John EM, Miron A, Gong G et Als. [2007;298(24):2869-2876 Prevalence of pathogenic BRCA1 mutation carriers in 5 US racial/ethnic Ggroups], JAMA, 2007;298:2869-2876
  49. « Cancer du sein : les illusions du dépistage », Coisne S et Lemarchand F., La Recherche, 395, mars 2006:44-48
  50. Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH, Breast cancer screening: A summary of the evidence for the U.S. preventive services task force, Ann Intern Med, 2002:137:347-360 PMID 12204020
  51. Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics.Zahl PH, Gotzsche PC, Andersen JM, Maehlen J. Dan Med Bull. 2006 Nov;53(4):438-40.
  52. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer JAMA, 2008;299:2151-2163
  53. Leach MO, Boggis CR, Dixon AK et als. Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS), Lancet, 2005;365:1769-78
  54. Kösters JP, Gøtzsche PC, Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer, Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003373. DOI:10.1002/14651858.CD003373
  55. Warner E, Breast-cancer screening, N Engl J Med, 2011;365:1025-1032
  56. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C, The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up: a randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years, Ann Intern Med, 2002;137:305-312
  57. Moss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M, Bobrow L, Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial, Lancet, 2006;368:2053-2060
  58. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP, Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study, BMJ, 2006;332:689-92
  59. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S, Ramifications of screening for breast cancer: 1 in 4 cancers detected by mammography are pseudocancers, BMJ, 2006;332:727
  60. Jørgensen KJ, Gøtzsche PC, Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends, BMJ, 2009;339:b2587
  61. Zahl PH, Maehlen J, Welch HG, The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography, Arch Intern Med, 2008;168:2311-6
  62. d'après Cabarrot E. Histoire naturelle des cancers du sein. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris. Gynécologie, 865-A-10, 2000.
  63. Inflammatory breast cancer: questions and answers sur le site du National Cancer Institute.
  64. van 't Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ et Als. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer, Nature, 2002;415:530-536
  65. Paik S, Shak S, Tang G et Als. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer, N Engl J Med, 2004;351:2817-2826
  66. Wang Y, Klijn JG, Zhang Y et Als. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer, Lancet, 2005;365:671-679
  67. Sens MA, Somji S, Lamm DL, Garrett SH, Slovinsky F, Todd JH, Sens DA. Metallothionein isoform 3 overexpression is associated with breast cancers having a poor prognosis. Am J Pathol 159:21–26, 2001.
  68. Nartey N, Cherian MG, Banerjee D. Immunohistochemical localization of metallothionein in human thyroid tumors. Am J Pathol 129:177–182, 1987.
  69. Haerslev T, Jacobsen K, Nedergaard L, Zedeler K. Immunohistochemical detection of metallothionein in primary breast carcinomas and their axillary lymph node metastases. Pathol Res Pract 190:675–681, 1994. 64.
  70. Haerslev T, Jacobsen K, Zedeler K. The prognostic significance of immunohistochemically detectable metallothionein in primary breast carcinomas. APMIS 103:279–285, 1995.
  71. Fresno M, Wu W, Rodriguez JM, Nadji M. Localization of metallothionein in breast carcinomas. An immunohistochemical study. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 423:215–219, 1993.
  72. 5TH INTERNATIONAL CONFERENCE ON METALLOTHIONEIN SYMPOSIUM PAPERS Metallothionein as a Prognostic Biomarker in Breast Cancer Boon-Huat Bay, Rongxian Jin, Jingxiang Huang et Puay-Hoon Tan (Résumé et article completen PDF (6 pages))
  73. Ioachim E, Tsanou E, Briasoulis E, Batsis Ch, Karavasilis V, Charchanti A, Pavlidis N, Agnantis NJ. Clinicopathological study of the expression of hsp27, pS2, cathepsin D and metallothionein in primary invasive breast cancer. Breast 12:111–119, 2003.
  74. Surowiak P, Matkowski R, Materna V, Gyorffy B, Wojna A, Pudelko M, Dziegiel P, Kornafel J, Zabel M. Elevated metallothionein (MT) expression in invasive ductal breast cancer predicts tamoxifen resistance. Histol Histopathol 20:1037–1044, 2005.
  75. [PDF] Site de l'Organisation Nationale des Syndicats d'Infirmiers Libéraux
  76. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M et als. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC trial, J. Natl Cancer Inst., 2006;98:599-609
  77. (en) Clarke M, Collins R, Darby S et al. « Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials » Lancet 2005;366:2087-106
  78. (en) Henson KE, McGale P, Taylor C, Darby SC. « Radiation-related mortality from heart disease and lung cancer more than 20 years after radiotherapy for breast cancer » British Journal of Cancer 20 décembre 2012 PMID 23257897 DOI:10.1038/bjc.2012.575
  79. (en) Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. « Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer » N Engl J Med. 2005;353:1673-84
  80. (en) Miller K, Wang M, Gralow J et al. « Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer » N Engl J Med. 2007;357:2666-76.
  81. Synthèse d'avis de la Haute Autorité de Santé (France), mai 2011
  82. (en) Geyer et al. « Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer » N Engl J Med. 2006;355:2733-43.
  83. Pour Anastrozole, moins de cancers de l'endomètre, moins d'ischémies cérébrovasculaires, moins de thromboses veineuses profondes, mais plus de fractures et d'arthralgies. Pour Létrozole, moins d'évènements thrombo-emboliques veineux, mais plus d'arthralgies, de fractures, de troubles cardiaques et d'hypercholestérolémie
  84. Le programme des monographies du CIRC classe les contraceptifs œstroprogestatifs et l'hormonothérapie monopausique comme cancérogène, Centre international de recherche sur le cancer, Communiqué de presse du 29 juillet 2005
  85. (en) Chavez-MacGregor M, Elias SG, Onland-Moret C et al. Postmenopausal breast cancer risk and cumulative number of menstrual cycles, Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 2005;14:799-804
  86. a, b, c, d, e et f « Cancer du sein : des campagnes de prévention sont réclamées » Le Figaro, 23 octobre 2008
  87. (en) E. Riboli et al., « European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): study populations and data collection », Public health nutrition, vol. 5, no 6B,‎ 2002, p. 1113-1124 (lien PubMed?, lire en ligne [html]) modifier
  88. (en) R. Zamora-Ros et al., « Dietary flavonoid and lignan intake and breast cancer risk according to menopause and hormone receptor status in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) Study », Breast cancer research and treatment,‎ 2013 (lien PubMed?, lire en ligne [html]) modifier
  89. Conclusion d'une étude Women's Healthy Eating and Living (WHEL), publiée l'été 2007 dans JAMA
  90. Expérience conduite par l'INSERM de Tours (Source : Science et Avenir d'avril 2008)
  91. Bevers, Therese B, Evidence for Raloxifene as a Breast Cancer Risk Reduction Agent for Postmenopausal Women, JNCCN, 2007;5:817-822
  92. Nelson HD, Smith MB, Griffin JC, Fu R, Use of medications to reduce risk for primary breast cancer, Ann Intern Med, 2013;158:604-614
  93. Interview de l'auteure lors de la sortie de l'ouvrage Une année singulière, sur le site du Figaro, 15 février 2008 ; consulté le 27 janvier 2014.
  94. Bibliographie jeunesse, sur Sparadrap.org.

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]