« Leucémie aigüe myéloïde » : différence entre les versions

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== Traitement ==
== Traitement ==
Le traitement curatif des leucémies aiguës myéloïdes est la [[chimiothérapie]] intensive associée à l'[[Greffe de moelle osseuse|allogreffe de cellules souches hématopoïétiques]]<ref>{{Lien web|langue=fr|titre=Tout savoir sur le don {{!}} Don de Moelle Osseuse|url=https://www.dondemoelleosseuse.fr/savoir-don#quoi|site=www.dondemoelleosseuse.fr|consulté le=2018-11-11}}</ref> (à l'exception de la {{abr|LA|leucémie aiguë}} promyélocytaire). La prise en charge dépend de nombreux éléments liés à la fois au patient et à la leucémie. L'âge, l'[[Échelle de performance|état général]], les comorbidités et les {{Lien|langue=en|trad=Shared decision-making in medicine|fr=Décision médicale partagée|texte=souhaits du patient}} sont notamment des facteurs prépondérants. Le type de leucémie aiguë, les différentes mutations détectées ainsi que les réponses cliniques au traitements antérieurs déterminent les options de traitement tout au long de la prise en charge. Les décisions thérapeutiques sont prises à l'issues de [[Réunion de concertation pluridisciplinaire|réunions de concertation pluridisciplinaire]] (RCP)<ref name="DöhnerEstey2017">{{cite journal|last1=Döhner|first1=Hartmut|last2=Estey|first2=Elihu|last3=Grimwade|first3=David|last4=Amadori|first4=Sergio|last5=Appelbaum|first5=Frederick R.|last6=Büchner|first6=Thomas|last7=Dombret|first7=Hervé|last8=Ebert|first8=Benjamin L.|last9=Fenaux|first9=Pierre|last10=Larson|first10=Richard A.|last11=Levine|first11=Ross L.|last12=Lo-Coco|first12=Francesco|last13=Naoe|first13=Tomoki|last14=Niederwieser|first14=Dietger|last15=Ossenkoppele|first15=Gert J.|last16=Sanz|first16=Miguel|last17=Sierra|first17=Jorge|last18=Tallman|first18=Martin S.|last19=Tien|first19=Hwei-Fang|last20=Wei|first20=Andrew H.|last21=Löwenberg|first21=Bob|last22=Bloomfield|first22=Clara D.|title=Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel|journal=Blood|volume=129|issue=4|year=2017|pages=424–447|issn=0006-4971|doi=10.1182/blood-2016-08-733196}}</ref>{{,}}<ref name="TallmanWang2019">{{cite journal|last1=Tallman|first1=Martin S.|last2=Wang|first2=Eunice S.|last3=Altman|first3=Jessica K.|last4=Appelbaum|first4=Frederick R.|last5=Bhatt|first5=Vijaya Raj|last6=Bixby|first6=Dale|last7=Coutre|first7=Steven E.|last8=De Lima|first8=Marcos|last9=Fathi|first9=Amir T.|last10=Fiorella|first10=Melanie|last11=Foran|first11=James M.|last12=Hall|first12=Aric C.|last13=Jacoby|first13=Meagan|last14=Lancet|first14=Jeffrey|last15=LeBlanc|first15=Thomas W.|last16=Mannis|first16=Gabriel|last17=Marcucci|first17=Guido|last18=Martin|first18=Michael G.|last19=Mims|first19=Alice|last20=O’Donnell|first20=Margaret R.|last21=Olin|first21=Rebecca|last22=Peker|first22=Deniz|last23=Perl|first23=Alexander|last24=Pollyea|first24=Daniel A.|last25=Pratz|first25=Keith|last26=Prebet|first26=Thomas|last27=Ravandi|first27=Farhad|last28=Shami|first28=Paul J.|last29=Stone|first29=Richard M.|last30=Strickland|first30=Stephen A.|last31=Wieduwilt|first31=Matthew|last32=Gregory|first32=Kristina M.|last33=Hammond|first33=Lydia|last34=Ogba|first34=Ndiya|title=Acute Myeloid Leukemia, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology|journal=Journal of the National Comprehensive Cancer Network|volume=17|issue=6|year=2019|pages=721–749|issn=1540-1405|doi=10.6004/jnccn.2019.0028}}</ref>.
Le traitement curatif des leucémies aiguës myéloïdes est la [[chimiothérapie]] intensive associée à l'[[Greffe de moelle osseuse|allogreffe de cellules souches hématopoïétiques]]<ref>{{Lien web|langue=fr|titre=Tout savoir sur le don {{!}} Don de Moelle Osseuse|url=https://www.dondemoelleosseuse.fr/savoir-don#quoi|site=www.dondemoelleosseuse.fr|consulté le=2018-11-11}}</ref> (à l'exception de la {{abr|LA|leucémie aiguë}} promyélocytaire).


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Le traitement classique est une succession de cures de chimiothérapie en plusieurs phases : l'induction, la consolidation puis, si le patient est éligible, l'intensification thérapeutique avec allogreffe de moelle osseuse. La [[radiothérapie]] n'est pas un traitement standard des LAM étant donné qu'il n'existe pas de localisation unique de la maladie comme pour une tumeur solide. Elle est cependant utilisée pour prévenir ou traiter une atteinte neuro-méningée, c'est-à-dire lorsque les cellules leucémiques sont retrouvées dans le [[système nerveux central]] ([[cerveau]], [[moelle épinière]])<ref name="brain_rt_cr_uk">{{lien web|url=https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/acute-myeloid-leukaemia-aml/treating-aml/radiotherapy-aml/radiotherapy-brain |titre=Radiotherapy to the brain - Acute myeloid leukaemia |auteur= Cancer Research UK |lien auteur= |coauteurs= |date=2019-07-16 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue=en |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-29}}</ref>. D'autres situations particulières peuvent nécessiter un recours à la radiothérapie (localisation [[testicule|testiculaire]], [[sarcome myéloïde]])<ref name="urlRadiation Therapy for Acute Myeloid Leukemia (AML)">{{lien web|url=https://www.cancer.org/cancer/acute-myeloid-leukemia/treating/radiation-therapy.html |titre=Radiation Therapy for Acute Myeloid Leukemia (AML) |auteur=American Cancer Society |lien auteur= |coauteurs= |date=2018-08-21 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue=en es |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-29}}</ref>.
La prise en charge dépend de nombreux éléments liés à la fois au patient et à la leucémie. L'âge, l'[[Échelle de performance|état général]], les comorbidités et les souhaits du patient sont notamment des facteurs prépondérants. Le type de leucémie aiguë et la génétique orientent ensuite les options thérapeutiques, notamment concernant les thérapies ciblées. Les décisions de traitement sont prises à l'issues de [[Réunion de concertation pluridisciplinaire|réunions de concertation pluridisciplinaire]] (RCP).


Le traitement de la [[leucémie aiguë promyélocytaire]] (LAP) est un cas particulier : le rôle de la chimiothérapie cytotoxique classique est moins prépondérant depuis le développement de l'association de l'[[acide tout-trans rétinoïque]] ({{abr|ATRA|''All Trans Retinoic Acid''|en}}) et du [[trioxyde d'arsenic]] permettant d'atteindre des taux de rémissions supérieurs à 90 %<ref name="SanzFenaux2019">{{cite journal|last1=Sanz|first1=Miguel A.|last2=Fenaux|first2=Pierre|last3=Tallman|first3=Martin S.|last4=Estey|first4=Elihu H.|last5=Löwenberg|first5=Bob|last6=Naoe|first6=Tomoki|last7=Lengfelder|first7=Eva|last8=Döhner|first8=Hartmut|last9=Burnett|first9=Alan K.|last10=Chen|first10=Sai-Juan|last11=Mathews|first11=Vikram|last12=Iland|first12=Harry|last13=Rego|first13=Eduardo|last14=Kantarjian|first14=Hagop|last15=Adès|first15=Lionel|last16=Avvisati|first16=Giuseppe|last17=Montesinos|first17=Pau|last18=Platzbecker|first18=Uwe|last19=Ravandi|first19=Farhad|last20=Russell|first20=Nigel H.|last21=Lo-Coco|first21=Francesco|title=Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet|journal=Blood|volume=133|issue=15|year=2019|pages=1630–1643|issn=0006-4971|doi=10.1182/blood-2019-01-894980}}</ref>.
Le traitement classique est une succession de cures de chimiothérapie en plusieurs phases : l'induction, la consolidation puis, si le patient est éligible, l'intensification thérapeutique avec allogreffe de moelle osseuse.


La prise en charge des leucémies et du cancer est associée à de nombreux [[Soins de soutien|soins de supports]] indispensables<ref name="igr_soins_suppport">{{cite web |url=https://www.gustaveroussy.fr/node/2421/ |title=Soins de support - Gustave Roussy |author=Gustave Roussy |authorlink=Gustave Roussy |coauthors= |date= |format= |work= |publisher= |pages= |language=fr |archiveurl= |archivedate= |quote= |accessdate=2020-03-18}}</ref>{{,}}<ref name="curie_soins_support">{{cite web |url=https://curie.fr/liste/vous-aider-pendant-les-traitements |title=Vous aider pendant les traitements Institut Curie |author=Institut Curie |authorlink=Institut Curie |coauthors= |date= |format= |work= |publisher= |pages= |language=fr |archiveurl= |archivedate= |quote= |accessdate=2020-03-18}}</ref> : prévention et gestion des [[effets indésirables]] des chimiothérapies, [[transfusion|support transfusionnel]] pour pallier les [[cytopénie]]s, [[dénutrition|suivi nutritionnel]], dépistage de [[Dépression (psychiatrie)|symptômes dépressifs]], [[traitement de la douleur]] et mise en place des [[soins palliatifs]] adaptés si nécessaires.
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La [[radiothérapie]] n'est pas un traitement standard des LAM étant donné qu'il n'existe pas de localisation unique de la maladie comme pour une tumeur solide. Elle est cependant utilisée pour prévenir ou traiter une atteinte neuro-méningée, c'est-à-dire lorsque les cellules leucémiques sont retrouvées dans le [[système nerveux central]] ([[cerveau]], [[moelle épinière]])<ref name="brain_rt_cr_uk">{{lien web|url=https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/acute-myeloid-leukaemia-aml/treating-aml/radiotherapy-aml/radiotherapy-brain |titre=Radiotherapy to the brain - Acute myeloid leukaemia |auteur= Cancer Research UK |lien auteur= |coauteurs= |date=2019-07-16 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue=en |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-29}}</ref>. D'autres situations particulières peuvent nécessiter un recours à la radiothérapie (localisation [[testicule|testiculaire]], [[sarcome myéloïde]])<ref name="urlRadiation Therapy for Acute Myeloid Leukemia (AML)">{{lien web|url=https://www.cancer.org/cancer/acute-myeloid-leukemia/treating/radiation-therapy.html |titre=Radiation Therapy for Acute Myeloid Leukemia (AML) |auteur=American Cancer Society |lien auteur= |coauteurs= |date=2018-08-21 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue=en es |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-29}}</ref>.


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=== Induction ===
Le traitement de la [[leucémie aiguë promyélocytaire]] (LAP) est un cas particulier et repose sur l' association d'[[acide tout-trans rétinoïque]] ({{abr|ATRA|''All Trans Retinoic Acid''|en}}) et de [[trioxyde d'arsenic]] (ATO) permettant d'atteindre des taux de rémissions supérieurs à 90 %.


La prise en charge du cancer est associé à de nombreux soins de supports indispensables : prévention et gestion des [[effets indésirables]] des chimiothérapies, [[dénutrition|suivi nutritionnel]], dépistage de [[Dépression (psychiatrie)|symptômes dépressifs]], [[traitement de la douleur]] et mise en place des [[soins palliatifs]] adaptés si nécessaires.

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=== Induction ===
L'induction vise à induire une rémission complète ({{abr|CR|Complete Response|en}}) sur les plans clinique et biologique par la chimiothérapie. Le protocole [[7+3 (chimiothérapie)|3+7]], à base de [[cytarabine]] et d'[[anthracycline]] ([[daunorubicine]] ou [[idarubicine]]), est classiquement prescrit<ref name="ncbi_pdq">{{lien web|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65996/ |titre=Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) - PDQ Cancer Information Summaries - NCBI Bookshelf |auteur=PDQ Adult Treatment Editorial Board. |lien auteur= |coauteurs= |date=2019-02-08 |format=html |site= |éditeur=Bethesda (MD): National Cancer Institute (US) |pages= |langue=en |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-17}}</ref> ; ce traitement provoque chez le patient une [[aplasie médullaire]] profonde de trois à quatre semaines, durant lesquelles ce dernier doit bénéficier d'une surveillance rapprochée dans un service d'hématologie spécialisé afin de prévenir les risques hémorragiques et infectieux.
L'induction vise à induire une rémission complète ({{abr|CR|Complete Response|en}}) sur les plans clinique et biologique par la chimiothérapie. Le protocole [[7+3 (chimiothérapie)|3+7]], à base de [[cytarabine]] et d'[[anthracycline]] ([[daunorubicine]] ou [[idarubicine]]), est classiquement prescrit<ref name="ncbi_pdq">{{lien web|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65996/ |titre=Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) - PDQ Cancer Information Summaries - NCBI Bookshelf |auteur=PDQ Adult Treatment Editorial Board. |lien auteur= |coauteurs= |date=2019-02-08 |format=html |site= |éditeur=Bethesda (MD): National Cancer Institute (US) |pages= |langue=en |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-17}}</ref> ; ce traitement provoque chez le patient une [[aplasie médullaire]] profonde de trois à quatre semaines, durant lesquelles ce dernier doit bénéficier d'une surveillance rapprochée dans un service d'hématologie spécialisé afin de prévenir les risques hémorragiques et infectieux.


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Si l'allogreffe est refusée ou inappropriée, la chimiothérapie standard peut être poursuivie, par exemple par [[cytarabine]] haute dose, [[azacitidine]] ou [[clofarabine]]. Les autres options thérapeutiques sont les thérapies ciblées. L'[[autogreffe]] de moelle osseuse est très rare<ref name="agbio2016">{{lien web|url=https://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2016/donnees/cellules/04-national/pdf/csh-national.pdf |titre=Activité nationale de greffe de CSH (2016) |auteur=Agence de la biomédecine |lien auteur=Agence de la biomédecine |coauteurs= |date=2017 |format=pdf |site=www.agence-biomedecine.fr |éditeur= |pages= |langue=fr |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2020-01-07}}</ref>.
Si l'allogreffe est refusée ou inappropriée, la chimiothérapie standard peut être poursuivie, par exemple par [[cytarabine]] haute dose, [[azacitidine]] ou [[clofarabine]]. Les autres options thérapeutiques sont les thérapies ciblées. L'[[autogreffe]] de moelle osseuse est très rare<ref name="agbio2016">{{lien web|url=https://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2016/donnees/cellules/04-national/pdf/csh-national.pdf |titre=Activité nationale de greffe de CSH (2016) |auteur=Agence de la biomédecine |lien auteur=Agence de la biomédecine |coauteurs= |date=2017 |format=pdf |site=www.agence-biomedecine.fr |éditeur= |pages= |langue=fr |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2020-01-07}}</ref>.


==== Allogreffe ====
=== Allogreffe ===
{{Article connexe|Transplantation de moelle osseuse}}
{{Article connexe|Transplantation de moelle osseuse}}


L'allogreffe de moelle osseuse est le seul traitement curatif des LAM. L'objectif est de détruire la moelle osseuse pathologique du patient puis d'en reconstituer une nouvelle moelle grâce à des [[Cellule souche hématopoïétique|cellules souches hématopoïétiques]] [[don de moelle osseuse|collectée chez un individu sain]]. La prise en charge thérapeutique est complexe et requiert un service d'hématologie adapté disposant de chambres protégées ainsi que d'autres infrastructures hospitalières ([[Thérapie cellulaire#Utilisation en routine|unité de thérapie cellulaire]], [[Pharmacie hospitalière|unité de préparation des chimiothérapies]]{{etc}})<ref>{{harvsp|Carreras|2019|p=27|id=ebmt2019}}</ref>.
L'allogreffe de moelle osseuse est le seul traitement curatif des LAM. L'objectif est de détruire la moelle osseuse pathologique du patient puis d'en reconstituer une nouvelle moelle grâce à des [[Cellule souche hématopoïétique|cellules souches hématopoïétiques]] [[don de moelle osseuse|collectée chez un individu sain]]. La prise en charge thérapeutique est complexe et requiert un service d'hématologie adapté disposant de chambres protégées ainsi que d'autres infrastructures hospitalières ([[Thérapie cellulaire#Utilisation en routine|unité de thérapie cellulaire]], [[Pharmacie hospitalière|unité de préparation des chimiothérapies]]{{etc}})<ref>{{harvsp|Carreras|2019|p=27|id=ebmt2019}}</ref>.


L'éligibilité à la greffe est évaluée [[Réunion de concertation pluridisciplinaire|collégialement]] et décidée en [[Décision médicale partagée|accord avec le patient]]. Les traitements nécessaires à la greffe possèdent une certaines toxicité et induisent une longue période d'[[aplasie]] et d'[[immunodépression]] avec un risque de complications et d'infections élevé. L'allogreffe est donc généralement réservée aux sujets « jeunes » (moins de 60 ans) et/ou en très bon état général qui pourront supporter cette prise en charge et tirer un bénéfice à long terme de la greffe<ref>{{harvsp|Ifrah|2018|p=77|id=college}}</ref>.
L'éligibilité à la greffe est évaluée [[Réunion de concertation pluridisciplinaire|collégialement]] et décidée en {{Lien|trad=Shared decision-making in medicine|fr=Décision médicale partagée|texte=accord avec le patient}}. Les traitements nécessaires à la greffe possèdent une certaines toxicité et induisent une longue période d'[[aplasie]] et d'[[immunodépression]] avec un risque de complications et d'infections élevé. L'allogreffe est donc généralement réservée aux sujets « jeunes » (moins de 60 ans) et/ou en très bon état général qui pourront supporter cette prise en charge et tirer un bénéfice à long terme de la greffe<ref>{{harvsp|Ifrah|2018|p=77|id=college}}</ref>.


On peut distinguer sommairement 3 étapes<ref name="urlHématologie. Onco-hématologie - Présentation - EM consulte">{{lien web|url=https://www.em-consulte.com/article/677760/allogreffe-et-autogreffe-de-cellules-souches-hemat |titre=Hématologie. Onco-hématologie - Présentation - EM consulte |auteur= |lien auteur= |coauteurs= |date=05/12/11 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue= |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2020-01-07}}</ref>.
On peut distinguer sommairement 3 étapes<ref name="urlHématologie. Onco-hématologie - Présentation - EM consulte">{{lien web|url=https://www.em-consulte.com/article/677760/allogreffe-et-autogreffe-de-cellules-souches-hemat |titre=Hématologie. Onco-hématologie - Présentation - EM consulte |auteur= |lien auteur= |coauteurs= |date=05/12/11 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue= |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2020-01-07}}</ref>.
Tout d'abord, le conditionnement préalable à la greffe avec [[irradiation corporelle totale]]<ref name="tbi_cr_uk">{{lien web|url=https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/acute-myeloid-leukaemia-aml/treating-aml/radiotherapy-aml/total-body-radiotherapy-tbi |titre=Total body radiotherapy (TBI) Acute myeloid leukaemia |auteur=Cancer Research UK |lien auteur= |coauteurs= |date=2019-07-16 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue=en |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-29}}</ref>, administration d'[[immunosuppresseur]]s et de la chimiothérapie intensive.
Premmièrement, le ''conditionnement'' comprend une [[irradiation corporelle totale]]<ref name="tbi_cr_uk">{{lien web|url=https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/acute-myeloid-leukaemia-aml/treating-aml/radiotherapy-aml/total-body-radiotherapy-tbi |titre=Total body radiotherapy (TBI) Acute myeloid leukaemia |auteur=Cancer Research UK |lien auteur= |coauteurs= |date=2019-07-16 |format= |site= |éditeur= |pages= |langue=en |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2019-12-29}}</ref>, l'administration d'[[immunosuppresseur]]s et de chimiothérapie intensive. Il vise à éradiquer les cellules leucémiques et permet l'induction d'une [[immunodépression]] en prévention du [[rejet de greffe]].
Les [[cellule souche hématopoïétique|cellules souches]] [[wikt:hétérologue#Français|hétérologues]] sont ensuite réinjectées. La troisième phase est la gestion de l'[[aplasie médullaire|Aplasie]] post-chimiothérapie des éventuelles complications et effets indésirables.
Les [[cellule souche hématopoïétique|cellules souches]] [[wikt:hétérologue#Français|hétérologues]] sont ensuite réinjectées. La suite de la prise en consiste à gérer de l'[[aplasie médullaire]] prolongée induite par le conditionnement ainsi que les éventuelles complications et des effets indésirables. À moyen terme, l'hématologue réalise un suivi de la santé du greffon et surveille la disparition effective des cellules leucémiques.


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Au niveau immunologique, l'allogreffe de cellules étrangères au patient (dites du « non-soi ») peut déclencher une réaction immunitaire contre les cellules du patient, conduisant aux effets « greffon vs. hôte » (GVHD) et « greffon vs. leucémie » (GvL). Le premier est un effet indésirable plus ou moins grave qui peut se manifester en diverses localisations (digestive, cutanée{{etc}}) et correspond à une attaque des organes de l'hôte ; elle peut être aiguë ou chronique. L'effet GvL est au contraire bénéfique puisque les cellules immunitaires du greffon vont attaquer les cellules leucémiques et exercer ainsi un effet anticancéreux<ref name="urlAllogreffe de cellules souches | Société de leucémie et lymphome du Canada">{{lien web|url=https://www.sllcanada.org/traitement/types-de-traitement/greffe-de-cellules-souches/allogreffe |titre=Allogreffe de cellules souches |auteur=Société de leucémie et lymphome du Canada |lien auteur= |coauteurs= |date= |format= |site= |éditeur= |pages= |langue= |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2020-01-07}}</ref>.
Le conditionnement permet l'induction d'une immunodépression en prévention du rejet de greffe et l'éradication du cancer.
Du point de vue immunologique, ces cellules extérieures (du « non-soi ») peuvent déclencher une réaction immunitaire contre les cellules du patient, conduisant aux effets « greffon vs. hôte » (GVHD) et « greffon vs. leucémie » (GvL). Le premier est un effet indésirable plus ou moins grave qui peut se manifester en diverses localisation (digestif, cutané{{etc}}) et correspond à une attaque des organes de l'hôte ; elle être aiguë ou chronique.
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L'effet GvL est bénéfique puisque les cellules immunitaires du greffon vont cibler les cellules leucémiques et exercer ainsi un effet anticancéreux<ref name="urlAllogreffe de cellules souches | Société de leucémie et lymphome du Canada">{{lien web|url=https://www.sllcanada.org/traitement/types-de-traitement/greffe-de-cellules-souches/allogreffe |titre=Allogreffe de cellules souches &#124; Société de leucémie et lymphome du Canada |auteur= |lien auteur= |coauteurs= |date= |format= |site= |éditeur= |pages= |langue= |archiveurl= |archivedate= |extrait= |consulté le=2020-01-07}}</ref>.
Outre la GVHD, les complications de l'allogreffe incluent : maladie veino-occlusive hépatique, toxicité des chimiothérapies, infections en lien avec l'immunodépression et l'aplasie, augmentation du risque de cancers secondaires, cytopénies durables nécessitant des transfusions<ref name="urlHématologie. Onco-hématologie - Présentation - EM consulte" />.
Outre la GVHD, les complications de l'allogreffe incluent : maladie veino-occlusive hépatique, toxicité des chimiothérapies, infections en lien avec l'immunodépression et l'aplasie, augmentation du risque de cancers secondaires, cytopénies durables nécessitant des transfusions<ref name="urlHématologie. Onco-hématologie - Présentation - EM consulte" />.


En 2016, en France, un peu plus de 700 allogreffes ont été réalisées pour traiter des LAM<ref name=agbio2016/>.
En 2016, en France, un peu plus de 700 allogreffes ont été réalisées pour traiter des LAM<ref name=agbio2016/>.

Un essai clinique mené en [[Floride]] sur le [[transfert adoptif de cellules]] a amené à un cas de guérison en {{date-|octobre 2017}}<ref>[https://www.celyad.com/fr/nouvelles/celyad-annonce-une-premiere-reponse-complete-chez-un-patient-atteint-de-lma-refractaire-et-recidivante-dans-l-essai-think "Octobre 2017,Celyad annonce une première réponse complète chez un patient atteint de LMA réfractaire et récidivante dans l’essai THINK"]</ref>{{,}}<ref>[https://www.celyad.com/files/library/Presskits/Decembre-2017/PressKit-Decembre-2017-(1).pdf "Ceylad, Dossier de presse, p9/22"]</ref>, suivant un principe assez voisin du traitement de la [[leucémie aiguë lymphoblastique]], alors que c'est un autre [[antigène]] caractéristique des cellules tumorales<ref>{{en}} [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5061308/ « Novel therapeutic options in Acute Myeloid Leukemia »], octobre 2016.</ref>{{,}}<ref>{{en}} [http://jnci.oxfordjournals.org/content/108/7/djv439/T1.expansion.html « Published results from clinical trials of CAR T-cells targeting hematologic malignancies »].</ref> qui était ciblé.


=== Thérapies ciblées ===
=== Thérapies ciblées ===
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La {{Lien|langue=en|norethandrolone}} améliore légèrement la survie des malades, en particulier âgés<ref>{{en}} « [http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2016.67.6213 Addition of Androgens Improves Survival in Elderly Patients With Acute Myeloid Leukemia: A GOELAMS Study] », ''[[Journal of Clinical Oncology]]''.</ref>, en phase de consolidation du traitement.
La {{Lien|langue=en|norethandrolone}} améliore légèrement la survie des malades, en particulier âgés<ref>{{en}} « [http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2016.67.6213 Addition of Androgens Improves Survival in Elderly Patients With Acute Myeloid Leukemia: A GOELAMS Study] », ''[[Journal of Clinical Oncology]]''.</ref>, en phase de consolidation du traitement.


Divers autres thérapies ciblées peuvent être utilisées ou font l'objet de recherches cliniques [[gemtuzumab ozogamicine]], {{Lien|langue=en|glasdegib}}, [[venetoclax]], liposomes mélangeant daunorubicine et cytarabine.
Divers autres thérapies ciblées peuvent être utilisées ou font l'objet de recherches cliniques , {{Lien|langue=en|glasdegib}}, [[venetoclax]], liposomes mélangeant daunorubicine et cytarabine.

=== Autres situations ===

Les formes récidivantes ou réfractaires des LAM sont traitées par des protocoles spécifiques avec généralement de la chimiothérapie (traitement de rattrapage ou de sauvetage)<ref name="DöhnerEstey2017"/>{{,}}<ref name="TallmanWang2019"/>.

Concernant l'[[immunothérapie]], le [[gemtuzumab ozogamicine]], est le seul [[anticorps monoclonal]] approuvé dans le traitement des LAM<ref name="rcp_gemtuzumab">{{cite web |url=https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/mylotarg-epar-product-information_fr.pdf |title=www.ema.europa.eu |author=European Medicines Agency, |authorlink=European Medicines Agency, |coauthors= |date=2019-10-25 |format=pdf |work= |publisher= |pages= |language=fr |archiveurl= |archivedate= |quote= |accessdate=2020-03-18}}</ref>. Les [[inhibiteur de point de contrôle|inhibiteurs d'immunocheckpoint]] (comme l'[[ipilimumab]], le [[nivolumab]]) ou les cellules [[Récepteur antigénique chimérique|CAR-T]] (lymphocytes modifiés par génie génétique) ne sont pas, en 2020, indiquées dans le traitement des LAM mais sont un sujet d'étude pour la recherche clinique<ref name="urlCelyad">{{cite web |url=https://www.celyad.com/fr/nouvelles/celyad-annonce-une-premiere-reponse-complete-chez-un-patient-atteint-de-lma-refractaire-et-recidivante-dans-l-essai-think |title=Celyad annonce une première réponse complète chez un patient atteint de LMA réfractaire et récidivante dans l’essai THINK |author=Ceylad |authorlink= |coauthors= |date=2017-10-03 |format= |work=website |publisher= |pages= |language=fr |archiveurl= |archivedate= |quote= |accessdate=2020-03-18}}</ref>{{,}}<ref name="LiuBewersdorf2019">{{cite journal|last1=Liu|first1=Yuxin|last2=Bewersdorf|first2=Jan Philipp|last3=Stahl|first3=Maximilian|last4=Zeidan|first4=Amer M.|title=Immunotherapy in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes: The dawn of a new era?|journal=Blood Reviews|volume=34|year=2019|pages=67–83|issn=0268-960X|doi=10.1016/j.blre.2018.12.001}}</ref>{{,}}<ref name="DöhnerEstey2017"/>.


=== Traitement des rechutes ===
=== Survie ===


En pédiatrie, la probabilité de survie globale à 5 ans a progressée de 50% dans les années 90 à environ 60-70% en 2010 (dans les leucémies aiguës lymphoblastiques elle atteint 90% enn 2010)<ref name="RascheZimmermann2018">{{cite journal|last1=Rasche|first1=Mareike|last2=Zimmermann|first2=Martin|last3=Borschel|first3=Lisa|last4=Bourquin|first4=Jean-Pierre|last5=Dworzak|first5=Michael|last6=Klingebiel|first6=Thomas|last7=Lehrnbecher|first7=Thomas|last8=Creutzig|first8=Ursula|last9=Klusmann|first9=Jan-Henning|last10=Reinhardt|first10=Dirk|title=Successes and challenges in the treatment of pediatric acute myeloid leukemia: a retrospective analysis of the AML-BFM trials from 1987 to 2012|journal=Leukemia|volume=32|issue=10|year=2018|pages=2167–2177|issn=0887-6924|doi=10.1038/s41375-018-0071-7}}</ref>{{,}}<ref name="urlQue sont les leucémies chez lenfant ? | Fondation ARC pour la recherche sur le cancer">{{cite web |url=https://www.fondation-arc.org/cancer/leucemie-enfant/que-sont-les-leucemies-enfant |title=Que sont les leucémies chez l'enfant ? &#124; Fondation ARC pour la recherche sur le cancer |author=Fondation ARC |authorlink= |coauthors= |date=2020-02-14 |format= |work=website |publisher= |pages= |language=fr |archiveurl= |archivedate= |quote= |accessdate=2020-03-18}}</ref>
En cas de rechute de la leucémie, la chimiothérapie est généralement reprise.


== Histoire ==
== Histoire ==

Version du 18 mars 2020 à 13:17

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Ne doit pas être confondu avec Leucémie myéloïde chronique.

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Pour les articles homonymes, voir LAM et LMA.

Leucémie aigüe myéloïde
Description de cette image, également commentée ci-après
Leucémie aiguë myéloïde, les flèches indiquent les bâtonnets d'Auer.
Causes radiations, benzène
Symptômes infections, saignements
Complications réaction du greffon contre l'hôte (GvH)
Traitement
Diagnostic hémogramme, myélogramme, cytogénétique
Traitement chimiothérapie anticancéreuse, thérapie ciblée, allogreffe de moelle osseuse
Médicament Idarubicine, mitoxantrone, étoposide, (RS)-cyclophosphamide, daunorubicine, hydrate de thioguanine (d), gemtuzumab ozogamicin, dasatinib monohydraté (d), énasidénib, vénétoclax, doxorubicine, hydroxyurée, cytarabine, évérolimus, azacitidine, méthotrexate, déférasirox, trétinoïne, nivolumab, clofarabine, décitabine, midostaurine, busulfan, sorafénib, ruxolitinib, 6-thioguanine et ponatinibVoir et modifier les données sur Wikidata
Spécialité Oncologie et hématologieVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CIM-10 C92.0
CIM-9 205.0
ICD-O M9861/3
OMIM 601626
DiseasesDB 203
MedlinePlus 000542
eMedicine 197802
MeSH D015470
Patient UK Acute-myeloid-leukaemia-pro

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La leucémie aigüe myéloïde (LAM), aussi appelée leucémie aigüe myéloblastique, est un cancer de type hémopathie maligne affectant les cellules hématopoïétiques de la moelle osseuse. Les cellules leucémiques, appelées blastes, sont caractérisées par une incapacité à se différencier en cellules matures et par une prolifération et une division cellulaire incontrôlée[1]. Les LAM surviennent classiquement chez l'adulte au-delà de 40 ans, en particulier chez le sujet âgé mais font également parties des cancers de l'enfant. La prise en charge est assurée par des médecins hématologues, majoritairement en milieu hospitalier. L'association de la chimiothérapie intensive et de l'allogreffe de moelle osseuse permet d'obtenir des rémissions complètes et durables voire des guérisons chez environ 20 à 40 % des patients ; le pronostic est cependant largement déterminé par l'âge, la cytogénétique et la réponse au traitement[2],[3].

Domaine d'intérêt pour la recherche médicale, des progrès importants ont été accomplis au cours des années 2000 et 2010. L’avènement de nouvelles techniques performantes en hématologie cellulaire, en biologie moléculaire et en cytogénétique a donné accès à une meilleure compréhension des mécanismes de la pathogénie des LAM. L'identification de nouvelles cibles thérapeutiques permet depuis 2015 de proposer des thérapies ciblées en alternative à la chimiothérapie cytotoxique. Ainsi, pour un sous-type particulier, la leucémie aiguë promyélocytaire avec mutation PML-RARA, la chimiothérapie classique tend à ne plus être proposée en première ligne de traitement.

Épidémiologie

Incidence

Les LAM peuvent survenir à tout âge mais affectent surtout l'adulte après 50 ans. Durant la décennie 2010, l'âge médian de diagnostic était compris entre 64 et 72 ans selon les pays et les années.

Épidémiologie des LAM
Paramètre France[4] Europe[5],[6] États-Unis[7]
Prévalence (pour 100 000 hab.) 11[8]
Incidence (pour 100 000 hab.) 2,3 (F) / 3,1 (H) (2018) 2 - 3 3,5 (F) - 5,2 (H) (2012-2016)
Sex ratio (H/F) 1,3 1,2 1,5
Proportion des hémopathies 7,6 %
Proportion des cancers 0,9 % 1,2 %

La population pédiatrique (0-19 ans) est peu affectée par les LAM : l'incidence est faible avec, en 2017, une incidence de 0,9 %[9]. Ces patients sont davantage touchés par un autre sous-type de leucémie : la leucémie aiguë lymphoblastique qui représente environ 80 % des cas de leucémie de l'enfant contre 20 % pour les LAM[10].

Mortalité

Le taux de mortalité standardisé sur l'âge lié aux LAM est estimé à 1,3 pour 100 000 personnes en 2017 par le Global Burden of Disease[11]. Pour la population pédiatrique (0 à 19 ans) il est plus faible à 0,4 pour 100 000 personnes.

Pathogénie, causes, facteurs de risque

Pathogénie

Les hémopathies malignes, dont les LAM font partie, peuvent être globalement caractérisées par deux attributs : la maturation et la prolifération. Dans les LAM, ces deux caractéristiques sont altérées : les blastes ont perdu leur capacité de différentiation en cellules sanguines matures (polynucléaires, monocytes, plaquettes, globule rouge) et la division cellulaire s'effectue sans contrôle avec une prolifération excessive. Cette maturation et prolifération défaillantes sont liées à un défaut dans le cycle cellulaire : généralement certains gènes en charge de contrôler ces fonctions ont subis des mutations qui perturbent le contrôle physiologique de la division des cellules. L'identification de ces altérations servent de base au diagnostic, à la classification et au traitement des LAM.

hematopoïèse et cellule pourvant engendrer une LAM
Hématopoïèse physiologique et cellules pouvant engendrer une leucémie aigüe myéloïde

Causes

Les cancers et les leucémies n'ont pas de cause unique connue, mais leur développement est cependant associé à certains facteurs environnementaux et/ou anomalies génétiques. Le Centre international de recherche sur le cancer, une l'agence de l'OMS, est en notamment chargé de l'évaluation et classification des agents physiques, chimiques et biologiques en fonction de leur effet cancérogène. Certains d'entre eux favorisent particulièrement l'apparition de leucémies dont les LAM[12],[13]. Globalement, toute exposition pouvant altérer, modifier ou dénaturer l'ADN des cellules peut être un potentiel facteur de risque. Cependant, des données épidémiologiques et des études des effets cellulaires sont nécessaires pour évaluer, avec un degré raisonnable de confiance, le risque présenter par une telle exposition.

Rayonnements ionisants

Les rayonnements ionisants sont des particules assez énergétiques pour casser les liaisons chimiques entre atomes et donc altérer les molécules. La découverte de la radioactivité et son utilisation croissante au cours du XXe siècle ont fait rapidement apparaître les risques de l'exposition aux radiations pour la santé. Le développement de la radiobiologie a par la suite permis d'établir que radiations provoquent des anomalies au niveau de l'ADN, et augmentent le risque de survenue de cancer et particulièrement de leucémies. Marie Curie et Irène Joliot-Curie sont ainsi décédées de leucémies probablement radio-induites du fait de leur travaux sur la radioactivité[14],[15].

L'étude INWORKS, publiée dans le Lancet Haematology en 2015, portant sur une cohorte d'un peu plus de 300 000 travailleurs du nucléaire dans 3 pays, conclue à une augmentation du risque de leucémie même lors de faibles expositions[16].

Agents chimiques

Des agents chimiques dont des médicaments et en particulier les chimiothérapies cytotoxiques sont identifiés comme pourvoyeurs de leucémies.

benzene
Benzène C6H6
doxorubicine
Doxorubicine
etoposide
Étoposide
Agents chimiques leucémogènes

L'exposition au benzène est une cause connue de développement de LAM ; il est ainsi classé depuis 1979 comme cancérogène du groupe 1 par le CIRC[17],[18],[19] (cancérogène avéré).

Le glyphosate est classé comme probablement cancérogène pour l’Homme (groupe 2A) mais il n'est pas retrouvé de lien avec les LAM avec un fort niveau de preuve[20] ; bien que les données soient limitées, un lien reste suspecté[21],[22].

Médicaments identifiés comme leucémogènes[23] :

Causes biologiques

L'apparition d'une leucémie aiguë myéloïde peut faire suite à la transformation (ou acutisation[a]) d'une autre hémopathie comme par exemple un syndrome myélodysplasique ou un syndrome myéloprolifératif (leucémie myéloïde chronique, etc.). Diverses maladies congénitales constitutent un facteur de risque (trisomie 21, syndrome de Klinefelter, anémie de Fanconi, etc.)[25],[26].

Les antécédents d'infection par certains virus ou bactéries ne semblent pas reliés à un risque accru de LAM.

Signes cliniques

Lorsque les blastes prolifèrent excessivement ils envahissent la moelle osseuse et/ou d'autres organes du corps humain et perturbent leur fonctionnement, causant l'apparition des signes cliniques. Cependant, la présentation clinique est généralement peu spécifique et le diagnostic ne peut être posé sur les seuls symptômes [27],[28],[29],[30].

Insuffisance médullaire

L'envahissement de la moelle osseuse par les cellules leucémiques va perturber l'hématopoïèse c'est-à-dire le processus physiologique de création de nouvelles cellules sanguines. Trois types de cellules (ou lignées) sont habituellement produites dans la moelle : les globules rouges (érythrocytes), les globules blancs (notamment les polynucléaires neutrophiles) et les plaquettes (thrombocytes). Le dysfonctionnement de la moelle peut aller de la cytopénie (une seul lignée cellulaire touchée) à l'aplasie médullaire (déficit complet en cellules sanguines des trois lignées). Les symptômes associés dépendent du type de cytopénie. Les cytopénies peuvent être diagnostiquées devant la manifestation de symptômes cliniques ou bien sur un bilan biologique de routine chez un individu asymptomatique.

Atteinte de la lignée rouge

Article principal : Anémie.

Un déficit quantitatif en globules rouges est objectivé par la concentration totale d'hémoglobine dans le sang et est appelé anémie. La tolérance du patient à l'anémie est généralement liée à la vitesse d'apparition : en cas d'installation à bas bruit, l'organisme s'adapte via des systèmes de compensation les symptômes peuvent être absents. Un déclenchement rapide s'accompagnera au contraire d'un retentissement clinique avec notamment dyspnée, asthénie, pâleur.

Atteinte de la lignée blanche

Article principal : Neutropénie.

La diminution des polynucléaires neutrophiles (PNN) pose le principal problème : ces cellules appartiennent au système immunitaire inné et forment la première ligne de défense contre les infections, principalement bactériennes et fongiques. Selon l'importance du déficit on parlera de neutropénie ou d'agranulocytose. Le sujet neutropénique est extrêmement vulnérables aux infections. L'apparition d'une fièvre dans ce contexte est appelée neutropénie fébrile, et constitue une urgence thérapeutique nécessitant le plus souvent une prise en charge en milieu hospitalier avec administration d'un antibiotique.

On peut parler de leucémie « hyperleucocytaire » (c'est-à-dire avec excès de globules blancs) tout en observant une neutropénie : un pourcentage élevé de leucocytes correspond en réalité aux blastes circulant dans le sang avec, parallèlement, une chute du nombre polynucléaires normaux.

Atteinte de la lignée plaquettaire

purpura petechial
Purpura pétéchial, possible manifestation d'une thrombopénie
Article principal : Thrombopénie.

Le diminution du nombre de plaquettes dans le sang expose à un risque de saignements importants ou spontannés. Cliniquement, des signes cutanés comme un purpura, des pétéchies ou des ecchymoses peuvent traduire l'inefficacité de l'hémostase.

Des troubles de la coagulation importants sont en particulier observés lors du stade initial de la leucémie aiguë promyélocytaire. Une consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation entraînée par la coagulation intravasculaire disséminée peut aggraver la thrombopénie.

Syndrome tumoral

Le syndrome tumoral est lié à la dissémination des blastes hors de la moelle osseuses et de la accumulation dans les organes. Il peut se traduire cliniquement par[31] :

hypertrophie gingivale
Hypertrophie gingivale
splenomegalie
Splénomégalie (flèches jaunes) visible au scanner chez un patient atteint de leucémie myéloïde chronique

Lorsque la masse tumorale (c'est-à-dire le nombre de blastes) est très importante, un syndrome de lyse tumorale peut se déclencher. Il est lié à la destruction des blastes qu'elle soit spontannée ou lié à un traitement. Le contenu intracellulaire est alors relargué dans le sang ce qui entraîne des perturbation des concentrations sanguines en ions (potassium, phosphate), visibles sur le ionogramme. Cela peut entraîner une hyperkaliémie, délétère pour le rythme cardiaque ou une élévation de l'acide urique (hyperuricémie) pouvant conduire à des atteintes rénales via la formation de cristaux d'urate. La prise en charge du syndrome de lyse vise à rétablir un ionogramme normal par hydratation et administration d'électrolytes ; l'hyperuricémie peut être traitée par rasburicase, une enzyme qui dégrade l'acide urique.

Le syndrome de leucostase est observé en cas d'infiltration massive des organes par les cellules leucémiques. Il se manifeste par une forte concentration des blastes dans le sang (blastose), une fièvre et des symptômes respiratoires et ou neurologiques. Ce syndrome est une urgence thérapeutique dont l'issue peut être fatale par détresse respiratoire.

Diagnostic

L'examen clinique du patient permet surtout de dépister des signes d'hémopathie maligne. Le diagnostic repose essentiellement sur un bilan biologique élargi comprenant : hémogramme (NFS), myélogramme ou biopsie ostéomédullaire, immunophénotypage, caryotype, cytogénétique et séquençage de gènes[32].

bom
Biopsie osétomédullaire (BOM)

L'examen de la moelle osseuse permet de définir l'aspect morphologique des cellules et est la première étape d'orientation du diagnostic. Le diagnostic de leucémie aiguë est posé en présence de plus de 20 % de cellules immatures, les blastes. L'examen de l'expression de divers récepteurs (les CD) par immunophénotypage permet de classifier le stade et la lignée à laquelle les cellules appartiennent.

caryotype avec hydridation in situ
Caryotype avec hydridation in situ

Le caryotype et l'étude du génome permettent l'identification d'anomalies chromosomiques (délétions, inversions, translocations) ; 50 à 60 % des LAM présentent des anomalies du caryotype. Il est également recherché des mutations génétiques. Ces analyses sont déterminantes pour évaluer le pronostic et les options thérapeutiques.

Avant le développement des techniques de phénotypage et de cytogénétique, le diagnostic des LAM était s'appuyait majoritairement sur la morphologie cellulaire et était guidé par la classification French-American-British (FAB). Les nouvelles techniques d'étude de l'ADN ont permis de constituer la nouvelle classification OMS qui a remplacé la FAB : sa catégorisation est plus fine et s'appuie sur les anomalies chromosomiques et/ou génétiques.

En dehors des classifications, on peut aussi distinguer 3 types de LAM[33]:

Classification

De par les cellules affectées et les mutations en jeu, les leucémies aiguës myéloïdes sont un ensemble disparate qui a fait l'objet de catégorisation. La FAB (French-American-British) est la plus ancienne et a été remplacée par la classification OMS parue en 2008. Bien que la FAB soit obsolète, il est encore habituel de rencontrer les termes diagnostics s'y rapportant (LAM0, LAM3, etc.).

Organisation Mondiale de la Santé

La classification OMS des LAM est celle actuellement utilisée pour les diagnostics. Initialement publiée en 2008, elle a été actualisée en 2016 et publiée dans Blood (revue d'hématologie de référence)[34].

Classification OMS 2016 des leucémies aiguës myéloïdes et néoplasies liées
Nom Description ICD-O
LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes Multiple
LAM avec anomalies associées aux myélodysplasies Regroupe les LAM associées aux SMD dépourvues des anomalies moléculaires précédemennt citées ; elles sont généralement associées à un pronostic défavorable.
  • LAM avec caryotype complexe
  • Anomalies déséquilibrées
    • LAM avec délétion du chromosome 7 – [-7/del(7q)]
    • LAM avec délétion du chromosome 5 – [del(5q)/t(5q)]
    • LAM avec aberration chromosomique déséquilibrée du chromosome 17 – [i(17q)/t(17p)]
    • LAM avec délétion du chromosome 13 – [-13/del(13q)]
    • LAM avec délétion du chromosome 11 – [del(11q)]
    • LAM avec aberration chromosomique déséquilibrée du chromosome 12 – [del(12p)/t(12p)]
    • LAM avec aberrations in chromosome X – [idic(X)(q13)]
  • Anomalies équilibrées
    • LAM avec translocation entre chromosome 11 et 16 – [t(11;16)(q23;q13.3)]
    • LAM avec translocation entre chromosome 3 et 21 – [t(3;21)(q26.2;q22.1)]
    • LAM avec translocation entre chromosome 1 et 3 – [t(1;3)(p36.3;q21.2)]
    • LAM avec translocation entre chromosome 2 et 11 – [t(2;11)(p21;q23.3)]
    • LAM avec translocation entre chromosome 5 et 12 – [t(5;12)(q32;p12);]
    • LAM avec translocation entre chromosome 5 et 7 – [t(5;7)(q32;q11.2);]
    • LAM avec translocation entre chromosome 5 et 17 – [t(5;17)(q32;p13.2)]
    • LAM avec translocation entre chromosome 5 et 10 – [t(5;10)(q32;q21.1)]
    • LAM avec translocation entre chromosome 3 et 5 – [t(3;5)(q25.3;q35.1)]
 M9895/3
LAM post-traitement Groupe incluant les leucémies survenant après chimiothérapie ou exposition aux radiations. M9920/3
LAM, sans autre indication Groupe incluant les sous-types ne rentrant pas dans d'autres catégories.
Sarcome myéloïde
Proliférations myéloïdes associées à la trisomie 21
  • Myélopoïèse anormale transitoire
  • LA associée à la trisomie 21 constitutionnelle
 M9861/3
Leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmocytoïdes Autrefois connu sous le nom leucémie/lymphome à cellules NK

Également appelée : néoplasme à cellules dendritiques plasmacytoïdes blastiques (NCDPB)

Leucémies aiguës de lignée ambiguë

FAB (French-American-British)

La classification FAB (French-American-British, 1976)[35] est l'ancienne classification, aujourd'hui abandonnée. Elle se base la morphologie et la quantité de cellules observées sur le myélogramme.

Classification FAB des LAM
LAM Description Proportion
LAM 0 indifférenciée 5 % des cas
LAM 1 myéloblastique sans différenciation 15 % des cas
LAM 2 myéloblastique avec différenciation 25 % des cas
LAM 3 promyélocytaire 10 % des cas
LAM 4 myélomonocytaire 20 % des cas
LAM 4Eo myélomonocytaire avec éosinophilie 5 % des cas
LAM 5 monoblastique (sans différenciation : M5a, avec différenciation : M5b) 10 % des cas
LAM 6 érythroblastique ou érythroleucémie 5 % des cas
LAM 7 mégacaryoblastique 5 % des cas

Cette classification n'a pas d'impact en termes de pronostic ou de traitement à mettre en œuvre à la différence d'une analyse portant sur l'étude des gènes mutés[36].

Traitement

Le traitement curatif des leucémies aiguës myéloïdes est la chimiothérapie intensive associée à l'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques[37] (à l'exception de la LA promyélocytaire). La prise en charge dépend de nombreux éléments liés à la fois au patient et à la leucémie. L'âge, l'état général, les comorbidités et les souhaits du patient sont notamment des facteurs prépondérants. Le type de leucémie aiguë, les différentes mutations détectées ainsi que les réponses cliniques au traitements antérieurs déterminent les options de traitement tout au long de la prise en charge. Les décisions thérapeutiques sont prises à l'issues de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP)[38],[39].

Le traitement classique est une succession de cures de chimiothérapie en plusieurs phases : l'induction, la consolidation puis, si le patient est éligible, l'intensification thérapeutique avec allogreffe de moelle osseuse. La radiothérapie n'est pas un traitement standard des LAM étant donné qu'il n'existe pas de localisation unique de la maladie comme pour une tumeur solide. Elle est cependant utilisée pour prévenir ou traiter une atteinte neuro-méningée, c'est-à-dire lorsque les cellules leucémiques sont retrouvées dans le système nerveux central (cerveau, moelle épinière)[40]. D'autres situations particulières peuvent nécessiter un recours à la radiothérapie (localisation testiculaire, sarcome myéloïde)[41].

Le traitement de la leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) est un cas particulier : le rôle de la chimiothérapie cytotoxique classique est moins prépondérant depuis le développement de l'association de l'acide tout-trans rétinoïque (ATRA) et du trioxyde d'arsenic permettant d'atteindre des taux de rémissions supérieurs à 90 %[42].

La prise en charge des leucémies et du cancer est associée à de nombreux soins de supports indispensables[43],[44] : prévention et gestion des effets indésirables des chimiothérapies, support transfusionnel pour pallier les cytopénies, suivi nutritionnel, dépistage de symptômes dépressifs, traitement de la douleur et mise en place des soins palliatifs adaptés si nécessaires.

Induction

L'induction vise à induire une rémission complète (CR) sur les plans clinique et biologique par la chimiothérapie. Le protocole 3+7, à base de cytarabine et d'anthracycline (daunorubicine ou idarubicine), est classiquement prescrit[45] ; ce traitement provoque chez le patient une aplasie médullaire profonde de trois à quatre semaines, durant lesquelles ce dernier doit bénéficier d'une surveillance rapprochée dans un service d'hématologie spécialisé afin de prévenir les risques hémorragiques et infectieux.

En alternative à l'induction classique, d'autres molécules peuvent être employées comme la décitabine[46].

Consolidation

La suite du traitement dépend dans une large mesure du pronostic de la LAM, de la réponse à la chimiothérapie d'induction (obtention d'une rémission complète), du patient (âge, comorbidités, etc.) et de ses souhaits de traitement. Les traitements de consolidation visent à éliminer les cellules leucémique résiduelles et à ainsi prévenir les récidives[47]. L'allogreffe de moelle osseuse est le traitement préférentiel permettant d'atteindre le taux de rémissions durables le plus élevé mais au prix d'une prise en charge assez lourde.

Si l'allogreffe est refusée ou inappropriée, la chimiothérapie standard peut être poursuivie, par exemple par cytarabine haute dose, azacitidine ou clofarabine. Les autres options thérapeutiques sont les thérapies ciblées. L'autogreffe de moelle osseuse est très rare[48].

Allogreffe

Article connexe : Transplantation de moelle osseuse.

L'allogreffe de moelle osseuse est le seul traitement curatif des LAM. L'objectif est de détruire la moelle osseuse pathologique du patient puis d'en reconstituer une nouvelle moelle grâce à des cellules souches hématopoïétiques collectée chez un individu sain. La prise en charge thérapeutique est complexe et requiert un service d'hématologie adapté disposant de chambres protégées ainsi que d'autres infrastructures hospitalières (unité de thérapie cellulaire, unité de préparation des chimiothérapies, etc.)[49].

L'éligibilité à la greffe est évaluée collégialement et décidée en accord avec le patient. Les traitements nécessaires à la greffe possèdent une certaines toxicité et induisent une longue période d'aplasie et d'immunodépression avec un risque de complications et d'infections élevé. L'allogreffe est donc généralement réservée aux sujets « jeunes » (moins de 60 ans) et/ou en très bon état général qui pourront supporter cette prise en charge et tirer un bénéfice à long terme de la greffe[50].

On peut distinguer sommairement 3 étapes[51]. Premmièrement, le conditionnement comprend une irradiation corporelle totale[52], l'administration d'immunosuppresseurs et de chimiothérapie intensive. Il vise à éradiquer les cellules leucémiques et permet l'induction d'une immunodépression en prévention du rejet de greffe. Les cellules souches hétérologues sont ensuite réinjectées. La suite de la prise en consiste à gérer de l'aplasie médullaire prolongée induite par le conditionnement ainsi que les éventuelles complications et des effets indésirables. À moyen terme, l'hématologue réalise un suivi de la santé du greffon et surveille la disparition effective des cellules leucémiques.

Au niveau immunologique, l'allogreffe de cellules étrangères au patient (dites du « non-soi ») peut déclencher une réaction immunitaire contre les cellules du patient, conduisant aux effets « greffon vs. hôte » (GVHD) et « greffon vs. leucémie » (GvL). Le premier est un effet indésirable plus ou moins grave qui peut se manifester en diverses localisations (digestive, cutanée, etc.) et correspond à une attaque des organes de l'hôte ; elle peut être aiguë ou chronique. L'effet GvL est au contraire bénéfique puisque les cellules immunitaires du greffon vont attaquer les cellules leucémiques et exercer ainsi un effet anticancéreux[53]. Outre la GVHD, les complications de l'allogreffe incluent : maladie veino-occlusive hépatique, toxicité des chimiothérapies, infections en lien avec l'immunodépression et l'aplasie, augmentation du risque de cancers secondaires, cytopénies durables nécessitant des transfusions[51].

En 2016, en France, un peu plus de 700 allogreffes ont été réalisées pour traiter des LAM[48].

Thérapies ciblées

Article principal : Thérapie ciblée.

Lors du diagnostic, le séquençage du génome permet d'identifier des mutations et donc les options de prescription de thérapies ciblées. Contrairement à la chimiothérapie cytotoxique classique, ces médicaments visent à neutraliser des anomalies de la machinerie cellulaire qui contribuent au développement du cancer. En comparaison des autres formes de cancer on constate un nombre assez réduit de gènes mutés (jusqu'à 23 gènes susceptibles d'être mutés et en moyenne cinq)[54]. Les six gènes les plus fréquemment mutés sont : FLT3 (de 30 %[55] à 55 %[56] des cas), NPM1 (50 %) et DNMT3A (50 %), IDH1, IDH2 (20 % des cas), TET2 (18 %). Les mutations peuvent être concomitantes.

En cas de mutation du gène FLT3, divers inhibiteurs de protéines kinases peuvent être indiqués : la midostaurine, giltéritinib (en)[57] , le quizartinib (en) en association ou non à la chimiothérapie[58],[59].

Il a été identifié que des mutations de l'isocitrate déshydrogénase (IDH), une enzyme impliquée dans le métabolisme énergétique cellulaire, peuvent promouvoir la prolifération des cellules leucémique. Ainsi, il a été développer des inibiteurs de l'IDH : l'énasidénib (inhibiteur de l'IDH2) et l'ivosidénib (inhibiteur de l'IDH1)[60],[61].

Une étude anglaise[62], aurait pour sa part, mis en évidence 11 types[63] distincts de leucémie aigüe myéloïde, du point de vue génétique. Il ressort en particulier de cette étude que les gènes: TP53, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, et IDH2 seraient déterminants pour le pronostic et les traitements à envisager.

La norethandrolone améliore légèrement la survie des malades, en particulier âgés[64], en phase de consolidation du traitement.

Divers autres thérapies ciblées peuvent être utilisées ou font l'objet de recherches cliniques , glasdegib, venetoclax, liposomes mélangeant daunorubicine et cytarabine.

Autres situations

Les formes récidivantes ou réfractaires des LAM sont traitées par des protocoles spécifiques avec généralement de la chimiothérapie (traitement de rattrapage ou de sauvetage)[38],[39].

Concernant l'immunothérapie, le gemtuzumab ozogamicine, est le seul anticorps monoclonal approuvé dans le traitement des LAM[65]. Les inhibiteurs d'immunocheckpoint (comme l'ipilimumab, le nivolumab) ou les cellules CAR-T (lymphocytes modifiés par génie génétique) ne sont pas, en 2020, indiquées dans le traitement des LAM mais sont un sujet d'étude pour la recherche clinique[66],[67],[38].

Survie

En pédiatrie, la probabilité de survie globale à 5 ans a progressée de 50% dans les années 90 à environ 60-70% en 2010 (dans les leucémies aiguës lymphoblastiques elle atteint 90% enn 2010)[68],[69]

Histoire

alfred velpeau
Alfred Velpeau

La première description dans la littérature médicale d'un cas de leucémie remonte à 1827. Alfred Velpeau décrivit le cas d'un fleuriste âgé de 63 ans atteint d'une maladie et présentant fièvre, fatigue, des calculs rénaux et une importante dilatation du foie et de la rate. Il observa que le sang du patient avait une consistance de gruau et postula que cette apparence pouvait être causé par des particules blanches[70]. En 1845, une séries de cas de patients décédés avec des rates dilatées et des « changements de couleur de consistence de leur sang » fut rapporté par le pathologiste J.H. Bennett ; il emploie alors le terme « leucocythémie » pour décrire cette affection[71].

Le mot « leucémie » fut employé pour la première fois par Rudolf Virchow, médecin pathologiste allemand, en 1856. Il décrivit, grâce à un microscope, un excès de globules blancs chez des individus présentant les symptômes décrits par Velpeau et Benett. Virchow ne connaissant pas l'origine de cette anomalie, il la nomma par un terme purement descriptif leucémie (en grec : sang blanc)[72].

Notes et références

Notes

(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Acute myeloid leukemia » (voir la liste des auteurs).
  1. ↑ Anglicisme provenant de acute, « aigu », signifiant le passage d'une maladie chronique à un stade aigu ; le verbe associé est « acutiser ».

Références

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Bibliographie

Document utilisé pour la rédaction de l’article : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

  • Norbert Ifrah (dir. et coordonateur), Marc Maynadié (dir. et coordonateur) et al., Société française d'hématologie, Hématologie, Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson, coll. « Les Référentiels des Collèges », , 3e éd., 400 p. (ISBN 9782294751080 et 9782294752636, EAN 9782294752636, BNF 45533912). Ouvrage utilisé pour la rédaction de l'article
  • Stéphane Vignot (dir. et rédacteur), Jean-Charles Soria (dir.) et Stéphane de Botton, Gustave Roussy & Université Paris Sud XI, Cours de chimiothérapie antitumorale et traitement médical du cancer, Paris, , 32e éd., 534 p. (ISBN 978-2-9555469-9-4), chap. 83 (« Leucémies aiguës myéloïdes »). Ouvrage utilisé pour la rédaction de l'article

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