Maladie de Vaquez

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Maladie de Vaquez
Classification et ressources externes
Polycythemia vera, blood smear.jpg
Frottis sanguin d'un patient atteint par la maladie de Vaquez
CIM-10 D45
CIM-9 238.4
ICD-O : M9950/3
MeSH D011087
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La maladie de Vaquez ou polyglobulie essentielle ou polycythemia vera ou rubra est une hémopathie myéloproliférative caractérisée par une polyglobulie (augmentation importante du nombre de globules rouges) et une augmentation du volume globulaire total.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

La maladie de Vaquez est une maladie rare. Sa fréquence est de 1 pour 100 000 habitants, montrant une légère prédilection pour le sexe masculin et se manifestant chez l'adulte d'âge moyen. On a signalé des cas familiaux mais ils sont rares.

Pathogénie[modifier | modifier le code]

Il s'agit en fait d'une hyperplasie du tissu hématopoïétique avec prolifération myéloïde clonale prédominant sur la lignée érythrocytaire au niveau médullaire et splénique : la mœlle rouge remplit même la diaphyse des os longs et il peut (exceptionnellement) exister des foyers d'hématopoièse extramédullaire. Les 3 lignées médullaires : l'érythroïde, la granuleuse (myéloïde) et la mégacaryocytaire participent à cette hyperactivité. Ce fait distingue la polyglobulie essentielle des polyglobulies secondaires.

Une mutation de la Janus kinase 2 (ou JAK2, qui fait partie des tyrosine kinases plasmatique) est retrouvée de manière quasi-constante dans les cellules nucléées sanguines. Cette mutation causerait une hypersensibilité à certains facteurs de croissance et une indépendance vis a vis de l'érythropoïétine. Elle n'est pas cependant spécifique de la maladie de Vaquez et est retrouvée dans d'autres syndromes myéloprolifératifs, et très rarement, chez des sujets normaux[1].

La pathogénie des symptômes repose sur l'accroissement du volume et de la viscosité du sang, qui entraîne comme conséquence :

  • un ralentissement de la circulation
  • une augmentation du travail du cœur
  • une congestion de la rate

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Signes cliniques[modifier | modifier le code]

Érythromélalgie chez une patiente présentant une maladie de Vaquez ancienne.

Il s'agit d'une maladie de l'adulte, survenant après 50 ans. Elle peut se manifester par :

Elle peut être découverte à l'occasion d'une complication :

Biologie[modifier | modifier le code]

Le nombre de globules rouges est fortement augmenté, se situant généralement entre 7 et 10 millions par mm³ mais peut atteindre 15 millions par mm³. Le taux d'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite sont généralement élevés, mais en proportion un peu moindre que le nombre de globules rouges, de sorte que la polyglobulie est en général un peu microcytaire et hypochrome. L'augmentation considérable de l'hématocrite entraîne un accroissement de la viscosité sanguine : quelquefois on éprouve même des difficultés à prendre du sang à la veine. La polyglobulie entraîne également un ralentissement de la VS (vitesse de sédimentation) qui peut même être nulle.

La morphologie globulaire est généralement normale. On peut parfois trouver quelques érythroblastes, notamment après une hémorragie. Plus le nombre d'érythroblastes est élevé, plus le pronostic est sombre. Le taux des réticulocytes est généralement normal sauf après une hémorragie.

Il existe une hyperleucocytose neutrophile de l'ordre de 15 000 à 30 000 G.B. / mm³. On observe une déviation à gauche de la formule d'Arneth et il est courant de trouver quelques myélocytes.

Le nombre de plaquettes (thrombocytes) est augmenté et dépasse souvent 1 million / mm³. Des mégacaryocytes peuvent être présents dans le frottis sanguin. La rétraction du caillot peut être déficitaire à cause de la polyglobulie.

Le myélogramme et la biopsie ostéo-médullaire montre une moelle de couleur rouge foncé et très cellulaire, mais son examen cytologique est normal.

Le fer sérique est normal ou diminué et sa captation par la moelle est rapide. La bilirubinémie est à la limite supérieure de la normale et l'excrétion fécale et urinaire d'urobiline peut être augmentée. Le taux d'acide urique dans le sang est légèrement élevé. On note une excrétion urinaire accrue d'urates et 5 % des sujets présentent des symptômes de lithiase urique ou de goutte.

Le volume sanguin total, déterminé par la méthode aux G.R. marqués, est considérablement accru tandis que le volume plasmatique est en principe normal. Cela permet de différentier une vraie polyglobulie d'une hémoconcentration. L'analyse des gaz du sang est utile pour différencier la maladie de Vaquez des polyglobulies d'origine cardio-pulmonaire.

Évolution[modifier | modifier le code]

La maladie évolue lentement et peut, pendant des décennies, rester semblable à elle-même cependant des complications assombrissent le pronostic (médiane de survie à 10 ans).

Complications[modifier | modifier le code]

  • Hémorragies : dues à la polyglobulie (risque au-delà de 55 % d'hématocrite), elles sont fréquentes et parfois dramatiques, elles consistent surtout en épistaxis, hémorragies digestives, rétiniennes (cécité ou restriction variable du champ visuel), cérébrales (généralement fatales) et post-opératoires. Des ecchymoses étendues surviennent au moindre traumatisme, mais le purpura est rare. On observe des hémorragies malgré le nombre élevé de plaquettes car, en cas de caillot, il y a consommation de tous les facteurs de coagulation.
  • Thromboses : dues à la thrombopathie, elles sont fréquentes également, elles donnent surtout lieu à des accidents vasculaires cérébraux, tantôt légers (troubles de la parole, parésies), tantôt sévères (paralysies, convulsions) et souvent mortels. Mécanisme des thromboses : voir hémorragies (consommation des facteurs de coagulation).
  • La décompensation cardiaque s'installe après plusieurs dizaines d'années d'évolution et est secondaire à l'augmentation du travail cardiaque due à l'hyperviscosité sanguine. À ce moment on voit baisser le taux de saturation en oxygène du sang artériel, ce qui peut soulever des difficultés diagnostiques.
  • Des complications digestives : l'ulcère gastro-duodénal (généralement duodénal) existe dans 8 % des cas ; une association de la maladie de Vaquez et de cirrhose a été décrite sous le nom de syndrome de Mosse; des hémorragies digestives et des thromboses des vaisseaux mésentériques et de la veine porte sont des complications assez fréquentes.
  • La transformation terminale en une autre maladie myéloproliférative est possible : beaucoup de cas se transforment en myélofibrose avec une énorme rate et une hématopoïèse extramédullaire. D'autres se muent en leucémie myéloïde; on observe alors un stade de transition, dit "érythroleucémique", durant lequel la formule sanguine montre côte-à-côte la polyglobulie et la myélose chronique. La terminaison en leucémie aigüe existe également, de même que la transformation en thrombocytémie (leucémie à plaquettes).

Traitement[modifier | modifier le code]

Traitement symptomatique[modifier | modifier le code]

Les complications de la thrombocytose peuvent être prévenues par l'administration d'aspirine à dose antiagrégante (75 à 160 mg/j)

L'hyperuricémie répond à l'allopurinol et l'hydratation alcaline.

Le prurit peut être calmée par des antihistaminique H1 type cétirizine

Traitement spécifique[modifier | modifier le code]

Il repose sur des saignées. Elles ont l'avantage de soulager rapidement le malade, mais l'inconvénient de déclencher facilement des thromboses suivies parfois d'hémorragies graves ou d'accidents vasculaires cérébraux mortels. Elles sont indiquées pour des sujets jeunes ou lors de grossesse ou en urgence si l'hématocrite est supérieure à 55 %. Elles sont contre-indiquées si les plaquettes sont supérieures à 800 000 par mm3 sauf en urgence. Elles entraînent, à la longue, une carence en fer, qui doit être respectée. Il s'agit d'un traitement contraignant avec risque de thrombocytoses secondaires. les saignées consistent en des prélèvements de 200 à 300 ml avec ou non réinjection du plasma, faits deux à trois fois par semaine en urgence, puis tous les un à trois mois. Le niveau optimal de l'hématocrite à atteindre reste discuté : il semble que viser un niveau plus bas (45 %) pourrait diminuer le risque de complications cardio-vasculaires[2].

L'hydroxyurée ou le Pipobroman peut être proposé en cas de sujet non compliants aux saignées ou en cas de thrombocytose. Ces médicaments peuvent être données seuls ou en association aux saignées.

Le traitement par le phosphore 32, radioactifs, est administré en une fois, par voie intraveineuse, sous la forme de phosphate de sodium marqué au P 32, à la dose de 5 (parfois 10) millicuries. Ce traitement est proposé aux sujets âgés de plus de 75 ans ou avec une espérance de vie limitée. Il est cependant de plus en plus abandonné devant le risque accru de leucémie aigüe. Il est basé sur une injection intra-veineuse unique, suivie d'une deuxième injection après 2 mois en cas d'échec. L'efficacité est retardé de deux mois et nécessite un contrôle la maladie pendant plusieurs années. Il peut être renouveler en cas de récidive.

Un traitement par interféron peut être proposé chez les patients de moins de 50 ans, sans antécédent thrombotique.

La maladie nécessite une surveillance clinique et biologique régulière. Elle est prise en charge, en France, dans le cadre des affections de longue durée (prise en charge à 100 %).

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en)JAK2 Mutations in Polycythemia Vera — Molecular mechanisms and clinical applications, Ayalew Tefferi, New Eng J Med, 2007;356:444-445
  2. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G et al. Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera, N Engl J Med, 2013;368:22-33