Vol 447 Air France

Vol Air France 447
L'A330-200 F-GZCP en mars 2007, qui s'abîmera en mer deux ans plus tard.
Caractéristiques de l’accident
Date	1er juin 2009
Phase	croisière
Type	décrochage en croisière à haute altitude
Site	Dans l'océan Atlantique, entre le Brésil et l'Afrique
Passagers	216
Membres d’équipage	12
Morts	228
Blessés	0
Survivants	0
Caractéristiques de l’appareil
Type d’appareil	Airbus A330-203
Compagnie	Air France
Nº d’identification	Numéro : 660 Immatriculation : F-GZCP
Localisation
Coordonnées	3° 03′ 57″ Nord        30° 33′ 42″ Ouest
Géolocalisation sur la carte : Océan Atlantique

Le vol AF447 du 31 mai 2009 était un vol régulier opéré par la compagnie Air France entre l'aéroport international Antônio Carlos Jobim de Rio de Janeiro et l'aéroport de Roissy-Charles-de-Gaulle en région parisienne, dont l'appareil s'est abîmé dans l'Atlantique le 1^er juin 2009. Le vol était assuré par un Airbus A330-200, immatriculé F-GZCP, mis en service le 25 février 2005. Il transportait 228 personnes, dont 12 membres d’équipage.

Déroulement des faits

Historique

Dernière position connue N2.98 W30.59 02:10, 1er juin Rio de Janeiro 22:03, 31 mai Fernando de Noronha 01:33, 1er juin Arrivée prévue à Paris à 09:10, 1er juin

Plan de vol approximatif du vol AF 447. La ligne rouge continue montre la route prise. Les pointillés indiquent le trajet prévu, d'après la position de la dernière transmission reçue. Toutes les heures sont en UTC.

L’avion décolle de l’aéroport international Antônio Carlos Jobim de Rio de Janeiro à 22 h 29 UTC pour un atterrissage prévu à 9 h 3 UTC à Roissy (durée du vol 10 h 34).

L'avion avait une masse au décollage de 232,8 tonnes, pour une masse maximale autorisée au décollage de 233 tonnes. Il avait dans ses réservoirs 70,4 tonnes de kérosène, soit le strict minimum pour effectuer ce trajet. Pour ce faire, en accord avec la réglementation, il a été déposé un plan de vol, sur lequel l'aéroport d'atterrissage prévu n'était pas Paris, celui-ci étant indiqué comme aéroport de dégagement. En complètement, un plan de vol a été déposé avec une escale technique facultative (ETF) (procédure autorisée) à l'aéroport de Bordeaux Mérignac, avec dégagement à Toulouse Blagnac. En fonction de la quantité de carburant restant dans les réservoirs de l'avion, l'équipage avait prévu de pouvoir annuler l'escale technique facultative à Bordeaux et de continuer vers Roissy comme annoncé aux passagers.

Au moment de sa disparition, l’avion se situait au-dessus de l'océan Atlantique. Les organismes du contrôle aérien n’ont plus eu de nouvelles de l’avion après 1 h 35 min 53 s UTC, heure à laquelle le vol a établi son dernier contact avec le centre de contrôle de Recife (Brésil). L’équipage de l’Airbus dit se trouver au point tournant INTOL (1°21′39″S 32°49′53″O ), à 565 km de Natal au Brésil. L'avion s'écrasa dans la mer à 2 h 14 min 28 s UTC au point 3° 03′ 57″ N 30° 33′ 42″ W , hors des zones de couvertures radars et de portée des émissions radios.

Seuls des messages automatiques de maintenance ont été transmis par l’avion par satellite. L'épave a été retrouvée deux ans plus tard reposant sur une plaine abyssale située sur le flanc est de la dorsale médio-atlantique, à une profondeur de 3 900 mètres, à un endroit où le fond océanique est plat et constitué de sédiments argileux.

Conditions météorologiques

Sondage atmosphérique près du lieu du crash

Au cours du vol l'équipage a rencontré diverses formations météorologiques instables (orages, cumulonimbus...). Lors de l'accident, l'appareil traversait la zone de convergence intertropicale. Cette zone est régulièrement le siège d'orages importants. Le sondage ci-contre, qui a été effectué à proximité du site de l'accident, montre une énergie potentielle de convection disponible (CAPE en anglais) supérieure à 1 300 J/kg; par conséquent les nuages auront été le siège de turbulences qui pouvaient être assez sévères. Le sondage s'interrompt au niveau 300 hPa (9000 m environ). En extrapolant le sondage, il est toutefois évident que les sommets des cumulonimbus dépassaient largement cette altitude. De plus ce sondage ne correspond pas à la zone où le temps était le plus exécrable et donc les conditions au moment de l'accident étaient plus mauvaises encore.

La majorité des autres avions ayant fréquenté la zone dans le même sens ou dans le sens contraire ont fait un détour conséquent pour éviter une zone fortement perturbée. Le vol AF 447 (n'ayant légalement pas assez de carburant) fit également un détour, plus limité, en altérant son cap de 12 degrés vers la gauche environ deux minutes avant l'incident ayant provoqué la formation de cristaux de glace sur les systèmes de mesure de vitesse (sondes Pitot) considéré comme point de départ de l'accident.

Les dernières minutes de vol

Le lieutenant-colonel Henry Munhoz montre une photographie de la récupération de certaines pièces de l'Airbus A330.

Conférence de presse sur la recherche du vol AF 447 avec les journalistes de partout dans le monde.

L'équipage du vol 447 comprenait trois pilotes : un commandant de bord et deux copilotes. Quelques minutes avant le crash le commandant de bord avait été remplacé en place gauche par le premier copilote. Le commandant de bord était allé se reposer, en cabine de repos (il n'était plus dans le cockpit). Le deuxième copilote (le moins expérimenté des trois), assis à droite était alors aux commandes (pilote en fonction, PF). Il devint du fait de ce statut et de l'absence du commandant le responsable du vol. En effet, bien que ce point n'ait pas été explicitement défini par le commandant avant son départ en repos, les règles stipulent qu'en l'absence du commandant, le PF est dépositaire de l'autorité du commandant.

L'avion était sous pilotage automatique. Il était dans les nuages au niveau de vol 350 ( ce qui correspond à une altitude d'environ 35 000 pieds), il était entré dans la zone de convergence intertropicale où se trouvait un système convectif de méso-échelle avec des cumulonimbus s'élevant jusqu'à 15 km). Les pilotes s'attendirent à des turbulences. Le personnel navigant commercial en fut averti. Les pilotes modifièrent légèrement la trajectoire vers la gauche.

• À 2 h 10 min 5 s (UTC), le pilotage et la manette de gaz automatiques se désengagent, probablement dû à de la glace qui aurait bouché les sondes Pitot (la sonde du commandant givre pendant 29 s, celle du copilote pendant 57 s). Le copilote en fonction (à droite) reprend les commandes et le manche en main.

• À 2 h 10 min 10 s (UTC), l'alarme de décrochage « Stall stall stall » se déclenche ;

• À 2 h 10 min 11 s (UTC), le PNF (copilote) manifesta son incompréhension « Qu'est ce que c'est que ça ? » ;

• À 2 h 10 min 14 s (UTC), le PF indiquait « On n'a pas une bonne annonce… de vitesse » alors que l'alarme de décrochage « Stall, stall, stall » retentit une seconde fois.

Le vol était turbulent, et les actions sur le manche étaient relativement importantes notamment vers l'arrière (action à cabrer). L'alarme de décrochage se déclenche. L'appareil prend de l'altitude et atteint 37 924 pieds. Le copilote PNF indique qu'il faut « redescendre ». Le pilote en fonction exerce quelques actions à piquer (en poussant sur le manche) ce qui ralentit la montée, mais pas suffisamment pour l'arrêter complètement ni a fortiori pour redescendre. La vitesse diminuant avec la prise d'altitude (transfert d'énergie), l'incidence de l'avion augmente pour maintenir la portance.

Au-delà d'un certain stade, l'incidence devenant trop importante : l'appareil décroche, ce qui ne semble pas avoir été détecté par l'équipage. En effet, alors qu'il faut pousser sur le manche pour abaisser le nez de l'avion et sortir du décrochage, l'action des pilotes sera restée essentiellement à cabrer jusqu'à l'impact. L'avion allait donc subir une chute et toucher la surface de l'eau à une vitesse vraie de 293 km/h.

Interactions entre les pilotes et la machine

Le brigadier Cardoso parle de la recherche de l'épave.

• À 2 h 10 min 51 s, l'alarme de décrochage se déclenche à nouveau (elle retentit à 74 reprises jusqu'au crash). L'avion décroche et perd de l'altitude de manière importante mais les pilotes ne comprenent pas ce qui se passe. Le pilote PF continue de tirer sur le manche, ce qui maintenait l'appareil en situation de décrochage.

• À 2 h 11 min 32 s, le PF annonce « je n’ai plus le contrôle de l’avion là. J’ai plus du tout le contrôle de l’avion ». L'autre copilote (PNF) annonce qu'il prend les commandes. En fait le PNF n'aura quasiment pas agi sur les commandes et le PF continuait de manœuvrer l'avion. Il tirait sur le manche, ce qui maintenait la situation de décrochage.

• À 2 h 11 min 43 s, le commandant de bord revient dans le cockpit et dit « Eh qu’est-ce que vous (faites) ? ». L'incidence atteignait 40 ° et la perte d'altitude s’accélère (vitesse verticale de -10 000 pieds/minute). L'incidence mesurée est tellement importante que les vitesses indiquées deviennent trop faibles (en dehors du domaine de vol de l'avion) et donc invalides pour le système. Ceci arrêta l'alarme de décrochage.

• À 2 h 12 min 13 s, le copilote de gauche demanda au commandant de bord « Qu’est-ce que tu en penses qu’est-ce que tu en penses, qu’est-ce qu’il faut faire ? ». Le commandant de bord répondit : « Là je sais pas là, ça descend ». Lorsque les pilotes arrêtaient de tirer sur le manche la vitesse mesurée augmentait, ce qui la rendait valide et donc cela provoquait à nouveau l'alarme de décrochage. Cela ne les encourageait probablement pas à pousser sur le manche. Le décrochage continuait et l'équipage s'apercevait de la perte d'altitude. Les conversations montrent que les pilotes n'envisageaient pas qu'ils pussent être en décrochage, et n'entreprirent rien pour en sortir : contrairement à la consigne (assiette 5 degrés, plein gaz), il eut fallu pousser franchement sur le manche.

• Vers 2 h 13 min 40 s, le copilote commença à pousser sur la manche, alors que l'avion avait atteint 9 000 pieds. Le copilote de droite dit « Mais je suis à fond à cabrer depuis tout à l’heure ». Le commandant de bord répondit : « Non non non ne remonte pas », le copilote de gauche dit « Alors descends ... Alors donne-moi les commandes ... à moi les commandes ». Le copilote de droite répondit : « Vas-y tu as les commandes on est en TOGA toujours hein ».

• À 2 h 14 min 5 s, le commandant de bord dit : « Attention tu cabres là ». Le copilote de gauche « Je cabre ? ». Le copilote de droite : « Ben il faudrait on est à quatre mille pieds ».

• À 2 h 14 min 17 s, les alarmes « Sink rate » (taux de descente !) et « Pull up » (tirez !) se déclenchent, indiquant que la surface de l'océan se rapproche trop rapidement. L'altitude indiquée était 2 140 pieds. Le commandant de bord : « Allez tire ». Le copilote de gauche « Allez on tire, on tire, on tire, on tire ».

• À 2 h 14 min 26 s, le manche à gauche était positionné à piquer et à droite. Le manche à droite était positionné en butée à cabrer et autour du neutre en latéral. Le commandant de bord dit : « (Dix) degrés d’assiette ».

L'impact

Le colonel Jorge Amaral parle de la recherche de l'épave du vol AF 447.

3 minutes 30 après le début du décrochage, l'appareil heurte la surface de l'eau avec une vitesse sol (horizontale) de 107 nœuds (195 km/h), une vitesse verticale de -10 912 pieds/minute (220 km/h). Ce qui fait une vitesse vraie de 294 km/h. L'assiette était de 16,2° à cabrer, le roulis était de 5,3° à gauche et le cap magnétique était de 270°. Durant cette chute, l'avion avait effectué un virage sur la droite de plus de 180°. Les enregistrements s’arrêtèrent à 2 h 14 min 28 s. L'épave sera retrouvée à la position 3°3.9′″N 30°33.78′″O .

L'appareil se fragmente aussitôt de manière importante. Il n'y a pas de signe d'incendie. Les débris les plus denses coulent le plus rapidement et touchent en premier le fond océanique plat constitué de sédiments argileux à 3 900 mètres de profondeur. Les autres débris moins denses se répartirent sur un alignement de plusieurs centaines de mètres en direction de l'ouest-sud-ouest. Un morceau de fuselage de 7 mètres avec des hublots coule 2,5 km plus loin.

Recherches de l'appareil et des boîtes noires

La frégate Constituição arrive au port de Recife, transportant la dérive de l'Airbus A330 d'Air France qui s'est abîmé en mer le 31 mai 2009.

Article détaillé : Recherches de l'appareil et des boîtes noires du vol AF447.

La profondeur et l'incertitude du lieu du crash n'ont pas permis de retrouver les boites noires de l'appareil durant la période où elles émettent un signal ultrason afin de les localiser. Les recherches de l'appareil et des boites noires du vol AF447 ont duré près de deux ans en mettant en œuvre des moyens aériens, maritimes et sous-marins importants. Finalement, l'épave et les deux boites noires ont été retrouvées au printemps 2011 grâce à un robot sous-marin. Les données des boites noires en ont été extraites le 16 mai 2011 afin d'être analysées.

Enquêtes

Deux enquêtes, judiciaire et technique, en France

En France, deux enquêtes par des services de l'État sont ouvertes :

• une enquête judiciaire. Un juge d'instruction du tribunal de grande instance de Paris fut saisi de l'enquête et une information judiciaire pour homicide involontaire fut ouverte le 5 juin 2009. Le juge a donné commission rogatoire à la Gendarmerie nationale (Gendarmerie des transports aériens) ;
• une enquête technique, destinée à la prévention de futurs accidents. L'accident étant survenu dans les eaux internationales, l'enquête technique aéronautique fut confiée aux autorités du pays d'immatriculation de l'avion, c'est-à-dire au Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) pour la France.

Premiers éléments

Le pilote-commandant de bord avait 11 000 heures de vol dont 1 700 heures sur ce type d'appareil et l’Airbus, mis en service en 2005 et affichant 18 870 heures au compteur, n’avait aucun défaut constaté lors de son dernier contrôle technique, le 16 avril 2009.

Recife : le 8 juin 2009, le capitaine de frégate brésilien Giucemar Tabosa Cardoso montre une carte ([1]) avec la localisation des débris de l'Airbus A330-203.

Principe de fonctionnement de l'antenne de Prandtl : le tube de Pitot sur le front de l'écoulement fournit la pression totale Pt, une prise située latéralement fournit la pression statique ; un manomètre différentiel fournit la différence des deux, c'est-à-dire la pression dynamique.

Selon Le Canard enchaîné, qui a pris connaissance d'un document technique interne, Air France sut très vite, au vu des messages automatiques « ACARS » transmis à partir de 4 h 11 (heure de Paris) par l'appareil, que le problème venait des tubes Pitot. La note technique « NT-34-029 » décrivait la défaillance liée aux 5 pannes simultanées.

Le système ACARS ayant rapporté une succession de défaillances dans un court intervalle, plusieurs hypothèses furent envisagées. Selon le directeur de la communication d’Air France, une hypothèse était un foudroiement de l’appareil (mais il serait revenu sur ces déclarations sources) conjugué à d'autres pannes qui auraient entraîné une panne électrique. Parmi les autres hypothèses, étaient notamment envisagées des pannes consécutives à de très fortes turbulences ou une attaque terroriste.

Le 3 juin 2009, lors d'une conférence de presse, le BEA déclarait « ne pas être d’un optimisme total » sur la possibilité de retrouver les boîtes noires. Le 5 juin 2009, le cabinet d'avocats londonien Stewarts Law annonça mener des investigations pour examiner dans quelle mesure la catastrophe serait à rapprocher des événement survenus au cours du vol 72 Qantas du 7 octobre 2008. Le 7 juin 2009, l'AFP rapportait que « des informations convergentes ont émergé » mettant en cause les systèmes de mesure de la vitesse (Tubes Pitot) des Airbus A330. Le 25 juin 2009, le National transportation safety board américain ouvrit une enquête sur des incidents où des A330 ont perdu des informations d'altitude et de vitesse.

Deux rapports du BEA avant l'obtention des enregistreurs de vol

Le 2 juillet 2009, le BEA a publié un rapport intermédiaire. Ce rapport inclut une description détaillée de tous les faits connus et une synthèse de l'examen visuel des débris (dérive...). L'examen visuel des débris « montre que l’avion n’a pas été détruit en vol ; il paraît avoir heurté la surface de l’eau en ligne de vol, avec une forte accélération verticale ».

Un deuxième rapport du BEA présenté le 17 décembre 2009 conclut au fait que l'avion était entier lorsqu'il a touché l'eau avec une assiette légèrement cabrée. Il précise également qu'il n'y a eu aucune dépressurisation, les containers des masques à oxygène étant restés fermés. Mais les causes de l'accident ne sont encore pas définies.

Réaction des pilotes

Le 4 octobre 2009, le syndicat des pilotes d'Air France (Spaf) affirma que les sondes Pitot ont joué un rôle essentiel dans le crash du vol AF447. Son président, Gérard Arnoux affirma que l'accident aurait « sans doute pu être évité » si les capteurs avaient été changés plus tôt.

Problèmes météorologiques ultérieurs, sur le même vol, 6 mois après

Dans la nuit du 29 au 30 novembre 2009, un autre A330-200 d'Air France effectuant le même vol (AFR445) entre Rio et Paris a lui aussi rencontré des problèmes météorologiques au-dessus de l'océan Atlantique. L'appareil a en effet rencontré une zone de turbulences sévères. Air France précise dans un communiqué de presse que l'équipage, n'ayant pas pu joindre le contrôle aérien, a dû - après l'émission d'un message-radio d'urgence - amorcer une descente pour rejoindre un niveau de vol moins turbulent. Après une demi-heure de turbulences modérées à fortes, le vol a pu se poursuivre normalement.

Mise en examen d'Air France et d'Airbus

En mars 2011, le constructeur Airbus puis la compagnie Air France ont été mises en examen à Paris pour homicides involontaires.

Notes d'information du BEA, publiées après la récupération des enregistreurs de vol

Le siège du BEA au Bourget.

La profondeur du site du crash océan.

Le 27 mai 2011, le BEA publia une note d'information fournissant les premiers éléments factuels sur le déroulement des évènements suite à une analyse préliminaire des données des enregistreurs de vol.

Les faits se produisirent quelques minutes après la passation de fonction entre le commandant de bord, qui a assuré le décollage de l'appareil et le premier segment de vol en compagnie d'un des deux copilotes, et le second copilote. Le poste de pilotage était donc occupé par les deux copilotes, tandis que le commandant de bord était allé prendre du repos sur une couchette, comme il est d'usage, dans la perspective d'assurer le dernier segment de vol et l'atterrissage. L'événement initial concernait la perte des indications de la vitesse de l'appareil par rapport à l'air environnant (sondes Pitot). Cette valeur conditionne la performance de vol de l'avion, et il est difficile de lui substituer une autre mesure de vitesse, telle celle fournie par l'équipement GPS, en raison de la différence importante entre les deux valeurs qui peut résulter de l'action du vent ou des courants-jets. Cette anomalie de mesure semble avoir été détectée par le système de gestion de vol. En tout cas le désengagement du pilote automatique et de l'auto-manette a été mémorisé par les enregistreurs de vol, avec pour conséquence un passage en pilotage manuel.

Faute de disposer des informations de vitesse indispensables pour assurer certains calculs, le système de gestion de vol est passé de la loi dite « Normale » à la loi dite « Alternate 2 », qui n'assure qu'un degré restreint de protection de l'avion par rapport aux évolutions demandées par le pilote ou aux modifications de l'attitude de l'appareil provoquées par des perturbations extérieures.

Quelques secondes après ce passage en pilotage manuel, et l'annonce faite par le pilote qu'il prenait le contrôle de l'appareil, une action à cabrer a été mémorisée par les enregistreurs de vol. Suite à cette commande, l’avion est monté jusqu’à 38 000 pieds, avec une assiette finale conséquente, de l'ordre de 16 degrés. L’alarme de décrochage s’était déclenchée et l’avion a effectivement décroché. Les commandes du pilote qui ont suivi ont été majoritairement à cabrer, et le plan horizontal réglable (PHR) a réagi à ces commandes en passant en une minute environ d'une position initiale à 3 degrés à cabrer à une position 13 degrés à cabrer, qui n'a quasiment plus varié jusqu'à l'impact. Cette position du PHR était de nature à contribuer au maintien de la situation de décrochage de l'avion.

Il est à noter cependant une tentative d'un pilote de faire piquer l'avion à 2 h 12 min 17 s : « L'un des pilotes poussa le mini-manche, ce qui réduisit l'incidence de l'avion. Les indications de vitesse repassèrent au-dessus de 60 nœuds (110 km/h), l'alarme de décrochage se réenclencha. Les pilotes ne persistèrent pas ». Voir ce dossier (résumé de la note du BEA, graphiques) et les commentaires, qui se proposent d'expliquer l'attitude apparemment irrationnelle des pilotes, l'alarme de décrochage retentissant alors que la situation s'améliorait, et s'interrompant à cause d'une trop forte incidence.

La chute fut très rapide, n'ayant duré que 3 minutes 30, pendant lesquelles l’avion était resté en situation de décrochage (l’incidence enregistrée durant cette période est toujours restée supérieure à 35 degrés). Les moteurs fonctionnaient normalement et ont toujours répondu aux commandes de l’équipage.

Le commandant de bord, rappelé par le copilote qui avait pris sa place peu avant le début de la séquence, était revenu en poste environ une minute après les premiers symptômes, se plaça sur le siège de derrière mais restait passif. C'est donc l'équipage au complet qui était présent dans le poste de pilotage pendant la phase de décrochage de l'appareil. Les dernières valeurs mémorisées par les enregistreurs de vol sont une assiette de 16,2 degrés à cabrer, un roulis de 5,3 degrés à gauche, une vitesse horizontale de 107 nœuds (198 km/h) et une vitesse verticale de -10 912 pied/min (-3 226 m/min, soit : 193 km/h).

Les raisons pour lesquelles l'équipage a perdu le contrôle de l'avion ne sont pas claires. Les données qui ont été rendues publiques ne permettent pas de comprendre quels sont les éléments qui ont motivé une commande initiale à cabrer par le pilote, commande qui a provoqué une augmentation de l'altitude de l'avion au détriment de sa vitesse, ainsi qu'une augmentation de l'incidence qui a entraîné, et maintenu, le décrochage.

Les commandes ultérieures à cabrer sont également inexpliquées à ce jour dans la mesure où la procédure à appliquer pour sortir d'une situation de décrochage comporte généralement une action à piquer (faire descendre le nez de l'appareil) plutôt qu'à cabrer.

Un modèle du tube de Pitot.

Troisième rapport du BEA

Un troisième rapport du BEA est rendu public le 29 juillet 2011. Selon ce rapport, des nouveaux faits ont été établis, en plus de ceux mentionnés ci-dessus, notamment :

• les copilotes n’avaient pas reçu d’entraînement, à haute altitude, à la procédure « IAS douteuse » et au pilotage manuel ;
• bien qu’ayant identifié et annoncé la perte des indications de vitesse, aucun des deux copilotes n’a appelé la procédure « IAS douteuse » ;
• en moins d’une minute après le désengagement du pilote automatique, l’avion est sorti de son domaine de vol à la suite d’actions de pilotage manuel majoritairement à cabrer ;
• aucune annonce standard concernant les écarts d’assiette et de vitesse verticale n’a été faite ;
• bien que l'altitude maximale eût été une préoccupation permanente avant la déconnexion du pilote automatique, aucun des deux copilotes n’y fit référence quand l'avion a atteint cette limite suite aux actions manuelles du pilote ;
• l’approche du décrochage a été caractérisée par l’activation de l’alarme puis l’apparition de vibrations caractéristiques au niveau des ailes (buffet) ;
• aucun des pilotes ne fit référence à l’alarme de décrochage et aucun n’avait formellement identifié la situation de décrochage ;
• plusieurs actions à piquer provoquèrent une diminution de l’assiette et de l’incidence dont les valeurs redevenaient alors valides, de telle sorte qu’une action franche à piquer se traduisait par la réactivation de l’alarme de décrochage. Il semble que les pilotes réagissent alors par une action à cabrer, dont les conséquences étaient une augmentation de l’incidence, une diminution des vitesses mesurées en dehors du domaine de vol (et donc non gérées par le système) et par conséquent l’arrêt de l’alarme de décrochage ;
• aucun des deux copilotes n’avait formellement identifié la situation de décrochage dans laquelle se trouvait l’avion, ni à travers l’alarme sonore, ni par la reconnaissance du buffet, ni par l’interprétation des valeurs élevées de vitesse verticale et de l’assiette ;
• malgré plusieurs références à l’altitude, qui diminuait, aucun des trois membres d’équipage n’avait semblé en mesure de déterminer à quelles informations se fier : les valeurs d’assiette, de roulis et de poussée pouvaient leur paraître incohérentes avec les valeurs de vitesse verticale et d’altitude.

Rapport final du BEA

Un des deux mini-manches latéraux qui équipent le poste de pilotage des Airbus.

Le 5 juillet 2012, le BEA a publié son rapport final sur l'accident. Ce document confirme les conclusions des rapports préliminaires et présente des détails supplémentaires ainsi que des recommandations relatives à l'amélioration de la sécurité.

Selon ce rapport, l'accident résulte de la succession d'événements suivante :

• incompatibilité temporaire entre les mesures de vitesse de l'avion par rapport à l'air, vraisemblablement à la suite de l'obstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace. La principale conséquence de cet évènement a été la déconnexion du pilote automatique ainsi que la sélection d'une loi de gestion de vol dégradée ;
• actions inappropriées du PF (pilote aux commandes) sur les commandes, qui ont provoqué la sortie de l'appareil de son enveloppe de vol ;
• absence de réaction appropriée de l'équipage à la perte des informations de vitesse indiquée en dépit de l'existence d'une procédure censée être appliquée dans ce cas ;
• identification tardive par le PNF (pilote non aux commandes) de l'altération de la trajectoire résultant des commandes du PF et mauvaise évaluation de l'amplitude de ces commandes ;
• absence d'identification de l'approche du décrochage et absence de réaction appropriée lors de l'amorce du décrochage, provoquant à terme la sortie de l'avion de son enveloppe de vol ;
• absence persistante d'identification par l'équipage d'une situation de décrochage établi, avec pour conséquence l'absence d'actions appropriées sur les commandes pour reprendre le contrôle de l'appareil.

Ces événements peuvent trouver leur explication dans une combinaison des facteurs suivants :

1) Les critères de réaction des différents membres de l'équipage qui n'ont pas permis :

• d'appliquer à l'évènement de perte de la vitesse indiquée la procédure appropriée afin de gérer correctement cet incident,
• de prendre correctement en compte le fait qu'un givrage des sondes Pitot pouvait se produire, et d'anticiper ses conséquences,
• de réagir de manière appropriée à la situation connue sous le nom « vol avec IAS douteuse » (vol avec vitesse indiquée discutable), faute d'avoir reçu une formation adaptée à cette situation;

2) Un partage des tâches qui a été rendu inefficace par :

• l'incompréhension de la situation lorsque la déconnexion du pilote automatique a eu lieu,
• la mauvaise gestion de l'effet de surprise, qui a généré une forte charge émotionnelle pour les deux copilotes ;
• l'absence d'un affichage dans le cockpit qui permette d'identifier clairement les incohérences des mesures de vitesse fournies par les sondes ;

Le monument commémorant les victimes du vol AF447 à Rio de Janeiro.

3) Une absence de réaction à l'alarme de décrochage, qui peut avoir été induite par :

• une mauvaise compréhension des signaux sonores, imputable à un manque de sensibilisation, lors des formations, aux phénomènes de décrochage, aux alarmes de décrochage et aux vibrations de type "buffet",
• l'apparition en tout début d'événement d'avertissements transitoires qui pouvaient être considérés comme parasites,
• l'absence de toute information visuelle permettant de confirmer l'approche du décrochage une fois les indications de vitesses perdues,
• la confusion possible avec une situation de survitesse qui aurait également pu être la source de vibrations de type « buffet »,
• des indications du système de gestion de vol qui pouvaient conduire l'équipage à penser que ses actions sur les commandes étaient appropriées, alors même qu'elles ne l'étaient pas,
• la difficulté à reconnaître et comprendre les implications d'une reconfiguration en loi dégradée, caractérisée par l'absence de protection contre les valeurs d'incidence excessives.

La suite, l'enquête judiciaire

En janvier 2012, Maître Thibault de Montbrial, avocat de Suzette Hilgert et d'autres familles de victimes avait demandé avec fermeté que l'intégralité des enregistrements, notamment les paramètres FDR, fussent versés à la procédure.

En mars 2012 il a dénoncé dans une interview diffusée par RTL, une « manipulation » médiatique, ajoutant « c'est comme ça qu'on installe progressivement le mensonge d'Etat ». Le rapport des experts judiciaires a été remis fin juin 2012.

Le 12 novembre 2012 les familles de victimes restent dans l'attente du rapport et de ses annexes, nonobstant les obligations de l'article 114 du Code de procédure pénale qui fait obligation de mettre à disposition, par copie, dans un délai d'un mois maximum.

Le 1^er janvier 2013, le rapport judiciaire n'a toujours pas été communiqué aux parties civiles. Il a pu être consulté « par les avocats des parties. Le document lui-même n'a pas été diffusé en attendant d'être traduit en anglais, en allemand et en portugais, les langues comprises par les familles des passagers.»

Passagers et personnel navigant

228 personnes étaient à bord du vol AF447, dont 216 passagers, 3 pilotes et 9 autres membres d’équipage. Parmi les passagers il y avait un nourrisson, 7 enfants (mineurs de moins de 12 ans), 82 femmes et 126 hommes.

Identification des victimes

Les corps retrouvés dans l'océan sont transférés à la morgue pour autopsie et identification.

Plan des sièges du vol Air France 447 avec indication des corps retrouvés (44/51 personnes) pendant les recherches de 2009.

Depuis le 1^er juin 2009, l'Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale est chargé des prélèvements ADN sur les familles de disparus, du recueil des données dentaires ou éventuelles prothèses des disparus. Le 6 juin 2009, l'armée brésilienne annonça avoir repêché des corps (deux corps de sexe masculin) et des débris dont un billet du vol trouvé dans une mallette et un siège bleu appartenant au vol AF447.

La France a nommé un ambassadeur chargé des relations avec les familles des passagers du vol AF447, Pierre-Jean Vandoorne, qui a pour mission d'assister les familles des 228 passagers « notamment en facilitant leurs relations avec les administrations et avec Air France, il est également chargé de veiller à la bonne coopération entre les services français et les autorités étrangères concernées par cette catastrophe ».

L'identification des victimes s'effectue grâce à une cellule d'investigation divisée elle-même en deux parties : ante mortem et post mortem. L'équipe ante mortem est chargée de recueillir auprès des familles le plus de renseignements possibles permettant l'identification des corps, tandis que le groupe post mortem travaille directement sur les corps. Les familles ont accepté de se soumettre à des tests ADN, mais cette technique constitue un dernier recours si les corps sont trop abîmés après plusieurs jours en mer. Le 24 juin, le corps du commandant de bord Marc Dubois et celui d'un steward sont identifiés. En février 2012, près de trois ans après l'accident, ont également été identifiés le corps du co-pilote Pierre Cédric Bonin et celui de son épouse Isabelle, et leurs funérailles eurent lieu au Cap Ferret le 11 février 2012.

Nombre de victimes par nationalité

Air France a publié sur son site Internet un communiqué de presse détaillant le nombre de passagers par nationalité, sur la base d’informations fournies par les autorités brésiliennes. Il y a 34 nationalités au total.

Nationalité	Nombre de passagers	Membres d'équipage	Total
France	61	11	72
Brésil	58	1	59
Allemagne	26	0	26
Chine  Italie	9 chacun	0	18
Suisse	6	0	6
Royaume-Uni	5	0	5
Hongrie ( Norvège)	4 (double nationalité Hongro-norvégienne)	0	4
Maroc  Irlande  Liban  Norvège  Slovaquie	3 chacun	0	15
Espagne  États-Unis  Pologne	2 chacun	0	6
Afrique du Sud  Argentine  Autriche  Belgique  Canada  Corée du Sud  Croatie  Danemark  Estonie  Gabon  Islande  Pays-Bas  Philippines  Roumanie  Russie  Suède  Turquie	1 chacun	0	17
Total (34 nationalités)	216	12	228

Personnalités à bord

À bord de l'avion, se trouvaient notamment :

• Luis Roberto Anastácio, PDG de la filiale d’Amérique du Sud du groupe Michelin ;
• Antonio Gueiros, directeur régional de l'informatique pour Michelin à Rio ;
• Erich Heine, président de la filiale brésilienne du groupe sidérurgique allemand ThyssenKrupp ;
• Le prince Pierre-Louis d’Orléans-Bragance, 4^e sur la liste des prétendants au trône brésilien ;
• Silvio Barbato, chef d'orchestre à l'Orchestre symphonique du Théâtre municipal de Rio de Janeiro ;
• Giambattista Lenzi, conseiller régional du Trentin-Haut-Adige pour l'Union ;
• Luigi Zortea, maire de Canal San Bovo.

Pilotes

		Commandant de bord	Officier pilote de ligne (copilote)	Officier pilote de ligne (copilote)
Localisation dans l'avion lors de l'accident		en repos au début des événements	pilote non en fonction (PNF) au moment de l'accident, en position de gauche	pilote en fonction (PF) au moment de l'accident, en position de droite
Nationalité		française	française	française
Nom		Marc Dubois	David Robert	Pierre Cedric Bonin
Âge		58 ans	37 ans	32 ans
Certificat médical	Obtenu le	10 octobre 2008	11 décembre 2008	24 octobre 2008
	Valide jusqu'au	31 octobre 2009	31 décembre 2009	31 octobre 2009
	Notes		utilisation obligatoire de verres correcteurs	utilisation obligatoire de verres correcteurs
Année d'obtention de la licence de pilote privé		1974	1992	2000
Année d'obtention de la licence de pilote de ligne		1977	1993	2001
Année d'entrée dans la compagnie Air France		1988 (avec Air Inter) 1997 (fusion d'Air Inter avec Air France)	1999	2004
Année de qualification sur Airbus A330/A340		février 2007	avril 2002	juin 2008
Nombre d'heures de vol	Total	10 988	6 547	2 936
	Sur Airbus A330/A340	1 747	4 479	807

Annexes

Articles connexes

• Vol 301 Birgenair, crash dû à un tube Pitot qui s'est bouché, suivi d'un décrochage mal géré par le commandant (1996).
• Vol 2553 Austral Líneas Aéreas, qui s'est crashé à cause d'un givrage des sondes Pitot.
• Vol 708 West Caribbean, qui s'est crashé suite à un décrochage en croisière non rattrapé.
• Chronologie des catastrophes aériennes.

Bibliographie

• Fabrice Amedeo, La face cachée d'Air France, Flammarion, Paris, 2010.
• Jean-Pierre Otelli, Erreurs de pilotage N°5 - Crash Rio-Paris, Éditions Altipresse 285 pages. (ISBN 979-1-090465-03-9)
• Roger Rapoport, The Rio/Paris Crash: Air France 447, Éditions Lexographic Press (ISBN 978-0-9847142-0-9)

Filmographie

• [vidéo] (pt) « Força e Emoção » ^{(Archive • Wikiwix • Que faire ?)}. Consulté le 2013-04-13, Força Aérea Brasileira, 2009, 11 minutes. Documentaire de l'armée de l'air brésilienne consacré aux recherches en mer.
• [vidéo] (en) Flight AF 447, ABC News, octobre 2009, 23 minutes. Documentaire australien présenté par ABC News, avec une transcription écrite du documentaire. Met en cause les sondes Pitot et les insuffisances du radar météo de bord.
• [vidéo] (en) Lost: The Mystery of Flight 447, BBC 2, mai 2010, 58 minutes (Compte-rendu de Mediapart). Documentaire britannique qui met en lumière la trop grande automatisation des avions et donc le manque d'expérience des pilotes actuels pour ce qui est du pilotage manuel.
• (en) Kenny Scott, Crash of Flight 447, PBS, dans le cadre de l'émission NOVA, production en 2010 :
  • Peter Tyson, Air France 447, One year out, PBS.org, 1^er juin 2010
  • [vidéo] Annonce de PBS
• Rick Darby, Inside Air France 447, AeroSafety World, septembre 2010, p. 53-54.

Liens externes

• Rapport final (version complète) du Bureau d'enquêtes et d'analyses (publié le 5 juillet 2012)
• Rapport final du Bureau d'enquêtes et d'analyses (publié le 5 juillet 2012)
• (pt) Informações sobre o voo AF 447 - Force aérienne brésilienne
• Liste des annexes au rapport final et images en haute résolution du Bureau d'enquêtes et d'analyses (publié le 5 juillet 2012)