Tuberculose humaine

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Tuberculose

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Radiographie du thorax d'un patient avec une tuberculose pulmonaire avancée

CIM-10 A15A19
CIM-9 010018
OMIM 607948
DiseasesDB 8515
MedlinePlus 000077
eMedicine med/2324  emerg/618radio/411
MeSH D014376
Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

La tuberculose est une maladie infectieuse, d'origine bactérienne, contagieuse avec des signes cliniques variables. Elle arrive en tête des principales causes de mortalité à l’échelle mondiale. L’OMS rapporte à travers son dernier rapport annuel consacré à la tuberculose et sorti en 2015 que 1,5 million de personnes sont mortes de la tuberculose l’année précédente [1]. Cependant, la cartographie mondiale de la répartition de la maladie nous apprend que 20 pays regroupent 90% des tuberculeux.

Le rapport annuel de l’OMS rapporte également que la mortalité a baissé de 47% depuis 1990 grâce en grande partie au développement de l’antibiothérapie ainsi que les modalités de dépistage et de prévention [1]. Cela représente un bon indice attestant la réussite du développement connu tant de point de vue diagnostique que thérapeutique.

Bien que la maladie soit curable, la forte prévalence dans les pays les plus pauvres s’explique par la conjonction d’un ensemble de facteurs : précarité, promiscuité, dénutrition, analphabétisme, infrastructure médicale insuffisante, et surtout épidémie d’infection par le VIH. La prévalence s’accroît en cas de guerre ou de famine. On constate également que l’accès aux modalités diagnostiques ainsi qu’au traitement pose problème chez les pays concernés. Toutefois, plusieurs défis y sont liés intrinsèquement et extrinsèquement. Tel est l’objectif de cet article: comprendre la maladie et illustrer les stratégies permettant d’y faire face.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Incidence et prévalence[modifier | modifier le code]

Le nombre annuel de nouveaux cas dans le monde, incluant les cas de rechute, était en 2006 d'environ 5,4 millions[2]. Il était en 2014 de 9,6 millions[1]; cependant, 6 millions de cas ont été rapportés à l'OMS, soit 63% des cas et le reste a été estimé. 58% des nouveaux cas se trouve dans la région sud-est de l’Asie et les régions Pacifiques ouest.

L'incidence de la tuberculose 1990-2014

Quant à la prévalence de la tuberculose en 2015, elle a chuté de 42% depuis 1990. Elle varie d'un pays à un autre en fonction de plusieurs facteurs dont le niveau socio-économique; le rapport annuel de l'OMS nous apprend que les pays africains sont les plus touchés par 28% des cas mondiaux en 2014.

Risques[modifier | modifier le code]

Article connexe : Tuberculose en Chine.

La plupart des nouveaux cas (49 %) se situent dans les zones peuplées d'Asie : Bangladesh, Pakistan, Inde, Chine et Indonésie. Il existe une augmentation dans les pays de l'Europe de l'Est (incluant la Russie)[3]. La croissance reste très forte en Afrique, avec près de 13 % contre moins de 1 % dans les pays asiatiques.

Elle est fréquente chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse et porteurs du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), son incidence atteignant alors 12,5 %, soit environ 1,2 million de personnes en 2014[4]. Il s'agit essentiellement d'une infection touchant l'adulte jeune, et les hommes sont près de deux fois plus atteints que les femmes. La malnutrition et les intoxications médicamenteuses sont des causes reconnues de l'augmentation du nombre de cas.

Au-delà d’environ 60 ans, des personnes ayant été contaminées dans leur enfance ou leur adolescence (par M. tuberculosis, ou M. bovis), peuvent dans certains cas déclarer une tuberculose évolutive[5].

Mortalité[modifier | modifier le code]

Environ 1 million de décès par tuberculose ont été constatés en 2006[2]. Cette mortalité absolue atteint 1,5 millions huit ans plus tard[4]. La tuberculose, sans bénéficier de programmes de prévention et de cure aussi importants, tue ainsi à peu près autant que le sida, soit environ 4 000 personnes par jour[4].

Paradoxalement cette augmentation du nombre de morts, rapportée à l'explosion démographique mondiale, représente un grand progrès dans la prévention. Par rapport à 1990, c'est-à-dire sur une période plus longue, la baisse est en effet de 47 %[4]. Autrement dit, une politique de santé efficace montre au terme de quinze années ses limites face à un certain nombre de freins à la prévention. Face aux formes résistantes et multirésistantes de la maladie, la bataille s'achemine en 2015 vers une défaite[4]. Il manque au programme mondial de recherche coopérative les deux tiers de son budget annuel, lequel reste limité à 700 millions de dollars, alors que la dépense mondiale totale consacrée à la prévention, assumée principalement par les états, atteint presque 6 milliard d'euros[4].

En 2014, on estime à 190 000 le nombre de morts par tuberculose résistante[4]. Ils ont été recensés dans cent cinq des deux cent cinq pays transmettant leurs informations à l'OMS[4].

Clinique[modifier | modifier le code]

Les principaux symptômes et les étapes de la tuberculose, avec de nombreux symptômes qui se chevauchent avec d'autres variantes, tandis que d'autres sont plus spécifiques pour certaines variantes. De multiples variantes peuvent être présentes simultanément.

La tuberculose peut revêtir différentes formes selon la localisation du foyer infectieux. La tuberculose pulmonaire est la forme la plus fréquente et la source essentielle de la contagion. À partir du poumon, le bacille peut diffuser dans l'organisme et causer d'autres atteintes, ganglionnaires, ostéo-articulaires et génito-urinaires notamment. Les formes les plus létales sont les formes diffuses (miliaires) et méningées.

Primo infection[modifier | modifier le code]

La primo-infection regroupe les manifestations cliniques, radiologiques et bactériologiques, survenant après un premier contact infectant avec le bacille de Koch. Elle est souvent asymptomatique chez l’adulte [6] mais la littérature rapporte qu’elle peut être symptomatique chez les enfants à 90% associant les signes généraux ; les symptômes sont dominés par la toux chez plus de la moitié des cas, les douleurs thoraciques chez 20 % des cas, et la dyspnée [7]. L’examen clinique met en évidence des adénopathies périphériques chez 37,5 % et la confirmation du diagnostic se faite à travers l’IDR [7] .

Tuberculose pulmonaire[modifier | modifier le code]

Infection tuberculeuse pulmonaire.

La TBC pulmonaire est la forme la plus fréquente et présente plus de 85 % des cas de la tuberculose [8],[9]. Le tableau le plus classique et le plus fréquent chez les tuberculeux pulmonaires laisse définir le syndrome d’imprégnation tuberculeuse : fièvre, sueur nocturne, amaigrissement, anorexie[9].

Le dépistage de la tuberculose pulmonaire se fait généralement au cours de consultation habituelle par un interrogatoire auprès des malades qui présentent principalement des signes d’imprégnation ainsi que des symptômes respiratoires persistant pendant plus de deux semaines [10]. Cependant, le tableau symptomatique peut être polymorphe, représentatif dans son ensemble de toute la séméiologie broncho-pulmonaire.

Clinique de la tuberculose

Symptômes Primo infection TBC pulmonaire
toux +++
fatigue / malaise + ++
perte pondérale + ++
sudations nocturnes ++
hémoptysies +
douleurs thoraciques + +
Signes cliniques
fièvre + ++
râles à l’auscultation +

+++ = courant (>50%), ++ occasionnel, + rare

Le diagnostic repose sur les différents éléments allant de l’interrogatoire à l’examen physique et clinique. L’interrogatoire doit enquêter sur la notion de contagion en tenant compte de la physiopathologie de la maladie et les modalités du développement de la lésion. L’installation de la maladie peut se faire progressivement en s’étalant sur plusieurs semaines et l’examen clinique se révèle utile à la recherche des éléments d’orientation vers l’affirmation du diagnostic. Quant à l’examen clinique, les éléments qui peuvent faire suspecter la TBC sont nombreux[6]:

-         Signe généraux : signes d’imprégnation tuberculeuse, fébricule, sueurs nocturnes et aménorrhée chez la femme.

-         Signes fonctionnels apparents au début de l’affection et sont durables à plus de 15 jours. ils sont marqués principalement par les signes suivants : toux productive, expectoration purulente, dyspnée.

-         l’examen physique relèvent à son tour à travers l’auscultation et la palpation de la poitrine des râles crépitants et il se peut qu’il s’avère neutre et sans particularité[9].

En revanche quand il s’agit d’une installation brutale, l’hémoptysie et crachats sanguins sont plus observés chez les personnes atteintes ainsi que l’épanchement pleural est observé que ce soit aérien ou liquidien [11].

Le clinicien devant un contexte de symptomatologie pulmonaire qui persiste au-delà de 15 jours, et en tenant également compte de la prévalence dans la région en cause, est en mesure de suspecter la tuberculose et procède à la procédure de l’affirmation de diagnostic. Cela doit conduire vers des examens complémentaires : radiographie du thorax et l’examen cytobactériologique des crachats [12]. Le diagnostic définitif est fondé sur l’isolement ou la culture du bacille, habituellement à partir des crachats.

Tuberculose ganglionnaire[modifier | modifier le code]

Elle est très fréquente au même titre que la tuberculose pulmonaire.  Les adénopathies sont souvent médiastinales et hilaires [13]. Elles sont  en général  de  taille modérée,  mais  peuvent parfois  obstruer  une bronche. En périphérie les adénopathies sont surtout cervicales, puis axillaires et inguinales. Initialement fermes  et  mobiles, les  ganglions  sont ensuite  fixés  par une  péri-adénite   avec  peu   de   signes  inflammatoires [14].   Les   fistules  externes   à   bord irrégulier laissent ensuite sourdre un pus caséeux qui se recouvre de croûtes.

Le diagnostic repose sur l’examen bactériologique du liquide de ponction et l’examen anatomopathologique suite à la biopsie ganglionnaire [14]. L’apparition des signes généraux doivent encourager un traitement sans attendre le diagnostic microbiologique dans ces pays.

Tuberculose ganglionnaire

Selon la même étude[14] faite en Tunisie (une région endémique de la tuberculose) qui a porté sur 50 patients atteints de la tuberculose ganglionnaire, il a été remarqué que les ADP étaient principalement cervicale (75 %), puis médiastinale (21 %), sus-claviculaire (9,4 %) et axillaires (6,3 %). les tailles ont été retrouvées surtout entre 3–5 cm. Les ADP étaient inflammatoires ou fermes. Chez 21,9% des cas, la tuberculose ganglionnaire était associée à d’autre type de tuberculose. La bactériologie a permis le diagnostic chez 65,6%des cas.

La tuberculose uro-génitale[modifier | modifier le code]

La tuberculose uro-génitale est responsable de 14 à 41% des atteintes extra-pulmonaires [15]. Le rein est très souvent infecté lors d’une TBC miliaire le plus souvent au niveau du cortex rénal. Cliniquement les lésions sont très souvent unilatérales. Au niveau du rein, elles sont préférentiellement situées dans la médullaire ou elles vont produire des granulomes épithélioïdes avec une nécrose caséeuse (lésion spécifique à la TBC) aboutissant à une destruction tissulaire.

L’atteinte se manifeste par des symptômes liés à la distension rénale en cas d’atteinte urétérale. Elle peut se manifester cliniquement par une cystite banale. Or, le diagnostic est évoqué devant une pyurie sans germe. En cas de lésion génitale, les lésions touchent fréquemment l’épididyme se traduisant par une épididymite.

Environ 50 à 75% des hommes avec une atteinte génitale ont des anomalies radiologiques au niveau de l’appareil urinaire. Un bilan radiologique de tout l’appareil urinaire (uro-scanner) est toujours indiqué ainsi qu’une radiographie du thorax à la recherche d’une localisation pulmonaire [16]. Le clinicien oriente vers l’examen cytobactériologique des urines afin de confirmer son diagnostic.

Tuberculose ostéo-articulaire[modifier | modifier le code]

La forme la plus fréquente et la plus redoutable est la tuberculose rachidienne dite mal de Pott ; La TBC localisée au niveau de l’espace intervertébral (mal de Pott) est la plus fréquente des localisations ostéo-articulaires et la plus grave car elle siège au voisinage des structures nerveuses importantes. Elle représente 10% des cas de TBC [17].

Selon une étude tunisienne [18] qui a porté sur 180 cas de tuberculose rachidienne, il a été remarqué que l'état général a été altéré chez 80 patients (44 %). Une fièvre modérée allant de 37,8° à 38,5° a été noté chez 55 patients (30 %) et une ADP satellite dans 40 cas (27 %). Selon la même étude l'intradermoréaction à la tuberculine pratiquée 120 fois a été positive dans 85 % des cas.

Mal de POTT

La phase initiale de l’infection est marquée par l’atteinte des espaces intervertébraux rachidiens, et l’atteinte de la synoviale, ou se développe la lésion tuberculeuse laissant apparaître une symptomatologie plus au moins spécifique marquée par : des douleurs au niveau du rachis de type mécanique ainsi qu’un syndrome infectieux modéré et des signe de déficit neurologique s’installant progressivement [19]. Si elle est dépistée et traitée à ce stade d’invasion, l’évolution se fait vers la guérison et sans destruction.

En revanche et en absence de traitement, l’évolution se fait lentement à partir d’un état stable vers la phase d’état où la destruction est irréversible.  Sur le plan tissulaire, on remarque une lésion spécifique à la tuberculose : la nécrose caséeuse développée dans l’espace intravertébrale et laissant des séquelles majeures et irréversibles. La symptomatologie est variée et marquée par des douleurs intenses avec une tuméfaction de la région affectée et ADP du site drainant la région ainsi que les troubles neurologiques.

Le clinicien oriente vers les examens complémentaires afin d’affirmer son diagnostic et cela à travers la radiologie qui fournit des images plus ou moins spécifiques et la mise en évidence du BK via l’examen bactériologique et anatomopathologique suite à une ponction/biopsie réalisée sur le site de l’infection.

Méningite tuberculeuse[modifier | modifier le code]

Une forme extrêmement rare, mais très redoutable. Le tableau clinique et radiologique sont atypiques[20]. Elle touche les enfants et les adultes jeunes. Dans sa forme typique la méningite tuberculeuse associe un syndrome méningé et un syndrome infectieux progressif et peu intense: fièvre au long cours, otalgie, vomissement. Le syndrome méningé est caractérisé par les trois symptômes : la raideur de la nuque, les nausées et les vomissements.

Suite à la pratique de la PL, le LCR est classiquement clair, avec une lymphocytose, une hyperalbuminorachie et une hypoglucorachie. Sa gravité nécessite la mise en route rapide du traitement.

Des séquelles fonctionnelles s’observent dans plus d’un tier des cas : hémiplégie, paralysie des paires crâniennes, troubles sensoriels, calcifications intracrâniennes, ....

Tuberculose cutanée[modifier | modifier le code]

Rare en Occident où elle ne représente que 1,5 à 2,1 % de l'ensemble des formes que peut prendre la tuberculose, la forme cutanée de la tuberculose est cependant endémique en région tropicale et au Maghreb[21]. Elle adopte alors des formes cliniques variées : chancre tuberculeux, tuberculose cutanée miliaire, lupus tuberculeux, scrofulodermes ou gommes tuberculeuses, ou encore tuberculose péri-orificielle[21].

Modalités diagnostiques[modifier | modifier le code]

Intradermo-réaction à tuberculine (IDR)[modifier | modifier le code]

La réaction cutanée tuberculinique met en évidence la présence d’une hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens (Mycobacterium tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques). La réaction cutanée à la tuberculine est explorée par IDR. Cette IDR est réalisée par une injection dans le derme à la face antérieure de l'avant-bras d'un volume exact de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine. La validité d'interprétation du test tuberculinique nécessite une technique parfaite[22].

La tuberculine provoque des indurations au niveau du site de l’injection. Une réaction est jugée positive lorsque le diamètre d'induration est >= à 5 mm [23]. En absence de vaccination, une induration > 8 mm doit témoigner et attester une primo-infection tuberculeuse. Si induration > 25 mm, la tuberculose maladie doit être évoquée [23]. Cette pratique se révèle outil dans le diagnostic des TBC ganglionnaires (positive chez 100%), et la phase de la primo-infection de la tuberculose[7].

Diagnostic bactériologique[modifier | modifier le code]

Après avoir extrait des expectorations ou du liquide de ponction auprès du malade, l’échantillon du prélèvement fait l’objet d’un examen cytobactériologique à travers les différentes techniques [9]:

- Coloration de Ziehl-Nelsen (ZN) : La méthode de ZN, datant de 1880 est la méthode la plus fréquemment utilisée[24]. C’est un examen rapide, simple, et très spécifique (>95 % dans les pays à haute prévalence). Elle permet de mettre en évidence le caractère acidoalcoolo-resistant des bactéries. L'observation et l’identification des bactéries s'effectuent à l’aide du microscope optique, avec objectif à immersion. Les mycobactéries apparaissent alors comme des bacilles rouges sur fond bleu-gris.

- Fluorescence microscopique(FM): La microscopie à fluorescence après coloration à l’auramine augmente la sensibilité à la microscopie de 10% par rapport à la méthode classique de ZN [25]. Cet examen reposant sur le microscope à fluoresence, n’est pas utilisé dans tous les laboratoires au pays de sud en raison de son cout élevé [25].

- Examen de culture : c’est l’examen de référence des TBC utilisant traditionnellement un milieu solide Lowenstein-Jensen riche en protéine et ressources énergétiques nécessaires à la prolifération de la bactérie [25]. En comparaison avec la méthode classique sur milieu solide, l’utilisation des milieux liquides ont une sensibilité supérieure à 10% en réduisant le délai de la culture de 6 à 2 semaines. Les performances se révèlent excellentes avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 100 % [26].

La spécificité des modalités de diagnostic a fait l’objet de plusieurs études d’évaluation d’efficacité. Une étude rapporte que la méthode de coloration et la FM bénéficient d’une spécificité élevée allant jusqu’à 98% chez et la FM. Une étude montre également qu’il y a davantage de conformité entre la FM et la culture (souvent prise comme étant une référence), est largement supérieure à celle rapportée entre la méthode de ZN et la culture (95.1 %VS 69.6%)[25].

Les méthodes de ZN et l’examen de culture apportent une grande valeur diagnostique vue leur caractère économique en termes de cout. Ils sont des examens peu couteux et accessibles et fortement recommandés dans le diagnostic de la TBC. Ils se révèlent très pratiques et efficaces dans le diagnostic des tuberculoses ganglionnaire, pulmonaire, méningée et ostéo-articulaire [24].

Diagnostic anatomopathologique[modifier | modifier le code]

L’examen anatomopathologique se pratique sur l’échantillon résultant de la biopsie. Il met en évidence une lésion spécifique à la tuberculose dite : granulome épitheloide gigantocellulaire à centre caséeux nécrosé. Le terme de granulome désigne l’ensemble des éléments cellulaires présents dans un foyer inflammatoire. Le foyer tuberculeux est entouré d’une grande cellule polynucléaire résultant de la fusion des macrophages tel que mentionné dans la physiopathologie de la maladie. [27]

Nécrose caséeuse mise en évidence par un examen anatomopathologique

Diagnostic moléculaire[modifier | modifier le code]

Met en évidence la présence de l’ADN du germe dans l’échantillon issu de la ponction ou des crachats en cas de TBC pulmonaire [27] . La technique de l’art et telle que recommandée par l’OMS est réalisée à l’aide d’un dispositif nommé GeneXpert et l’utilisation du test rapide Xpert MTB/RIF® [28]. La technique s’appuie sur l’amplification de l’ADN germique [29] via la cartouche Xpert MTB/RIF® riche en ADN Polymérase (enzyme intervenant dans la réplication de l’ADN au cours du cycle cellulaire ) et les ressources énergétiques et protéiques nécessaires à cette procédure. Son utilisation a largement augmenté depuis 2010, date à laquelle l’OMS a recommandé pour la première fois son utilisation. Cela comporte un avantage majeur portant sur son efficacité et son faible cout [1].

GeneXpert avec la cartouche Xpert MTB/RIF

De nombreuses études [30] ont évalué l’efficacité de la cartouche dans la mise en évidence des BK et BK résistants à la Rifampicine ; il est rapporté par une méta-analyse compilant plusieurs études [30] que le test MTB/RIF est spécifique à plus de 90% et présente un outil important facilitant l’accès à un diagnostic précis à faible cout. La mise en évidence des BK est établie dans 2 heures après le test [31].

Diagnostic radiologique[modifier | modifier le code]

La modalité de diagnostic radiologique se révèle très utile et indiquée comme étant un examen de première intention en cas de tuberculose pulmonaire et ostéo-articulaire[32]. Cela est justifié par les images radiologiques plus ou moins spécifiques à la tuberculose. La littérature rapporte que la spécifié varie de 27 à 81% selon l’étude. Les imageries idéales et révélatrices de la tuberculose répondent à certains attributs dont le premier est lié au siège. En raison de l’affinité que les BK ont envers les régions aérées, la lésion radiologique est souvent observée dans les parties hautes des poumons. Néanmoins, l’image radiographique peut contenir différentes formes [33]:

- Infiltrat : traduisant des lésions débutantes de l’infection via une opacité peu dense, hétérogène et étendue

- Nodule : granulome de taille variable, isolé ou groupé

- Tuberculome : nodule isolé pseudo-tumoral

- Caverne: excavation par perte de substance au sein d’un infiltrat, aux parois épaisses

Radialogie de la TBC

Prévention[modifier | modifier le code]

Article connexe : Stratégie DOTS.

Vaccination par le BCG[modifier | modifier le code]

Appareil pour le vaccin BCG utilisé au Japon

Un premier vaccin fut expérimenté en 1886 par Vittorio Cavagnis[34] tandis qu'à cette même époque Robert Koch tenta vainement de développer un sérum curatif basé sur la tuberculine[35]. En 1902, à partir d'un bacille d'origine humaine atténué, Behring essaya un vaccin contre la tuberculose bovine : le bovovaccin. Behring proposa également, sans succès, la tuberculase[36]. Toujours dans le domaine vétérinaire, Koch essaya le tauruman. Pour mémoire, il faut aussi citer le sérum de Marmorek (1904)[37], le sérum de Maragliano, les sérums de Richet et Héricourt, ainsi que les tentatives peu honnêtes de Friedmann (en) et de Spahlinger[38]. C'est en 1921, qu'Albert Calmette et Camille Guérin de l'Institut Pasteur de Lille essayent avec succès le premier vaccin contre la tuberculose sur lequel ils travaillaient depuis 1908 — qui était conçu pour être un vaccin vétérinaire. Baptisé BCG (pour « Bacille de Calmette et Guérin » ou « Bilié de Calmette et Guérin ») ce vaccin issu d'une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis deviendra obligatoire en France en 1950.

L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant que chez l'adulte (protection estimée entre 75 et 85 % des formes graves du nourrisson et du jeune enfant et entre 50 et 75 % des formes de l'adulte[39]).

Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la recherche des gènes de virulence du bacille.

Signalons au passage qu'en regardant attentivement l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIXe siècle (fait constaté dans de nombreux pays), elle a régressé objectivement avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement[40],[41],[42] par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc.

Sur base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260 000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu[43]. Une autre étude faite également en Inde sur 366 625 personnes a montré que le BCG n'avait aucune action préventive sur les formes de tuberculose pulmonaire parmi les adultes[44].

En juillet 2007, la ministre française de la santé, Roselyne Bachelot, a annoncé la suspension de l'obligation de vacciner tous les enfants et les adolescents contre la tuberculose par le BCG, à l'occasion de la présentation du nouveau programme de lutte contre cette maladie.

Après plus de deux ans de débats, et conformément aux recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique français et du Comité technique des vaccinations, la France, à l'image d'autres pays européens, veut optimiser sa stratégie de vaccination en la ciblant vers les enfants dits « à risque » et en renforçant le dépistage. Le vaccin contre la tuberculose n'est plus obligatoire depuis 2006.

Déclaration obligatoire[modifier | modifier le code]

En France (depuis 1964), en Belgique et en Suisse, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

En France, en particulier, c'est la mise sous traitement antituberculeux qui fait partie de la déclaration. Cela permet d'inclure les cas confirmés bactériologiquement et les cas probables reposant sur un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et d'imagerie en l'absence de preuve bactériologique formelle. En effet ces cas probables nécessitent les mêmes investigations d'enquête épidémiologique pour rechercher d'éventuels cas contact ou contaminant autour d'eux.

Dépistage des vaches porteuses du bacille[modifier | modifier le code]

Tuberculose du foie d'un bœuf dans du formol, lésions conglomérées et ramollies.

Toutes les espèces de vertébrés peuvent être atteintes spontanément par différents types de bacilles tuberculeux. Ces tuberculoses animales peuvent être cause de zoonoses.

Les symptômes de la tuberculose animale n’ont été décrits et rapprochés de ceux de l’homme que très tardivement. Si Aristote décrivit déjà les scrofules chez les animaux, les lésions de la tuberculose bovine restèrent longtemps confondues avec celles de la péripneumonie contagieuse et de l’hydatidose bovine ou de la morve des chevaux. Le premier à rapprocher les tubercules humains de ceux du bœuf fut Ernst Friedrich Gurlt, en 1831. Auparavant la tuberculose bovine, surtout dans les cas de localisation pleurale, a pu être assimilée plutôt à la syphilis humaine[45]. Après les découvertes de Koch, la question des rapports entre tuberculose humaine et tuberculose bovine, se reposant en des termes nouveaux, ne fut résolue que tardivement.

Afin de prévenir la transmission du bacille à l'homme, soit par voie aérienne directement par contact, soit par voie digestive après ingestion de viande ou de lait insuffisamment cuit ou pasteurisé, la plupart des pays développés ont entrepris d'assainir leur cheptel bovin.

La détection des animaux porteurs se fait par voie clinique, allergique et par recherche des lésions évocatrices sur les carcasses à l'abattoir. En France, cette prophylaxie est obligatoire depuis 1963 sur tout le territoire national pour tous les bovins âgés de plus de 6 semaines. Pour que les animaux puissent se déplacer sans contrainte, le cheptel doit obtenir le statut « officiellement indemne de tuberculose ». Pour cela, tous les animaux sont testés régulièrement par intradermotuberculination. La fréquence est annuelle mais peut être allégée quand la prévalence de la maladie dans le département est faible. Les animaux réagissant peuvent être soit testés comparativement par une tuberculine aviaire (pour détecter les faux positifs), soit envoyés à l'abattoir (l'abattage est alors subventionné) où les lésions évocatrices seront recherchées par un vétérinaire inspecteur, et éventuellement confirmées par diagnostic de laboratoire. Les troupeaux où l'infection est confirmée peuvent faire l'objet d'un abattage total, également subventionné.

Parallèlement, en France, un réseau de 5 000 vétérinaires sanitaires surveille l'apparition de signes cliniques évocateurs. Des visites sanitaires biennales de tous les troupeaux de bovins sont obligatoires. La vaccination au BCG positivant le test intradermique, elle est interdite sur le territoire français. Cette politique a permis de faire considérablement baisser la prévalence de la tuberculose bovine. En 2000, la commission européenne a reconnu à la France le statut de pays officiellement indemne. En 2006 le taux d'incidence était de 0,032 % de cheptels infectés alors qu'il était de près de 25 % en 1955. Il convient de distinguer la tuberculose bovine de la paratuberculose bovine, due également à une mycobactérie, mais qui n'est pas une zoonose.

Pasteurisation du lait[modifier | modifier le code]

Avant l’obligation de pasteurisation du lait, la proportion des cas de tuberculose humaine d’origine bovine était estimée à 1,3 % des cas de tuberculose humaine. En France aujourd'hui, les rares cas de tuberculose humaine d'origine animale (0,5 % des cas) sont constatés dans leur majorité chez des sujets de plus de 60 ans, ce qui est le signe d’une infection ancienne[5].

Cas des carnivores domestiques[modifier | modifier le code]

La fréquence de la tuberculose chez les carnivores domestiques, essentiellement due à M. bovis ou M. tuberculosis, a baissé, en même temps que celles des tuberculoses humaine et bovine. Le vétérinaire doit cependant toujours veiller à ce que les carnivores ne servent pas de relais épidémiologique secondaire dans un foyer de tuberculose, qu’il soit animal ou humain. Le diagnostic de la tuberculose des carnivores est extrêmement difficile à poser[5].

Traitement[modifier | modifier le code]

Antibiothérapie[modifier | modifier le code]

Traitement par la lumière, à Kuopio, Finlande en 1934.

Le traitement est d'une durée de six mois pour une tuberculose pulmonaire à bacille de Koch sensible chez un patient immunocompétent, comprenant 2 mois de quadrithérapie antibiotique (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol), puis 4 mois de bithérapie (isoniazide et rifampicine)[46]. Le traitement prolongé est indispensable afin de guérir la maladie et éviter l'émergence de souches résistantes dont l'évolution est souvent beaucoup plus grave.

La rifadine est un traitement qui peut être utilisé pour traiter la tuberculose osseuse.

L'isoniazide est utilisé généralement à la dose de 5 mg, en association avec trois autres antibiotiques. Isoniazide inhibe la multiplication des bactéries responsables de la tuberculose. Ce médicament doit être administré à jeun. Antibiorésistance : une large épidémie de cas de tuberculose résistante à ce médicament s'est déclarée à Londres de 1995 à 2006[47].

La rifampicine est utilisée habituellement à la dose de 10 mg/kg/jour, pendant une durée de 6 mois, pour le traitement de la tuberculose. Cet antibiotique est un fort inducteur enzymatique : il accélère la dégradation des autres médicaments, notamment les contraceptifs oraux. Les femmes sous contraceptifs sont donc invitées à revoir leur traitement à la hausse (après consultation du gynécologue), voire à passer à une contraception mécanique (préservatif…) pendant la durée du traitement. La rifampicine provoque une coloration orangée des urines. C'est un bon moyen d'objectiver l'observance du traitement.

La streptomycine (découverte par Selman Waksman vers 1946) fut le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et doit impérativement être associé à d'autres antituberculeux (INH et PAS). Par voie intramusculaire chez l'adulte : 15 à 25 mg par kilogramme et par jour. Par voie intrarachidienne : Pour l'adulte, vingt-cinq à cent milligrammes par jour, pour un enfant, vingt à quarante milligrammes par kilogramme et par jour en 2 ou 4 injections. Surveillance du traitement : Les fonctions auditives et rénales devront être surveillées régulièrement.

L'éthambutol est utilisable chez la femme enceinte. Elle doit être utilisée le matin à jeun en une seule prise, quinze à vingt milligrammes par kilogramme. Ne pas dépasser vingt-cinq milligrammes par kilogramme par 24 heures sans dépasser 60 jours, puis réduire à quinze milligrammes par kilogramme et par jour. Surveillance par un fond d'œil et un examen de la vision des couleurs mensuels.

Le R207910, une molécule de la famille des diarylquinolines, pourrait se révéler prometteuse contre Mycobacterium tuberculosis. Elle fait naître trois espoirs : raccourcissement de la durée du traitement ; envisager des prises une seule fois par semaine en association avec un autre antituberculeux ; être active sur des souches multi résistantes, avec une efficacité bactéricide bien supérieure à celle de l'isoniazide et de la rifampicine. Ce médicament est actuellement en phase très précoce de son développement. Seules des études approfondies chez l'homme permettront de vérifier que ces espoirs sont fondés.

Des corticoïdes sont ajoutées au traitement antituberculeux en cas de méningite tuberculeuse, de résistances ou de rechute de traitement. La corticothérapie doit être commencée après instauration de l'antibiothérapie, à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j pour une durée de 1 à 2 mois.

Résistance aux traitements[modifier | modifier le code]

La résistance aux traitements est due à des traitements insuffisants en doses ou en durée[48]. Elle pose des problèmes importants car la tuberculose est beaucoup plus délicate à soigner, surtout en cas de résistances à plusieurs anti-tuberculeux (multi résistance). Dans le pire des cas, elle est dite étendue lorsqu'elle concerne des antibiotiques de première intention (isoniazide, rifampicine) et un ou plusieurs antibiotiques de seconde intention.

Le dépistage de ces formes est difficile, la mise en culture du germe en présence des différents antibiotiques (antibiogramme) requérant plusieurs semaines pour avoir un résultat du fait de la lenteur de multiplication du mycobactérium. La recherche directe de mutations responsable de la résistance est faisable et donne de bons résultats[49]. Du fait de son coût, ces techniques sont difficilement applicables dans les pays pauvres. Une autre méthode consiste à observer la croissance de la souche de mycobacterium au microscope, en présence de différents antibiotiques. Elle donne des résultats fiables et assez rapide (une semaine)[50].

Le traitement des formes résistantes consiste en l'utilisation d'antituberculeux testés comme efficace sur la souche en question, complété par une fluoroquinolone et par des antibiotiques, dits de seconde ligne, comme la moxifloxacine, la bédaquiline, le delamanid[51]. La prise en charge a fait l'objet d'un document de recommandations publié par l'OMS en 2006[52] (Voir aussi DOTS, DOTS-Plus).

Pneumothorax (historique)[modifier | modifier le code]

Avant la découverte d'antibiotiques efficaces, on pratiquait la collapsothérapie. La collapsothérapie est un affaissement de la partie atteinte du poumon et d'une partie du thorax par insufflation d'air, le pneumothorax, ou par chirurgie mutilante.

L'écrivain François Abgrall (1906-1930), décédé très jeune à 23 ans de cette maladie à une époque où elle était très mal soignée a décrit dans son livre Et moi aussi, j'ai eu vingt ans ![53] qui est un témoignage précieux sur le statut du malade tuberculeux vers 1925, les symptômes de cette maladie et la manière dont elle était soignée en France dans les années 1920. À l'époque, la seule thérapeutique proposée est la collapsothérapie. La technique consiste à mettre le poumon “au repos” en laissant entrer l'air ou en injectant un produit huileux entre les feuillets de la plèvre, détachant ainsi le poumon des côtes. Cette manœuvre barbare soulage provisoirement le patient mais s'accompagne de complications multiples parmi lesquelles la perte du poumon n'est pas exclue.

Ces méthodes ont disparu des pays occidentaux dans les années 1950.

Recherche et développement[modifier | modifier le code]

Selon une étude d'Olivier Neyrolles de l'Institut Pasteur, le bacille de Koch se cacherait dans les cellules adipeuses[54].

C'est ainsi qu'il résisterait aux antibiotiques les plus puissants et qu'il serait capable de réapparaître après de nombreuses années chez des personnes guéries.

Article connexe : Mycobacterium marinum.

Histoire[modifier | modifier le code]

En 1882, le Dr Robert Koch a mis en évidence le bacille tuberculeux.

Maladie au long cours aux manifestations très diverses et affectant aussi bien, quoique diversement, hommes et animaux, la tuberculose, dont les origines semblent remonter à celle du genre humain, mais dont l'unité nosologique et l'étiologie ne furent établies qu'au XIXe siècle, se prête difficilement à un exposé historique synthétique.

Épidémiologie historique[modifier | modifier le code]

Les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années, alors que les précédentes estimations tablaient sur une apparition datant seulement de 35 000 ans. La souche originelle serait apparue en Afrique de l'Est, considérée comme le berceau de l'humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l'homme. Ce serait l'homme qui aurait transmis la maladie à ses animaux domestiques ou commensaux et non l'inverse[réf. nécessaire]. Des ganglions lymphatiques tuberculeux provenant de sépultures collectives du chalcolithique ont ainsi mis en évidence l'influence de la domestication animale qui a mis au contact l'homme et les animaux lors de la révolution néolithique[55] Cependant une équipe internationale coordonnée par des chercheurs de l'EPHE et du CNRS vient d'identifier les squelettes humains les plus anciens attestant de l'existence de la tuberculose humaine à des périodes antérieures à la domestication animale dans des sites néolithiques (Syrie) [56],[57] .

Le complexe tuberculosis serait constitué de deux lignées évolutives différentes[58],[59], la première n'infectant que l'Homo sapiens, la seconde qui serait d'origine animale pouvant aussi infecter l'être humain, mais affectant surtout d'autres mammifères (bovins, caprins, rongeurs…)[60].

Des modèles statistiques bayésiens appuyés sur l'étude de marqueurs génétiques hypervariables (MIRU) laissent penser que le complexe tuberculosis actuel aurait 40 000 ans, c'est-à-dire qu'il serait apparu lors des migrations humaines hors d'Afrique, mais ce n'est qu'il y a environ 10 000 ans, probablement en Mésopotamie lors du processus de domestication animale qu'il se serait diversifié.

Jusqu'au XVIIIe siècle[modifier | modifier le code]

Dès l’Antiquité gréco-latine, plusieurs auteurs ont décrit une maladie amaigrissante au long cours, dénommée suivant les uns « phtisie » (pour dépérissement), suivant les autres « tabès ». Ainsi Hippocrate (Ve-IVe siècle av. J.-C.) fait-il mention d’infections bronchopulmonaires et pleurales à évolution très lente, parmi lesquelles les consomptions d’origine thoracique occupent une place très importante. Il en dresse les symptômes, tels que l'amaigrissement progressif, la langueur, la toux et la présence de sang dans les crachats. Il décrit aussi les autres formes de tuberculose, comme la forme osseuse et la forme ganglionnaire[61]. Par la suite, Galien (IIe siècle apr. J.-C.) et Caelius Aurelianus (Ve siècle) distinguent également plusieurs des aspects cliniques de la maladie. Les lignes qu'Arétée de Cappadoce (fin du IIe siècle) consacre à la pathologie pleuropulmonaire le font considérer comme le premier des pneumo-phtisiologues.

Ces descriptions initiales n’ont guère subi de modifications notables jusqu’au début du XIXe siècle. Dès l'antiquité également, s'opposent deux théories sur l'origine de la maladie, considérée comme héréditaire par les uns, alors que pour d'autres, comme Aristote, elle est d'origine contagieuse[62]. Avicenne décrira la tuberculose comme contagieuse[63]. Au milieu du XVIe siècle, Girolamo Fracastoro se fait le précurseur d'une théorie moderne de la contagion. Dans son poème De Contagione et Contagiosis Morbis paru à Venise en 1546 et qui traite de la grande vérole et d’autres maladies infectieuses, tout en admettant que certaines formes puissent être héréditaires[64], il exprime l'opinion que la phtisie est une maladie contagieuse, générée de surcroît par des germes invisibles qu'il appelle seminaria contigionis. En outre, il admet une sorte de génération spontanée de ces semences contagieuses[65]. Cette hypothèse du caractère contagieux de la maladie n'a que peu d'écho immédiat ; seuls Giovanni Ingrassia et Prospero Alpini l'adoptent. En Europe du Sud cependant, et ce dès 1621, des mesures réglementaires et prophylactiques seront prises par différentes cités pour contrôler la contagion[62].

En 1679 parait l'ouvrage Opera Medica, de Franciscus de le Boë Sylvius. L'auteur y établit un lien direct, chez les patients tuberculeux, entre les nodules pulmonaires et la maladie elle-même (alors appelée « consomption »). Sylvius nomme ces nodosités « tubercules », vocable déjà en cours dans le lexique médical depuis Celse pour désigner toutes les productions morbides se présentant sous l'apparence de nodosités ou de petites tumeurs circonscrites (du latin : tuber, tumeur)[66].

En 1689, Richard Morton publie Phthisiologia, seu exercitationes de Phthisi, tribus libris comprehensae ; la version en langue anglaise paraîtra en 1720[67].

En 1720, Benjamin Marten publie A New Theory of Consumptions: More Especially of a Phthisis or Consumption of the Lungs. En s'appuyant sur Morton, il y suggère le caractère contagieux de la tuberculose, générée, suppose-t-il encore, par un animalcule. Bien que l'ouvrage connaisse une deuxième édition en 1722, il ne semble pas être pris en considération par les contemporains. Aucune référence, tout au moins directe, n'est trouvée à ses travaux dans la littérature médicale de l'époque[68],[69].

En 1733, Pierre Desault, chirurgien à Bordeaux, fait paraître un Essai sur la phtisie où il affirme notamment que la lésion fondamentale de la phtisie est le tubercule, s'opposant ainsi à Morton qui définit la maladie par l'existence de l'ulcère. Mais il est encore un des premiers à signaler la parenté entre la phtisie pulmonaire et les formes extra-pulmonaires qui portent sur les ganglions cervicaux (« Les causes de la phtisie et des écrouelles ont une parfaite ressemblance, soit dans leur naissance, soit dans leurs progrès, de manière qui peut être nommée la phtisie l’écrouelle du poumon. »)[70]. Desault ne manque pas de proposer un remède prétendument infaillible, à base d'extraits hépatiques[71].

En 1761, Jean-Baptiste Morgagni publie à Venise son traité d’anatomie pathologique clinique.

En 1790 Jean-Baptiste Huzard pressent le caractère contagieux de (ce qui ne s’appelle pas encore) la tuberculose et émet l'hypothèse d'une identité entre la maladie humaine et la maladie animale[72].

XIXe siècle[modifier | modifier le code]

En 1808, Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821) fait connaître en France par sa traduction, Inventum Novum, les travaux de Leopold Auenbrugger (1722-1809) sur l’exploration du thorax par la percussion, travaux qui n'avaient eu que peu d'écho depuis leur première publication, en 1761. Bayle et Laennec vont être élèves de Corvisart.

En 1810, Gaspard Laurent Bayle publie son ouvrage intitulé Recherches sur la Phtisie Pulmonaire, résultat de l'observation minutieuse de neuf cents autopsies, chacune comparée aux observations cliniques consignées du vivant du malade[73]. Son apport est de considérer les tubercules, non pas comme le résultat, mais comme la cause de la maladie[74]. Il ne réussit pas à englober dans une seule catégorie nosologique les diverses formes qu'il observe : il en distingue six, dont une seule mérite à ses yeux d'être considérée comme véritablement tuberculeuse[75].

En 1818, Laennec invente le stéthoscope qui va grandement faciliter le diagnostic de la tuberculose. En 1819, il distingue cette maladie des autres affections pulmonaires. Laennec reconnaît le caractère infectieux de la phtisie. Il en décrit la matière grise et semi-transparente qui devient jaune-opaque et ensuite purulente, mais il en ignore toujours le caractère contagieux[76].

En 1827 (ou postérieurement à 1832), Karl von Reichenbach préconise le recours à la créosote, traitement qui connaît alors une certaine popularité[77].

En 1839, le médecin allemand Schönlein rassemble en une description unifiée les manifestations cliniques disparates de la maladie. Jusqu'alors, « phtisie » et « tuberculose » étaient souvent considérées comme deux entités, voisines mais distinctes[78]. Si Schönlein forge en 1834 le terme de tuberculose, composé d'un nom latin et d'une terminaison grecque[74], la littérature médicale, tout comme le langage commun, continuera d'utiliser indistinctement, jusqu'au début du XXe siècle, les termes de « phtisie », « consomption » et « tuberculose[79] ».

En 1846, H. P. F. Klencke démontre expérimentalement la contagiosité de la tuberculose. Sa découverte passe inaperçue à l'époque, mais c'est elle qui inspirera Koch.

En 1854, le naturaliste et médecin allemand, élève de Schönlein[80], Hermann Brehmer, guéri d'une tuberculose après un séjour dans l'Himalaya, publie une thèse intitulée La tuberculose est un mal curable. Il s'y fait l'avocat de cures dans des établissements tels que celui qu'il crée, dès la même année 1854, à Gorbersdorf, où les malades doivent bénéficier du bon air, d'exercices physiques et d'une alimentation équilibrée. Rejetées au début par l'élite médicale, ces idées finissent par s'imposer partiellement, et s'ensuit le développement des sanatoriums (où le repos se substituera à l'exercice physique préconisé par Brehmer)[81],[82]. Il faut rappeler que, dès 1820, Sir James Clark prônait les cures d'air, notamment dans des contrées méridionales, tandis que George Bodington avait proposé dès 1840 de mettre ces cures à la portée des moins fortunés en construisant les hôpitaux, à proximité des villes certes, mais à la campagne[83].

De 1865 à 1868, le médecin Jean-Antoine Villemin reproduit chez les animaux (lapins, cobayes) les lésions de la tuberculose humaine, par inoculation de tissu altéré humain. Il peut ainsi affirmer que cette maladie, de nature jusqu'alors inconnue, est due à un microbe invisible par les moyens techniques de l'époque. Il en conclut que les individus peuvent s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion[84]. En 1869, en soumettant des animaux de laboratoire à des expectorations desséchées et pulvérisées, Villemin montre encore que la transmission se fait par la voie aérienne. Ses conclusions se heurtent à une forte opposition, en France notamment. Elles inspirent cependant des travaux comme ceux d'Edwin Klebs[85], Julius Cohnheim, Carl Salomonsen et Tappeiner qui, avant la mise en évidence du Bacille en 1882, comme en témoignera Koch lui-même, aboutissent à établir de façon indubitable la contagiosité de la maladie[86]. Ainsi, en 1867 déjà, la tuberculose peut être qualifiée de maladie contagieuse lors du premier congrès international de spécialistes médicaux organisé à Paris[87]. En 1868 Auguste Chauveau transmet la tuberculose bovine d'une génisse à une autre par ingestion ; il transmet la tuberculose humaine à un veau par ingestion également.

En 1882 enfin, à la suite des travaux de Pasteur, Robert Koch met en évidence le bacille tuberculeux à partir de lésions humaines : le 24 mars 1882, il communique d'abord à la Société de Physiologie de Berlin une note sur la recherche et la culture du Bacille de la tuberculose ; le 10 avril, il publie dans le Berliner klinische Wochenschrift un mémoire sur l'étiologie de la tuberculose qu'il rapporte à un bacille décelé dans les crachats et les lésions tuberculeuses humaines d'après une méthode spéciale. Presque immédiatement, Paul Ehrlich, un de ses élèves, propose une autre méthode de teinture plus rapide et plus sûre. Le micro-organisme décelé par les méthodes de coloration appropriées a une forme invariable en bâtonnet [d'où la dénomination de bacille, « petit bâton » ]. Dès leur apparition, les communications de Koch soulevèrent des objections qui n'en contredisent pas les faits essentiels mais tendent à en limiter les conclusions trop rigoureuses. Koch y répond d'abord en 1883 dans le no 10 du Deutsche medic. Wochenschrift. En 1884, dans « les Communications de l'Office de Santé impérial », Koch fait une présentation plus complète des résultats de ses recherches dans un mémoire intitulé « l'étiologie de la tuberculose ». Les difficultés de l'obtention d'une première culture, la lenteur et l'insuffisance du développement font alors dire à Koch « qu'il n'y a pas à espérer que la culture du Bacille de la tuberculose joue un très grand rôle » dans l'étude de cette maladie[88]. (Baumgarten conteste à Koch la priorité de sa découverte).

À l'époque, la tuberculose est la cause d'un décès sur sept en Europe.

Plusieurs années après cette découverte, le mode de transmission de la tuberculose demeure pour beaucoup un grand mystère[89], et si l'existence même du bacille est très vite largement acceptée, certaines oppositions persistent, comme celle de Virchow qui, au soir de sa vie en 1902, parle encore de « ce soi-disant germe tuberculeux[85] ». Les relations entre tuberculose bovine et tuberculose humaine seront par exemple un sujet de débat. L'opinion de Koch lui-même connaît sur ce point une évolution : professant d'abord que la tuberculose de l’homme, des bovins, du singe, du cobaye, du lapin et de la poule est causée par une même bactérie[5], il fait finalement état de différences entre le bacille humain et le bacille bovin, en 1901, à l'occasion du Congrès de Londres sur la tuberculose, et ce d'après des observations qui lui ont été rapportées par Theobald Smith[90].

La recherche se heurte à la difficulté qu'il y a à déceler des Bacilles dans les lésions.

Le 4 août 1890, à Berlin, à l'occasion du Dixième Congrès international de médecine, Koch annonce, sur la base d'expériences effectuées sur le cobaye, la découverte d'un traitement à la fois prophylactique et thérapeutique contre la tuberculose. D'abord appelé « lymphe de Koch », ce traitement, dont la composition est d'abord tenue secrète, suscite d'immenses espoirs. Des guérisons spectaculaires sont d'abord rapportées, notamment par des médecins allemands ; bientôt toutefois, des complications sont reconnues et des guérisons réévaluées. Le 15 janvier 1891, Koch dévoile la composition de sa lymphe : « un extrait glycériné tiré des cultures pures du bacille de la tuberculose ». Abandonnée en thérapeutique, cette lymphe, rebaptisée tuberculine, servira sous d'autres modalités à des fins diagnostiques[91]. Aux États-Unis, Karl et Silvio Von Ruck tenteront malgré tout de promouvoir un vaccin préventif à base de tuberculine ; les autorités sanitaires s'y opposeront.

En 1891, le Dr Arthur Armaingaud fonde la Ligue antituberculeuse française, ou Ligue contre la tuberculose, mouvement d'éducation populaire insistant sur les moyens d’éviter la propagation de la maladie. D'abord créé à Bordeaux, ce mouvement gagne toute la France[92] et inspirera des réalisations à l'étranger[93].

En 1894, Carlo Forlanini met au point la première méthode thérapeutique invasive avec le pneumothorax artificiel intra-pleural : par une injection d'air dans la cavité thoracique, entraînant la rétraction du poumon infecté, il obtient une amélioration de la maladie. Cette technique, expérimentée sans succès dès 1819 par James Carson et que Forlanini avait déjà envisagée dans une publication de 1882, rencontre d'abord l'incrédulité de la communauté scientifique, sans doute du fait de premiers résultats peu satisfaisants[94]. La publication de ses recherches en 1906 par Forlanini dans le Deutsche Medizinische Wochenschrift conduit toutefois à l'adoption de cette technique, entretemps préconisée aux États-Unis par John Benjamin Murphy[95].

En 1895, Wilhelm Röntgen découvre les rayons-X qui deviennent quasi immédiatement l'outil de base de la détection de la tuberculose. En Italie par exemple, Carlo Forlanini réalise les premières radiographies pulmonaires dès 1896. En France, Antoine Béclère, immédiatement convaincu de l'utilité de cette technique, installe à ses frais un appareil de radioscopie dans son service de l'hôpital Tenon en 1897[96]. Dès 1897 encore, Kelsch conduit le premier examen radiologique systématique pulmonaire à l'hôpital militaire Desgenettes de Lyon[97].

XXe siècle[modifier | modifier le code]

Diagnostic de la tuberculose en 1951 en RDA.

En 1903, Jacques-Joseph Grancher crée L'Œuvre de préservation de l'enfance contre la tuberculose, qui se propose de placer les enfants à la campagne afin de les préserver de la maladie qui affecte leur famille. Avec le soutien des pouvoirs publics, L'Œuvre Grancher, comme cette association est communément appelée, est étendue à tous les départements de France sous la forme de filiales autonomes animées par des médecins[98]. Cette même année 1903, Niels Ryberg Finsen reçoit le prix Nobel de physiologie ou médecine en reconnaissance de ses contributions au traitement des maladies par la lumière et, notamment, au traitement par cette méthode de la tuberculose cutanée (Lupus vulgaris).

Au congrès de Paris de 1905, MM. Moeller, Lôwenstein et Ostrowsky proposent une nouvelle méthode de diagnostic de la tuberculose pulmonaire par la tuberculine de Koch[99].

En 1908, Charles Mantoux présente sa première étude sur les injections intradermales devant l'Académie des sciences. Dans les années qui suivent, ce test de dépistage sérologique de la tuberculose, dès lors appelé test Mantoux, remplace le test sous-cutané.

La loi du 15 avril 1916 marque le début de l'intervention de l'État français en matière de prévention : sous la pression de l’épidémie de tuberculose sévissant dans les troupes engagées sur le front, cette loi, dite « loi Léon Bourgeois », impose la création, sur l’ensemble du territoire, de dispensaires semblables à celui créée par Albert Calmette à Lille ; en outre, elle favorise le développement d’une éducation sanitaire, structurée avec l’aide de la Mission américaine Rockefeller[100]. En 1919, la loi Honnorat oblige chaque département à édifier un sanatorium public ou à passer un accord avec un autre département[101].

En 1919, Alfred Boquet et Léopold Nègre démontrent que l'extrait méthylique du bacille tuberculeux peut ralentir la marche de l'infection tuberculeuse. Connu sous le nom d'antigène méthylique, cet extrait sera utilisé dans les laboratoires pour déceler et titrer les anticorps tuberculeux ; il sera aussi utilisé dans le traitement de certaines formes de tuberculose humaine[102]. Cette méthode a été adaptée au traitement de la Tuberculose chez l’homme par le service d'Henri Nouvion du sanatorium de Champrosay (Hôpital Joffre-Dupuytren).

En 1920, création de L’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires[87].

L'année 1921 est celle de la première vaccination d'un être humain par le BCG.

En 1925 est lancée en France la première campagne nationale du timbre antituberculeux, qui connaît immédiatement un grand succès populaire. En 1930 a lieu le désastre de Lübeck. En 1935 est introduite l'exérèse chirurgicale (lobectomie, pneumonectomie). En 1939, Noël Rist et ses collaborateurs du laboratoire de chimie thérapeutique d'Ernest Fourneau, à l'Institut Pasteur, mettent en évidence une certaine action inhibitrice de la sulfone-mère, in vitro sur le bacille tuberculeux et in vivo sur la tuberculose du lapin, du cobaye et des oiseaux[103]. En 1940, Gerhard Domagk découvre l'action antituberculeuse des thiosemicarbazones.

En 1941, H. Corwin Hinshaw et William Feldman annoncent avoir trouvé une substance, la promine, qui pourrait affaiblir in vivo le bacille tuberculeux. L'arrivée des antibiotiques – et en premier lieu de la streptomycine que Feldman contribua d'ailleurs à développer[104] – mit un terme aux essais cliniques du Promin et d'un de ses dérivés, le Promizol[105].

En 1940, Selman Waksman découvre l'action antituberculeuse de l'actinomycine puis, en 1942, de la streptothricine. Ces antibiotiques ne peuvent toutefois être utilisés en thérapeutique humaine ou vétérinaire du fait de leur trop grande toxicité. En 1943, Waksman découvre enfin la streptomycine qui permet, un an plus tard, la première guérison par antibiotique d'un malade gravement atteint de tuberculose[106]. En 1946, la streptomycine est mise à disposition des Français. Très tôt – si ce n'est immédiatement – les scientifiques se rendent compte de certaines limites des antibiotiques en général et de la streptomycine en particulier, le taux élevé de mutation de M. Tuberculosis provoquant l'apparition de souches résistantes[104]. En 1948, a lieu le premier essai clinique randomisé de l'histoire de la médecine : l'épidémiologiste Austin Bradford Hill (en) montre la plus grande efficacité de la streptomycine[107] sur la collapsothérapie[108].

En 1993, l’OMS déclare que la tuberculose est une urgence mondiale.

XXIe siècle[modifier | modifier le code]

En 2010, pour la première fois, une baisse du nombre des nouveaux malades a été enregistrée avec 8,8 millions de cas (contre 9 millions en 2005), soit près de 400 000 décès de moins par rapport à 2003. Selon les prospectivistes de la santé, la mortalité pourrait encore diminuer de 50 % d’ici à 2015, notamment grâce à un nouveau test de diagnostic rapide de la tuberculose reconnu à la fin de 2010 par l'OMS. D'autre part, près de 9 patients sur 10 guérissent (50 millions de succès thérapeutiques et 7 millions de vies sauvées en 15 ans), mais Ban Ki-Moon, Secrétaire général de l'ONU, invite la communauté internationale à rester vigilante, car des formes résistantes de tuberculose sont apparues ; par ailleurs les plus démunis restent encore très vulnérables à cette maladie, notamment en Afrique, où la tendance reste à la hausse[109]. En 2010, de nombreux cas ont été constatés dans le département français de la Seine-Saint-Denis par les services sanitaires[110]. En 2009 la tuberculose a tué, selon les estimations, 1,7 million de personnes, tandis que 9,4 millions de personnes développent chaque année une tuberculose évolutive, comme rappelait l'OMS en 2010[111].

Notes et références[modifier | modifier le code]

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Annexes[modifier | modifier le code]

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