Cancer du côlon

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Le cancer du côlon se développe à partir de la muqueuse du côlon (un des segments du gros intestin). Dans 70 % des cas, la tumeur se développe dans le côlon sigmoïde (boucle située dans la fosse iliaque gauche). Les cancers du côlon et du rectum étant assez semblables, on les regroupe sous le terme de cancer colorectal. Il s'agit toujours d'une tumeur maligne ; adénocarcinome lieberkhünien, développé à partir de la muqueuse.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

C'est le second cancer, en termes de fréquence, chez la femme (après le cancer du sein) et le troisième chez l'homme (après le cancer du poumon et celui de la prostate)[1]. Les cancers coliques ont une fréquence élevée en France : chaque jour, 100 personnes apprennent qu'elles ont un cancer colorectal. Plus exactement, on découvre 33 000 nouveaux cas par an, et 16 000 personnes en meurent[2][réf. insuffisante]. Chez les non-fumeurs, ils sont la deuxième cause de mortalité par cancer. Les hommes sont un peu plus touchés que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour cent-mille, respectivement[3]). En Afrique et en Asie, il y a beaucoup moins de cancers colorectaux qu'en Europe du Nord ou aux États-Unis (jusque 20 fois moins). De plus, les émigrants qui quittent un pays pauvre pour un pays où le risque est important, voient leur taux de cancer colorectal augmenter dans les 10-20 ans qui suivent leur migration. Ces faits suggèrent que le mode de vie, alimentation et efforts physiques, joue un rôle important sur le risque de cancer. Ceci conduit à penser qu'une prévention efficace est possible (voir bas de page).

Il s'agit essentiellement d'un cancer de l'âge mûr, près de 85 % des cas survenant après 65 ans[4]. Sa fréquence semble augmenter[4].

Les formes héréditaires (transmission mendélienne) sont rares (moins de 5 % des cas) même si un antécédent familial est retrouvé dans près d'un cinquième des cas[5]. Les formes familiales seraient de meilleur pronostic[6].

En France, en 2011, le nombre de nouveaux cas estimés était de 40 500 (21 500 hommes et 19 000 femmes) avec une évolution de la survie nette à 5 ans de 53 % en 1990 et de 57 % en 2002[7].

Causes et facteurs de risques[modifier | modifier le code]

  • L'âge : rares avant cinquante ans, les cancers colorectaux deviennent assez fréquents vers 65 ans.
  • L'hérédité ou des mutations : le risque d'avoir un cancer colorectal est plus élevé si un proche a (eu) un cancer colorectal.
    Le risque est d'autant plus fort qu'il y a plus de gens atteints dans la famille, que ce(s) cas sont proche(s) (père, mère, frère, sœur), et que ce(s) cas sont jeunes.
    On a identifié des familles à très haut risque, où les membres ont une mutation spécifique qui les prédispose à ce cancer. Ces familles ne représentent cependant que 5 % des cancers colorectaux :
    • la polypose recto-colique familiale (en anglais FAP) où une multitude de polypes apparaissent chez tous les porteurs du gène APC muté. À l'âge adulte, l'un de ces polypes dégénère forcément en cancer, sauf si on enlève le côlon par une opération chirurgicale. Le gène Apc est un gène suppresseur de tumeur et son altération est considérée comme initiatrice de la cancérogenèse colorectale (1 % environ des cancers colorectaux). Il agit en amont de la voie de signalisation Wnt. Il suffit d'une mutation d'une des deux copies de gène pour induire des polyposes adénomateuses familiales (avec apparition dès l'adolescence de centaines à milliers de polypes dans le colon[8]) ;
    • le syndrome de Lynch, ou cancer héréditaire du côlon sans polypose (en anglais HNPCC). Il y a moins de polypes que dans la FAP, et un risque moindre de cancer, mais la surveillance est nécessaire par colonoscopies régulières ;
    • outre des mutations qui peuvent être induites au cours de la vie (exposition à de la radioactivité ou à des produits mutagènes présents dans la nourriture), une mutation du gène « Notch » peut fortement accélérer ou aggraver la cancérogenèse colorectale. Ce gène code une protéine qui agit comme un "interrupteur" qui, quand il est allumé, induit une cascade de réactions à l'intérieur de la cellule, permettant une prolifération cellulaire (normale et nécessaire tant qu'elle est contrôlée, dans toute cellule, de tout organisme, et notamment lors du développement embryonnaire) [9]. Ce gène Notch, avec le gène Wnt, joue un rôle majeur dans la signalisation cellulaire intestinale, assurant le développement et l'organisation de l'intestin qui est un organe devant se renouveler en permanence (il est entièrement renouvelé en moins de 5 jours, sur une surface de villosités et de circonvolutions qui, si elles étaient « étendues à plat », serait comparable à la taille d'un court de tennis joué en double. Des cellules progénitrices situées dans les creux des villosités intestinales doivent sans cesse produire des cellules neuves, tout en étant régulées…
      Or, l'activation simultanée (artificielle ou anormale) de ces deux voies de signalisation accroît de plus de vingt fois le risque quantitatif d'apparition d'adénomes (tumeurs bénignes) intestinaux chez la souris, par rapport à l'altération de la seule voie Wnt. Le gène Notch semble donc particulièrement en cause dans un phénomène probablement synergique et déclenché par l'activation couplée de ces deux voies, créant les conditions favorisant le processus tumoral. De plus, chez la souris, ces tumeurs se développent de façon inhabituellement rapide et importante dans le côlon, évoquant la physiopathologie du cancer du côlon chez l'homme.
  • Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI), notamment la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse : après une vingtaine d'années, le risque d'avoir un cancer est d'environ 1/3 si tout le côlon est atteint.
  • Le mode de vie joue aussi un rôle important, comme indiqué ci-dessous dans le paragraphe « prévention ». En effet, si nous ne pouvons changer notre âge ou notre hérédité, nous pouvons cesser de fumer, boire moins d'alcool, manger moins de charcuteries [10] et plus de légumes, et faire plus de sport.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Signes fonctionnels[modifier | modifier le code]

Un cancer colorectal ne manifeste pas forcément de signes. C'est pourquoi, après cinquante ans, on recommande des tests de détection.

Il peut se manifester par :

  • du sang dans les selles (sang fécal, apparent ou occulte : en ce cas, détectable par un test) ;
  • une constipation continue d'apparition récente. Parfois, une obstruction complète ou une diarrhée persistante. À l'extrême, une occlusion intestinale peut survenir, ou une perforation de la tumeur avec péritonite. La présence de signes digestifs apparus dans les mois précédant l'accident aigu orientent vers l'origine cancéreuse de la complication aiguë ;
  • une douleur abdominale ;

Les symptômes sont souvent moins spécifiques avec, par exemple :

Examen clinique[modifier | modifier le code]

Il est, en règle générale, décevant. Le toucher rectal permet, par un doigt ganté introduit dans l'anus, de chercher de possibles anomalies rectales. Rapide et peu coûteux, cet examen ne détecte que des anomalies aux alentours du rectum (dépistage de 30 % des tumeurs rectales).

Examens complémentaires[modifier | modifier le code]

Coloscopie[modifier | modifier le code]

Tumeur du colon sigmoïde

La colonoscopie (ou coloscopie) est l'examen de référence : une sonde (long flexible enrobé de plastique) est insérée par l'anus puis glissée peu à peu dans l'intestin, le plus souvent au cours d'une anesthésie générale. Il permet d'observer la muqueuse de l'anus jusqu'à la jonction iléo-colique, au niveau du cæcum et de l'appendice iléo-cæcal, et de faire des prélèvements. Si l'on constate un polype, celui-ci est enlevé entièrement et sera analysé au laboratoire par histologie, et son exérèse diminue beaucoup le risque de cancer (voir ci-dessous le paragraphe Prévention). La sigmoïdoscopie, un examen plus rapide et moins complet, utilise une courte sonde semi-rigide qui permet l'exploration du rectum et du côlon sigmoïde, mais pas du restant du côlon.

Le tissu des prélèvements est inclus dans un bloc de paraffine pour en extraire des coupes fines de quelques micromètres. Après coloration, ces coupes sont examinées au microscope par un médecin spécialisé en anatomo-pathologie (ou histologie). Cet examen permet de classer le prélèvement suivant la forme de la tumeur et le type des cellules.

On trouve le plus souvent dans l'intestin des adénomes (= polypes adénomateux). Considéré comme bénin, le polype risque d'évoluer vers un cancer si on le laisse en place, s'il est gros (plus d'un centimètre de diamètre), et/ou s'il est villeux. Les petits polypes et les polypes tubulaires présentent moins de risques. On trouve aussi des polypes hyperplasiques considérés comme pratiquement sans risque. Enfin, on trouve dans les côlons des adénocarcinomes qui sont les véritables cancers, dont les cellules dysplasiques franchissent la lamina propria. Ce premier stade de l'invasion peut évoluer pour s'étendre à d'autres organes et conduire à l'apparition de métastases hépatiques le plus souvent, qui provoquent la mort plus fréquemment que la tumeur initiale.

Radiologie[modifier | modifier le code]

Le coloscanner[modifier | modifier le code]

Aujourd'hui, le diagnostic en imagerie repose sur l'utilisation de la tomodensitométrie ou scanner en s'aidant d'une technique de distension colique. Cette technique particulière justifie le terme spécifique de coloscanner. La distension peut se faire avec un lavement à l'eau ou avec une insufflation gazeuse.

  • Dans le premier cas de lavement à l'eau, on parle de coloscanner à l'eau. Son indication est essentiellement le diagnostic d'un cancer colorectal et il est proposé en alternative à la coloscopie devant des symptômes évoquant un cancer colique, en particulier chez les sujets âgés ou fragiles pour lesquels il est préférable de se dispenser d'une anesthésie générale en première intention. Cette technique permet de faire le diagnostic du cancer et le bilan complet de recherche d'une métastase, en particulier hépatique ou pulmonaire.
  • La deuxième technique dite de coloscanner avec coloscopie virtuelle obtenue par distension gazeuse, de préférence par du gaz carbonique, est maintenant une alternative performante à la coloscopie pour le diagnostic non seulement des cancers mais aussi pour celui des lésions précancéreuses, les adénomes. Cette méthode d'exploration en plein essor impose une préparation colique préalable sur 48 heures, assez similaire à celle de la coloscopie. Le scanner se fait en externe sans injection de produit de contraste et avec une irradiation très faible, jusqu'à 10 fois inférieure à celle d'un scanner abdominal habituel. Avec un contrôle précis, en temps réel, de la pression d'insufflation, les risques de perforation sont quasi inexistants et en tout cas très inférieurs à ceux de la coloscopie. Un radiologue formé à cette technique peut atteindre un taux de détection, des lésions significatives, supérieur à celui obtenu par une coloscopie[12] car certaines lésions, en particulier derrière les plis, peuvent être manquées en coloscopie. Le coloscanner ne permet pas la résection d'un polype mais il a été montré, sur des grandes séries de patients, que l'on pouvait, en commençant par le scanner, réduire de 90 % le nombre de coloscopies nécessaires[13]. Pour l'instant, en France, la coloscopie reste l'examen proposé en première intention en cas de dépistage chez un patient à risque élevé. Le coloscanner est donc actuellement indiqué pour les patients qui n'ont pas pu avoir une coloscopie complète ou qui devraient en avoir une mais qui refusent sa réalisation. Le coloscanner est aussi préféré si le patient est considéré comme fragile, car le coloscanner ne nécessite pas d'anesthésie générale.

Le lavement baryté[modifier | modifier le code]

La radiographie après lavement au sulfate de baryum (appelé couramment lavement baryté) : le baryum, très lourd, est opaque aux rayons X. Cette technique est nettement moins performante que le coloscanner et va progressivement disparaitre dans cette indication.

D'autres types d'examens sont peu utilisés, trop coûteux, trop nouveaux, ou pas assez spécifiques ou sensibles (vidéocapsule, PET, CEA…).

Anatomopathologie[modifier | modifier le code]

Les adénocarcinomes représentent 95 % des cas, dont 17 % d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.

Macroscopie[modifier | modifier le code]

C'est une tumeur le plus souvent ulcérée à sa partie centrale, avec un bourgeonnement plus ou moins marqué en périphérie et une infiltration pariétale qui s'étend vers la séreuse; elle est rarement végétante (cæcum). Elle occupe une partie ou la totalité de la circonférence colique.

Microscopie[modifier | modifier le code]

L'adénocarcinome colique est une prolifération généralement bien différenciée (adénocarcinome lieberkühnien), faite de grandes cellules basophiles, cylindriques, disposées en structures glandulaires, papillaires ou polyadénoïdes. Il existe parfois une mucosécrétion très abondante, dissociant les formations épithéliales et le stroma (adénocarcinome mucineux, anciennement adénocarcinome colloïde muqueux). L'extension se fait vers la séreuse, avec souvent une pénétration des lymphatiques par le tissu tumoral.

Relations entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes[modifier | modifier le code]

Un certain nombre d'adénomes (10 à 15 %) apparaissant histologiquement dédifférenciés sont susceptibles de cancérisation, aboutissant à la constitution d'un adénocarcinome lieberkühnien. Ainsi, la grande majorité des adénocarcinomes coliques dérive d'un polype adénomateux.

L'évolution vers la malignité d'une tumeur bénigne est donc fréquente dans la muqueuse colique, ce qui ne permet pas de conserver l'opposition absolue entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes: il existe seulement des tumeurs présentant des grades différents d'évolutivité.

Pronostic[modifier | modifier le code]

La seule classification utilisée en préopératoire est la classification TNM dont la 6e version date de 2002.

Classification TNM[modifier | modifier le code]

T (tumeur)

  • Tis intra-épithéliale ou chorion
  • T1 sous-muqueuse
  • T2 musculeuse
  • T3 à travers la muscularis propria dans la sous-séreuse ou dans les tissus péricoliques non péritonealisés.
  • T4 organe ou structure de voisinage et/ou perforation du péritoine viscéral

N (ganglion)

  • N0 pas de métastase ganglionnaire
  • Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
  • N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
  • N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
  • N3 gg centraux

M (métastase)

  • M0 pas de métastase
  • M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

Stadification[modifier | modifier le code]

À partir des données de la classification TNM, les cancers du côlon sont classés en quatre stades. Les chances de guérison varient considérablement du stade I au stade IV. Pour chacun des stades est noté entre parenthèses le taux de survie cinq ans après le traitement (données 2004[14]). La stratégie thérapeutique est également adaptée à chacun de ces stades.

  • Stade I (93,2 %): pT1-T2 N0 M0
  • Stade II : pT3-T4 N0 M0
    • Stade IIA (84,7 %) : pT3 N0 M0
    • Stade IIB (72,2 %) : pT4 N0 M0
  • Stade III : tous T N1-N2 M0
    • Stade IIIA (83,4 %) : pT1T2N1M0
    • Stade IIIB (64,1 %) : pT3T4N1M0
    • Stade IIIC (44,3 %) : tous T N2M0
  • Stade IV (8,1 %) : métastases à distance

Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI).

Traitement[modifier | modifier le code]

La prise en charge du cancer du côlon a fait l'objet de la publication de plusieurs recommandations. Celles de la Haute Autorité de santé et de l'Institut national du cancer, organismes français, datent de 2011[15]

Quand le cancer est détecté à un stade précoce, on le guérit (90 % de guérisons pour les stades I). Si le cancer est découvert tardivement, les chances de guérison sont beaucoup plus faibles (moins de 5 % de guérison au stade IV). Le premier traitement est la chirurgie, qui permet d'enlever la tumeur et les ganglions environnants (curage ganglionnaire). Les cancers très superficiels sont parfois totalement réséqués par voie endoscopique, sans chirurgie complémentaire nécessaire s'il n'y a pas franchissement de la muqueuse musculaire. On y associe des traitements adjuvants : chimiothérapie, si le curage contient des métastases ganglionnaires ou s'il existe des métastases hépatiques ou pulmonaires ; radiothérapie si l’exérèse chirurgicale n'a pu être totale, avec reliquat tumoral individualisé sur un organe vital.

Dans le cas du cancer du bas rectum, la présence de ganglions visibles sur le scanner ou l'échoendoscopie est une indication de radio-chimiothérapie préopératoire.

Méthodes thérapeutiques[modifier | modifier le code]

Endoscopie[modifier | modifier le code]

Tout polype enlevé en endoscopie est étudié en anatomie pathologique. La présence de dysplasie (état précancéreux) ou de cancérisation très superficielle (pas d'envahissement de la musculaire muqueuse, c'est-à-dire stade Tis) fait que la résection endoscopique est curative. La présence de cancer sur une berge d'exérèse ou un envahissement en profondeur (stade T1 ou plus) entraîne une indication de chirurgie complémentaire systématique (sauf si l'état général du patient ne le permet pas).

Chirurgie[modifier | modifier le code]

Le but de la chirurgie est d'enlever la tumeur et les ganglions qui sont autour par curage ganglionnaire. Les ganglions accompagnant les vaisseaux sanguins irriguant le côlon (situés dans le mésocôlon, lame graisseuse s'étendant entre l'aorte et le côlon), on se trouve donc à enlever un segment de côlon et non simplement la tumeur. L'exérèse, pour être suffisante, doit emporter au moins 5 cm de côlon de part et d'autre du cancer, et au moins 12 ganglions dans le curage.

Du fait de l'anatomie vasculaire du côlon, les interventions les plus couramment pratiquées sont :

  • l'hémicolectomie droite, avec anastomose iléo-transverse, emportant tout le mésocôlon jusqu'au bord droit de l'artère mésentérique supérieure ;
  • l'hémicolectomie gauche vraie, avec anastomose entre le côlon transverse et le haut rectum. Le curage ganglionnaire emporte l'artère mésentérique inférieure, liée à 1 cm de son origine sur l'aorte et ses branches. ;
  • la sigmoïdectomie avec ligature vasculaire après émergence de l'artère colique supérieure gauche ;
  • les résections du côlon transverse sont plus atypiques et dépendent de l'anatomie vasculaire mise en évidence en préopératoire.

Enlever la tumeur est le moyen le plus rapide et le plus efficace d'éliminer le cancer. Cependant, si la tumeur a déjà envoyé des métastases loin du côlon, l'exérèse chirurgicale ne suffit pas à guérir le malade.

Ces interventions peuvent être faites par laparotomie (ouverture du ventre) ou par cœlioscopie (on travaille dans un ventre gonflé par du CO2 grâce à des instruments introduits par des orifices de 1 cm. Le cancer est sorti par une petite incision à la fin de l'intervention).

Des travaux ont montré que les techniques de récupération rapide après chirurgie permettent de réduire le nombre de complications de 50 % et d'accélérer le rétablissement du patient, ce qui permet un retour du patient à domicile non seulement plus rapide, mais aussi dans de meilleures conditions.

La présence d'une incontinence anale non curable, de complications du cancer à type d'occlusion ou de perforation, ou l'impossibilité de conserver le sphincter anal, conduisent à pratiquer une stomie (ou anus artificiel): le côlon est abouché à la peau de l'abdomen, et les selles sont récupérées dans une poche que le patient positionne lui-même tous les jours ou tous les 3 jours. Les appareillages actuellement disponibles assurent un confort (relatif) de qualité.

S'il y a découverte de métastases hépatiques pendant la chirurgie d'un cancer du côlon, la résection est envisagée : de façon synchrone (dans le même temps opératoire) si l'exérèse apparaît facile, de façon métachrone (plus tard) en cas de métastases multiples. De récentes études ont montré que la taille et le nombre de lésions avaient peu d'influence sur la survie après chirurgie. Certaines techniques comme l'échographie préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante (avant la chirurgie hépatique) ainsi que l'embolisation de la branche de la veine porte du segment atteint, la radiofréquence, permettent d'augmenter le nombre de patients opérables de leurs métastases et la précision du geste chirurgical.

Si le patient n'est pas opérable, des alternatives existent : chimiothérapie ou plus récemment l'application de traitements physiques sur les métastases (ablation par radiofréquence, traitements thermiques). Les métastases pulmonaires d'un cancer colorectal doivent elles aussi être opérées quand c'est possible. Dans le cas contraire, ici aussi chimiothérapie et traitements physiques sont possibles.

Chimiothérapie[modifier | modifier le code]

La chimiothérapie consiste à administrer au malade un médicament cytotoxique destiné à tuer les cellules cancéreuses. Ce traitement, quand il est efficace, peut éliminer les métastases ou empêcher leur apparition et/ou rétrécir les tumeurs ou ralentir leur croissance. La chimiothérapie est généralement un traitement adjuvant effectué en plus de l'opération chirurgicale pour augmenter les chances de succès. Parfois aussi, le traitement est palliatif quand la chirurgie est impossible, ou permet de diminuer la taille de la tumeur avant l'opération (néo-adjuvant).

Les drogues les plus utilisées sont :

  • le 5-fluorouracile (5FU), c'est le médicament de référence en cancérologie intestinale.
  • L'oxaliplatine (LOHP) est synergique du 5FU ; c'est une drogue majeure dans le traitement du cancer du côlon. Au stade métastatique, il est utilisé associé au 5FU (Protocole Folfox) et parfois avec l'Avastin (Folfox-Avastin). En deuxième ligne métastatique, après une première ligne de chimiothérapie à base d'Irinotécan, l'association Folfox-Avastin est plus efficace que le Folfox seul. En situation adjuvante, après une chirurgie d'exérèse complète, le Folfox4 pendant 6 mois est plus efficace qu'une chimiothérapie à base de 5FU (LV5FU2 ou Fufol). Les résultats actualisés en 2007 de l'étude Mosaic montrent[16] :
    • six ans après la chirurgie pour un cancer du côlon de stade III, 73 % des patients traités par Folfox4 sont en vie contre 68,6 % des patients traité par LV5FU2. En revanche, il n'y a pas d'avantage pour les patients traités pour un cancer de stade II
    • 5 ans après la chirurgie, chez les patients traités pour un cancer du côlon de stade III ou de stade II (avec des facteurs de mauvais pronostic), le taux de rechute est plus faible avec le Folfox qu'avec le LV5FU2.

Le risque d'alopécie est plus faible sous oxaliplatine que sous CPT11. En revanche, on observe des neuropathies invalidantes sous oxaliplatine responsables de dysesthésies (fourmillements) au niveau des doigts et des orteils, parfois invalidantes et prolongées.

  • l'Irinotécan® (CPT-11) peut avoir des effets secondaires graves, diarrhée sévère notamment (inhibiteur de la topoisomerase 1, non reconnu par le MDR )
  • le raltitrexed (Tomudex®), peut entraîner des neutropénies
  • le cetuximab (Erbitux®) est un anticorps monoclonal qui bloque l'action du récepteur à l'EGF, celui-ci étant présent le plus souvent à la surface des cellules de l'épiderme (d'où son nom), mais aussi à la surface des cellules cancéreuses. Il améliore significativement le pronostic de certains cancers du côlon, même si le gain reste, toutefois, faible (quelques mois)[17].
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Il existe en France actuellement deux médicaments "spécifiques" donnés en association avec le 5-FU : l'Erbitux®, fabriqué par le laboratoire allemand Merck, et l'Avastin® (laboratoires Roche). Un 3e médicament qui a reçu l'autorisation de mise sur le marché aux États-Unis arrivera bientôt en France : le Vectibix® (laboratoires Amgen). Ces trois molécules sont dites "anticorps monoclonaux" et sont voisines dans leur action puisqu'elles inhibent l'action des facteurs de croissance cellulaire. L'Avastin® bloque le signal de prolifération des néo-vaisseaux irriguant les tumeurs (il bloque la néo-vascularisation). En empêchant l'apparition de ces vaisseaux, on diminue l'apport sanguin vers la tumeur, donc on limite son développement. De plus, il semblerait que ces molécules augmentent l'efficacité des chimiothérapies. Les effets secondaires sont moins lourds que les chimiothérapies conventionnelles. L'Erbitux® a pour effet secondaire principal l'apparition d'un rash cutané pseudo-acnéique (qui marque souvent l'efficacité du traitement) de même que le Vectibix® dont le mécanisme d'action est très proche (anti EGFR). L'Avastin® quant à lui peut provoquer des saignements plus ou moins importants ainsi que des retards de cicatrisation (il doit être arrêté deux mois avant une intervention). Ces anticorps, du fait de leur composition, ont cependant un risque d'accident allergique (choc anaphylactique) malgré tout très faible. En effet, ils sont produits à partir d'anticorps d'origine animale, le plus souvent, qui sont ensuite "humanisés", d'où le risque allergique. Ce n'est pas le cas du Vectibix®, car il dérive d'anticorps d'origine humaine : il n'y a donc pas de risques d'allergie.

Radiothérapie[modifier | modifier le code]

On irradie parfois la tumeur pour tuer les cellules cancéreuses, avant ou après opération chirurgicale. La radiothérapie peut être associée à une chimiothérapie qui sensibilise la tumeur à l'effet létal des rayons. La radiothérapie est le plus souvent utilisée pour les cancers du rectum, parfois en préopératoire. Dans les cancers du côlon, elle peut être utile si le cancer ne peut être réséqué en totalité du fait d'un envahissement (uretère, vaisseaux iliaques).

Soutien nutritionnel[modifier | modifier le code]

Toute résection d'un cancer du côlon peut entraîner des diarrhées, parfois invalidantes. De même, les chimiothérapies utilisées provoquent souvent une accélération du transit. Les patients se voient donc proposer un régime sans résidu plus ou moins restrictif: éviter de manger des crudités, des légumes riches en fibres ou des viandes en sauce peut améliorer le confort de vie. De même, des épaississants digestifs type Smecta ou des ralentisseurs du transit type lopéramide peuvent aider.

Soutien psychologique[modifier | modifier le code]

Voir l'article Cancer > Soutien psychologique.

Stratégie thérapeutique[modifier | modifier le code]

Cancer du côlon localisé[modifier | modifier le code]

Le traitement du cancer du colon localisé est un traitement curatif. Le premier temps consiste à enlever la tumeur, le plus souvent au cours d'une chirurgie. Ensuite, un traitement adjuvant par chimiothérapie est proposé si le risque de rechute est important. En 2008, une chimiothérapie est proposée systématiquement lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires (Stade III). En l'absence de métastases ganglionnaires, la chimiothérapie adjuvante est proposée dans les cas suivants :

  • T4N0,
  • emboles lymphatiques,
  • occlusion,
  • perforation,
  • nombre de ganglions prélevés insuffisants,
  • aneuploïdie.

Dans ces deux (?) cas, le protocole de chimiothérapie le plus fréquemment utilisé est le protocole FOLFOX4, une injection tous les quinze jours pendant 6 mois.

Cancer du côlon ou du rectum métastatique d'emblée[modifier | modifier le code]

En phase métastatique, l’espérance de vie est de l’ordre de 2 ans et la chimiothérapie n’est que palliative. Quand les métastases ne sont pas opérables on propose une chimiothérapie qui comportera au moins une association de 5 Fluorouracile et d’acide folinique. Afin d’augmenter les taux de réponses mais aussi la survie on y associe de l’Oxaliplatine ou de l’Irinotecan. Ces protocoles de chimiothérapie se font habituellement tous les 15 jours et on évalue la réponse tous les 3 mois. Effets secondaires principaux de ces drogues : 5 Fluorouracile = diarrhée, mucite, syndromes pied-main Oxaliplatine = neurotoxicité, toxicité hématologique Irinotecan = toxicité hématologique, toxicité digestive, syndrome cholinérique aigu.

Cancer du côlon ou du rectum secondairement métastatique[modifier | modifier le code]

Surveillance[modifier | modifier le code]

En cas de traitement curatif (endoscopique ou chirurgical, trois attitudes sont possibles : la simple surveillance clinique, le dosage répétée des antigènes carcino-embryonnaires ou la réalisation de scanners systématiques. Il n'est pas démontré de différence de survie suivant l'une ou l'autre de ces attitudes[18].

Prévention du cancer colorectal[modifier | modifier le code]

La majorité des cancers du côlon et du rectum pourraient être évités par une surveillance accrue, un mode de vie approprié et, probablement aussi, la prise orale de produits de chimioprévention.

  • Surveillance : la plupart des cancers colorectaux naissent dans des polypes (ou adénomes). Ces lésions peuvent être détectées et enlevées lors d'une coloscopie. Des études montrent que cette procédure pourrait diminuer de 80 % le risque de mort par cancer intestinal si on commençait les examens vers 45 ans, puis tous les 5 ou 10 ans[19]. Le coloscanner, qui est un scanner couplé à un lavement avec un composé radio-opaque, est un choix alternatif possible, avec une sensibilité très correcte et une spécificité un peu moins bonne[20].
  • Mode de vie : la comparaison de l'incidence du cancer colorectal dans différentes régions du monde suggère que la sédentarité, l'excès de calories ingérées et peut-être aussi un régime trop riche en viande rouge et en charcuteries, pourraient augmenter le risque de cancer. Inversement, l'activité physique et un régime riche en fruits et légumes feraient baisser le risque de cancer, probablement parce que les végétaux contiennent des micronutriments protecteurs. En changeant son style de vie, on pourrait donc diminuer le risque de cancer de 60 à 80 %[21]. Par ailleurs, une alimentation favorisant les fruits et légumes, les poissons et les volailles, pourrait diminuer le risque de récidive et la mortalité du cancer[22]. Elle diminuerait l'incidence et la mortalité du cancer du côlon[23], en partie grâce à une moindre fréquence de survenue d'adénomes[24], terrain des futurs cancers. En janvier 2014, le Conseil Supérieur de la Santé de Belgique a publié un avis scientifique complet sur le rôle de la surconsommation de viande rouge[25] et la prévalence du Cancer du côlon. Le Conseil y détaille les mécanismes physiopathologiques et recommande à la population belge de diminuer de moitié sa consommation de viande rouge pour réduire de 20 % son risque global de cancer colorectal. Cela signifie, passer d’une consommation moyenne actuelle de 640 g par semaine à 300 g. La place des charcuteries à base de viande rouge dans l’alimentation devrait quant à elle être exceptionnelle. Pour les « seniors », la viande est une source non négligeable et intéressante de protéines de qualité. En résumé,
    • ne pas s’exposer au tabac ;
    • pour la consommation de boissons alcoolisées, se limiter à 2-3 unités de consommation par jour pour un homme et 1-2 unités de consommation pour une femme ;
    • pratiquer une activité physique suffisante et régulière (au minimum 30 minutes de marche rapide par jour) ;
    • avoir un régime riche en fibres et équilibré, en limitant la viande rouge (300 g par semaine) et en évitant autant que possible des charcuteries à base de viande rouge ;
    • privilégier la consommation de volaille, d’œufs et de poisson, y compris du poisson gras, ainsi que par exemple remplacer une fois par semaine la viande rouge par des alternatives végétales ;
    • lors de la cuisson et du rôtissage de la viande rouge, utiliser des épices et des herbes aromatiques, telles que du romarin et de l’ail, contenant naturellement des antioxydants, ne pas trop brunir la viande et en tout cas laisser les parties les plus brun foncé ou noires sur son assiette[26].
  • Chimioprévention : plus de 200 produits, notamment les micronutriments cités ci-dessus, ainsi que d'autres nutriments comme le calcium ou l'acide folique (une vitamine B), et des médicaments comme l'aspirine inhibent la cancérogenèse dans des modèles précliniques (chez l'animal). Dans certaines études, on inhibe complètement les tumeurs induites chimiquement dans le côlon des rats. D'autres études montrent l'inhibition importante des polypes intestinaux spontanés chez des souris mutées (souris Min). Les essais cliniques de chimioprévention chez des volontaires humains ont eu moins de succès, mais peu de produits ont été testés à ce jour. Des suppléments de calcium ou d'aspirine donnés chaque jour pendant 3 à 5 ans après l'enlèvement d'un polype, ont diminué la réapparition des polypes chez les volontaires (de 15 à 20 %). La base de données de chimioprévention de l'INRA [27] donne les résultats de toutes les études publiées sur les agents de chimioprévention chez l'homme et chez les rongeurs. L'aspirine, par ailleurs, semble améliorer le pronostic des formes tumorales avec sur-expression de la Cyclo-oxygénase de type 2 (COX-2)[28].
    Les produits laitiers diminuent aussi le risque de cancer colorectal (selon un suivi de près de 480000 hommes et femmes de la cohorte épidémiologique « European Prospective Investigation into Cancer and nutrition » (EPIC) durant 11 ans, quel que soit le produit laitier (lait entier ou écrémé, yaourt,fromage) et sans lien avec sa teneur en matières grasses. Et l'effet protecteur du calcium serait limité au calcium d’origine laitière[29],[30]

Dépistage[modifier | modifier le code]

Recherche de sang fécal[modifier | modifier le code]

La recherche du sang fécal occulte (voir ci-dessus) est faite tous les deux ans à partir de 50 ans par test Hemoccult consistant à rechercher des traces de sang (humain ou animal) dans les selles : on étale soi-même un peu de matière fécale sur un « carton » spécial, deux jours de suite. Plié, ce carton est envoyé au laboratoire pour y détecter du sang, même en très petite quantité. On peut donc détecter le saignement d'un polype intestinal (pas forcément cancéreux). Si ce test est positif, on le refait, et si la positivité se confirme, une coloscopie doit être faite.

Le test Hemoccult est le 1er outil de diagnostic utilisé lors des campagnes de dépistage. Cependant, ce test a des limites : le patient doit s'abstenir de manger des viandes peu cuites, du boudin noir et toute source extérieure de sang dans les trois jours qui précèdent le test. Il est trop peu spécifique et sensible chez le sujet considéré à risque où l'on préfère proposer d'emblée une coloscopie[4]. Sa sensibilité est, en particulier, proche de 50 %, ce qui signifie qu'un cancer sur deux n'est pas détecté par ce test[31]. Elle est un peu augmentée sur la dernière version du test, Hemoccult Sensa[32]. Cela reste, malgré tout, intéressant en termes de santé publique puisque le dépistage permet de réduire de près de 16 % la mortalité due à ce cancer[33].

Il existe des tests sur selles recherchant spécifiquement des traces de sang humain (ou de protéines humaines). Ils seraient plus sensibles et plus spécifiques[32]. Le Conseil Supérieur de la Santé de Belgique a élaboré un avis scientifique relatif à l'utilisation de ces tests immunologiques dans les programmes de dépistage du cancer colorectal. En 2013, deux tests immunochimiques commercialisés en Europe peuvent être pris en compte pour un programme de dépistage: les tests OC-Sensor et FOB-GOLD. Le test OC-Sensor a été largement testé et utilisé; peu de comparaisons ont été effectuées entre les tests OC-Sensor et FOB-GOLD. Néanmoins, les résultats de ces études ont montré la supériorité du test OC-Sensor en raison notamment de sa meilleure sensibilité et donc capacité à détecter les lésions. Dans ce cas, le test OC-Sensor identifiera davantage de lésions dans la même population que le test FOB-GOLD. Le test OC-Sensor a également à ce jour, une meilleure stabilité : les résultats du test sont moins sujets aux influences externes, par exemple aux températures élevées[34].

L'analyse spectrométrique (spectroscopie) d'un échantillon de selles grâce à un spectromètre à résonance magnétique serait « capable dans 95 % des cas d'identifier à la fois la présence d'un cancer et de polypes précancéreux », selon l'Institut du Biodiagnostic de Winnipeg (Centre National de Recherches Canada)[réf. nécessaire]. Cette technique est en cours d'évaluation chez l'homme.

Colonoscopie[modifier | modifier le code]

Il est recommandé, en première intention, chez les patients ayant des antécédents familiaux de cancer colorectal et ceux qui ont eu une ablation de polype[35]. L'intervalle entre deux examens reste discuté. Le taux de progastrine semble être un bon marqueur pour détecter les polypes à risque[36].

Autres[modifier | modifier le code]

La recherche d'acides désoxyribonucléiques anormaux dans les selles pourrait être une technique alternative et serait plus sensible que l'Hémoccult[37].

Le coloscanner n'a pas été évalué dans le dépistage systématique.

Un axe de recherche possible : la détection de composés organiques volatils. Une équipe de chercheurs japonais a fait flairer, par une chienne retriever entraînée, des échantillons d'air expiré (33 patients et 132 témoins) et de selles liquides (37 patients et 148 témoins) ; la chienne a reconnu 37 des 38 échantillons de selles et 32 des 36 échantillons d'air expiré de patients porteurs d'un cancer colorectal[38].

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en)Boyle P, Ferlay J, Cancer incidence and mortality in Europe 2004, Ann Oncol, 2005;16:481-8
  2. données Francim, 1995
  3. données CIRC 2002
  4. a, b et c (en)Ballinger AB, Anggiansah C, Colorectal cancer, BMJ, 2007;335:715-718
  5. (en)Lynch HT, de la Chapelle A, Hereditary colorectal cancer, N Engl J Med, 2003;348:919-932
  6. (en)Chan JA, Meyerhardt JA, Niedzwiecki D et Al. Association of family history with cancer recurrence and survival among patients with stage III colon cancer, JAMA, 2008;299:2515-2523
  7. Communiqué de presse InVS
  8. Communiqué CNRS
  9. Travaux publiés en ligne dans PNAS, par Daniel Louvard (CNRS et Centre de Recherche de l'Institut Curie) et l'équipe Spyros Artavanis-Tsakonas) : (en)Silvia Frea et al. « Notch and Wnt Signals cooperatively control cell proliferation and tumorigenesis in the intestine » ; Proc. Natl. Acad. Sci. USA., février 2009, Lire l'article en ligne (open access)
  10. Charcuterie et cancer colorectal, L'INRA sur CultureSciences-Chimie, un médiaweb École Normale Supérieure - DGESCO.
  11. (en)Rockey DC, Cello JP, Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia, N Engl J Med 1993;329:1691-5
  12. PJ Pickhardt, NEJM, Déc 2003
  13. PJ Kim, NEJM, Oct 2007
  14. O'Connell et al., J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5)
  15. Haute Autorité de santé, Prise en charge des patients atteints de métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal, mars 2011
  16. ASCO 2007
  17. (en)Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS et Al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer, N Eng J Med, 2007;357:2040-2048
  18. Primrose JN, Perera R, Gray A et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer, The FACS Randomized Clinical Trial, JAMA, 2014;311:263-270
  19. Winawer et al., 1993 NEJM, 329:1977
  20. (en)Johnson CD, Mei-Hsiu Chen, Toledano AY et Al. Accuracy of CT Colonography for Detection of Large Adenomas and Cancers, N Eng J Med, 2008;359:1207-1217
  21. (en)Cummings and Bingham, 1998, BMJ, 317:1636
  22. (en)Meyerhardt JA, Niedzwiecki D, Hollis D, Association of dietary patterns with cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer, JAMA, 2007;298:754-764
  23. (en)Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials, Lancet, 2010;376:1741-1750
  24. (en)Cole BF, Logan RF, Halabi S et al. Aspirin for the chemoprevention of colorectal adenomas: meta-analysis of the randomized trials, J Natl Cancer Inst, 2009;101:256-266
  25. Dans ce rapport, il faut entendre par « viande rouge » (principalement bœuf, porc, mouton ou agneau, mais aussi d’autres espèces animales à l’exception des volailles), la viande rouge fraîche qui n’a pas subi d’autres traitements que la réfrigération, congélation et/ou fragmentation pour être mélangée avec d’autres viandes rouges et du sel (p.ex. hachis). La “charcuterie à base de viande rouge” est définie dans ce rapport comme étant la viande rouge, qui a subi un saumurage (le plus souvent par ajout de nitrite et/ou de nitrate) suivi d’un ou plusieurs traitements additionnels pour la conservation. Ceci concerne la plupart des charcuteries à l’exception des produits préparés exclusivement avec du poulet ou d’autres volailles. Dans ce contexte, cette définition diffère donc de la classification actuelle proposée dans l'encyclopédie et c'est particulièrement important pour la viande de porc qui est un facteur de risque de cancer au même titre que les autres viandes rouges alors qu'elle est habituellement considérée comme une viande blanche.
  26. « Red meat, processed red meats and the prevention of colorectal cancer », PUBLICATION DU CONSEIL SUPERIEUR DE LA SANTE N° 8858, Conseil Supérieur de la Santé,‎ janvier 2014 (consulté le 15 janvier 2014).
  27. chimioprévention
  28. (en)Chan AT, Ogino S, Fuchs CS, Aspirin use and survival after diagnosis of colorectal cancer, JAMA, 2009;302:649-658.
  29. Neil Murphy & al. (2013) Consumption of Dairy Products and Colorectal Cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), 2013-09-02 ; DOI:10.1371/journal.pone.0072715
  30. Jarvinen R, Knekt P, Hakulinen T, Aromaa A (2001) Prospective study on milk products, calcium and cancers of the colon and rectum. Eur J Clin Nutr 55: 1000–1007. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601260
  31. (en)Malila N, Oivanen T, Malminiemi O, Hakama M, Test, episode, and programme sensitivities of screening for colorectal cancer as a public health policy in Finland: experimental design, BMJ, 2008;337:a2261
  32. a et b (en)Lieberman DA, Screening for colorectal cancer, N Eng J Med, 2009;361:1179-1187
  33. (en)Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E, Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult, Cochrane Database Syst Rev, 2007;(1):CD001216
  34. « Immunochemical Faecal Occult Blood Tests for Colorectal Cancer Screening », PUBLICATION OF THE SUPERIOR HEALTH COUNCIL No. 8901, Conseil Supérieur de la Santé,‎ mai 2013 (consulté le 23 novembre 2013).
  35. (en)Winawer S, Fletcher R, Rex D et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale -- update based on new evidence, Gastroenterology, 2003;124:544-560
  36. http://www.lepoint.fr/chroniqueurs-du-point/anne-jeanblanc/on-peut-desormais-prevoir-le-risque-de-cancer-du-colon-15-03-2012-1441593_57.php
  37. (en)Ahlquist DA, Sargent DJ, Loprinzi CL et al. Stool DNA and occult blood testing for screen detection of colorectal neoplasia, Ann Intern Med, 2008;149:441-450
  38. Dépistage du cancer colorectal grâce à l'odorat du chien (en) Hideto Sonoda, Shunji Kohnoe, Tetsuro Yamazato, Yuji Satoh, Gouki Morizono, Kentaro Shikata, Makoto Morita, Akihiro Watanabe, Masaru Morita, Yoshihiro Kakeji, Fumio Inoue, Yoshihiko Maehara, « Colorectal cancer screening with odour material by canine scent detection », Gut, vol. 60, no 6,‎ 1 juin 2011, p. 814-819 (ISSN , 1468-3288, PMID 21282130, DOI 10.1136/gut.2010.218305, lire en ligne)