Vaccin contre les infections à papillomavirus humain

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Vaccin contre le virus du papillome humain
HPV-vaccine- Gardasil2016JAPAN.jpg
Statut OMS
Maladies à traiter
Précautions
Catégorie de grossesse
US pregnancy category B (d)Voir et modifier les données sur Wikidata

Vaccin contre les infections à papillomavirus humain
Image illustrative de l’article Vaccin contre les infections à papillomavirus humain
Fiole de vaccin contre le papillomavirus humain
Identification
Code ATC J07BM01,J07BM02
Considérations thérapeutiques
Voie d’administration injection

Unités du SI et CNTP, sauf indication contraire.

Un vaccin contre les infections à papillomavirus humain est un vaccin dont le but est de prévenir les infections dues à un papillomavirus humain. Trois types de vaccins sont commercialisés. Le vaccin quadrivalent (nom commercial Gardasil), est dirigé contre les papillomavirus de génotypes 6, 11, 16 et 18. Le vaccin bivalent (nom commercial Cervarix), est dirigé contre les génotypes 16 et 18. En 2018, s'est ajouté un vaccin nonavalent (génotypes 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58), le Gardasil 9.

Cette vaccination est recommandée par les autorités de santé de plusieurs pays en complément au dépistage dans le but de faire baisser le risque du cancer du col de l'utérus dus aux génotypes 16 et 18, qui sont parmi les causes connues les plus fréquentes des lésions précancéreuses du col utérin (les génotypes 6 et 11 n'entraînent pas de telles lésions). Le risque d'apparition de condylomes génitaux (lésions bénignes) est également réduit par le vaccin quadrivalent (les génotypes 6 et 11 sont responsables d'environ 90 % de ces affections). Les deux vaccins semblent réduire également le taux de cancers de la vulve et du vagin[1] ainsi que les cancers de l'anus[2].

Historique[modifier | modifier le code]

La recherche qui a conduit à la mise au point du vaccin a débuté dans les années 1980 au sein des universités américaines des universités de Rochester et de Georgetown.

En 1991 deux chercheurs de l'Université du Queensland à Brisbane en Australie trouvent le moyen de former des particules non infectieuses appelées virus-like particles (VLPs), ressemblant au virus et capables d'activer une réponse du système immunitaire.

En 1993, un laboratoire du National Cancer Institute aux États-Unis parvient à concevoir de telles particules d'après le génotype 16 du virus, ce qui ouvre la piste à la création du vaccin, mais débouche également sur des querelles concernant la propriété intellectuelle de la découverte[3].

Types de vaccin et schéma vaccinal[modifier | modifier le code]

Les vaccins diffèrent suivant le nombre de génotypes ciblés du virus (nombre de valences). Ils peuvent être ainsi bivalents, contre les types 16 et 18 (vaccin Cervarix) ou quadrivalents contre les types 6, 11, 16 et 18 (vaccin Gardasil). Un vaccin 9-valent, contre les types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 est commercialisé depuis 2018[4], après des phases de test[5]. Ce dernier serait actif sur les génotypes provoquant près de 90 % des cancers du col utérin contre 70 % pour le vaccin quadrivalent[6].

En France, la vaccination nécessite :

  • deux injections (0, 6 mois) chez les jeunes filles de 9 à 13 ans[7] pour Gardasil et de 9 à 14 pour Cervarix, pour lesquelles la durée de la protection n'a pas été évaluée précisément[8] ;
  • trois injections (0, 2 et 6 mois) chez les femmes à partir de 14 ou 15 ans (selon le vaccin utilisé) et jusqu'à 19 ans inclus, pour lesquelles il offrirait une protection évaluée entre 5 et 6 ans (selon une étude portant sur une durée de 4 à 6 ans) [8].

Lorsqu'un schéma vaccinal a été initié avec l'un des vaccins, il est recommandé de continuer avec le même, en l'absence de données d'interchangeabilité[4].

Son coût est important (environ 110 à 120 euros la dose en 2015).

Utilisation et recommandations[modifier | modifier le code]

Le 8 juin 2006, la mise sur le marché du vaccin Gardasil de Merck & Co. est approuvée aux États-Unis par la FDA pour un usage auprès des jeunes filles et des femmes de 9 à 26 ans.

Le 22 septembre 2006, le Gardasil est approuvé par la Commission européenne pour un usage dans l'Union Européenne auprès des personnes de sexe féminin de 9 à 26 ans[9].

L’État du Michigan demande la vaccination de toutes les jeunes filles de 11-12 ans de cet État. Il existe cependant une certaine résistance vis-à-vis de ce traitement ayant fait, en particulier, une telle politique vaccinale au Texas et en Illinois[10].

Une vaccination de masse a débuté en Australie en 2007, et au Québec en 2008[11].

En juin 2013, le ministère de la santé japonais cesse de recommander les vaccins anti-papillomavirus pour les jeunes filles de 12 à 16 ans, sans pour autant en suspendre totalement l'utilisation[12],[13]. 3,28 millions de femmes ont reçu le vaccin et 1968 cas d"effets indésirables ont été rapportés.

Ce vaccin est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2° C et + 8° C et ne doit surtout pas être congelé. Le vaccin est administré par voie intramusculaire. Le don du sang est autorisé après la vaccination [14].

Cible de la vaccination[modifier | modifier le code]

La cible logique est l'adolescente ou la jeune femme, ce qui permettrait de diminuer très sensiblement l'apparition de lésions du col utérin. Selon un éditorial non signé du Lancet, la vaccination de tout jeune, garçons et filles, serait cependant plus efficace du point de vue de la santé publique, car elle permettrait une forte diminution de l'infection, voire son éradication. Dans le même temps, The Lancet indique qu'il est nécessaire de collecter des données sur les tests effectués sur les garçons[15].

En France, l'InVS relayant les avis de la HAS préconise, en complément au dépistage des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus qui doit rester prioritaire, de vacciner les jeunes filles de 11 à 14 ans inclus, tout en rappelant que cette vaccination s'avère inopérante dans 30 % des cas[16],[17], afin de les protéger avant qu'elles ne soient exposées au papillomavirus. En 2013, la HAS préconise une vaccination à titre de rattrapage entre 15 et 19 ans inclus[18]. La HAS précise que l'efficacité du Gardasil 9 en termes de prévention des cancers reste à démontrer[19].

Aux États-Unis, les recommandations préconisent la vaccination de toute femme entre 11 et 26 ans[20].

La vaccination est inefficace si elle est réalisée chez une patiente ayant déjà été exposée au papillomavirus et ne s'étant pas encore débarrassée de l'infection (PCR positive et séropositive). Selon un essai clinique de phase 3 réalisé entre 2001 et 2005, une vaccination par Gardasil chez une femme infectée par le papillomavirus pourrait même augmenter jusqu'à 44,6 % le risque d'apparition de lésions précancéreuses, voire de cancers[21].

La vaccination ne remplace pas les tests de dépistage de routine du cancer du col de l'utérus. « Étant donné qu'aucun vaccin n'est efficace à 100 %, que Gardasil ne protège pas contre les types de papillomavirus non contenus dans le vaccin ou contre des infections déjà existantes dues au papillomavirus, le dépistage en routine du cancer du col de l'utérus reste très important et doit se faire selon les recommandations locales »[22].

La vaccination peut être également proposée aux hommes jeunes, permettant de réduire très sensiblement la survenue de lésions dues au papillomavirus[23]. Elle pourrait aussi contribuer à la diminution de la propagation du papillomavirus, et ainsi, indirectement, à la prévention du cancer du col utérin. La rentabilité estimée ne serait cependant pas très bonne (coût supplémentaire par cancer prévenu)[24].

Controverses[modifier | modifier le code]

Oppositions à la vaccination[modifier | modifier le code]

Certains s'insurgent contre l'utilisation du vaccin sur de très jeunes filles, en mettant en avant les risques éventuels. C'est notamment le cas d'Henri Joyeux, qui signe en 2014 une tribune intitulée « Non à la vaccination massive des enfants contre les papillomavirus »[25]. Cette position a valu au professeur Joyeux une procédure de radiation, finalement abandonnée en juin 2018, au motif de la liberté d'expression. Ainsi, selon le conseil de l'ordre, « si le professeur Joyeux a le droit d'exprimer une position personnelle, il devait préciser qu'elle n'est pas validée par la communauté scientifique »[26].

C'est un vaccin qui ne protège que dans 70 % des types de virus, les 30 % restant étant représentés par des génotypes de papillomavirus non couverts par le vaccin[27]. Les virus non représentés sont responsables de 50 % des lésions précancéreuses et de 30 % des cancers invasifs[28]. Il existe donc un risque que la vaccination donne une illusion de protection totale aux personnes peu informées.

Bien qu'il soit le second cancer le plus répandu au monde, notamment dans les pays en voie de développement, le cancer du col de l'utérus est considéré comme rare en France, pays qui compte parmi les pays à faible incidence : le nombre de nouveaux cas était de 3 387 cas en 2000, 2 810 en 2011 et 3028 en 2012, le nombre de décès liés étant de 904 en 2002, 998 en 2011 et 1102 en 2012[29]. L'incidence est de 10 pour 100 000 femmes par an selon les régions, soit environ 3 000 nouveaux cas par an[30], ce qui le situe au 11e rang des cancers de la femme en France. Par comparaison le cancer du sein représente 48800 nouveaux cas par an soit 16 fois plus, et 10 fois plus de décès. En 2008 il y avait au total 219 756 cas de cancer du sein, 56 000 cas de cancer du côlon, 24 000 cas de cancer du col de l'utérus, 23000 cancers de la thyroïde et 22 000 mélanomes[31].

Par ailleurs, la mortalité liée à ce cancer est fortement associée à des indicateurs de vulnérabilité socio-économique : c'est un cancer plus présent dans les populations défavorisées[32].

En outre, le déclenchement du cancer est lié à une série de cofacteurs : ceux liés à l’hôte (précocité de l’activité sexuelle, multiplicité des partenaires sexuels, immunodéficience, nombre de grossesses élevé), ceux liés au virus lui-même (charge virale), ainsi que des cofacteurs exogènes : tabagisme, co-infection par le VIH ou une autre infection sexuellement transmissible (IST) telle que le virus herpes simplex 2[33].

Par ailleurs, la modélisation faite par l'Institut de Veille Sanitaire indique s'attendre à une réduction de l’incidence du cancer du col de l’utérus de 34 % et une réduction de la mortalité liée à ce cancer de 32 %, si 80 % des jeunes filles sont vaccinées[34]. Pourtant, la durée de la protection vaccinale n'est pas connue au-delà de 5-6 ans, or le pic d'activité sexuelle se situe autour de 20 à 25 ans. Une vaccination dès l'âge de 9 ans pourrait donc exiger des vaccins de rappel à 14 ans puis à 19 ans. C'est ainsi que, selon la Haute Autorité de Santé la prévention des cancers du col de l’utérus par le vaccin est attendue, mais non démontrée, et ne pourra être démontrée qu’à long terme, puisque le délai entre l’infection par le papillomavirus humain et la survenue d’un cancer invasif est de 15 à 25 ans[29].

Or le cancer du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage par son évolution lente et l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables. Le test de dépistage de référence des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus repose sur un examen cytologique : le frottis cervico-utérin. Il est recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans. En 2010, l'Institut National contre le Cancer écrivait que la vaccination "ne se substitue pas au dépistage par frottis mais constitue un moyen complémentaire d’agir face au cancer du col de l’utérus."[35]

En France, le 11 décembre 2015, une nouvelle plainte a été enregistrée par Marie-Océane Bourguignon. Elle est la pionnière du combat judiciaire contre ce vaccin et a porté plainte en 2013 pour « atteinte involontaire à l’intégrité de la personne » contre Sanofi-Pasteur MSD, le laboratoire fabriquant le Gardasil, et aussi contre l’Agence nationale de sécurité du médicament. De plus, 25 plaintes ont été enregistrées en avril 2014 pour le même motif et 9 en décembre 2013 pour « blessures involontaires, violation d’une obligation manifeste de sécurité et méconnaissance des principes de précaution et de prévention » [36].

Débat sur la généralisation[modifier | modifier le code]

En France, 50 acteurs du domaine de la santé (académies, collèges, sociétés et syndicats médicaux), lancent en 2019 un appel à un dépistage systématique et à une vaccination universelle, incluant la population masculine[37],[38].

15 médecins et pharmaciens indépendants de l'industrie pharmaceutique publient une tribune argumentant le manque de preuves actuelles de l'efficacité du vaccin sur la mortalité par cancers, les liens d'intérêt d'intervenants du débat, et les «incertitudes majeures qui pèsent sur le rapport bénéfice-risque et coût-efficacité [du vaccin] », ainsi que le retard à la mise en place du dépistage organisé du cancer du col de l'utérus[39] préconisé depuis 2007, avant l'AMM du vaccin[40].

Le royaume uni généralise la vaccination en 2029[41] en anticipant une prévention de milliers de cancers.

La revue de la littérature et méta-analyse, publiée dans The Lancet du 26 juin 2019, conclue sur un impact significatif des programmes de vaccinations HPV : baisse significative de Dysplasie cervicale (en) (état recherché lors du dépistage du cancer du col) et des verrues anogénitales. De plus, les programmes à forte couverture vaccinale montrent un effet d'autant plus important, notamment sur l'immunité collective[42].

Effets secondaires potentiels[modifier | modifier le code]

Il est à préciser que ces chiffres prennent en compte les déclarations d'effets secondaires potentiels, sans préjuger de l'imputabilité.

Selon un bilan de pharmacovigilance de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) datant de février 2014 concernant le vaccin Gardasil, ce dernier a été suivi de la déclaration de 503 cas d’effets indésirables graves dont 127 de maladies auto-immunes incluant 17 cas de sclérose en plaques (sur 5,5 millions de doses). L’ensemble de ces données de surveillance disponibles n’ont pas mis en évidence d’éléments remettant en cause le bénéfice attendu au regard des risques de ce vaccin. L'ANSM poursuit la surveillance renforcée de Gardasil[43].

Aux États-Unis environ 67 millions de doses de vaccin ont été administrées entre juin 2006 et mars 2014. Le Vaccine Adverse Event Reporting System (Vaers, Système de déclaration spontanée de réactions au vaccin, accessible à quiconque) a enregistré environ 25 000 cas de réactions chez les jeunes filles et les femmes ayant reçu l'injection, dont 92 % ont été déclarés non graves[44]; les cas graves n'ayant pas été attribués au vaccin par le Vaccine Safety Datalink (VSD, système de vérification des données du VAERS)[45].

Dans le monde, jusqu'en janvier 2019, 26 675 effets indésirables graves ont été signalés, sur 127 millions doses prescrites. Les effets secondaires les plus fréquents chez les patients sont des douleurs au point d'injection, des réactions fébriles, des malaises et des maux de tête [réf. nécessaire].

En fait, la fréquence de survenue de ces maladies au décours de la vaccination resterait faible vis-à-vis du nombre de personnes vaccinées. Une étude scandinave montre que les risques de sclérose en plaques et autres atteintes démyélinisantes sont équivalents entre populations vaccinée et non-vaccinée[46].

En France, l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie ont suivi jusqu’à fin 2013 un peu plus de 2,2 millions de jeunes filles affiliées au Régime Général de la Sécurité Sociale et âgées de 13 à 16 ans révolus entre janvier 2008 et décembre 2012. Environ 840 000 avaient été vaccinées contre les infections à HPV par Gardasil ou Cervarix et 1,4 million n’avaient pas été vaccinées. La fréquence de survenue de maladies auto-immunes a été comparée chez les jeunes filles vaccinées et les jeunes filles non vaccinées. Quatorze maladies auto immunes ont été étudiées, dont la sclérose en plaques[47].

Dans le rapport final publié en 2015, près de 4 000 cas de ces maladies ont été diagnostiquées dont près de 1 000 après vaccination, et le risque global de maladie auto immune n’a pas été trouvé augmenté par la vaccination[47].

Deux augmentations statistiquement significatives ont été observées entre l’exposition aux vaccins contre les infections à HPV et le syndrome de Guillain-Barré d’une part (risque observé multiplié par 4) et les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin d’autre part (risque observé multiplié par moins de 1,2). Si le second résultat statistiquement trop faible pour représenter un sur-risque, l’augmentation du risque de syndrome de Guillain-Barré après vaccination contre les infections à HPV apparaît probable au regard de la force et de la robustesse de l’association. Le risque d’apparition de ce syndrome serait alors de l’ordre de 1 à 2 cas supplémentaires pour 100 000 personnes vaccinées. Compte tenu de cette rareté, les auteurs du rapport estiment que ces résultats de cette étude ne remettent pas en cause la balance bénéfice-risque pour les vaccins concernés[47].

D'autres études menées sur le sujet n'ont observées aucune différence d'apparition du syndrome de Guillain-Barré entre personnes vaccinées & non vaccinées[48],[49].

La controverse perdure en juin 2014 avec le dépôt de plainte d'un avocat espagnol contre Merck-Sanofi Pasteur et l’État espagnol pour négligence, arguant que les essais cliniques du Gardasil ont omis de faire appel à un placebo inerte, ce qui aurait conduit à une représentation inexacte des données cliniques, et que les autorités de santé ibériques n'auraient pas cherché à vérifier les données fournies par le laboratoire ; ce qui aurait résulté par la non prise en compte du risque réel d'effets secondaires[50].

Coût[modifier | modifier le code]

Le coût élevé des vaccins pose la question de la stratégie à utiliser en termes de santé publique : faut il privilégier une vaccination systématique alors que les dépistages (frottis) gardent leur utilité à court et moyen terme et que les femmes risquent de moins se faire surveiller, se sentant protégées [51]? Par ailleurs, selon un expert de l'OMS, les coûts pourraient être abaissés à 7 euros pour des génériques à destination de l'Inde.

Marché[modifier | modifier le code]

Les vaccins contre le col de l'utérus représentent un chiffre d'affaires non négligeable pour les laboratoires : plus d'un milliard de dollars pour le Gardasil seul. En 2006 Didier Hoch, qui dirigeait la joint-venture Sanofi Pasteur déclarait attendre " entre 500 millions et 1 milliard d'euros de revenus annuels de ce produit pour l'Europe d'ici à « trois ou cinq ans » ", pour une coentreprise dont le chiffre d'affaires était inférieur à 700 millions d'euros en 2005[52].

Prise en charge[modifier | modifier le code]

Depuis 2007 en France, l'assurance maladie prend en charge la vaccination contre certains types de papillomavirus des jeunes filles de 11 à 14 ans révolus (et celles de 15 à 19 ans révolus en rattrapage)[53]. Pour le Gardasil, chaque injection coûte 121,36  (données VIDAL au 28/10/2015) et est remboursée à 65 % par la Sécurité Sociale. Cela représente aujourd’hui un coût total par personne de 242,72  à 364,08  selon le schéma vaccinal utilisé (dont 157,77  à 236,65  remboursés). Pour le Cervarix, le prix de chaque injection est de 109,60  et est remboursé au même taux.

Le vaccin est prescrit par un médecin et est pris en charge à 65% par l’assurance maladie, le montant restant est généralement remboursé par les complémentaires santé (mutuelles) [réf. nécessaire].

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials, Lancet 2007;369:1693-1702
  2. (en) « HPV vaccination to prevent anal cancer in men who have sex with men », sur BMJ, (consulté le 7 octobre 2014)
  3. (en) « Who Invented the VLP Cervical Cancer Vaccines? », sur Journal of the National Cancer Institute, (consulté le 7 octobre 2014)
  4. a et b David Paitraux, « GARDASIL 9 : nouveau vaccin nonavalent contre les infections à papillomavirus humain », sur vidal.fr,
  5. Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE et al. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women, N Engl J Med, 2015;372:711-723
  6. Serrano B, Alemany L, Tous S et al. Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease, Infect Agent Cancer, 2012;7:38-38
  7. (en) « Gardasil® approved in the European Union for a 2-dose schedule in children aged from 9 to 13 years », sur FierceVaccines, (consulté le 7 novembre 2014)
  8. a et b (en) The GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group, Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6·4 years, Lancet, 2009;374:1975-1985
  9. « HPV Gardasil vaccinique a approuvé en vente à l'UE »
  10. (en) R Coombes Human papillomavirus vaccine : Life saving treatment or giant experiment?. BMJ 2007;334:721-723
  11. Programme de vaccination dès la prochaine rentrée scolaire - Du nouveau pour la prévention de l'infection par le virus du papillome humain
  12. (en) (rédaction), « Health ministry withdraws recommendation for cervical cancer vaccine », The Asahi Shimbun,‎ (lire en ligne)
  13. (en) Kyodo, « Cervix vaccine issues trigger health notice », The Japan Times,‎ (lire en ligne)
  14. « Infections à Papillomavirus humains (HPV) », sur vaccination-info-service.fr (consulté le 12 mars 2019)
  15. (en) Should HPV vaccines be mandatory for all adolescents?, Lancet, 2006; 368:1212
  16. « Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles âgées de 14 à 23 ans »,
  17. En s'appuyant sur le fait que seuls 3 % des premiers rapports sexuels ont lieu avant l'âge de 15 ans, la vaccination n'étant pas recommandée si elle doit intervenir plus d'un an après le premier rapport sexuel
  18. Bulletin épidémiologique hebdomadaire numéro 14-15, Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2013 selon l’avis du Haut Conseil de la santé publique, 2013 (site de l'INVS)
  19. « GARDASIL 9, vaccin papillomavirus humain 9-valent », sur invs.sante.fr,
  20. (en) Advisory Committee on Immunization Practices, Recommended adult immunization schedule: United States, 2009, Ann Int Med, 2009;150:40-44
  21. (en) Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Rapport complet cf. page 13, référence U.S. Food and Drug Administration
  22. VIDAL 2008 Gardasil (R)
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  52. « Sanofi Pasteur MSD compte doubler ses ventes avec le vaccin Gardasil », sur https://www.lesechos.fr/, (consulté le 7 octobre 2014)
  53. Site AMELI

Articles connexes[modifier | modifier le code]