Buprénorphine
| Buprénorphine | |
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| Structure de la buprénorphine | |
| Identification | |
| Nom IUPAC | (2S)-2-[(–)-(5R, 6R, 7R, 14S)-9a-cyclopropylméthyl-4,5-époxy-3-hydroxy-6-méthoxy-6,14-éthanomorphinan-7-yl]-3,3-diméthylbutan-2-ol |
| No CAS | |
| No EINECS | |
| Code ATC | N02 N07 |
| Apparence | poudre cristalline blanche à presque blanche |
| Propriétés chimiques | |
| Formule brute | C29H41NO4 [Isomères] |
| Masse molaire[1] | 467,6401 ± 0,0275 g/mol C 74,48 %, H 8,84 %, N 3 %, O 13,69 %, |
| pKa | 8,31 (25 °C) |
| Propriétés physiques | |
| T° fusion | 209 °C |
| Solubilité | Très peu dans l'eau. Facilement dans l'acétone Sol dans le méthanol Difficilement dans le cyclohexane |
| Précautions | |
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 Xn |
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| Écotoxicologie | |
| DL50 | 31 mg·kg-1 (rats, intra-veineuse) 90 mg·kg-1 (souris i.p.) |
| Données pharmacocinétiques | |
| Métabolisme | hépatique |
| Demi-vie d’élim. | 2 à 5 heures[2] |
| Excrétion | bile et urine |
| Considérations thérapeutiques | |
| Voie d’administration | sublingal, IM, IV |
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La buprénorphine (DCI) est un médicament, agoniste partiel des opioïdes et antagoniste des récepteurs des opioïdes.
Surnommée par les anglophones bupe, le médicament a d'abord été produit comme analgésique dans les années 1980. Cette substance est règlementée. Il a secondairement été utilisé pour le traitement substitutif de la dépendance aux opiacés. En 2005, en France, on comptait 160 000 héroïnomanes dont la moitié suit un traitement de substitution aux opiacés (TSO).
Sommaire |
Pharmacologie [modifier]
Formes pharmaceutiques [modifier]
La buprénorphine existe sous forme de comprimé sublingual, qu'il faut laisser fondre sous la langue. Il existe quatre dosages : 0,2 mg (Temgesic utilisé comme antalgique) 0,4, 2 et 8 mg (Subutex utilisé comme traitement substitutif aux opiacés).
La buprénorphine existe également en association avec la naloxone (antagoniste opiacé) sous le nom de Suboxone, utilisée comme traitement substitutif aux opiacés. Il existe deux dosages : 2mg/0,5mg et 8mg/2mg.
La buprénorphine existe depuis 2005 en générique. En 2008, de nouveaux dosages du médicament générique à 1, 4 et 6 mg sont venus enrichir la gamme thérapeutique.
Propriétés [modifier]
La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs μ : agoniste, c’est-à-dire qu'elle supprime l'effet de manque ; partiel, c’est-à-dire sans inconvénient sur le système respiratoire et la saturation en oxygène (pas de risque théorique de dépression respiratoire dû à une surdose). La buprénorphine est aussi un antagoniste sur les récepteurs κ et δ.D'où la survenue d'un état de manque si elle est associée à un opiacé classique.
Pharmacocinétique [modifier]
Absorbée en 8 min, pic plasmatique à 90 min. ½ vie courte : 2 à 5 heures[2]. Mais du fait de sa forte fixation aux récepteurs μ et de sa lente dissociation, l'effet pharmacologique d'une prise s'étend à plus de 24 heures. Attention à l'effet de 1er passage hépatique si absorbée autrement que par voie sublinguale.
Effets secondaires [modifier]
Les effets secondaires dépendent du seuil de tolérance, plus élevé chez les toxicomanes que dans la population générale. Les manifestations le plus fréquemment observées sont :
- développement allergène (très rare),
- constipation (fréquent),
- céphalées (rare),
- insomnie (rare),
- euphorie/dysphorie (dose non appropriée) (rare),
- asthénie (dose non appropriée) (rare),
- somnolence (fréquent),
- vomissements (rare) (début de traitement) (dose non appropriée),
- lipothymies (rare) (début de traitement),
- hypotension (rare),
- sueurs (fréquent),
- nausées (fréquent) (début de traitement),
- vertiges (fréquent) (début de traitement) (dose non appropriée),
- dépression respiratoire (dose non appropriée) (très rare),
- hallucinations (dose non appropriée) (très rare),
- syndrome de sevrage en cas d'association avec agoniste opiacé complet ou de surdosage si association à la naloxone (Suboxone),
- hépatites : 1 cas/3 150 patients traités[3],
- mort subite par arrêt respiratoire : en association avec benzodiazépine(Lexotan, Rohypnol, Temesta...) (rare), éthanol (rare)
La buprénorphine est incriminée dans l'aggravation des douleurs liées à la pancréatite aiguë du fait de son effet antagoniste morphinique qui rentre en compétition avec la morphine et l'endorphine physiologique, notamment si un tableau de cytolyse est associé, en plus de l'aggravation des troubles du système respiratoire (rare)
Risques de décès si association avec l'alcool et/ou des benzodiazépines. Risques de syndrome de sevrage si prise après un agoniste complet (héroïne, méthadone). Tolérance sur l'effet antalgique donc inefficacité des antalgiques opiacés mineurs.
En cas d'usage détourné par voie intraveineuse, la probabilité de présence d’abcès ou de gonflements des mains ou des avant-bras est deux fois plus élevée que chez les usagers s’injectant d'autres produits[4]. Outre les abcès et les œdèmes aux points d'injection, les autres risques sont : transmission d'agents pathogènes (hépatites, HIV), thromboses veineuses, ulcères nécrosants.
Le Subutex, en début de mise sur le marché, a suscité de vives attentions de la part des trafiquants de Botox qui l'additionnaient aux injections pour favoriser des apports analgésiques et bêta-bloquants générant des réactions allergènes par saturation des inhibiteurs hormonaux sur le système nerveux. Ce qui pouvait donner suite à de graves pathologies dépressionnaires ? chez certains clients ayant un seuil de tolérance moins élevé qui se retrouvaient victimes de ce genre de pratiques frauduleuses de la médecine[interprétation personnelle].
Usages thérapeutiques [modifier]
Traitement de la douleur [modifier]
La buprénorphine (Temgésic) est une alternative aux traitements de la douleur lorsque les antalgiques de niveau I et II se révèlent inefficaces. Ce type de traitement est à proscrire chez les personnes opio-dépendantes en raison de leur inefficacité, d'une part, et du risque de déclenchement d'un syndrome de sevrage, d'autre part.
Substitution à l'héroïne [modifier]
La buprénorphine haut dosage (Subutex) est un substitut de synthèse aux opiacés ; elle supprime la plupart des symptômes liés au sevrage de l'héroïne et n'a pas, ou peu, d'effet psychotrope. Ce type de traitement permet de rompre avec le « milieu de la drogue » en remplaçant l'héroïne par le substitut puis en diminuant progressivement les doses sous surveillance médicale jusqu'à arrêt total.
Cette diminution progressive n'est d'ailleurs pas une fin en soi ni forcément souhaitable (exemple des patients présentant une comorbidité, par exemple un double diagnostic : trouble addictif + pathologie psychiatrique) ; pour certaines personnes, la substitution est de durée indéfinie, voire à vie.
L'âge, la précarité, le manque de soutien social et un accès aux soins partiel (défaut d'affiliation à la sécurité sociale ou à une mutuelle, non-connaissance préalable du médecin prescripteur) sont significativement associés à des ruptures précoces de traitement[5].
Les limites de ce traitement se rencontrent principalement dans les cas de longues addictions avec injections, on utilise alors la méthadone qui permet rarement un arrêt définitif mais évite les risques sanitaires liés à la consommation d'un produit illicite.
Indications possibles [modifier]
Potentiel antidépresseur de la buprénorphine [modifier]
Des essais cliniques effectués au Harvard Medical School au milieu des années 1990 ont montré qu'une majorité de dépressifs unipolaires non psychotiques avec une dépression réfractaire aux antidépresseurs classiques et à l'électroconvulsivothérapie pouvaient être soignés avec succès avec avec la buprénorphine[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. La dépression clinique ne fait pas partie des utilisations approuvées des opioïeds, mais des médecins commencent à en réaliser le potentiel antidépresseur lorsque le patient ne tolère pas ou est résistant aux antidépresseurs conventionnels.
Les douleurs mentales et physiques sont régulées par des processus chimiques similaires dans le cerveau. La dépression est souvent accompagnée de symptômes douloureux. Des opiacés (endorphines, enképhalines) régulent la perception de la douleur dans l'organisme. Dans le cerveau, ils régulent l'humeur et le comportement, diminuant tant la perception de douleur et les symptômes dépressifs. Même un agoniste partiel des récepteurs µ-opioid (comme la buprénorphine) libère de la sérotonine et de la dopamine dans le cerveau, mais cependant moins que des agonistes complets. La légère libération de sérotonie et de dopamine peuvent aussi contribuer à l'effet antidépresseur de la buprénorphine, particulièrement chez les patients ayant un déséquilibre mental.
Usage détourné [modifier]
Par usage détourné, il faut entendre toute utilisation de buprénorphine qui n'entre pas dans un programme de substitution dans un cadre thérapeutique[13].
La situation en France [modifier]
En 2003, il s'agit de l'opiacé le plus consommé par les toxicomanes[4] et, depuis 2001, il est apparu une population de primo-consommateurs de Subutex[14] (usager qui consomme de la buprénorphine sans avoir consommé d'autres opiacés auparavant et qui est susceptible de passer à l'héroïne par la suite). Cette population se composerait principalement de jeunes très précarisés, plus ou moins en situation d’errance et de personnes issues des pays d’Europe de l’Est. Les modes de consommation sont multiples : 63 % par voie orale, 46 % par injection et 24 % par inhalation (l'utilisation de plusieurs modes de consommation pour la même personne étant fréquente, le total dépasse 100 %).
Le produit utilisé pour un usage détourné s'obtient par prescription (22 %) et par le marché noir (53 %). Début 2006, Didier Jayle, le président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie propose le classement du Subutex sur la liste des stupéfiants afin de lutter contre ce phénomène : « Nos voisins européens envient nos statistiques mais aujourd'hui les trafics menacent le système. L'État français risque de devenir le dealer européen du Subutex ». Cette proposition vivement contestée par les acteurs de la réduction des risques ne sera pas appliquée[15].
Début mai 2007, à l'île Maurice — pays où le Subutex est considéré comme une drogue — est arrêté un steward français d'Air France, en possession de 51 863 comprimés de ce médicament pour une valeur de 1,2 million d'euros, ce qui relance la polémique en France. L'enquête aboutit rapidement à la mise en examen de 24 personnes impliquées dans ce trafic, dont six médecins et douze pharmaciens[réf. souhaitée].
Association avec la naloxone [modifier]
La Suboxone est le nom d'une association (rapport 4/1) entre un agoniste partiel opiacé, le chlorhydrate de buprénorphine (Subutex), et un antagoniste des récepteurs aux opiacés le chlorhydrate de naloxone (Narcan). Administrée par voie sublinguale la naloxone ne modifie pas les propriétés pharmacologiques de la buprénorphine. Administrée par voie intra-veineuse la naloxone antagonise les effets de la buprénorphine, produisant un effet de manque. L'indication de ce traitement, reposant sur des arguments pharmacologiques, est la dissuasion des injections intra-veineuses de buprénorphine (usage détourné de la buprénorphine).
Bien que la naloxone sublinguale ne diminue pas l'efficacité de la buprénorphine, il existe encore des inconnues sur l'intérêt de ce traitement[16] :
- aucune étude n'a évalué l'association buprénorphine + naloxone versus méthadone, pourtant traitement de référence en cas d'injection ;
- le mésusage par voie intraveineuse de l'association naloxone + buprénorphine a été peu étudié[17] ;
- il n'existe pas d'essai ayant pu comparer le passage d'un traitement par buprénorphine seule à l'association buprénorphine + naloxone versus poursuite de la buprénorphine seule.
La Suboxone a une autorisation de mise sur le marché (AMM) aux États-Unis et en Europe.
Usage vétérinaire [modifier]
La buprénorphine est également utilisé comme analgésique postopératoire chez les chiens et les chats. Egalement utilisé pour potentialiser les effets sédatifs des agents ayant une action centrale chez les chiens. (Vetergesic Multidosis® 0,3mg/ 1ml, solution injectable)[18]
Notes et références [modifier]
- Masse molaire calculée d’après Atomic weights of the elements 2007, sur www.chem.qmul.ac.uk.
- Résumé des caractéristiques du produit - AFSSAPS, 2006
- Revue Prescrire 2005, no 264
- Cinquième rapport national du dispositif TREND [PDF], Phénomènes émergents liés aux drogues en 2003.
- P. Batel, C. Reynaud-Maurupt, P. Lavignasse, M.-V. Constant, P. Kopp, J.-J. Jourdain, B. Videau, A. Mucchielli, B. Riff, W. Lowenstein, « Facteurs de risques de ruptue précoce de prise en charge lors de l'induction d'un traitement substitutif par buprénorphine haut dosage - Étude chez 1085 dépendants aux opiacés », Presse Médicale, volume 33, n° 18 (Supplément), 2004, (ISSN 0755-4982)
- JA. Bodkin, GL Zornberg, SE Lukas et JO Cole, « Buprenorphine treatment of refractory depression », Journal of Clinical Psychopharmacology, vol. 15, no 1, 1995, p. 49–57 [lien PMID, lien DOI]
- HM Emrich, « Possible antidepressive effects of opioids: action of buprenorphine », Ann N Y Acad Sci, vol. 398, 1982, p. 108–112 [texte intégral, lien PMID (pages consultées le 9 juillet 2012)]
- HM Emrich, « Endorphins in psychiatry », Psychiatr Dev, vol. 2, no 2, 1984, p. 97–114 [lien PMID (page consultée le le 15 juillet 2012)]
- L Mongan et E Callaway, « Buprenorphine responders », BiolPsychiatry, vol. 28, no 12, décembre 1990, p. 1078–1080 [texte intégral, lien PMID (pages consultées le 15 juillet 2012)]
- (en) PW Nyhuis et M Gastpar, « Opiate treatment in ECT-resistant depression », Pharmacopsychiatry, vol. 38, 2005, p. A175 [résumé, lien DOI (pages consultées le 14 juillet 2012)]
- PW Nyhuis, « Does the antidepressive response to opiate treatment describe a subtype of depression ? », European Neuropsychopharmacology, vol. 16, no S16, 2006, p. S309 [texte intégral (page consultée le 21 septembre 2012)]
- (en) PW Nyhuis et al., « Opiate treatment in depression refractory to antidepressants and electroconvulsive therapy », J Clin Psychopharmacol, vol. 28, no 5, octobre 2008, p. 593-595 [lien PMID (page consultée le 14 juillet 2012)]
- Alain Mucchielli - Injections de buprénorphine : interrogation sur une pratique
- selon le réseau Trend
- Le Subutex ne devrait pas être classé comme stupéfiant par Cécile Prieur, Le Monde, édition du 15 juillet 2006.
- Revue Prescrire, no 284 juin 2007
- une étude Finlandaise rapporte que 8 % des utilisateurs de l'association se l'injectent, ce qui semble voisin des pratiques observées en France avec la buprénorphine seule
- http://www.cbip-vet.be/fr/texts/FNARCOL1AL2o.php
Voir aussi [modifier]
Articles connexes [modifier]
Liens externes [modifier]
- (en) Instant Detox, WIRED article au sujet de la détoxification rapide
- (en) The Bitter Pill, WIRED article on buprenorphine
- (en) SAMHSA, federal U.S. buprenorphine program
- (en) Government-run physician locator, listing of U.S. doctors who can prescribe buprenorphine
- (en) Non-government physician locator, another listing of U.S. doctors who can prescribe buprenorphine
- (en) National Alliance of Advocates for Buprenorphine Treatment, NAABT.org, non-profit educational site
- Compendium suisse des médicaments : spécialités contenant Buprénorphine
- stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution, conférence de consensus ANAES
