Électroconvulsivothérapie

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L'électroconvulsivothérapie (ECT), anciennement sismothérapie et plus connue sous le nom de traitement par électrochocs, est une méthode de traitement par l'électricité utilisée en psychiatrie, consistant à délivrer un courant électrique d'intensité variable sur le scalp. Les ECT ont pour but de déclencher une crise d'épilepsie de type grand mal. Sans que le mécanisme soit connu, cette crise permet d'améliorer certaines pathologies psychiatriques résistantes au traitements médicamenteux et psychothérapeutique.

Avant la séance, le patient est amené à respirer de l'oxygène pur, afin de limiter les lésions pendant la période de convulsion qui dure de 20 à 25 secondes. L'application du courant est précédée d'une anesthésie générale et d'une curarisation temporaires, d'environ 5 minutes. Le patient reprend connaissance 20 minutes après. Le nombre de séances varie de 6 à 12, au rythme de 2 à 3 séances par semaine. Le traitement par ECT ne peut en aucun cas être imposé au patient. Sans l'accord du patient, la pratique de l'ECT est rendue impossible de par la loi.

Indications : après échec des psychotropes et de la psychothérapie :

  • Les dépressions mélancoliques de type délirantes, stuporeuses, résistantes aux psychotropes.

Des séries de plusieurs chocs (une dizaine le plus souvent, parfois plus) sont en général nécessaires pour obtenir un résultat.

  • Les états maniaques résistant aux traitements psychotropes
  • Les délires paranoïaques
  • Les psychoses aiguës (bouffées délirantes), et certaines schizophrénies délirantes résistants aux neuroleptiques.

Les ECT sont pratiquées en CHU, dans certains en CHS, certains CHG et dans les cliniques habilitées. Selon la loi du 4 mars 2002, relative au "droit du malade", l'accord libre et éclairé du malade est strictement nécessaire avant que puisse être envisagé ce genre de thérapie. Nul ne peut subir des "électrochocs" sans son accord, ce que spécifie le "droit des malades". Cette thérapie est parfois présentée comme une thérapie de dernier recours.

Historique[modifier | modifier le code]

Précurseurs[modifier | modifier le code]

Avant le XXe siècle, les médecins psychiatres ne possédaient que très peu de médicaments pour soigner les pathologies mentales (l'opium ou l'un de ses dérivés, le chloral, les barbituriques, le bromure). Ils se révélaient très toxiques et inefficaces.

Ce fut en grande partie des traitements de choc dont on a fait usage comme le cardiazol (molécule provoquant une crise épileptique chez le patient) utilisé par Von Meduna en 1932. Les résultats étaient bien prometteurs, mais la toxicité avérée du produit était trop grande.

Ce n'est qu'à Vienne, en 1933, que Manfred Sakel fit l'observation que les diabétiques, après un coma insulinique, se réveillaient brutalement confus et agités (Cure de Sakel). Il eut alors l'idée de provoquer des comas insuliniques afin de choquer des patients atteints de schizophrénie. Les résultats furent immédiats et intéressants mais temporaires. Le réveil en état de confusion et le maternage des soignants permettait à l'équipe de rentrer en contact avec le patient. Le traitement allait jusqu'à 30 à 40 comas par cure, à raison d'un par jour. Ces séances furent par la suite abandonnées à cause de la confusion intense et persistante et ainsi que d'angoisse majeure provoquée.

Au début des années 1930, un psychiatre hongrois, Ladislas Joseph von Méduna (1896-1964), était convaincu de l’existence d’un antagonisme clinique entre schizophrénie et épilepsie. Ainsi pensait-il avoir observé qu’un épileptique ne pouvait être schizophrène, et inversement, il eut donc l'idée d'engendrer artificiellement ces crises par l'injection de pentylenetetrazol (Cardiazol)(1937).

Essor de la méthode du choc électrique[modifier | modifier le code]

En 1938, Ugo Cerletti et Lucio Bini, aidés des expériences de leurs prédécesseurs, observèrent l'attitude des porcs qui, avant d'être tués, sont électrisés afin d'être plus calmes durant la séance. Cerletti et Bini décident alors d'expérimenter cette nouvelle technique sur des chiens (entre 1930 et 1938) puis sur des hommes. Ils reprirent l'idée du choc au cardiazol en le remplaçant par le choc électrique. C'est en 1938 que l'équipe italienne appliqua le premier électrochoc à un patient schizophrène ayant des hallucinations et confusions sans son accord et dans un contexte de désaccords dans l'équipe soignante[réf. nécessaire]. Après le premier, le malade dit : « Pas de second essai. C'est mortel ! » mais la série lui fut quand-même administrée[réf. nécessaire]. Finalement, les résultats sont peu concluants et même incertains dans le traitement des psychoses mais très positifs dans le traitement des dépressions sévères.

Controverses[modifier | modifier le code]

Cet ensemble de méthodes donna des résultats appréciables. Malgré ses côtés brutaux, désagréables, la thérapeutique biologique donnait des résultats croissants et pouvait donner l'impression que la psychiatrie sortait de son sentiment de fatalité quant à l'efficacité de ses traitements. « Merveilleux et terribles électrochocs qui révolutionnèrent le traitement de la mélancolie avant de devenir, 20 ans plus tard, une cible privilégiée de l'antipsychiatrie » [1]. Il est évident que la technique a donné lieu à des abus, on réprimait parfois bien plus qu'on ne soignait et ceci quelquefois de manière explicite. Dans les années 1950 à 1970, beaucoup de médecins ou d'infirmiers ont connu ou pratiqué des pseudo-indications pour des patients réfractaires qu'on souhaitait plus punir qu'autre chose. La citation suivante résume bien le paradoxe de ce traitement : « Curieux destin d'une méthode dont les bases théoriques se sont révélées fausses, dont le mode d'action reste mal connu, dont l'indication primitive dans le traitement de la schizophrénie n'est pas bonne, mais qui depuis plus de quarante ans, et en dépit des chimiothérapies modernes, demeure actuellement encore le traitement le plus rapidement efficace de la mélancolie, à laquelle il n'était primitivement pas destiné. »[2]

À l'heure actuelle, sans parler des approches psychothérapeutiques, les différents antidépresseurs et autres médicaments psychotropes ont remplacé progressivement les électrochocs. En effet, malgré de bons résultats statistiques, cette thérapeutique de choc garde une image brutale, entretenue par la non connaissance précise de ses effets réels et de ses mécanismes d'action. Ce n'est que dans quelques indications bien précises qu'est prescrit l'électrochoc, selon des techniques plus modernes[3].

Mode d'action[modifier | modifier le code]

Il reste flou.[Informations douteuses]

La sismothérapie est associée à une réduction importante des connexions cérébrales dans la zone du cortex préfrontal dorsolatéral, cette réductivité des connexions cérébrales étant elle-même associée à une réduction significative des symptômes dépressifs. Cela serait donc en faveur de la thèse selon laquelle une "hyperconnectivité" cérébrale dans cette région du cerveau serait associée à la dépression [4].

Indications[modifier | modifier le code]

L'électroconvulsivothérapie, lorsqu’elle est utilisée, comme toute thérapeutique, repose sur une décision qui doit être prise en fonction du rapport risques/bénéfices attendu, de l'existence de traitements alternatifs ainsi que du choix du patient et de son entourage.

  • L’ECT n'est en principe pas considérée comme un traitement de première intention dans les syndromes mélancoliques graves sauf lorsqu'il existe un risque vital ou lorsque l'utilisation d'une autre forme de thérapeutique efficace est contre indiquée. Elle sera parfois utilisée en seconde intention après échec d’un traitement pharmacologique bien conduit.
  • L’ECT a une efficacité démontrée sur la dépression modérée et sévère et les accès maniaques[5].
  • Il est démontré que l’ECT améliore à court terme certains symptômes de la schizophrénie[6], les symptômes positifs notamment lorsque les neuroleptiques se sont montrés inefficaces, ou en association.
  • D’autres indications tels la maladie de Parkinson, certains types d’épilepsie, les troubles de l'humeur réactionnels sont validées.

(source HAS) actuelles indications et modalités de l' ECT (consensus).

Nombre d'ECT par an[modifier | modifier le code]

  • France 70 000 en forte régression.
  • Grande-Bretagne 200 000
  • États-Unis: 100 000 en forte régression.
  • Québec, 8000 en 2003 contre la moitié en 1988 [7]

(source SFAR 1999)

Technique[modifier | modifier le code]

Les appareils de convulsivothérapie délivrent des stimulations électriques par impulsions, de durée variant de 0,5 à 2 ms, de fréquence 70 Hz, avec une durée totale de l'ordre de 4 s et une énergie de l'ordre de 70 joules.

Le geste technique se déroule pendant que le patient est sous anesthésie générale brève (de l'ordre de 5 minutes) ce qui permet au patient de ne garder aucun souvenir de l'épisode et de ne pas être angoissé par la curarisation.

De façon très concrète : le jour même, du fait de l'anesthésie, le patient doit arriver à jeun. Il peut venir soit d'un service de psychiatrie soit de son domicile.

Le patient est alors installé, "monitoré", c'est-à-dire qu'on lui installe des appareils de mesure de la tension artérielle, des battements du cœur (électrocardiogramme), de l'oxygénation du sang (oxymétrie colorimétrique), pour la surveillance de l'anesthésie ; et on enregistre également l'électroencéphalogramme.

Une perfusion est nécessaire pour l'anesthésie générale. Les électrodes crâniennes sont installées au niveau du front. Le patient est anesthésié et un curare d'action rapide et courte (de préférence la succinylcholine) est administré pour éviter les contractions musculaires. On protège les dents du patient avec des compresses, car les mâchoires peuvent se serrer fortement. La bonne oxygénation du patient est assurée par une ventilation manuelle avec un masque et un ballon.

Le courant est alors délivré brièvement. Il provoque une crise convulsive, qui se résout en quelques minutes au maximum. On a observé une meilleure efficacité des séances si l'arrêt de la crise est net.

L'anesthésie se termine, et le patient se réveille. Il est le plus souvent confus au réveil , cette sensation disparaît plus ou moins vite selon les patients. La personne est alors surveillée en salle de réveil, en attendant que l'anesthésie se dissipe totalement.

Le patient peut ensuite retourner dans le service hospitalier, sera autorisé à manger quelques heures plus tard et pourra regagner ensuite son domicile si les critères de l'anesthésie ambulatoire sont remplis[8].

Contre-indications[modifier | modifier le code]

La contre-indication absolue est l'hypertension intracrânienne. Les contre-indications relatives sont : masse cérébrale, phéochromocytome, accident vasculaire cérébral et infarctus du myocarde récent (moins de 6 semaines), décollement rétinien, anticoagulants...

Les contre-indications de l'anesthésie contre indiquent évidemment les sismothérapies (cardio-vasculaire, respiratoire, allergique...). Elles doivent être éliminées lors de la consultation pré-anesthésie

Efficacité[modifier | modifier le code]

À court terme[modifier | modifier le code]

Il existe peu de thérapeutiques aussi efficaces que l'ECT : dans 85 à 90 % des cas de dépression (source ANAES). Cette efficacité est supérieure aux antidépresseurs, (mais le délai d'action est souvent plus bref)[9],[10].

L'ECT a démontré son efficacité également après échec d'un traitement par antidépresseurs bien conduit[11],[12],[9].

À long terme[modifier | modifier le code]

En ce qui concerne l'efficacité du traitement à long terme sur la dépression, celle-ci est probable[13] mais deux situations sont possibles :

  • Dans un premier cas, le patient bénéficie d'ECT dites "d'entretien" et après un espacement progressif des séances il bénéficie d'un soin toutes les 8 semaines maximum et ce, tant que le soin est efficace et qu'il reste bien toléré.
  • Dans un deuxième cas, le patient a bénéficié de soins dits "curatifs" (de 4 à 20 soins à raison de 2 soins par semaines) et continue la phase d'entretien par un relais médicamenteux (à savoir qu'un traitement qui n'a pas été efficace avant les ECT peut l'être après).

Un arrêt trop précoce des soins et/ou l'absence de thérapeutique médicamenteuse de relais peut entraîner une récidive de la symptomatologie initiale[14].

Effets secondaires[modifier | modifier le code]

À court terme[modifier | modifier le code]

Au décours immédiat du choc, un ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) pouvant aller jusqu'à une pause de quelques secondes est courant, sans conséquence[15].

Juste après l'ECT, les patients peuvent souffrir de céphalées (maux de tête) [16]. On prévoit parfois un antalgique systématique administré juste après la séance, pour prévenir toute céphalée, des acouphènes, des cauchemars, des courbatures musculaires, des nausées, très gênantes,transitoires.

Les accidents graves sont très rares : 2 décès pour 100 000 traitements[17].

À long terme[modifier | modifier le code]

Mémoire et fonctions cognitives[modifier | modifier le code]

Les effets secondaires à long terme concernent essentiellement la mémoire, en particulier le souvenir de la période de la cure. En 2007, fut publiée une étude démontrant que l'ECT provoquait non seulement une perte de mémoire, mais également une baisse des capacités cognitives (apprentissage et pensée)[18]. Les troubles de mémoire ont habituellement tendance à régresser, la récupération requérant le plus souvent plusieurs mois, voire, dans certains cas, persister indéfiniment. Certains patients ont été jusqu'à oublier définitivement leur métier, voire dans le cas de certaines femmes, qu'elles avaient eu des enfants[19].

Controverses[modifier | modifier le code]

Cette technique a été très controversée à une époque où la sismothérapie était fréquemment faite sans indication précise, sans l'accord du patient ou de sa famille. Parfois utilisée comme dernier recours dans les situations d'impasse thérapeutique. Les divers et nombreux mouvements de l'antipsychiatrie en ont fait un de leurs chevaux de bataille. Il a par ailleurs été repris par l'Église de Scientologie. De plus, elle était réalisée sans anesthésie ni curarisation, ce qui provoquait de violentes convulsions qui causaient les complications orthopédiques (voir le film Vol au-dessus d'un nid de coucou). Récemment, elle revient en force dans l'approche de la "psychiatrie biologique". Le consentement éclairé du patient doit être obtenu et son entourage informé. Lorsque le patient n'est pas en état de donner son accord, celui de sa personne de confiance.

Des troubles de mémoire et de l'orientation sont incontestables[20],[21].

La technologie permettant de mesurer précisément l'impédance du patient, la délivrance de trains d'onde impulsionnels remplaçant les courants sinusoidaux anciennement utilisés, ont diminué la sévérité de ces effets secondaires[22].

Consensus[modifier | modifier le code]

Une conférence de consensus réalisée en 1985 aux États-Unis sous l'égide du National Institute of Health a donné les résultats suivants :

Ce que l’on pensait savoir :

  • La première indication de l’ECT a toujours été et demeure la dépression endogène grave de type mélancolique. Dans cette indication, toutes les études contrôlées ont montré que l’ECT était aussi efficace, et parfois plus, que les antidépresseurs. En outre, aucun des essais réalisés n’a montré une supériorité d’action des antidépresseurs sur l’ECT. Toutes les comparaisons ECT contre placebo (pas d’utilisation du courant chez un patient anesthésié) sont très nettement en faveur de l’ECT.

L’ECT est aussi efficace que les sels de lithium dans le traitement de l’accès maniaque. L’ECT n’est pas efficace (pas plus qu’un placebo, en tout état de cause) dans les dépressions d’intensité modérée.

Si les complications mécaniques ont considérablement été réduites par la curarisation, les troubles amnésiques restent l’effet indésirable le plus fréquent des ECT. Ils régressent plus ou moins après la cure de sismothérapie, dans les mois qui suivent.

Ce que l’on croyait savoir :

  • Les ECT paraissent efficaces chez de graves déprimés qui n’ont pas été améliorés par un traitement antidépresseur correctement conduit. Les ECT paraissent plus rapidement efficaces que les antidépresseurs. Les ECT paraissent efficaces dans les décompensations délirantes des schizophrénies chroniques.

Ce que l’on ne savait pas et que l’on aurait aimé savoir :

  • L’efficacité à long terme de l’ECT. Les mécanismes biologiques sous-tendant l’effet antidépresseur des ECT et ceux qui sont à l’origine des troubles amnésiques. Une détermination plus précise du mode de placement des électrodes sur le cuir chevelu et des caractéristiques physiques du courant (alternatif ou pulsé, tension et intensité). Une identification clinique plus précise des patients répondeurs.

Ce que l’on sait :

  • Le coût des ECT étant élevé, cette technique a pour but secondaire de profiter à certains établissements psychiatriques à but lucratif.

Dans la culture[modifier | modifier le code]

Plusieurs œuvres littéraires et/ou cinématographiques ont montré l’univers psychiatrique sous des angles tragiques, romancés ou caricaturaux et l’électrochoc y est souvent mis en cause. Le livre de M.J. Ward et le film qu’en a tiré Anatole Litvak, sort de ce point du lot parce que, sans décrier la pratique de l'électrochoc, l’argument du livre se porte sur le fait qu’aucune guérison durable n'est possible sans un véritable et authentique dialogue psychothérapeutique.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Jean-Noël Missa: Naissance de la psychiatrie biologique. Paris, PUF, 2006,ISBN 2-13-055114-9
  2. Morel, Quétel, Les Médecines de la folie, 1985 <ISBN 2-01-011281-4>
  3. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Indications et Modalités de l'électroconvulsivothérapie. Avril 1997
  4. http://www.pnas.org/content/109/14/5464.full
  5. Small JG, Klapper MH, Milstein V, Marhenke JD, Small IF. Comparison of therapeutic modalities for mania. Psychopharmacol Bull 1996
  6. (Review) Tharyan P, Adams CE, Electroconvulsive therapy for schizophrenia, Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000076.
  7. Infos choqués, octobre 2010
  8. Recommandations de la SFAR
  9. a et b American Psychiatric Association. La pratique de l'électroconvulsivothérapie. Recommandations pour l'utilisation thérapeutique.Paris : Masson, traduit par Tignol J, Auriacombe M 1994 : 184p.
  10. Crow TJ, Johnstone EC. Electroconvulsive therapy: efficacy, mechanism of action, and adverse effects. In: Coppen A, Paykel ES, eds. Psychopharmacology of affective disorders. Oxford: Oxford University Press, 1979:108-22.
  11. National Institute of Health.Electroconvulsive therapy. Consensus development conference statement.Bethesda : NIH 1985; 5 : 17p.
  12. American Psychiatric Association. The practice of electroconvulsive therapy. Recommendations for treatment, training and privileging. A Task Force report of the American Psychiatric Association.Washington : APA 1990 : 186p.
  13. D.A. O’Leary et A.S. Lee,Seven year prognosis in depression. Mortality and readmission risk in the Nottingham ECT cohort. Br. J. Psychiatry 1996, 169 : 423-429
  14. Royal College of Psychiatrists. The ECT handbook. The second report of the Royal College of Psychiatrists' special committee on ECT. London 1995
  15. Burd J, Kettl P, Incidence of asystole in electroconvulsive therapy in elderly patients, Am J Geriatr Psychiatry, 1998;6:203-211
  16. Weiner SJ, Ward TN, Ravaris CL, Headache and electroconvulsive therapy, Headache, 1994;34:155-159
  17. Kramer BA, Use of ECT in California, 1977-1983, Am J Psychiatry, 1985;142:1190-1192
  18. Sackeim, H., Prudic, J., Fuller, R., Keilp, J., Lavori, P.& Olfson, M. (2007). The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings. Neuropsychopharmacology, 32,** 2244-254 ; cité par Peter Roger Breggin dans Brain Disabling Treatments in Psychiatry**, Chapitre 9.
  19. Rose D, Fleischmann P, Wykes T, Leese M, Bindman J, Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review, BMJ, 2003;326:1363-1363
  20. Antidépresseurs : sites et documents francophones
  21. Neuroleptiques : sites et documents francophones
  22. Calev A, Cohen R, Tubi N, Nigal D, Shapira B, Kugelmass S, Lerrer B. Disorientation and bilateral moderately suprathreshold titrated ECT. Convulsive Ther 1991; 7 : 99-110.

Annexes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Missa, Jean-Noël: Naissance de la psychiatrie biologique. Histoire des traitements des maladies mentales au XXe siècle, PUF, 2006, ISBN 2-13-055114-9
  • de Mèredieu,Florence , "Sur l'électrochoc, le Cas Antonin Artaud", Paris, Blusson, 1996.
  • Morel, Pierre, Claude Quétel : Les médecines de la folie, Pluriel-poche, ISBN 2-01-011281-4
  • Porot, Antoine: Manuel alphabétique de psychiatrie, PUF, 1996, ISBN 2-13-047148-X
  • Freeman CPL, Basson JV, Creighton A. Double-blind controlled trial of electroconvulsive therapy (ECT) and simulated ECT in depressive

illness. Lancet 1978 ;i :738-40.

  • Johnstone EC, Deakin JFW, Lawler P, et al. The Northwick Park electroconvulsive therapy trial ; The Lancet 1980;ii: 1317-20.
  • Lambourn J, Gill D. A controlled comparison of simulated and real ECT. BrJr Psychiatry 1978 ;133 :514-9.
  • Feighner JP, Robins E, Guze S, Woodruff R, Winokur G, Munoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry 1972 ;26 :57-63.
  • Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression ; Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.
  • Imlah NW, Ryan E, Harrington JA. The influence of antidepressant drugs in the response to electroconvulsive therapy and on subsequent relapse rates. Journal of Neuropsychopharmacology 1965 ;4 :439-42.
  • Perry A, Tsuang MT. Treatment of unipolar depression following electroconvulsive therapy ; Journal of Affective Disorders 1979;1 :123-9.

Bibliographie technique[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

  • Ugo Cerletti Médecin italien ayant étudié et utilisé la sismothérapie
  • Mélancolie Indication principale des sismothérapies