Fécondation in vitro

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Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde à l'aide d'une pipette dans un ovule retenu par une pipette de succion.

La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée et de transfert d'embryon (fivete). En 2007-2008, 2 % environ des bébés des pays riches sont issus de la fécondation in vitro, imaginée et mise au point dans les années 1970 et opérationnelle à partir des années 1980.

Historique[modifier | modifier le code]

La technique fut développée au Royaume-Uni par les docteurs Patrick Steptoe et Robert Geoffrey Edwards[1]. Le premier « bébé-éprouvette », Louise Brown, est née le 25 juillet 1978. En Inde, la deuxième FIV au monde a donné naissance à Durga a été effectuée à Calcutta par le docteur Subhash Mukhopadhyay (en) le 3 octobre 1978. Aux États-Unis, la première FIV du pays (ayant donné naissance à Elizabeth Carr) a eu lieu en 1981. Depuis cette date, on estime à 1 % des naissances le nombre de nouveau-nés conçus par cette technique. La première FIV en France[2] donna naissance à Amandine le 24 février 1982 à l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart (Hauts-de-Seine). Elle a été réalisée grâce à la collaboration du biologiste Jacques Testart, du gynécologue René Frydman et du chef de service Émile Papiernik[3].

Statistiques[modifier | modifier le code]

Depuis Louise Brown (1er bébé-éprouvette) en 1978, le nombre de fécondations in vitro n'a cessé d'augmenter. Au début des années 2000, près de 300 000 tentatives étaient effectuées chaque année en Europe avec un taux de grossesses menées à terme d'environ un tiers[4].

Cette technique est efficace avec une conception dans 50 et 70 % des cas après 6 cycles, les chiffres décroissant rapidement avec l'âge de la femme[5].

En France, depuis « Amandine » (en 1982) à fin 2008, en 26 ans, environ 200 000 bébés (0,5 % des naissances) sont issus d'une fécondation in vitro, avec un taux qui augmente d'année en année (en France, environ 11 000 naissances sur 750 000[6]) ; Il s'agissait de stimulations ovariennes le plus souvent mais pour 0,8 % d'insémi­nation artificielle et pour 1,7 % des cas de fécondation in vitro (FIV, dont le taux de succès s'est beaucoup amélioré (20 à 25 % des tentatives donnent au moins un enfant vivant). C'est la FIV qui a le plus progressé de 1998 à 2008 (de 0,52 % des naissances en 1988 à 1,74 % en 2006). En 2005–2006, 3 % seulement des enfants issus de FIV en France n'étaient pas issus des gamètes de leurs « parents génétiques » (304 enfants conçus par dons de sperme en 2006, 106 par don d'ovules et 10 par accueil d'embryons[7]). En France, 18 % des naissances issues de FIV donnent des jumeaux (contre 2 % pour l'ensemble des naissances)[8].

Principes opératoires[modifier | modifier le code]

Fécondation[modifier | modifier le code]

Le sperme de l'homme, préparé techniquement pour améliorer la qualité spermatique, est mis en contact avec les ovules de la femme, dans des boîtes stériles contenant des puits. S'il y a fécondation avec apparition de pronucléi, l'embryon se développe par division cellulaire. Deux ou trois jours après le jour de la fécondation, un ou plusieurs embryons sont réimplantés dans l'utérus de la femme. La culture peut être cependant poussée jusqu'à 5 à 6 jours, où on obtient des blastocystes.

Les ovaires de la femme sont stimulés afin de provoquer la ponte de plusieurs ovules. Généralement, des injections journalières sont nécessaires, surveillées avec de multiples prises de sang, et des échographies. Des injections d'hormone permettent aussi de contrôler le déroulement de la maturation des ovocytes. Une injection destinée à accélérer le mûrissement des ovules est réalisée 36 heures avant la ponction ovocytaire. La ponction des ovocytes s'effectue généralement sous anesthésie générale légère ou locale en milieu hospitalier pour une hospitalisation inférieure à 24 heures. Le sperme est recueilli le jour de la ponction des ovocytes (quelquefois avant s'il a été congelé), il est ensuite « nettoyé » de son plasma séminal et préparé afin de récupérer les spermatozoïdes les plus mobiles et les plus typiques (normaux). Environ 100 000 spermatozoïdes sont mis en contact avec chaque ovocyte recueilli. La fécondation a lieu en une douzaine d'heures. Il est courant d'obtenir de 5 à 6 embryons en moyenne, bien que ce nombre puisse aller jusqu'à une trentaine. Les embryons sont mis en culture de 48 heures à 6 jours.

Les embryons sont classés en fonction de leur qualité cellulaire, à savoir : leur nombre de cellules, leur régularité (tailles de cellules différentes ou non), et de leur fragmentation. Les embryons utilisés en priorité sont ceux dont la chronologie de la division cellulaire est respectée, avec des cellules bien régulières et sans fragmentation, car ils donnent les meilleures chances de grossesse. Les embryons sont très irréguliers.

Transfert[modifier | modifier le code]

Le transfert embryonnaire est une opération visant à replacer un ou plusieurs embryons au sein de la cavité utérine, il s'opère dans la majorité des cas par introduction d'un cathéter dans l'utérus en passant par le col cervical. En cas de sténose (impossibilité de franchissement du col) certaines équipes pratiquent de façon exceptionnelles le transfert par voie dite trans-myomètriale (introduction d'une aiguille dans le muscle utérin, puis dépose des embryons dans la cavité utérine).

Immédiat[modifier | modifier le code]

Les embryons sont habituellement transférés dès l'obtention des premières divisions. Le transfert embryonnaire peut être pratiqué le jour suivant la ponction (stade zygote), le lendemain (transfert à « J2 »), voire le surlendemain (transfert à « J3 »). Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n'est plus adéquat pour assurer leur croissance, la culture embryonnaire au-delà du 3e jour nécessitant l'utilisation de milieux spécifiques.

Retardé[modifier | modifier le code]

Le transfert peut être plus tardif et la phase de culture est prolongée cinq à six jours après la fécondation. Les embryons sont maintenus en culture jusqu'au stade blastocyste. Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux. L'avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, en dépassant le stade du troisième jour de développement embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts de mitose de l'embryon (blocage de division). Les blastocystes ont également un meilleur taux d'implantation car, physiologiquement l'embryon arrive dans la cavité utérine au 4e jour suivant la fécondation. L'implantation embryonnaire, phénomène englobant l'éclosion du blastocyste (sortie de la membrane pellucide), puis l'implantation à proprement parler (adhésion de l'embryon à l'endomètre, suivie de l'enfouissement de l'embryon au sein de la muqueuse endomètriale) ayant lieu au 6e-7e jour après la fécondation. Dans le cadre d'un diagnostic préimplantatoire, les blastomères sont prélevés pour analyse au 3e jour. Les embryons sains peuvent être transférés dès l'obtention des résultats, généralement au 5e-6e jour.

Différé[modifier | modifier le code]

Les embryons non transférés à l'état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d'un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu'ils soient d'une qualité suffisante. Les embryons qui ont été préalablement congelés lors du premier transfert, sont décongelés et sélectionnés la veille ou le jour du transfert, qui a lieu selon le même protocole. Le taux d'implantations réussies après transfert d’embryons congelés est légèrement inférieur. Cependant cette technique reste intéressante, car elle permet d’augmenter le nombre de transferts (et donc les chances de grossesse) à partir d’une seule ponction.

Généralement pas plus de deux embryons sont transférés dans l'utérus afin de limiter le risque de grossesses multiples. En fonction de la qualité des autres embryons obtenus, ceux-ci peuvent être congelés pour un transfert ultérieur. Ceux-ci pourront être réutilisés en cas d'échec ou si les parents souhaitent avoir un autre enfant. Cette technique est appelée « transfert d'embryons congelés ». Il est possible de congeler des zygotes (œuf fécondé à 2 pronuclei), des embryons au stade de 4 à 8 cellules ou des blastocystes.

Implantation[modifier | modifier le code]

Après ce transfert, environ 12 jours sont nécessaires pour avoir l’assurance qu’une grossesse se développe. C’est en effet le temps nécessaire pour qu’apparaisse dans le sang, à concentration détectable la β-HCG, l’hormone sécrétée par l’embryon qui sert de diagnostic à la grossesse.

• Si le taux de β-HCG est nettement supérieur à 50 mUI/ml après 10 jours, c’est le signe d’un début de grossesse.

• Si le taux de β-HCG est inférieur à 50 mUI/ml : il peut s’agir d’un taux résiduel d’hormones lié à la stimulation. Il convient de refaire un dosage de contrôle 48 heures plus tard afin de vérifier si le taux augmente ou au contraire diminue.

L'implantation reste l'étape limitante pour la réussite de la fécondation in vitro. Plusieurs techniques ont été testées pour essayer d'augmenter les chances de succès et ont une efficacité modérée : utilisation de gonadotrophines[9], modification mécanique de la zone pellucide entourant l'embryon[10] ou implantation multiple. L'acupuncture pourrait être également une technique douée d'une certaine efficacité[11].

Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes[modifier | modifier le code]

L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) est une technique qui tente de remédier aux cas où les spermatozoïdes ne peuvent pas féconder spontanément l'ovule. Elle se passe in vitro et consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovule. Le transfert des embryons obtenus est ensuite identique à celui d'une FIV.

Techniques connexes[modifier | modifier le code]

Il a été constaté que l'implantation d'un seul embryon échoue dans 86,34 % des cas. C'est pourquoi pour augmenter les chances de grossesse, l'équipe médicale implante depuis 2007 3 à 5 embryons, ceci en fonction des paramètres cliniques et biologiques en leur possession et après discussion avec le couple. C'est pourquoi il est très fréquent de voir apparaitre sur les échographies 3 à 5 poches. Toutes n'étant pas pleines car tous les embryons ne sont pas destinés à survivre.

Aspects éthiques[modifier | modifier le code]

Les techniques de la procréation médicalement assistée peuvent être mises en pratique selon deux formules :

  1. avec un don de cellules (c'est ce que désigne la lettre « D » après « IA » dans « IAD » : « insémination artificielle avec sperme d'un donneur ») ;
  2. avec les cellules des deux conjoints exclusivement (c'est ce que désigne la lettre « C » après « IA » dans « IAC » : « insémination artificielle avec sperme du conjoint »).

Les problèmes bioéthiques liés à la FIV sont nombreux :

  • Manipulation de la vie dès son commencement : tentation d'eugénisme
  • Congélation des embryons : statut juridique et moral de l'embryon (cf. personne physique en droit français). Devenir de l'embryon congelé, notamment en cas du décès du père[12]. Jumeaux nés à plusieurs années de distance.
  • Risque de naissances multiples, donc de prématurité.
  • Risque d'anomalies génétiques (Rem : des chercheurs japonais ont constaté dans une étude pilote préalable à la reproduction de ouistitis génétiquement modifiés que les embryons de singes issus d'une fécondation naturelle étaient plus susceptibles d'exprimer un transgène que les embryons obtenus par fécondation in vitro[13]).
  • Réduction embryonnaire, posant les mêmes problèmes éthiques que l'avortement.
  • Possibilité pour une femme très âgée de mettre au monde : responsabilité de la vie.
  • Confusion de la notion de paternité/maternité : femme portant l'enfant de sa fille, donneur de sperme, donneuse d'ovule : Qui est le père ? Qui est la mère ?
  • Possibilité de trafic d'embryons.
  • Que faire des embryons non réimplantés ?
  • Faut-il tester les embryons à réimplanter dans certains cas? (famille avec maladie héréditaire, embryon thérapeutique)

Objections religieuses[modifier | modifier le code]

L'Église Catholique est opposée aux méthodes de procréation médicalement assistée qui dissocient la conception d'un enfant de l'acte sexuel entre époux. (Le Transfert Intratubaire de Gamètes est toléré par certains théologiens - malgré le clair désaccord de la congrégation pour la doctrine de la foi[14]-, à certaines conditions, parce que la fécondation a lieu à l'intérieur du corps de la femme et pas dans une boîte de Petri[15]).

Elle appelle les couples sans enfants à « rendre d'autres services importants à la vie des personnes humaines, tels par exemple que l'adoption, les formes diverses d'œuvres éducatives, l'aide à d'autres familles, aux enfants pauvres ou handicapés[16] », ou à utiliser les méthodes naturelles de traitement de la stérilité, comme la méthode FertilityCare créée par le Docteur Thomas Hilgers en réponse à l'appel du pape Paul VI dans Humanae Vitae.

Selon l'Église Catholique, les techniques de procréation médicalement assistée, lorsqu'elle font appel à un donneur (fécondation hétérologue) « lèsent le droit de l'enfant à naître d'un père et d'une mère connus de lui et liés entre eux par le mariage »[17]. L'Église catholique est également opposée à la fécondation homologue (sans donneur extérieur au couple) à cause de la dissociation entre la sexualité au sein d'un couple marié et la procréation[18]. En outre, des embryons sont supprimés par ces méthodes, ce qui cause leurs décès, ou bien congelés. Les Catholiques et beaucoup de personnes d'autres religions, ou sans religion, voient les embryons comme des vies humaines avec autant de droits que les autres et, pour cette raison, considèrent que la destruction d'embryons est inacceptable[réf. nécessaire][19],[20].

Cadre juridique (Suisse)[modifier | modifier le code]

Afin de bénéficier d’une fécondation in vitro ou d'une injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde, les conditions suivantes doivent être remplies :

  • Il n’existe pas / plus d’autre moyen de traitement.
  • Le couple a pu avoir un entretien complet sur les chances et les risques d’une FIV ou d'une injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde et avoir eu la possibilité de demander un soutien psychologique.
  • Le couple a signé un consentement au traitement et à la congélation des zygotes.
  • Un mois de réflexion s’est écoulé entre la signature du consentement et le début du traitement.
  • En Suisse, la FIV et l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde ne peuvent être proposés qu’à des couples hétérosexuels à même de pouvoir assumer un enfant.

Insémination artificielle[modifier | modifier le code]

L'insémination artificielle (IA) n'est pas une technique de fécondation in vitro. En effet, la fécondation a lieu normalement, à l'intérieur du corps de la mère et se passe donc in vivo. Cette technique consiste à introduire, à l'aide d'un cathéter, des spermatozoïdes dans la cavité utérine peu après le déclenchement de l'ovulation (36 heures environ). On procède, auparavant, à une préparation des spermatozoïdes et à une stimulation des ovaires afin de maîtriser et améliorer l'ovulation. Elle peut être réalisée avec le sperme du conjoint (IAC) ou avec du sperme de donneur (IAD).

Par rapport aux autres techniques (FIV et ISCI), celle-ci est considérée comme une technique moins invasive car une intervention chirurgicale dans l’appareil génital de la mère n'est pas pratiquée pour prélever les ovules. Cette technique est surtout utilisée dans les cas de stérilité féminine, quand la glaire cervicale est hostile et empêche les spermatozoïdes de passer (infertilité d'origine cervicale exclusive), en cas d'anomalie mineure de la maturation folliculaire ou de l'ovulation, ou quand le spermogramme est peu modifié avec une légère asthénospermie ou oligospermie. Cette technique est aussi utilisée dans le cas de stérilité inexpliquée (idiopathique), quand les deux partenaires ne semblent avoir aucun problèmes physiques après examens. La place de l'IA est discutée, certains auteurs affirment que dans ce cas elle est surtout utilisée pour combler l'attente du couple, mais n'est pas plus efficace que l'attente sans rien faire[21],néanmoins la majorité des publications donnent des résultats de l'ordre de 10 à 15 % par tentative sous réserve que l'état tubaire soit parfait et que les paramètres spermatiques soient sub normaux. Dans les situations délicates (âge de la femme avancé ou doute sur une réserve ovarienne altérée) de nombreuses équipes préfèrent recourir rapidement à la FIV ou à l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Steptoe PC, Edwards RG, « Birth after the reimplantation of a human embryo », Lancet, vol. 312, no 8085,‎ 1978, p. 366. (PMID 79723, DOI 10.1016/S0140-6736(78)92957-4) modifier
  2. De nombreux échecs s'étaient produits avant cette première, en raison d'échecs d'implantation de l'embryon et d'un taux d'accouchement inférieur à 20 %. D'octobre 1980 à décembre 1981, 109 femmes avaient précédemment subi 129 cœlioscopies, ayant donné lieu à sept débuts de grossesse, dont deux seulement s'étaient maintenues, le première donnant naissance à Amandine. Source ː Jean Claude Simoën, L'Express. L'hebdomadaire de notre histoire, Plon,‎ 1953, p. 347.
  3. Testart J, Frydman R, « Accouchement à terme après transfert in utero d'un embryon obtenu par fécondation externe. [Full-term delivery after intrauterine implantation of an embryo obtained by in vitro fertilization] », J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), vol. 11, no 7,‎ 1982, p. 855-9. (PMID 7161457) modifier
  4. Nyboe Andersen A, Gossens V, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG, Assisted reproductive technology in Europe, 2003. Results generated from European registers by ESHRE, Hum Reprod, 2007;22:1513-25
  5. Malizia BA, Hacker MR, Penzias AS, Cumulative live-birth rates after In Vitro fertilization, N Eng J Med, 2009;360:236-243
  6. http://pma.alwaysdata.net/
  7. Article d'Élise de La Rochebrochard (INED-INSERM), Revue Population et Sociétés, janvier 2009, 4 p.
  8. Pierre Jouannet, Quelle procréation pour demain ?, Pour la Science, no 422, (décembre 2012), p. 66-73
  9. Coomarasamy A, Afnan M, Cheema D, van der Veen F, Bossuyt PM, van Wely M, Urinary hMG versus recombinant FSH for controlled ovarian hyperstimulation following an agonist long down-regulation protocol in IVF or ICSI treatment: a systematic review and meta-analysis, Hum Reprod, 2008;23:310-5
  10. Edi-Osagie E, Hooper L, Seif MW, The impact of assisted hatching on live birth rates and outcomes of assisted conception: a systematic review, Hum Reprod 2003;18:1828-35
  11. Manheimer E, Zhang G, Udoff L et als. Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilisation: systematic review and meta-analysis, BMJ, 2008;336:545-549
  12. Cf. Comité consultatif national d'éthique et les remarques de Pierre Laroque: Avis no 40 sur le transfert d'embryons après décès du conjoint (ou du concubin). Rapport., 17 décembre 1993
  13. SASAKI Erika et al. ; Generation of transgenic non-human primates with germline transmission ; Nature vol 458 p. 523-527 ; 28/05/2009
  14. Dignitas Personae § 12 www.vatican.va
  15. loras.edu
  16. Donum Vitae 8
  17. Catéchisme de l'Église Catholique paragraphe 2376
  18. Instruction Dignitas Personae (Congrégation pour la doctrine de la foi, 2008), § 12.
  19. Instruction « Dignitatis personae » citée par Zenit du 12 décembre 2012, par Anita S. Bourdin
  20. Les différentes religions et la FIV sur fiv.fr
  21. Docteur Anne Cabau Pour que l'enfant paraisse. Comprendre et combattre la stérilité. Flammarion, 1990

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Médecine, recherche, éthique
Gonades
Système hormonal
Malformations, anomalies 
Cancers ;
Divers ;