Rage (maladie)

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Rage (maladie)
Description de cette image, également commentée ci-après
Chien atteint de la rage
Spécialité Infectiologie (en)Voir et modifier les données sur Wikidata
Symptôme Paralysie, aquaphobie, hallucination et insomnieVoir et modifier les données sur Wikidata
CIM-10 A82
DiseasesDB 11148
MedlinePlus 001334
eMedicine 220967Voir et modifier les données sur Wikidata
eMedicine med/1374  eerg/493ped/1974
MeSH D011818

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La rage est une maladie virale grave touchant les mammifères dont les humains. Après apparition des symptômes, elle est mortelle dans la quasi-totalité des cas.

Elle est causée par un virus qui provoque une encéphalite. La rage est une zoonose assez commune qui touche surtout les carnivores. Les symptômes sont nerveux ; le sujet atteint présente parfois une agressivité bien qu'il existe aussi des formes plus frustes où le malade est particulièrement calme. En Europe, la rage du renard a été efficacement éliminée de certains pays par distribution d'appâts vaccinants dispersés dans la nature.

Selon l'OMS, la maladie cause environ 59 000 décès chaque année dans le monde, pour la plupart dans les zones rurales d'Afrique et d'Asie. 40% des victimes ont moins de 15 ans.

Sommaire

Le virus[modifier | modifier le code]

Micrographie au microscope électronique à transmission montrant de nombreux virions de la rage (petits bâtonnets gris sombre) et des corps de Negri (inclusions cellulaires plus larges pathognomoniques de la rage.
Article détaillé : Lyssavirus.

La rage est causée par un virus de la famille des Rhabdoviridae et du genre Lyssavirus . Ce sont des virus enveloppés, leur génome est une molécule d'ARN monocaténaire (à un seul brin), de polarité négative, non segmenté, et de forme hélicoïdale, dans une enveloppe ayant la forme d'un obus ou d'une balle de révolver.

Ces caractéristiques leur confèrent une grande sensibilité aux agents physico-chimiques de désinfection et donc une faible résistance dans le milieu extérieur [a]. De même, ils ne disposent pas de moyen de contrôler les erreurs de réplication, ils sont donc capables d'évoluer très rapidement par mutation, d'échapper aux mécanismes de défense[1], et de franchir plus facilement les barrières d'espèces.

Le virus de la rage est un virus neurotrope, en particulier au niveau du système nerveux central. Il se multiplie dans le cytoplasme des cellules nerveuses où il forme des inclusions visibles en microscopie optique, les corps de Négri. Ce neurotropisme qui explique les troubles observés, dont l'un peut être l'hydrophobie (crainte de l'eau), appellation historique de la rage[2].

Le virus de la rage infecte tous les animaux à « sang chaud »[3] comme les mammifères, mais la température centrale de ceux-ci varie selon les espèces. Celle des mammifères placentaires est autour de 37-38° C, supérieure à celle des marsupiaux (36° C) et des monotrèmes (30° C)[4], aussi la sensibilité à la rage varie selon les espèces. Par exemple, l'oppossum est relativement résistant à la rage[5], alors que les mammifères placentaires sont plus sensibles, surtout les carnivores.

Le réservoir primitif du virus de la rage parait être celui de certaines chauves-souris qui peuvent être porteuses saines, ou malades selon les espèces. D'après une étude phylogénétique, le virus rabique aurait évolué à partir de rhabdovirus d'insecte, il y a environ dix mille ans. Le virus rabique actuel serait passé des chauves-souris aux carnivores, il y a près de 900 à 1500 ans, ce qui n'exclut pas que d'autres passages aient eu lieu auparavant[1],[6],[7].

Les réservoirs-vecteurs de la rage humaine sont essentiellement les carnivores sauvages (rage sylvatique) et domestiques (rage urbaine ou rage des rues).

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Les virus de la rage sont excrétés par les animaux malades surtout dans la salive. La rage se transmet le plus souvent par morsure, mais peut aussi être transmise par griffure, ou léchage sur une peau lésée, ou encore par projection de salive contaminée sur une muqueuse (conjonctive par exemple)[8].

L'inhalation d'aérosols de gouttelettes ou de poussières infectées est exceptionnelle, mais possible dans des circonstances particulières, comme dans les grottes habitées par des chauves-souris infectées[8].

Le virus rabique ne pénètre pas une peau saine et intacte, ni par une morsure qui ne perce pas les vêtements.

Après une infection humaine, le virus se multiplie localement dans le tissu musculaire, d'où l'importance des soins locaux immédiats. Lorsqu'il atteint une densité suffisante, il pénètre directement dans le système nerveux périphérique vers le système nerveux central, à une vitesse de 8 à 20 mm par jour[9]. Pendant cette phase il ne peut pas être facilement détecté par le système immunitaire de l'hôte, et la vaccination peut toujours conférer une immunité.

Une fois que le virus atteint le cerveau, une deuxième multiplication massive a lieu dans les neurones. Ce qui provoque rapidement une encéphalite avec apparition des symptômes. Il peut aussi infecter la moelle épinière, provoquant une myélite.

Toujours par voie nerveuse, le virus se dissémine ensuite dans tout l'organisme, pour être excrété vers les glandes salivaires, les yeux (rétine, glandes lacrymales...), la peau et les follicules pileux, les muqueuses nasales et digestives[8].

La mort survient par destruction des zones cérébrales contrôlant l'automatisme de la respiration[5].

La transmission interhumaine est théoriquement possible, mais en pratique elle est rarissime, elle a été décrite notamment lors de greffes de cornée[10].

Description[modifier | modifier le code]

Rage animale[modifier | modifier le code]

Le temps d'incubation est variable selon les espèces, chez les chiens et les chats, il est en moyenne de 38 jours[11].

Chez l'animal, les symptômes dépendent de l'espèce concernée. Il s'agit le plus souvent de troubles du comportement (forme furieuse, léthargique, paralytique... ou formes intriquées, intermédiaires, évoluant l'une en l'autre), ou encore activité diurne d'un individu appartenant à une espèce nocturne[12].

Rage des carnivores[modifier | modifier le code]

La rage évolue en trois phases[11], le début où l'on observe une brusque modification du comportement habituel : chien devenant plus agressif ou au contraire plus caressant, ou encore chien apathique, recherchant la solitude et l'obscurité.

Puis vient puis une phase d'excitation avec une hyperesthésie et parfois des convulsions des muscles faciaux (en particulier des masséters). L'aboiement d'un chien enragé est spécifique (« bitonal »). Un comportement anormalement agressif est fréquent, mais pas systématique. L'animal cherche à mordre tout objet se situant à proximité de sa tête, et ne lâche pas prise après morsure. Le chien enragé peut ingérer n'importe quel objet (bois, pierre, paille...) et leur présence dans l'estomac d'un chien était autrefois une aide au diagnostic de rage[13].

La dernière phase est paralytique, avec une hypersalivation marquée, dépression et coma[11]. La mort survient par arrêt respiratoire vers le dixième jour après le début des symptômes.

Le vétérinaire recherche ainsi systématiquement à écarter en première intention la rage lorsqu'un chien vient en consultation avec des troubles nerveux.

Vache enragée chargeant un chien. Un diagnostic traditionnel de rage bovine consistait à mettre la vache suspecte en présence d'un chien et d'observer le résultat.

Rage des herbivores[modifier | modifier le code]

Les bovidés sont très sensibles à la rage, mais ils ne mordent pas habituellement. Les moutons et les chèvres peuvent présenter des formes furieuses de rage, mais ils ne mordent pas, ils chargent[13].

La rage du cheval est rare, mais elle est furieuse et dramatique : le cheval enragé se précipite sur tout animal à proximité, y compris l'homme, et sur tout objet jusqu'à se briser la mâchoire. Il peut aussi se déchirer et se mordre lui-même[13].

Rage des chiroptères[modifier | modifier le code]

Les premières recherches modernes concernant la rage des chauves-souris transmissible au bétail ont lieu au Brésil au début du XXe siècle. En 1931, le virus rabique est isolé de chauves-souris hématophages comme les chauves-souris vampires des genres Artibeus, Desmodus et Hemiderma[14].

Dans les années 1950, le virus rabique a été retrouvé chez des chauves-souris insectivores du sud des États-Unis[14]. En Guyane, des anticorps antirabiques ont été détectés sur des animaux ne présentant pas de symptômes et chez qui le virus ne pouvait pas être mis en évidence.

En Amérique latine, la rage des bovidés par chauve-souris hématophage tue 30 à 40% des animaux non vaccinés. Les pertes annuelles au cours des années 1960-1970 seraient de l'ordre d'un demi-million de têtes[14]. Elles demeurent une charge économique significative en 2018[15].

La rage de chauve-souris autochtone est documentée en Europe depuis 1954 en Allemagne, puis dans les autres pays européens (France en 1989). L'espèce majoritairement en cause est une chauve-souris insectivore, la sérotine commune. Une chauve-souris enragée se caractérise par une activité diurne, un vol impossible, une paralysie ou une agressivité. Il est déconseillé de manipuler une chauve-souris à terre, trouvée en plein jour[16],[17].

En Europe, les cas de chauve-souris enragées sont très rares : 10 à 50 cas par an de 1988 à 2000, en France 10 cas sur toute la période 1989 à 2000[16],[17].

Rage humaine[modifier | modifier le code]

Patient atteint de la rage.

L'incubation est variable, habituellement comprise entre un et trois mois[18] (extrêmes de quelques jours à plus d'un an[19]). Ce temps long d'incubation rend possible la prévention vaccinale de la rage, même après morsure.

Ce temps d'incubation varie selon l'importance de la dose infectieuse (quantité de virus inoculé), du lieu d'inoculation et de sa richesse en terminaisons nerveuses [20]. Par exemple une morsure rabique délabrant la face a une incubation plus courte qu'une morsure égratignant le mollet ; ou une morsure à la main qu'une morsure au tronc.

Début[modifier | modifier le code]

Les premiers signes sont non spécifiques, à type de douleurs au niveau du point d'inoculation. Il peut exister un prurit, une réaction locale[21]. La maladie se poursuit par l'apparition de signes neurologiques : anxiété, confusion, agitation avec troubles du comportement avec insomnies, troubles des fonctions cérébrales supérieures. Ces troubles évoluent vers une encéphalite qui peut se présenter sous deux formes : la forme furieuse (70 à 90% des cas) et la forme paralytique (10 à 30% des cas)[18].

Forme furieuse[modifier | modifier le code]

L'hydrophobie rabique serait présente plus fréquemment lorsque la transmission a été faite par un chien[22]. C'est un signe classique de rage, elle consiste en un spasme à la déglutition des liquides, avec risque d'étouffement et de fausse route. Ce spasme est lié à une hyperesthésie du pharynx et du larynx (sensation de brûlures insoutenable à l'ingurgitation d'eau). Par réflexe pavlovien, les spasmes de l'hydrophobie rabique se déclenchent à la seule perception (vision, audition...) ou évocation de l'eau[20].

Une aérophobie peut survenir, réalisant un spasme facial extensif déclenché par un souffle d'air derrière l'oreille, avec peur réflexe des situation à courants d'air ou air frais[18],[20].

L'encéphalite proprement dite se manifeste par des hallucinations, doublement de vision et d'éventuels délires avec état d'agitation, pouvant être compliquées par des convulsions, une fièvre. Le décès survient en quelques jours par arrêt cardio-respiratoire.

Selon des chroniqueurs du XVIIe siècle, « A Sewen, dans la vallée de Masevaux, à l’automne en 1672 un loup mord beaucoup de personnes, chacune est prise d’un fou rire et en mourrait après la morsure[23]. »

Forme paralytique[modifier | modifier le code]

Dans 10 à 30 % des cas, la maladie prend la forme d'une paralysie ascendante ressemblant au syndrome de Guillain-Barré. L'évolution est plus longue, moins dramatique, sans hydrophobie[24], mais finalement presque toujours mortelle. Ces cas sont souvent mal diagnostiqués, d'où une sous-notification des cas de rage dans le monde[18].

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Le diagnostic est fait soit par la recherche d'ARN viral dans une biopsie cutanée au niveau de la nuque[19], soit par diverses techniques détectant tout ou partie du virus dans les tissus infectés ( peau, urines ou salive) avant ou après la mort[25].

La présence d'anticorps anti-rabique est inconstante et retardée. Leur dosage par immunofluorescence dans le tissu cérébral, après la mort, est la méthode de référence de confirmation[25].

Traitement[modifier | modifier le code]

Le traitement antirabique à visée curative, dit aussi de prophylaxie post-exposition (PPE), doit être réalisé aussitôt que possible après une plaie ou morsure à risque. La rage diffère de nombreuses infections par la longue durée de son incubation, et du fait qu'elle peut être prévenue à temps par une vaccination, même après une exposition aux virus rabiques[26].

Le traitement antirabique PPE correspond à une « course de vitesse » entre la diffusion du virus et le système immunitaire du sujet contaminé[27], avant l'apparition des signes cliniques. Le but est alors d'accélérer la production d'anticorps neutralisant le virus, par vaccination (immunisation active), et selon les cas par immunoglobulines spécifiques (immunisation passive).

Selon l'OMS, un traitement PPE réalisé rapidement est efficace à 100% même en cas d'exposition grave. Les principales causes d'échecs et les décès qui s'ensuivent sont liées à une prise en charge tardive, une plaie mal soignée ou passée inaperçue, une atteinte directe des nerfs, et un traitement PPE incomplet ou mal suivi[26].

Traitement local[modifier | modifier le code]

La première étape consiste à traiter localement la morsure, pour éliminer le plus possible d'agents pathogènes au niveau de la plaie par des moyens mécanique (lavage) et chimique (antisepsie). La plaie de la morsure doit être immédiatement lavée abondamment à l'eau savonneuse, puis rincée à l'eau pure, et enfin désinfectée avec un antiseptique (alcool à 70°C, dérivé iodé ...)[28].

Les plaies importantes font l'objet d'une prise en charge aux urgences, où elles sont explorées et réparées chirurgicalement. L'antibiothérapie est indiquée selon les circonstances. La prévention du tétanos est systématique.

Évaluation du risque[modifier | modifier le code]

Le risque de contamination rabique dépend de nombreux facteurs.

Le risque est élevé dans les pays endémiques de rage des animaux terrestres. Dans d'autres pays, comme la France métropolitaine, la rage des animaux terrestres est éliminée. Toute morsure de chauve-souris sur le territoire, et toute morsure survenue à l'étranger en pays endémique de rage sont potentiellement à risque, et doivent être traitées. Un risque exceptionnel persiste en cas de morsure d'un chien illégalement importé.

Le risque dépend du sort de l'animal mordeur : si l'animal est retrouvé vivant (mis en surveillance) ou mort, ou non retrouvé. Sur le territoire français (sauf Guyane et Mayotte), il n'est plus recommandé de vacciner les personnes mordues par un mammifère terrestre, quand l'animal n'est pas disponible (non retrouvé), le risque résiduel d'un animal importé infecté étant considéré comme négligeable à l'échelle nationale française, estimé à 7,52 x 10-10 [29].

Il dépend aussi du siège de la morsure (celle de la face, du cou, et des extrémités sont les plus dangereuses). L'interposition de vêtements intacts (non déchirés) est considérée comme protectrice. De même pour la nature du contact, les plaies par morsures, griffures... les risques sont élevés et beaucoup plus faibles par contact direct simple (léchage par le chien, attouchement de la face du chien)[28].

En l'absence de traitement, la probabilité moyenne de développer la rage après morsure d'un animal enragé est de 55% pour une morsure à la tête, 22% au membre supérieur, 9% au niveau du tronc et 12% au membre inférieur[30].

L'OMS distingue trois niveaux de risques avec un animal enragé ou présumé enragé[30] :

  1. Catégorie I : contact ou alimentation de l'animal, léchage sur peau intacte. Pas de traitement antirabique.
  2. Catégorie II : peau découverte mordillée, griffures bénignes sans saignements, léchage sur peau érodée. Vaccination immédiate, interrompue si la rage de l'animal n'est pas confirmée.
  3. Catégorie III : morsure ou griffure ayant traversé la peau, contamination d'une muqueuse par la salive de l'animal. Administration immédiate d'immunoglobulines antirabiques en même temps que la vaccination.

Traitement spécifique[modifier | modifier le code]

Joseph Meister, vacciné contre la rage en 1885.

Le traitement post-exposition est réalisé dans un centre antirabique. Il repose sur plusieurs injections rapprochées de vaccin, associées selon les cas à des immunoglobulines spécifiques.

Les immunoglobulines antirabiques sont d'origine équine ou humaine, ces dernières étant plus chères. Si possible, elles sont injectées au niveau des morsures, et en même temps que la première injection de vaccin. Elles ne doivent pas être injectées après le septième jour du traitement vaccinal[29].

En France, on utilise des vaccins inactivés, produits sur cultures cellulaires soit cellules Vero, soit sur cellules d'embryon de poulet. Il existe différents protocoles par injections intramusculaires :

  • protocole dit de « Essen » : en 5 injections aux jours 0, 3, 7, 14 et 28.
  • dit de « Zagreb » : en 4 injections 2-1-1 aux jours 0, 7 et 21.
  • dit de « Essen réduit » : en 4 injections aux jours 0, 3, 7, et 14.
  • un schéma encore plus raccourci en 3 injections est en cours de validation par l'OMS[29].

En 2018, les données disponibles indiquent que la voie intradermique est d'une efficacité équivalente à la voie intramusculaire en réduisant les coûts et la dose nécessaire[31].

Pour les animaux[modifier | modifier le code]

Il faut signaler immédiatement tout cas de rage au chef technique ou à l'autorité administrative locale. Tout chien mordeur doit être considéré comme suspect de rage, car un chien infecté peut transmettre le virus avant l'apparition des premiers symptômes.

Aussi est-il nécessaire, si le diagnostic est incertain, de le garder en quarantaine en observation pendant au moins quinze jours, avec trois examens de vétérinaire aux jours 0, 7 et 15[29]. Le chien doit être nourri et abreuvé. Si le chien est enragé, et si les signes progressent après les premiers symptômes, il peut être euthanasié[32], car il mourra au bout de dix jours.

Traitement de la rage déclarée[modifier | modifier le code]

Dans tous les cas, le patient doit être hospitalisé, avec des précautions d'hygiène simples pour le personnel, le virus ne se transmettant au soignant que si la peau est lésée.

La rage déclarée, c'est-à-dire la rage qui a déjà produit ses premiers symptômes (ce qui indique que le virus est parvenu aux centres nerveux), est une maladie presque toujours mortelle chez l'homme. L'accent est mis sur les soins palliatifs pour les patients à rage confirmée, respectant l'intimité, la dignité et les besoins culturels du patient et de sa famille[33].

Les principaux soins sont l'hydratation, des tranquillisants comme les benzodiazépines, et des sédatifs comme la morphine. Les soins invasifs sont à éviter[33].

Les cas de survie sont tout à fait exceptionnels. Fin 2004, à Wauwatosa dans le Wisconsin, un traitement expérimental a permis de sauver sans vaccination une jeune adolescente américaine, nommée Jeanna Giese, contaminée par une chauve-souris. Le traitement, depuis connu sous le nom de protocole de Milwaukee, consiste à plonger le patient dans un coma artificiel pour ralentir la progression de la maladie et à lui administrer un traitement médical intensif[34]. Un article paru en 2009 a recensé 25 tentatives d’application de ce traitement dans sa première version avec un taux de survie de 8 % (soit 2 sur les 25), et 10 dans sa seconde version avec deux survivants, soit 20 %[35]. En 2016, un article scientifique recommande de ne plus utiliser ce protocole[36], ainsi qu'un rapport d'experts de l'OMS, en raison du taux d'échecs et des séquelles graves en cas de survie[33].

Selon ce rapport, les traitements dits agressifs ou expérimentaux devraient être soumis et approuvés par des comités d'éthique, après discussion avec les familles[33].

Prévention[modifier | modifier le code]

En Belgique, en France et en Suisse, la rage est sur la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

Surtout dans les pays endémiques de rage, il est conseillé d'éviter tout contact avec un animal inconnu, domestique ou sauvage, vivant ou mort.

Lutte contre la rage animale[modifier | modifier le code]

Le commerce international d'animaux domestiques et sauvages obéit à une réglementation incluant la présentation d'un certificat vétérinaire international validé. La règlementation de chaque pays pour l'importation d'animaux vivants doit être conforme aux standards de l'OIE[37].

Les épizooties de rage sauvage terrestre se traitent par vaccination, notamment par voie orale. La réduction des populations sauvages n'est pas recommandée.

Les campagnes de vaccination de masse ciblent principalement les chiens. Cette stratégie s'est avérée efficace sur tous les continents, en arrêtant la transmission entre les chiens, et en réduisant la transmission du chien à l'homme et à d'autres mammifères[38], avec une couverture vaccinale minimum de 70%. Cette vaccination doit s'accompagner, selon le contexte, d'un contrôle des chiens errants, mais pas de leur abattage qui est inefficace à long terme, et contre-productive (le ciblage des chiens errants fait négliger la vaccination des chiens domestiques)[32].

De même une stratégie de stérilisation des chiens peut être envisagée dans des situations particulières, mais la priorité est à la vaccination, moyen le plus efficace pour réduire la rage canine, et indirectement la rage humaine[39].

En ce qui concerne la rage des chauves-souris, celles-ci sont peu accessibles. L'éducation du public est primordiale[40]. Dans des zones où des chauves-souris vampires sont porteuses de rage de manière endémique (Amérique du Sud), il est recommandé de se protéger des morsures de chauves-souris pendant la nuit. Ainsi, les voyageurs en forêt dormiront sous moustiquaire même en l'absence de moustiques. La moustiquaire devra être disposée de façon suffisamment ample pour qu'il soit impossible à une chauve-souris de mordre la personne au travers de la moustiquaire.

En Europe, il est recommandé de ne pas manipuler des chauves-souris retrouvées blessées à terre ou errant de jour hors de son habitat[16],[17].

Vaccins[modifier | modifier le code]

Un vaccin préventif contre la rage existe et reste recommandé en France pour les voyageurs, professionnels et chiroptérologues risquant d'être exposés au virus[41]. Il est inoculé aux personnes dont l'activité est un facteur de risque d'infection. Les vétérinaires ou les personnes se rendant dans les pays où la maladie est endémique en sont des exemples.

Caractéristiques[modifier | modifier le code]

La vaccination préventive utilise les mêmes vaccins que ceux de la vaccination curative. En France, les deux vaccins humains disponibles appartiennent aux vaccins, dits de 3e génération, préparés sur cultures cellulaires [42],[43] :

  • vaccin inactivé, produit sur cellules Vero (PVRV, « purified Vero cell rabies vaccine ») : Vaccin rabique Pasteur.
  • vaccin inactivé, produit sur cellules embryonnaires de poulet (PCECV, purified chick embryo cell vaccine) : vaccin Rabipur.

Il existe d'autres vaccins, produits sur d'autres cultures cellulaires, telles que sur cellules diploïdes humaines (HDCV, « Human diploid cell culture rabies vaccine ») .

Le protocole est celui recommandé par l'OMS, en 3 injections aux jours 0, 7 et 28. Les rappels éventuels ultérieurs se font en fonction d'un suivi sérologique tous les 2 ans en situation à faible risque et tous les 6 mois en risque élevé. Ce vaccin préventif ne dispense pas d'une vaccination curative en cas de morsure : chez le sujet déjà vacciné, non immunodéprimé, elle est réduite à deux injections aux jours 0 et 3[29].

Ces vaccins sont très supérieurs aux anciens vaccins préparés sur tissus nerveux, aussi bien du point de vue de l'efficacité que de l'innocuité. Depuis 1984, l'OMS recommande l'abandon complet de ces anciens vaccins[31]. En 2018, ce type de vaccin sur tissu nerveux reste encore utilisé en usage humain dans quatre pays : Algérie, Argentine, Bolivie et Éthiopie[44].

Effets indésirables[modifier | modifier le code]

Les effets indésirables des vaccins antirabiques sur cultures cellulaires sont des douleurs et inflammations mineures chez 35% à 45% des sujets vaccinés, et des manifestations bénignes telles que réaction fébrile, maux de tête, malaises et troubles digestifs chez 5 à 15% des vaccinés. Les manifestations graves sont rares et la survenue de troubles neurologiques n'a pas été démontrée[45].

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Modalités et transmissions[modifier | modifier le code]

La rage est avant tout une zoonose des vertébrés à sang chaud (mammifères), accidentellement transmise à l'homme, et dont le réservoir évolue selon les époques et d'un continent à l'autre[46].

Rage animale[modifier | modifier le code]

Les virus rabiques évoluent dans trois grands cycles naturels : la rage des mammifères terrestres (qui se subdivisent en sauvages et domestiques), et la rage des mammifères volants (chauves souris)[47]. Les espèces-réservoirs de virus rabique le transmettent le plus souvent par morsure, ce sont donc à la fois des réservoirs et des vecteurs de la rage.

Le virus de la rage circule d'abord chez les carnivores sauvages qui jouent le rôle de réservoir primaire, c'est la rage sylvatique ou rage des animaux sauvages[47]. Le principal réservoir mondial est celui des canidés sauvages (loup, renard, chacal, coyotte..). Les autres carnivores sauvages de plus petite taille, comme les mustélidés, peuvent être aussi des réservoirs significatifs : mouffette, raton-laveur, blaireau..[46].

La rage animale sauvage survient à intervalles irréguliers, par vague s'étendant sur des milliers de km en quelques décennies, à raison de quelques km à quelques dizaines de km par an[48].

Ces carnivores sauvages peuvent transmettre la rage, selon l'occasion, aux carnivores domestiques[48], principalement le chien, puis le chat[46]. La rage est alors dite rage urbaine ou rage des rues. D'autres mammifères, en élevage domestique ou servant de gibier, ainsi que les rongeurs, peuvent être atteints et mourir de la rage[48]. Les analyses moléculaires des différents virus suggèrent que la transmission entre espèces sauvages et domestiques peut se faire dans les deux sens[1].

Les chauves-souris (chiroptères) d'Amérique et d'Europe peuvent être infectées. Le cycle de la rage des chiroptères est indépendant du cycle des carnivores, mais à l'exception des chauves-souris hématophages d'Amérique, leur rôle épidémiologique (rage humaine, ou animale domestique) parait limité[48], mais reste très surveillé[47].

Rage humaine[modifier | modifier le code]

L'homme est un hôte accidentel et terminal (en impasse), la transmission interhumaine étant quasi-inexistante. Les cas humains surviennent rarement et de façon sporadique, soit en cas isolé, soit en petits groupes de quelques cas.

La quasi-totalité des cas humains (près de 98%) proviennent de morsures de chien enragé[41], plus rarement directement d'animaux sauvages (chasseurs, trappeurs et bergers exposés).

La morsure d'un chat enragé est grave, car le plus souvent multiple et très pénétrante. L'attaque de loup enragé est la plus dangereuse, à cause de la taille, de la force, et de la capacité de l'animal à infliger des morsures multiples[48].

La transmission par herbivores domestiques est très rare, mais reste potentiellement dangereuse. En Afrique du sud un cas de morsure par un cheval enragé a été signalé[49].

La transmission par chauve-souris est exceptionnelle en Europe : 4 cas humains en Europe de 1977 à 2012[41], et aucun en France métropolitaine (à la date de 2018)[50]. Un cas est survenu en Guyane française en 2008.

À la date de 2018, aucun cas de rage humaine par morsure de rongeur n'a été rapporté dans le monde ; ni par ingestion de viande crue d'un animal enragé, ou de lait cru de vache enragée[30].

Épidémiologie historique[modifier | modifier le code]

Dans le monde[modifier | modifier le code]

L'histoire de la rage en dehors de l'Eurasie est peu connue. En Afrique, des cas sporadiques ou groupés sont notés en Éthiopie avant le XXe siècle. La rage n'existait pas en Australie et en Nouvelle-Zélande avant la colonisation anglaise à partir de 1788, et il parait en être de même pour les îles du Pacifique[51].

Vue aérienne de cinq loups arctiques traçant un passage dans la neige.

L'origine de la rage dans le Nouveau Monde n'est pas claire. Il est possible que la rage des chauves-souris ait été déjà présente à l'ère pré-colombienne. De même la rage du renard polaire et du loup arctique a dû circuler de la Sibérie à l'Alaska, il y a des milliers d'années. La tradition orale des Esquimaux suggère qu'ils connaissaient la rage bien avant d'entrer en contact avec les européens[51].

Cependant, les premières sources européennes ne mentionnent pas de cas de rage dans la faune américaine. Un publication espagnole de 1579 nie expressément l'existence de rage en Amérique. Les premiers rapports de cas de rage en Amérique sont datés du XVIIIe siècle, par exemple Mexique (1709), Cuba (1719), Virginie (1753), Caroline du Nord (1762), Nouvelle-Angleterre (1768)[b], Pérou (1803). Le fait que la rage soit une maladie évidente et spectaculaire, connue des médecins et des populations de colons, donne à penser que la rage américaine, au moins en Amérique tempérée, est une importation européenne[51].

Épidémiologie de la rage par État américain en 1949 ; Archives médicales militaires américaines.

Au XIXe siècle, la rage est largement répandue dans la faune sauvage d'Amérique du Nord, en particulier la rage de la mouffette signalée dans les Grandes Plaines et en Californie dans les années 1830-1850. Au XXe siècle, la plupart des cas de rage sont signalés chez le chien, mais après son déclin par vaccination et contrôle de population, on prête attention à la rage d'autres espèces animales, comme celles du raton-laveur décrite en 1936 ou de la chauve-souris en 1953[51].

Au cours du XXe siècle, la rage humaine devient une maladie rare dans les pays développés. Par exemple, on compte 236 cas de rage humaine aux États-Unis de 1946 à 1965[48], et moins de 2 cas par an dans les années 1990[52] ; au Canada, 21 cas de 1924 à 1986[48].

Les cas humains sont relativement cent à mille fois plus nombreux en Afrique ou en Asie. Ainsi dans les années 1980, on comptait plus de 400 cas par an en Éthiopie, et jusqu'à vingt mille par an en Inde[48].

Europe avant le XXe siècle[modifier | modifier le code]

Faute de données précises, l'épidémiologie de la rage humaine et animale est difficile à retracer avant le XXe siècle. En Europe, les signalements sont nombreux, mais ne concernent que des cas isolés ou de rares cas groupés. En Franconie, une invasion de loups enragés est survenue en 1271, attaquant les troupeaux et tuant 30 personnes. Une épizootie de rage du renard est signalée à Francfort en 1563[51].

Caricature de Thomas Lord Busby, Londres, 1826.

En Alsace, les archives ont conservé des documents par lesquels l'abbé de Wissembourg en 1260, le magistrat de Riquewihr en 1553 et en 1614 ont interdit à plusieurs reprises de vendre au marché la chair d’animaux mordus par les loups. Cette viande dite « Wolfbissig Fleisch » devait être enterrée pour éviter tout risque de contagion[53].

La rage semble en extension en Europe occidentale à partir du XVIe siècle, probablement en raison d'une croissance démographique perturbant les habitats de la faune sauvage, avec multiplication des contacts entre animaux sauvages et domestiques, notamment lors du marronnage[51].

Les premières villes à édicter des lois contre les chiens errants furent Nancy en 1701 et Paris en 1725. Une grande épizootie de rage est survenue en 1719-1728, couvrant la Hongrie, la Silésie, l'Allemagne et la France. La Grande-Bretagne est touchée en 1734-1735. La rage devient commune dans la région de Londres, en France, en Espagne, et en Italie en 1759-1763[51].

Au XIXe siècle, une rage vulpine (rage du renard) apparait dans le Jura en 1803, elle s'étend à la Suisse, l'Autriche et l'Allemagne, en persistant jusqu'aux années 1830. La rage des loups, renards et chiens est présente en Europe tout au long du siècle en causant plusieurs centaines de décès humains[51].

Europe au XXe siècle[modifier | modifier le code]

La rage commence à décliner, aussi bien chez les animaux sauvages et domestiques que chez les humains. Apparemment en raison de l'élimination du loup, de la vaccination des animaux domestiques, et du contrôle des chiens errants dans les villes et aux frontières, ce qui est plus facile pour les pays insulaires. En Irlande, le dernier cas humain autochtone est survenu en 1903[54], et en Grande-Bretagne en 1922[51].

En France métropolitaine, pour la rage autochtone, le dernier cas humain remonte à 1924, et le dernier cas de rage canine à 1958[55].

Graphe (d'après chiffres du CNEVA devenu l'AFSSA de Nancy) montrant l'inefficacité de l'empoisonnement du renard, et l'efficacité de la vaccination orale. Les points bleus montrent ce qui se serait probablement produit, sur la base des tendances antérieures et par comparaison avec des pays n'ayant pas vacciné.

Toutefois, au cours de la Seconde Guerre Mondiale, une rage des renards réapparait en Europe de l'Est (probablement à la suite de l'élimination des loups de ces régions). Signalée en Pologne en 1945, elle progresse vers l'Ouest à une vitesse moyenne de 40 km par an et parvient en France (Moselle) en 1968[56],[57]. Dans les années 1970, la rage des renards s'étend sur le quart nord-est du territoire français. Le maximum est atteint en 1989 (27 départements touchés, et 4212 cas de rage animale confirmés en laboratoire)[57].

Le Danemark s'est protégé sur sa frontière, par la destruction systématique des renards sur une bande de 30 km de large. Cette méthode a été critiquée pour son efficacité de courte durée, les renards des régions voisines venant réoccuper les zones traitées. En Suisse et en Allemagne, des essais de capture de renards, vaccinés comme les chiens (injection intra-musculaire) puis relâchés, sont des échecs, car trop difficiles à réaliser[58].

À partir de 1971, des chercheurs américains démontrent qu'il est possible de vacciner les renards par voie orale par virus vivant atténué. En 1978, les Suisses sont les premiers à appliquer cette méthode sur le terrain, en utilisant comme appâts des têtes de poulets contenant une capsule de vaccin.

On a montré en laboratoire que le virus peut être transmis par voie orale à des rongeurs[59]. Aussi les autres pays, appuyés par l'OMS, préfèrent garder une attitude prudente. C'est seulement à partir de 1983, que d'autres essais ont lieu en utilisant d'autres appâts et d'autres vaccins améliorés grâce à la techniques des anticorps monoclonaux. C'est notamment le cas de pays comme le Luxembourg, la Belgique, l'Allemagne, l'Autriche et l'Italie[58].

La France adopte cette méthode d'appâts vaccinant en 1986, par largage à partir d'hélicoptères en 1988. À partir de 1990, la rage du renard diminue régulièrement et fortement chaque année, jusqu'à atteindre des niveaux négligeables en 1998 (4 cas de rage animale, chacun sur une espèce différente : un renard, une chauve-souris, un chien et un chat)[57].

Épidémiologie au XXIe siècle[modifier | modifier le code]

Zones libres de rage : Vert foncé : libres depuis toujours ; Vert : libres dès avant 1990 ; Vert clair : libres après 1990 ; Turquoise : libres en 2010, histoire inconnue ; Rouge clair : zones atteintes de la rage

Selon l'OMS, la maladie cause environ 59 000 décès chaque année dans le monde, pour la plupart dans les zones rurales de l'Afrique et de l'Asie. 40% des victimes sont des enfants de moins de 15 ans[60].

Le chiffre des décès est probablement sous estimé, les pays les plus touchés étant ceux qui disposent du moins de moyens de diagnostic[61].

Le coût global de la maladie reviendrait à plus de cinq milliards d'euros par an[19] ou même à plus de huit milliards[62].

France[modifier | modifier le code]

Rage des carnivores[modifier | modifier le code]

En France, la rage du renard a été éradiquée (arrêté du 30 avril 2001 du ministre de l'agriculture[63]). L'éradication a été menée, entre autres, grâce à la vaccination préventive des animaux de compagnie et des personnes potentiellement exposées au virus de la rage (chiroptérologues, vétérinaires, etc.) et par un plan de surveillance de cette maladie au niveau national. Dans le domaine vétérinaire, écosystémique, écoépidémiologique et cynégétique, cette zoonose est suivie par l'ONCFS avec le réseau SAGIR et l'appui de laboratoires spécialisés, dont le LERPAS (Laboratoire d'études sur la rage et la pathologie des animaux sauvages).

De 1968 à 2018, 42 chiens et 3 chats ont été diagnostiqués atteints de rage, tous ont été importés. L'apparition de ces cas a donné lieu à des prises en charge des personnes exposées, allant de 2 à 187 personnes (selon le déplacement de l'animal).

Des cas en provenance du Maroc, survenus en 2008[64], ont donné lieu à une procédure judiciaire à propos de l'euthanasie de chiens suspects en contact avec les animaux enragés. Les propriétaires ont obtenu gain de cause en portant plainte du fait que la rage de leurs chiens n'a pas été vraiment diagnostiquée[65],[66].

Le dernier cas de rage de chat est survenu fin octobre 2013 dans le Val-d'Oise[67]. Le dernier cas de rage du chien date de mai 2015 (chiot revenant d'Algérie)[47].

La France était indemne de rage (mammifères terrestres) depuis le début de l'année 2001, elle a perdu ce statut en 2008 pour le retrouver en 2010[41].

Il existe un risque résiduel provenant des animaux importés illégalement, en particulier les chiens des pays de l'Europe de l'Est et d'Afrique du Nord (malgré la sanction prévue d'être condamné à cinq ans de prison et 75 000 euros d'amende).

Rage humaine[modifier | modifier le code]

La rage humaine est surveillée par la déclaration obligatoire et le Centre national de référence à l'Institut Pasteur.

De 1970 à 2018, 23 cas de rage humaine ont été diagnostiqués en France, dont 8 cas âgés de 5 ans ou moins. 22 étaient des cas importés, contaminés pour la majorité en Afrique, dont un avait été contaminé par une greffe de de cornée issue d’un donneur de retour d’Égypte. Le cas non importé est survenu en 2008 en Guyane, probablement lié à une contamination par une chauve-souris[41].

Le dernier cas importé est décédé en France (Rhône) en octobre 2017, un enfant de 10 ans mordu par un chiot avec qui il jouait au Sri Lanka[68].

Rage des chiroptères[modifier | modifier le code]

Cas de rage de chauve-souris : 48 cas positifs de chauve-souris ont été identifiés de 1989 à 2014. Ces chiffres sont une sous-estimation, les chauve-souris étant une espèce protégée, la surveillance ne se fait pas par prélèvement actif dans la nature[50].

Cette rage est lié à un virus différent de celui de la rage vulpine, c'est un virus cousin avec de notables différences tant dans son expression (il peut rester à l'état latent pendant très longtemps) que dans ses espèces cibles. La seule recommandation est de ne toucher les chauves-souris qu'en cas de nécessité absolue et de le faire avec des gants, les professionnels exposés faisant l'objet d'un suivi particulier[41].

Europe[modifier | modifier le code]

La Finlande et les Pays-Bas sont déclarés exempts de rage depuis 1991[1].

L'Allemagne n'a pu se débarrasser de certains foyers persistants qu'en 2008, notamment dans le Land de Hesse. Ce foyer était la source de différentes infections épisodiques constatées dans d'autres länder. Ainsi, le Bade-Wurtemberg (décembre 2004), le Rhénanie-Palatinat (janvier 2005) et le Kreiz de Kussel (mai 2005) ont révélé une progression de la rage vers l'Ouest. Ce « front » progressait selon diverses estimations à une vitesse de 20 à 60 km par an. D'autres estimations plus récentes faisaient état d'une progression encore plus rapide, et dans toutes les directions à partir de ce Land de Hesse. Dans chacun des Lands touchés, l'Allemagne a entrepris des campagnes de vaccinations orales des renards. Vu l'absence de cas enregistrés en 2008 et 2009, l'Allemagne a déposé la demande de déclaration d'État « libre » de rage, tout comme son voisin l'Autriche. Depuis 1998, l'Allemagne a détecté 642 animaux atteints par la rage, dont quarante-quatre animaux domestiques, 422 renards et 115 chauves-souris. Cependant, depuis 2001, seuls huit cas d'animaux domestiques ont été confirmés. Cinq humains sont morts de la rage. Le 28 septembre 2008, l'Allemagne a déclaré à l'Organisation mondiale de la santé animale avoir vaincu la rage sur son territoire[69].

En Belgique et au Luxembourg, la rage est déclarée éliminée en 2001[1]. Mais en mai 2013, au Luxembourg, un homme a été mordu dans sa chambre par une chauve-souris tombée sur son lit durant la nuit. L'animal s'est révélé être porteur du virus[70].

La Suisse est reconnue indemne de rage depuis le . L'apparition de la maladie par voie terrestre de cas provenant d'animaux sauvages est très rare. Cependant, le cas de chauves-souris ou d'animaux importés porteurs n'est pas exclu. D'ailleurs, depuis cette date, deux cas ont été constatés : un cas de chauve-souris infectée a été reporté en 2002 dans le canton de Genève, le cas d'un chien importé d'Afrique du Nord en 2003, dans le canton de Vaud, ainsi qu'un cas de morsure de chauve-souris en août 2017 dans le canton de Neuchâtel[71].

L'Italie a réussi à éradiquer la rage en 1997, mais une épizootie en provenance des Balkans et touchant également l'Autriche se développe en 2011. Une campagne de vaccination des animaux est mise en place, et après un dernier cas sauvage détecté en 2011, l'Italie est de nouveau classée comme exempte en 2013[72],[73],[74].

Fin 2011, des cas de rage vulpine avaient été identifiés en république de Macédoine à 3 km de la frontière grecque. Une surveillance de la rage vulpine a été mise en œuvre en Macédoine[75].En octobre 2012, les premiers cas grecs de rage vulpine ont été identifiés à proximité de la frontière macédonienne. Depuis, 16 cas de rage chez des animaux ont été notifiés à l’Organisation mondiale de la santé animale en Grèce dans les régions de Macédoine de l’Ouest et Macédoine Centrale. Le , les autorités grecques ont rapporté la survenue d’un cas de rage chez un chat domestique d’une ferme de la région de Thessalie[75]. « Selon l’OMS, les pays voisins de la Grèce sont considérés comme à haut risque de rage. La Grèce est indemne de rage depuis 1987. Les événements survenus depuis octobre 2012 et l’extension du foyer devraient rapidement entraîner la perte du statut indemne[75]. »

Asie[modifier | modifier le code]

Nombre de morts de la rage pour 100 000 personnes. Des teintes plus sombres expriment une mortalité plus importante. En gris, les pays n'ayant pas de cas de rage canine.

Depuis 2007, l'ONG tibétaine Tibet Charity organise des campagnes de vaccination de chiens et de chats à Dharamsala et dans des régions voisines comme Chauntra, Gopalpur et Trilokpur. Aucun cas de rage n'a été enregistré en 2007[76].

La République populaire de Chine recensait 3 279 cas de rage humaine en 2006. Les provinces du sud et du sud-est sont les plus touchées. La rage est la maladie qui tue le plus derrière la tuberculose[77].

La République de Chine (Taïwan) est exempte de la rage de 1961 à 2013, mais la maladie ressurgit en 2013 parmi les Melogale[78],[79].

La rage était endémique au Japon, avec un pic dans les années 1920, mais la vaccination des chiens et la lutte contre les chiens errants ont fait diminuer les cas[80]. En 1950, une loi a été votée pour lutter contre la rage[81], et les derniers cas sont recensés en 1954 et 1957[82],[83].

Depuis cette date, le Japon est considéré comme étant exempt de rage, même si des cas contractés à l'étranger, notamment aux Philippines, sont parfois encore déclarés[80],[84],[85].

Australie[modifier | modifier le code]

L'Australie est officiellement exempte de rage. Deux morts ont été constatées, en 1987 et 1990, la maladie ayant été contractée à l'étranger[86]. Un cas est également signalé en 1867[87]. Des craintes existent quant à l'introduction de cette maladie par des animaux en provenance de l'Indonésie voisine[88].

Amériques[modifier | modifier le code]

Au Canada, la rage est une maladie qui doit obligatoirement être signalée. Chauve-souris, renard arctique ou roux, mouffette, raton-laveur ou animaux domestiques sont généralement la cause des infections[89]. L'Ontario est la province la plus touchée.

Aux États-Unis, en 2007, la rage canine a été déclarée éradiquée[90]. Chauves-souris, mouffettes et ratons-laveurs restent les principaux vecteurs d'infection[91].

L'épidémie de rage s'est déclarée chez les mouffettes dans le nord-est des États-Unis à partir des années 1970, et se répand dans les autres États. Le contrôle par vaccination orale[92],[93] est plus difficile qu'en Europe, à cause de la diversité des vecteurs, de l'étendue des territoires à traiter, et du coût plus élevé de ces campagnes[1].

Histoire des connaissances[modifier | modifier le code]

Antiquité[modifier | modifier le code]

Orient[modifier | modifier le code]

La rage est connue depuis au moins 2000 avant Jésus-Christ[94]. La première trace écrite se trouve dans les Lois d'Eshnunna de Mésopotamie (vers -1930), qui demande aux propriétaires de chiens enragés d'éviter les morsures. Une lourde amende est prévue si une tierce personne meurt après avoir été mordue par un chien enragé[95].

En Chine, la rage canine et humaine sont mentionnées dans des textes du VIe siècle av. J. C. Le médecin alchimiste Ge Hong, du IVe siècle ap. J. C., propose de faire saigner la plaie de la morsure et d'y appliquer la moxibustion (cautérisation)[96].

En Inde, la rage et l'hydrophobie sont décrites dans le Sushruta Samhita, traité de chirurgie attribué à Shushruta. Parmi les remèdes proposés figure le datura[96].

Occident[modifier | modifier le code]

Actéon attaqué par ses propres chiens, mosaïque du Corinium Museum de Cirencester.

Dans la mythologie grecque, Lyssa est le démon ou la déesse de la rage et de la folie furieuse. La rage canine serait représentée par le mythe d'Actéon, le chasseur dévoré par ses propres chiens pour avoir surpris Artémis au bain[97].

Cependant la rage n'est pas mentionnée dans le corpus hippocratique[98]. En revanche, elle est clairement indiquée par Aristote, dans son Histoire des animaux (VIII, 22)[98], dans le chapitre titré Les maladies du chien[99] :

«...parmi ces maladies, la rage produit la folie et lorsque l'animal a mordu, tous les animaux deviennent enragés, sauf l'homme ; et cette maladie détruit les chiens et tout animal mordu par le chien enragé, sauf l'homme. »

Le sauf l'homme a fait l'objet de discussions jusqu'au XXe siècle. Des érudits de la Renaissance y ont vu une erreur de copiste[c], d'autres au XIXe siècle en ont déduit que la rage humaine n'existait pas, ou n'était pas la même, au temps d'Aristote. Selon des auteurs du XXe siècle, Aristote aurait voulu dire que la morsure d'une bête enragée n'est pas toujours dangereuse pour l'homme (morsure sur vêtement)[98].

Toutefois Aristote est crédité d'avoir reconnu, dans le même traité, des rages d'animaux domestique, comme celle du chameau (VIII, 22) et celle du cheval (VIII, 24).

De nombreux auteurs romains ont écrit sur la rage comme Dioscoride, Pline, Galien et surtout Celse. Au IIIe siècle ap. J.C, les médecins ont un ensemble d'idées et de pratiques sur la rage, qui vont influencer la médecine médiévale et au delà jusqu'au XVIIIe siècle.

Pline et Galien rapportent la rage à des influences célestes, notamment à l'étoile Sirius de la constellation du Grand Chien et aux périodes de canicule. Pline attribue plus particulièrement la rage à un petit ver situé sous la langue des chiens, c'est le début d'une théorie « parasitaire » de la rage. Celse est l'un des premiers à utiliser le terme de « virus » pour désigner la cause de la rage, non pas au sens moderne, mais au sens de « poison, venin, cause cachée... », c'est le début d'une théorie « venimeuse » de la rage[100].

La survenue d'une hydrophobie est reconnue, ainsi que son pronostic toujours mortel. Celse recommande un traitement préventif de la plaie : ventouses pour extraire le venin, cautérisation, bain chaud, absorption de vin pur et autres antidotes. Les remèdes à visée curative sont très nombreux, simples ou composés, appartenant aux trois règnes minéral, végétal et animal. Quand l'hydrophobie se manifeste, la dernière ressource est de jeter le malade dans une piscine ou à la mer. C'est le début de la « balnéothérapie » de la rage[100].

Au Ve siècle ap. J. C. Caelius Aurelianus rassemble toutes les connaissances sur la rage en huit chapitres dans le livre III de son traité De acutis morbis. Il distingue la rage des autres maladies nerveuses (manie, mélancolie, frénésie...), discute de savoir s'il s'agit d'une maladie de l'âme ou du corps, d'une maladie ancienne ou nouvelle, et de son siège exact dans le corps. Partisan de l'école méthodique, il refuse les méthodes cruelles à visée préventive (cautérisations) pour ne donner que les soins palliatifs[100].

Moyen-Âge[modifier | modifier le code]

La morsure du chien enragé, miniature (1224) d'une traduction arabe de Dioscoride, Freer Gallery of Art.

Les auteurs byzantins n'apportent guère de données nouvelles, ne faisant que transmettre les données gréco-romaines traditionnelles, en particulier toute la pharmacopée grecque anti-rage comme la cendre d'écrevisse, la racine de gentiane, la thériaque, la décoction de sauge, le foie du chien mordeur... en y ajoutant le sang de perdrix[101].

La Bible parle de chiens, mais pas de rage. La rage canine est mentionnée dans les différentes versions du Talmud – par exemple la Torah, Yoma (traité), Huitième chapitre –, ainsi que différents remèdes reprenant la tradition grecque. Maïmonide, dans son Traité des poisons, décrit en détail la rage humaine et son traitement[101].

Chez les auteurs islamiques, Avicenne décrit plus particulièrement la rage de plusieurs espèces animales : celles du loup, chacal, renard, martre... il indique la rage du mulet transmissible à l'homme par morsure. Il développe une théorie humorale de la rage, en attribuant la rage du chien à l'absorption d'eau corrompue ou de viande en putréfaction. La rage est alors corruption et putréfaction des humeurs. Il conseille un traitement à base de cantharide qu'il faut absorber sous forme de trochisque. De nombreux ouvrages de médecine arabe classique mentionnent la rage, ainsi que des ouvrages vétérinaires, jusqu'au XVe siècle[101].

En Occident médiéval, le savoir sur la rage est beaucoup plus limité, et les auteurs reprennent le plus souvent ce qu'en a écrit Avicenne. Arnaud de Villeneuve, par exemple, attribue la rage des chiens à l'ingestion de cadavres, et Guy de Chauliac insiste sur la cautérisation des morsures[102].

Le principal saint intercesseur contre la rage est saint Hubert, patron des chasseurs, et dont l'attouchement des reliques de ses sanctuaires (France, Belgique, Allemagne, Suisse...) guérissait la rage. Les premiers cas de « guérison » datent du IXe siècle. Le culte antirabique de Saint Hubert s'est prolongé jusqu'au XIXe siècle ; et jusqu'au XVIIIe siècle des individus se disant descendre de saint Hubert ont vendu leur prétendu pouvoir de guérir la rage par attouchement[102].

De nombreux autres saints sont invoqués contre la rage, selon les régions. En Bretagne, saint Gildas et saint Tugen ; en Dauphiné, saint Antoine l'ermite ; en Provence, saint Marculphe ; en Belgique, saint Benoit ; en Espagne, sainte Quitterie ; en Orient chrétien saint Tarabô, etc. Dans les églises et autres sanctuaires consacrés, le simple attouchement miraculeux était souvent remplacé par l'application sur la morsure de fer chauffé au rouge, sous forme de clé ou de croix[102].

De la Renaissance aux Lumières[modifier | modifier le code]

L'accès direct aux sources grecques ne fait guère progresser les connaissances, et malgré les observations qui s'accumulent, il y aura très peu d'idées nouvelles ou de faits décisifs avant le XIXe siècle.

L'exception est ici Girolamo Fracastoro (1478-1553) qui, de façon spéculative, expose sa théorie du contagium vivum. Les maladies contagieuses se transmettent par êtres vivants minuscules, germes ou graines, qu'il appelle seminaria. La rage n'est pas une putréfaction mais une contagion par des semina se trouvant dans l'écume (salive) du chien enragé. Selon lui, la maladie se manifeste quand la région du cœur est atteinte, et il préconise de faire saigner et cautériser immédiatement la plaie. Il explique ainsi l'incubation prolongée et les manifestations de la rage:

Boissier de Sauvages, Dissertation sur la Rage, édition en italien de 1777.

« Comme les germes rampent lentement, il est naturel de penser qu'ils ont de l'analogie avec les parties solides telles que les nerfs ou autres organes semblables, ou avec quelque humeur épaisse »[103].

Après le XVIe siècle, la rage parait s'étendre avec le développement urbain et le vagabondage des chiens errants. Cette extension peut être évaluée par le nombre, sur ce seul sujet, des lois, décrets, règlements... édictés à l'échelle d'une ville, d'une province ou d'un royaume ; et même par les affiches imprimées rappelant le traitement des morsures, et qui étaient apposées dans les endroits publics[104].

Les traités sur la rage se multiplient donc, du XVIe au XVIIIe siècle. Quelques exemples :

  • Pierandrea Mattioli, Commentaires sur les six livres de Ped. Dioscor Anarzabeen de la matière médicinale, 1572, réédition 1579, citant Dioscoride et Galien (mais préconisant la poudre de crabe de rivière ou de scorpion)
  • François Boissier de Sauvages, Dissertation sur la nature et la cause de la rage (1749), qui attribue la rage à un venin proche du contenu des pustules de la variole, et analogue au venin de la syphilis.
  • Dominique Brogiani, De veneno animantium naturali et acquisito, page 84, 1752, « Les anciens donnaient même impunément pour remède le foie du loup enragé; et Palmarius, le sang desséché du chien malade »
  • Charles-Louis-François Andry, Recherches sur la rage, page 416, 1778, réédition 1780, citant les travaux de Dominique Brogiani.

Vers la fin du XVIIIe siècle, l'intérêt pour la rage prend une grande importance en France, surtout après la fondation de la Société Royale de Médecine en 1776, qui diffuse un nouvel esprit d'expérimentation et d'évaluation.

Joseph Ignace Guillotin propose d'infliger des morsures de chiens enragés aux condamnés à mort pour des essais comparatifs de remèdes. John Hunter envisage des inoculations de salive enragée, et Eusebio Valli (it) affirme que celle-ci est rendue moins virulente dans l'estomac de la grenouille. Le premier à publier les résultats de ce type d'expériences est l'allemand Georg Gottfried Zinke qui réalise des rages expérimentales en 1804 sur les chien, chats, lapins et oiseaux[105].

XIXe siècle[modifier | modifier le code]

Débats théoriques[modifier | modifier le code]

Selon Jean Théodoridès, le début du siècle est marqué, en ce qui concerne la rage, par trois courants médicaux qu'il appelle négatif, neutre et positif.

Le courant neutre est représenté par les ouvrages qui ne font que reprendre les données déjà connues et qui n'apportent rien de neuf sur la question.

Le courant négatif est celui qui nie l'existence même de la rage, ou qui l'assimile à d'autres maladies. Bosquillon (1744-1814) estime que la rage est une maladie imaginaire, que les malades ne meurent pas de la rage, mais de la terreur de la rage, et que le traitement doit consister à rassurer. Tout au long du siècle, des auteurs défendront l'idée que la rage est une manie, un préjugé, ou une maladie de l'esprit, ou qu'il suffit d'évoquer la rage pour la produire chez les sujets craintifs[106], ce qui en termes modernes se rapproche plutôt de la cynophobie.

D'autres auteurs font de la rage une forme de tétanos, ou encore d'épilepsie. La théorie du « ver de la rage » se trouvant sous la langue du chien (filet de la langue), et remontant à Pline l'Ancien est remise à l'honneur et discutée dans les académies. En 1864, François-Vincent Raspail définit la rage comme un parasitisme du filet de la langue par un insecte, un acarien, ou un helminthe[106].

Le courant positif s'appuie sur les premiers travaux de Zinke, et les rages animales expérimentales, démontrant qu'il existe bien une rage réelle transmissible. Par inoculation de salive, François Magendie (1782-1855) et Gilbert Breschet (1784-1845) réussissent à transmettre la rage de l'homme au chien, des carnivores aux herbivores et vice-versa, et aux herbivores entre eux. Ce genre d'expérience est repris et développé au cours du XIXe siècle par les vétérinaires, lesquels vont jouer un rôle déterminant[107].

Avancées pratiques[modifier | modifier le code]

Louis Pasteur en « saint laïque ». Chromolithographie vers 1890.

L'aboutissement des recherches vétérinaires est le fait de Pierre Victor Galtier, professeur à l'École vétérinaire de Lyon. En 1879, il montre que le lapin est un meilleur modèle animal que le chien. Par ses travaux ultérieurs, il réfute l'idée d'une rage spontanée, ainsi que les traitements homéopathiques de la rage[108].

Il découvre qu'il est possible d'augmenter ou de diminuer la virulence de la rage de laboratoire. Il est le premier à obtenir l'immunisation de mouton et de chèvre, par inoculation intraveineuse de produit rabique. Il est aussi le premier à avoir l'idée de vacciner rapidement après morsure, compte tenu de la longueur de l'incubation, pour avoir un effet curatif par un moyen préventif[109].

À partir de 1880, Pasteur améliore directement les travaux de Galtier en comprenant que le système nerveux central est le site principal de la rage. Il parvient à obtenir une immunité chez le chien (grâce à Émile Roux). Il utilise pour ce faire la moelle épinière desséchée de lapin mort de rage. En 1885, Pasteur annonce la réussite de la première vaccination humaine, celle de Joseph Meister (1876-1940) mordu par un chien enragé le 4 juillet 1885, et vacciné le 6. Fin 1885, Pasteur déclare « il y a lieu de créer un établissement vaccinal contre la rage », c'est l'acte de naissance du futur Institut Pasteur (inauguré en 1888)[110].

Au 31 octobre 1886, 2490 personnes ont subi le traitement préventif de Pasteur, avec 17 échecs[110]. La méthode se répand très rapidement dans le monde entier, par des laboratoires antirabiques dans la plupart des pays d'Europe et d'Amérique. La découverte fait l'objet d'une abondante littérature et iconographie[111], ce qui contribue à la constitution d'un « mythe Pasteur », voire d'un « saint laïque »[112].

XXe siècle[modifier | modifier le code]

Au tournant du XXe siècle, la nature exacte de l'agent causal de la rage reste encore indéterminée. Plusieurs microbes avaient été décrits et nommés, comme le « lyssophyton », le « cocco-bacterium lyssae » ou encore un micrococcus... Pasteur lui-même a cru découvrir un pneumocoque comme agent de la rage, avant d'émettre l'hypothèse d'un agent ultramicroscopique[113].

D'autres auteurs cherchent à isoler, sans succès, une substance toxique, un poison ou une toxine susceptible d'expliquer la rage[114].

Hypothèse parasitaire[modifier | modifier le code]

Les études histopathologiques ne montraient que des lésions peu spécifiques du tissu nerveux. En 1903, Adelchi Negri (it), un élève de Camillo Golgi, annonce la découverte de corpuscules dans des cellules nerveuses de chien enragé. Ces corps de Negri seront considérées plus tard comme des masses de particules virales, colorables et visibles en microscopie optique. Elles sont effectivement spécifiques de la rage et serviront longtemps de principal moyen de diagnostic en laboratoire[113].

Cependant, à son époque, Negri les interprète à tort comme un parasitisme intracellulaire par un protozoaire. L'existence d'un « parasite supposé » de la rage, proche des microsporidies, restera mentionné dans des traités aussi renommés que ceux d'Émile Brumpt ou de Pierre-Paul Grassé, jusque vers 1950[115].

Hypothèse virale[modifier | modifier le code]

En 1903, Paul Remlinger (en) est le premier à indiquer que l'agent de la rage est un virus filtrant[116], par des expériences analogues (utilisation de filtres) à celles de la découverte du virus de la mosaïque du tabac en 1898[114].

En 1913, Hideyo Noguchi réussit la première culture du virus rabique in vitro[117]. La nature exacte du virus rabique est progressivement élucidée à partir des années 1930, surtout après l'avènement de la microscopie électronique[118].

Histoire des vaccins[modifier | modifier le code]

Vaccin original de Pasteur[modifier | modifier le code]

Le vaccin original de Pasteur était constitué de suspensions de moelle épinière de lapin enragé, laquelle était atténuée par dessication (de virulence décroissante par le temps de dessication). La vaccination consistait en une douzaine d'inoculations en dix jours, de virulence croissante[119]. La méthode Pasteur est rapidement acceptée, grâce à l'appui inconditionnel de personnalités scientifiques et politiques, en particulier Alfred Vulpian, Paul Brouardel, Henry Bouley, Auguste Chauveau, Jules Béclard[120].

Cette nouvelle méthode est aussi vivement critiquée, sur le principe même de vaccination curative (après exposition), sur les statistiques présentées par Pasteur, et sur la dangerosité de la méthode. Les principaux opposants sont Michel Peter, Auguste Lutaud, Gabriel Colin[120].

Outre plusieurs échecs, des accidents neurologiques sont signalés du temps même de Pasteur, notamment par Auguste Lutaud et plus tard par Paul Remlinger[121] qui parla de « rage de laboratoire ». Ces accidents étaient liés au fait que du matériel encore virulent pouvait être inoculé à la fin de la série de vaccination[119].

Vaccins de première et deuxième génération[modifier | modifier le code]

Jusqu'aux années 1950, les vaccins antirabiques ont été produits à partir de tissu nerveux de lapin, mouton ou chèvre. Le vaccin de Pasteur fait l'objet de plusieurs améliorations : le vaccin de Claudio Fermi (it) était un vaccin vivant atténué, celui de David Semple (en) un vaccin inactivé, tous deux par le phénol[122].

Outre le risque de virus reprenant leur virulence, des accidents tenaient aussi au fait que la myéline présente dans le vaccin pouvait causer des encéphalites allergiques[123], se manifestant comme des paralysies survenant entre le 13e et le 15e jour du traitement[119].

En 1956, E. Fuenzalida met au point un vaccin inactivé, à taux réduit de myéline, à partir de cerveau de souriceau[122]. Cependant des accidents graves ont pu survenir, comme à Fortaleza au Brésil en 1960[119],[124].

Le risque de ces vaccins (rage de laboratoire ou allergie neurologique) a été évalué entre 1 accident sur 230 à 1 sur 8000 selon les vaccins[125].

Des vaccins inactivés sont alors développés à partir d'œufs embryonnés de canard (DEV Duck Embryo Vaccine), beaucoup plus sûrs (1 sur 32 000) mais aussi moins efficaces[122],[125].

Vaccins de troisième génération[modifier | modifier le code]

Les premières recherches sur la production de vaccin antirabique à partir de cultures cellulaires débutent en 1958, d'abord à partir de cellules rénales de hamster[122]. Puis à partir des années 1980, différents autres milieux de culture sont utilisés, dont les principaux sont les cellules diploïdes humaines (HDCV Human Diploïd Cell Vaccine), les cellules Vero (PVRV Purified Vero Rabie Vaccine), les cellules d'embryons de poulet (PCECV Purified chick embryo Cell Vaccine).

Ces vaccins sont les plus utilisés dans le monde au début du XXIe siècle.

En 1982, en Thaïlande, le passage du vaccin de Semple (inactivé sur tissu nerveux) au HDCV a fait chuter le taux de complication neurologique de 1 sur 155 à moins de 1 sur cinquante mille[125].

Dans la littérature[modifier | modifier le code]

De l'Antiquité aux Lumières[modifier | modifier le code]

Le terme de rage, en grec lyssa, se trouve dans plusieurs auteurs anciens soit pour désigner la maladie (Homère, Xénophon), soit la colère furieuse (Eschyle, Euripide). Dans l'Iliade (IX, 299) d'Homère, Teucros traite Hector de « chien enragé »[126].

La maladie humaine clairement associée à la maladie animale est mentionnée par des auteurs grecs tels que Théocrite Les Pâtres, Plutarque Propos de table (VIII, 9), Pausanias Arcadiques (VIII, 19, 2) et Lucien de Samosate Dialogues[127].

De nombreux auteurs latins font allusion à la rage comme Virgile Géorgiques (VIII), Horace lettre à Julius Florus, Ovide, Métamorphoses (XI) et Pontiques (I, 3), Apulée Métamorphoses (IX)[127].

Au Ve siècle, la rage fait l'objet d'un commentaire par Saint Augustin dans la Cité de Dieu (XXII), mais au Moyen-Âge, les passages littéraires concernant la rage sont plus rares Dans une lettre de rémission de 1446, on trouve un cas de rage humaine survenu à Wissous, où le patient fut étouffé par sa famille afin d'abréger ses souffrances[128].

Chien enragé poursuivi par des paysans. Gravure sur bois (1560) illustrant le Commentarii de Pierandrea Mattioli, Venise, 1560.

À la Renaissance, François Rabelais mentionne les chiens enragés dans la liste des animaux venimeux, Quart Livre (LXIV). L'attribution de la rage à un venin devient habituelle, on la trouve chez Montaigne, Apologie de Raymond Sebond. Dans une de ses pièces, Shakespeare fait allusion à la rage-maladie lorsqu'un personnage traite l'autre de « roquet à la bouche venimeuse que l'on doit museler » (Henry III, Acte I).

Dans une de ses lettres (mars 1671), Mme de Sévigné parle du traitement de la rage par les bains de mer.

La peur du loup dans la culture, comme présentée dans Le Petit Chaperon rouge, vient largement des loups enragés qui attaquaient l'homme[129]. Charles Perrault fait allusion à la rage dans La Belle au bois dormant.

Dans un traité militaire du XVIIe siècle, un officier d'artillerie polonais Sieminowicz propose d'utiliser des projectiles empoisonnés de bave de chiens enragés pour corrompre l'atmosphère de l'ennemi[130].

Au XVIIIe siècle, dans le Paysan parvenu (1754) de Marivaux, il est question d'un gentilhomme attaqué par un loup et qui doit prendre des bains de mer. Voltaire écrit que l'on devrait étouffer ceux qui sont atteints de rage, mais selon Jean Starobinski, Voltaire ne parle pas de la rage, mais fait une allusion cachée au cynisme présumé de Jean-Jacques Rousseau qui est pour Voltaire le « bâtard du chien de Diogène »[130].

Nicolas Restif de la Bretonne exprime plusieurs fois son aversion pour les chiens et la crainte des chiens enragés, dans Les Nuits de Paris et Monsieur Nicolas. Olivier Goldsmith rédige un poème sur un chien enragé dans Le Vicaire de Wakefield (1766).

Dans le roman Pauliska ou la Perversité moderne (1797-98) de Révéroni Saint-Cyr, on trouve une gravure en frontispice, représentant un homme cherchant à mordre le bras d'une femme, avec la légende « l'Amour est une rage, il peut s'inoculer par la morsure. »[131].

XIXe siècle[modifier | modifier le code]

Saint Tugen, saint breton invoqué contre la rage. Bois sculpté du XIXe siècle.

De nombreux auteurs évoquent la rage dans leurs œuvres. Parmi les plus connues [132]:

XXe siècle[modifier | modifier le code]

En français[modifier | modifier le code]

De façon directe ou métaphorique, la rage est mentionnée dans[133] :

En anglais[modifier | modifier le code]

En littérature anglo-saxonne, les allusions à la rage sont beaucoup plus fréquentes, à cause des mesures rigoureuses prises par les britanniques pour défendre leur territoire contre la rage importée[134].

Kipling utilise souvent la comparaison avec une bête enragée, et le dramaturge Synge y fait allusion dans Le baladin du monde occidental. De même Jack London parle beaucoup des chiens et de la rage dans son œuvre, notamment dans L'appel de la forêt où un cas de rage canine est décrit avec réalisme. James Joyce la mentionne dans Ulysse. Noel Coward a écrit un poème Mad dogs and Englishmen (Les chiens enragés et les Anglais) qui a été mis en musique en 1932.

Parmi les auteurs américains, on trouve par exemple Tennessee Williams dans des nouvelles comme La statue mutilée et La Quête du chevalier ; William Burroughs dans Exterminateur ! ; Patrick White, Prix Nobel 1973, dans Voss ; Bernard Malamud dans Le Tonneau magique.

Autres[modifier | modifier le code]

Parmi les auteurs italiens, Ignazio Silone dans L'aventure d'un pauvre chrétien ; Carlo Levi dans Le Christ s'est arrêté à Eboli ; Dino Buzzati dans Le chien qui a vu Dieu ; Umberto Eco dans Le Nom de la rose fait allusion à un traité arabe sur la rage.

Parmi les auteurs espagnols, José Cela dans La Famille de Pascal Duarte. La fréquence de la rage en Amérique Latine explique que deux Prix Nobel en parlent : Gabriel Garcia Marquez dans Cent ans de solitude, et Miguel Anguel Asturias dans Monsieur le Président[135].

Parmi les auteurs en allemand, Ernst Jünger mentionne la rage dans son Journal, Chasses subtiles, et L'Auteur et l'écriture. Adolf Muschg est l'auteur d'une nouvelle Épitre à la sœur d'un poète sur le personnage historique de Ferdinand Raimund et sa crainte obsédante et morbide, durant toute sa vie, d'attraper la rage et qui se suicida après avoir été mordillé par un chien non enragé[136].

XXIe siècle[modifier | modifier le code]

La littérature fantastique et de science-fiction post-apocalyptique, comme Le jour des Triffides (1951) de John Wyndham ou Je suis une légende (1954) de Richard Matheson, inspire une production cinématographique sur le thème des zombis. Cette thématique s'enrichit au XXIe siècle de l'idée des zombis comme le résultat d'un virus de la rage génétiquement modifié, par chimérisme avec le virus de la grippe[137].

Notes[modifier | modifier le code]

  1. Le virus ne supporte pas les températures de 38 à 40 °C, il devient inactif en peu de temps cependant une fois dans un organisme il est protégé.
  2. The Natural History of Rabies. La première épizootie majeure de rage en Amérique du Nord est survenue de 1768 à 1771, renards et chiens transmettant la maladie aux porcs et à d'autres animaux domestiques. La maladie était si inhabituelle qu'elle a été signalée comme une maladie nouvelle.
  3. πλήν sauf, à l'exception de, serait πρίν d'abord, auparavant, (Théodoridès 1988, p. 26).

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Voir aussi[modifier | modifier le code]

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Articles connexes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]