Endométriose

L'endométriose est la présence de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine (cavité péritonéale et ovaire). L'endométriose est incurable, encore mystérieuse pour la communauté médicale. Ni son origine, ni son remède ne sont déterminés à ce jour, bien que plusieurs hypothèses aient été émises (notamment le rôle du reflux d'endomètre par les trompes de fallope dans la cavité pelvienne, lors des règles).

80% des endométrioses ont une localisation ovarienne.

Les lésions d'endométriose, outre la sphère gynécologique, peuvent également se situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins, le diaphragmme, le péritoine et même le cerveau.

Dans de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent. On a aussi découvert des cas d'endométriose chez des hommes.

Épidémiologie

On estime que 10% des femmes souffrent d'endométriose. Pourtant, toutes ne sont pas diagnostiquées, car souffrant de formes peu étendues. Elle est responsable de près de la moitié des règles douloureuses (dysménorrhées).

Sa fréquence augmente avec l'âge et elle touche principalement les femmes autour de la trentaine. Elle peut néanmoins se rencontrer chez l'adolescente. Elle est plus fréquente en cas de ménopause tardive ou chez les femmes ayant eu leurs premières règles tôt.

Mécanisme

Le mécanisme étiologique précis reste jusqu'à présent inconnu. Néanmoins, différentes hypothèses qui tentent d'expliquer la genèse de l'endométriose existent :

• L'hypothèse de Sampson suggère que ce sont de reflux de sang qui sont à l'origine de l'endométriose. En effet, lors des menstruations, le sang menstruel peut ne pas totalement s'écouler pas le vagin et une partie de ce sang peut reflux vers les trompes et inonder la cavité péritonéale. Ce sang est naturellement composé de cellules endométriales vivantes et qui peuvent s'infiltrer dans le tissu péritonéale (un peu comme une cellule cancéreuse) en utilisant diverses enzymes (MMPs ou métalloprotéinases de la matrice).

Différents éléments appuient cet hypothèse, le fait de trouver du sang dans le cul de sac de Douglas lors de menstruations à la laparoscopie, le fait que l'on détecte des cellules endométriales dans le liquide de dialysat péritonéal chez les femmes en dialyse péritonéale...

• La seconde hypothèse est le fait que le péritone qui recouvre les organes présents dans la cavité abdominale dérive d'un tissu embyologique appelé coelomique et possède une pluripotentialité. En effet, ce tissu a la capacité de se transformer, de se métaplasier en d'autres tissus, en autre du tissu endométrial.

• La dernière hypothèse évoquée est la théorie de la transplantation ou de l'induction. Elle suggère que lors des menstruations, les différents vaisseaux (artérioles spiralées, vaisseaux lymphatiques,...) aspirent des cellules endométriales dans la circulation systémique et permet de ce fait l'essaimage dans tout l'organisme. Elle explique les différentes localisations que la maladie peut avoir.

En conclusion, les 3 facteurs importants qui jouent un rôle important sont :

- la présence d'un reflux de sang menstruel dans la cavité péritonéale

- la présence de macrophages inefficaces, immunoincompétents ou dépassés par les quantités à résorber

- le fait d'être reglée, donc d'avoir des règles

Aspect

Dans la majorité des cas, l'endométriose se situe à l'extérieur du muscle utérin, mais peut également se situer à l'intérieur de celui-ci (adénomyose).

L'endométriose peut prendre différentes formes :

• kystes ovariens ou kystes chocolat dans l'ovaire (il s'agit en fait de sang menstruels qui se nécrose).
• nodules sur les organes gynécologiques ou autres organes de la cavité abdominale
• adhérences entre organes (entre les annexes et l'utérus, entre l'utérus et l'intestin, ...)

Signes cliniques

L'endométriose peut se détecter de différentes manières, et des douleurs peuvent se manifester partout au niveau du corps. Son expression est variable d'une personne à l'autre, pouvant se manifester par d'intenses douleurs ou être au contraire complètement asymptomatique (la patiente ne se plaignant de rien).

Le premier signe à prendre en compte sont des règles douloureuses (dysménorrhées). Douleurs qui perdurent au-delà du premier jour et peuvent s'étendre jusqu'au jour de l'ovulation. Très souvent, douleurs au diaphragmme, sous les cotes droites et sous l'épaule droite empêchant de respirer.

Les règles peuvent s'accompagner de difficultés digestives (diarrhées, constipations, rectorragies), de difficultés urinaires, ou de spasmes abdominaux,... Ceci est expliqué par les phénomènes d'adhérence du péritoine. Ces règles sont souvent très abondantes. Les douleurs urinaires ou de constipation peuvent devenir de vraies contractions.

Les femmes souffrant d'endométriose peuvent également ressentir des douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie).

En cas d'atteinte digestive ou vésicale, voire rénale, l'endométriose s'accompagne de symptômes douloureux, et de complications fonctionnelles (pour digérer, aller à la selle, uriner...).

Un autre symptôme typique sont des douleurs à la défécation uniquement pendant la période des menstruations durant les jours 1 à 4 du cycle menstruel.

Les conséquences de l'endométriose (douleurs, infertilité, effets des chirurgies ou traitements) causent des impacts importants sur l'état mental et sur le moral des femmes atteintes. Un accompagnement psychologique peut être bénéfique, et les groupes de paroles réunissant les femmes atteintes peuvent être salutaires. La FIV est le seul moyen évoqué pour permettre aux femmes atteintes d'avoir un enfant. Bien souvent, la grossesse mettant en veille les règles, l'endométriose s'éméliore pour un temps mais ne se guérit jamais.

Diagnostic

Le diagnostic de certitude ne peut être posé que par la cœlioscopie. Cet examen, nécessitant une intervention chirurgicale, n'est cependant pas proposé en première intention.

Il est, parfois mais pas toujours, suspecté par un examen d'imagerie, échographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM), l'IRM étant plus performante pour le diagnostic d'endométriose sous-péritonéale. L'échographie peut être faite par voie trans-vaginale en introduisant une sonde dédiée à ce niveau. Elle permet alors de visualiser la présences de petits kystes utérins (petites cavités liquidiennes). Afin de ne pas les confondre avec des kystes "fonctionnels", qui apparaissent fréquemment et sont éliminés lors de règles, il est nécessaire de réaliser l'échographie après les règles, et non avant. L'absence de kystes ne permet cependant pas d'éliminer le diagnostic.

Une prise de sang, pour doser le CA 125, peut également être pratiquée, mais ce marqueur n'est pas spécifique de l'endométriose.

Le diagnostic est une étape fondamentale :

• Plus une endométriose est prise à temps, moins elle s'étend, et moins elle est difficile à soigner.
• Seule une cartographie précise et exhaustive des lésions peut permettre un choix thérapeutique efficace et, le cas échéant, une chirurgie couronnée de succès.
• L'endométriose peut être la source d'une stérilité ou la cause d'une infertilité (atteintes ovariennes et/ou sur annexes).

Évolution

L'endométriose est une maladie avec une évolution spontanée variable : au départ limitée à l'utérus ou aux ovaires, elle peut s'étendre aux organes du petit bassin. Elle peut régresser, se stabiliser avec un traitement chirurgical ou hormonal.

Plus une endométriose est étendue, plus elle est sévère et difficile à soigner ; d'où l'importance d'un diagnostic à temps.

Traitement

Dans les formes légères un traitement hormonal par contraception œstro-progestative suffit à stopper la progression des lésions, voire à faire disparaître les kystes.

Dans les formes plus étendues, une intervention chirurgicale d'ablation des kystes utérins peut être nécessaire. Elle peut être faite par laparoscopie ou de manière plus conventionnelle, par ouverture de l'abdomen. Après la chirurgie, il est impératif de suivre un traitement hormonal, afin de prévenir les récidives. La chirurgie s'avère malheureusement fréquemment vaine en raison du caractère récidivant de la maladie : un kyste enlevé risque fort de se reformer tôt ou tard, de même pour les lésions cautérisées lors de la cœlioscopie.Il semble toutefois que la chirurgie ait de meilleurs résultats quant à la fertilité. La chirurgie donnant les meilleurs résultats quant à la lutte contre la maladie est celle qui consiste en un "nettoyage complet" de l'ensemble des lésions de l'endométriose : ablation des kystes, cautérisation des lésions, ablation des zones d'adhérences et nodules (paroi intestinale, ligaments soutenant l'utérus etc). Si tout a été enlevé, la patiente peut espérer quelques mois voire quelques années de "tranquillité". Cette option est largement envisagée pour les femmes ayant un désir de procréation dans un futur très proche.

Néanmoins, ce qui pousse à envisager la chirurgie demeure en premier lieu l'intensité des douleurs ressentie par la patiente, sa qualité de vie.

On suppose que le fait de supprimer les règles (traitement hormonal) évite que des cellules d'endomètre ne se propagent à nouveau hors de l'utérus, et reforment une endométriose.

Il faut naturellement calmer les douleurs :

• paracétamol, et anti-spasmodiques ;
• anti-inflamatoires non stéroidiens ;
• dérivés morphiniques et morphine.
• codéïne.

Association

France : http://www.endofrance.org/