Syndrome de Gougerot-Sjögren

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Syndrome de Gougerot-Sjögren
Classification et ressources externes
Sjogren syndrome (2).jpg
Image histopathologique d'une infiltration lymphoïde focalisée de la glande salivaire accessoire, associée au syndrome de Gougerot-Sjögren. Biopsie de la lèvre. Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine.
CIM-10 M35.0
CIM-9 710.2
OMIM 270150
DiseasesDB 12155
MedlinePlus 000456
eMedicine med/2136  emerg/537 derm/846 ped/2811 oph/477 oph/695
MeSH D012859
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Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une pathologie chronique auto-immune. Les maladies auto-immunes sont dues à une hyperactivité du système immunitaire à l'encontre de substances ou de tissus qui sont normalement présents dans l'organisme. Le SGS se caractérise par un dysfonctionnement et une destruction des glandes exocrines, associé à une infiltration lymphocytaire et une hyperactivité immunologique. Les glandes salivaires et lacrymales sont les plus atteintes ce qui provoque chez les patients une sécheresse à la fois buccale et oculaire. Il existe deux types de SGS : lorsque le syndrome de Gougerot-Sjögren est isolé, on parle de syndrome primaire; lorsqu’il est associé à une maladie auto-immune, on parle de syndrome secondaire ou associé. C’est le cas de 30 à 50% des polyarthrites rhumatoïdes, de 10 à 30% des lupus érythémateux systémique.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

L’incidence du syndrome de Gougerot-Sjögren est de l’ordre de 1 cas pour 500 soit 0,2% de la population française. Sa prévalence est proche voire supérieure à celle de la polyarthrite rhumatoïde (1 à 2% chez l’adulte). La prédominance féminine de la maladie est très nette, 90 à 95% des cas. L’âge de survenue s’étend de 17 à 75 ans avec un pic de fréquence de 40 à 60 ans.

Aspects cliniques[modifier | modifier le code]

Le principal mode de révélation de la maladie est une atteinte des glandes salivaires et lacrymales. Cette atteinte s’exprime par une xérostomie et/ou une xérophtalmie. Dans des cas plus rares, la maladie peut être révélée par une manifestation extraglandulaire, sans pour autant qu’il y ait la présence d’un syndrome sec.

Manifestations glandulaires[modifier | modifier le code]

L’ensemble des glandes exocrines est concerné. Des cellules lymphocytaires et plasmocytaires s’infiltrent dans ces glandes entraînant à terme une destruction de leur parenchyme et la constitution d’un syndrome sec. Cette inflammation glandulaire peut s’exprimer cliniquement par la survenue d’épisodes de fluxion: c’est à dire l'augmentation exagérée du débit sanguin artériel associée à une vasodilatation artérielle et à une dilatation capillaire au niveau des glandes salivaires principales: parotide et/ou sous-maxillaires, et plus rarement des glandes lacrymales. Ces tuméfactions peuvent être chroniques, ou au contraire évoluer par poussées successives. Elles sont parfois très volumineuses et douloureuses. L’expression clinique du syndrome sec prédomine au niveau buccal et ophtalmique, toutefois l’ensemble des glandes exocrines peut être atteint. Ce syndrome sec est historiquement le symptôme maître de la maladie, mais il est inconstant et très variable en intensité. Parfois celui-ci ne s’exprime pas et n’est dépisté que par des explorations cliniques appropriées. Il n’y a aucune relation entre la sévérité de ce syndrome sec et l’évolution systémique de la maladie qui est appréciée sur le nombre et la gravité des manifestations extraglandulaires.

Xérophtalmie ou syndrome sec oculaire[modifier | modifier le code]

Le patient se plaint d’une sensation de corps étranger et de sable intra-oculaire, puis de photophobie, de brûlures ophtalmiques. Parfois il décrit une baisse de l’acuité visuelle avec une sensation de voile devant les yeux. Les signes physiques s’observent dans les syndromes secs déjà sévères : les conjonctives sont rouges et enflammées, la fréquence du clignement augmentée. Le matin, les culs-de-sac palpébraux sont le siège de sécrétions épaisses, collantes, parfois purulentes.L’hyposécrétion lacrymale peut être la source de complications ophtalmologiques plus graves, heureusement rares : ulcération de la cornée, perforation cornéenne.

Xérostomie ou syndrome sec buccal[modifier | modifier le code]

Elle se manifeste par une sensation de bouche sèche, pâteuse, gênant parfois l’élocution et la déglutition des aliments secs. Elle oblige le patient à la prise répétée de gorgées de liquide lors des repas, et même parfois la nuit. Cette xérostomie est parfois douloureuse, responsable de brûlures buccales et de glossodynie. A l’examen, les muqueuses jugales sont ternes, vernissées, la langue dépapillée, lisse.Caries précoces, intolérance des prothèses, stomatite et candidose buccale sont les principales complications de la bouche sèche.

Atteinte des autres glandes exocrines[modifier | modifier le code]

Le syndrome sec peut s’étendre à d’autres secteurs : muqueuse génitale, sécheresse de la peau, des voies aériennes supérieures (xérorhinie, gorge sèche), des voies aériennes inférieures (laryngotrachéite, syndrome obstructif des petites voies aériennes), des muqueuses digestives (oesophagite et gastrite atrophique, insuffisance pancréatique exocrine).

Manifestations extraglandulaires[modifier | modifier le code]

Elles sont fréquentes, parfois graves, elles touchent environ 70% des patients. Très schématiquement, elles sont la conséquence de deux types de mécanismes qui sont la vascularite et diffusion extra glandulaire de l’infiltrat lymphocytaire.

Polyarthrite[modifier | modifier le code]

La polyarthrite est une inflammation aiguë ou chronique des articulations. Elle est certainement la plus fréquente de ces manifestations (50 à 80% des cas).

Phénomène de Raynaud[modifier | modifier le code]

Le phénomène de Raynaud est un trouble de la circulation sanguine. Ce sont les petites artères des extrémités qui se rétrécissent anormalement. Il est présent dans moins d’un quart des cas et d’apparence banale, sauf dans certains où il peut alors se compliquer de nécrose pulpaire.

Vascularite systémique[modifier | modifier le code]

Est une atteinte inflammatoire des vaisseaux .C’est l’une des complications graves de la maladie : elle peut se limiter à un purpura vasculaire. Le purpura est une lésion hémorragique de la peau ou des muqueuses, de couleur rouge à pourpre. L’évolution peut être chronique. Elle peut être beaucoup plus sévère, alors que le purpura prend dans ce cas un aspect nécrotique. Dans la plupart des cas, ces vascularites graves sont la conséquence d’une cryoglobulinémie mixte. Les cryoglobulinémies sont des maladies causées par la présence de cryoglobulines dans le sang. Ces dernières sont des immunoglobulines ayant la propriété de précipiter lorsque la température est inférieure à 37°.

Atteinte pulmonaire[modifier | modifier le code]

L'atteinte respiratoire au cours du SGS est classiquement plus rare et moins sévère dans le SGS primitif que dans le SGS secondaire. Elle est parfois révélatrice de la maladie. Sa fréquence très diversement appréciée, en fonction des méthodes utilisées pour la détecter. Une atteinte pulmonaire cliniquement significative affecte moins de 10 % des patients. En revanche, le scanner thoracique détecte des anomalies pulmonaires chez 30 à 60 % des patients n'ayant aucune plainte respiratoire et des anomalies des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être observées chez 75 % des patients. L'atteinte des voies aériennes et une pneumopathie interstitielle sont les manifestations respiratoires les plus fréquentes.

Examens complémentaires[modifier | modifier le code]

Explorations de la fonction lacrymale[modifier | modifier le code]

Il existe différents examens médicaux permettant l’exploration de la fonction lacrymale:

  • Le test de Schirmer, qui peut être réalisé en consultation, consiste à introduire dans le cul-de-sac lacrymal inférieur une bandelette de papier filtre gradué. On considère que le patient est atteint d’hyposécrétion lacrymale si moins de 5mm de la bandelette ont été humidifiés par les larmes au bout de 5 minutes. Certaines précautions sont à prendre car un mauvais positionnement de la bandelette peut entraîner une irritation et accentuer la sécrétion de larmes ce qui fausserait le résultat de l’examen. De plus, certains facteurs tels que la fièvre ou une déshydratation sont susceptibles de causer un déficit lacrymal transitoire. Ainsi, la sensibilité et la spécificité de ce test ne sont pas parfaites.
  • Le test au rose Bengale ou plus spécifique au vert lissamine, qui est indolore et réalisé par un ophtalmologiste, permet de révéler les premières lésions de xérophtalmie. Un colorant vital se fixant sur les cellules mortes est introduit goutte à goutte dans l’œil. Un examen au biomicroscope permet alors de visualiser les zones sèches de la conjonctive et de la cornée, et les ulcérations débutantes.
  • Le médecin peut également utiliser un collyre à la fluorescéine qui facilite la visualisation des lésions cornéennes et permet de mesurer le temps de rupture du film lacrymal (break-up time). Il est pathologique s’il est inférieur à 10 secondes et est alors signe d’une altération qualitative de la sécrétion lacrymale.

Explorations de la xérostomie[modifier | modifier le code]

De même que pour l’exploration de la fonction lacrymale, plusieurs examens permettent de diagnostiquer une xérostomie :

  • La mesure du débit salivaire non stimulé se fait sur une période de 15 minutes. Si le volume salivaire est inférieur à 1,5 mL on parle alors d’hyposécrétion pathologique.
  • Un examen radiologique, la scialographie, permettant l’étude des glandes salivaires peut également être pratiqué. Celui-ci aura pour but de rechercher la présence d’éventuels calculs et de mettre en évidence d'éventuelles malformations ou rétrécissements des canaux excréteurs. Toutefois, la réalisation de cet examen peut être assez désagréable pour le patient et peut alors être remplacé par une scialo-IRM.
  • Une autre technique d’imagerie peut également être réalisée une scintigraphie salivaire au Technécium. Il s’agit d’un examen fonctionnel permettant d’apprécier les fonctions sécrétoires et excrétoires des glandes salivaires. Les résultats sont exprimés en 4 stades de gravité croissante selon la classification de Schall.
  • La biopsie des glandes salivaires accessoires est l’examen primordial qui apporte deux types de renseignements:
    • l’importance des altérations glandulaires: dilatation des petits canaux excréteurs de salive, sclérose, atrophie du tissu glandulaire
    • la mise en évidence de l’infiltration des glandes salivaires par les cellules de l’immunité, appelées lymphocytes et des plasmocytes qui sont regroupées en amas au sein du tissu glandulaire. L’infiltration par ces cellules lymphocytaires est une caractéristique essentielle du syndrome de Gougerot-Sjögren. Ce degré d’infiltration est coté par le pathologiste qui utilise en général la classification de Chisholm. Cette classification comprend 4 stades: le stade 0 est une absence totale d’infiltrat lymphocytaire, le stade I correspond à un infiltrat léger, le stade II à un infiltrat un peu plus important, mais comportant moins de 50 cellules lymphocytaires par 4 mm² de tissu glandulaire, le stade III correspond à un foyer de plus 50 lymphocytes par 4 mm², enfin dans le stade IV, l’infiltration est encore plus importante, réalisant plus d’un foyer de 50 cellules par 4 mm². Seuls les stades III et IV sont très caractéristiques de la maladie et constituent un critère majeur du diagnostic.

La biopsie la plus adéquate pour ce type de diagnostic est la biopsie salivaire et plus précisément des glandes salivaires accessoires. Ces glandes servent à la sécrétion de salive. Les glandes salivaires accessoires sont des petites boules qui tapissent l’intérieur des lèvres et toute la cavité buccale. Nous pouvons les sentir en frottant notre langue conter la paroi intérieure de la lèvre inférieure.

Cette biopsie est le moyen de diagnostic le plus fiable et le plus précoce pour un syndrome sec.

Déroulement : La biopsie de ces glandes consiste en une incision fine de quelque millimètre à l’intérieur de la lèvre inférieure. Avant l'examen, la bouche doit être propre. Le patient est couché sur le dos, la tête légèrement surélevée. Une anesthésie est pratiquée par une injection locale à l'aide d'une aiguille sous cutanée très fine. À l'aide d'une incision de 1,5 à 2 cm de longueur de la muqueuse labiale inférieure. On isole et on prélève au minimum 5 à 6 glandes salivaires accessoires. La plaie est ensuite suturée.Après l'examen, pour éviter l'accrochage des aliments sur un fil de suture, il faut rincer la bouche après chaque repas. Les plats épicés ou acides sont à éviter pendant quelques jours.

But : Extraire quelques glandes salivaires accessoires pour un examen histologique, c'est-à-dire un examen au microscope des cellules afin de mettre en évidence une éventuelle infiltration lymphocytaire, permettant ainsi de poser un diagnostic.

Balance bénéfices / risques:

La biopsie des glandes salivaires accessoires est une biopsie courante pour le diagnostic de syndrome Gougerot-Sjörgren.

Bénéfices: Examen simple (petite intervention, accès facile, peu douloureux), rapide (15 min), peu d’effets secondaires.

Risques: Petit hématome local sans gravité, difficulté à manger pendant quelques jours, douleurs minimes post-opératoires.

Examens biologiques[modifier | modifier le code]

Les personnes atteintes du syndrome de Gougerot-Sjögren, présentent souvent des anomalies de l’hémogramme avec notamment une anémie, une leucopénie et une thrombopénie. L’augmentation de la VS est fréquente et est liée à la présence d’une hypergammaglobulinémie polyclonale(IgG++) et le syndrome inflammatoire, CRP, est normal (Réaction de Waaler-Rose).

Anomalies immunologiques[modifier | modifier le code]

La recherche du facteur rhumatoïde est souvent positive dans 50 à 75% des cas. Les anticorps anti-nucléaires sont positifs 3 fois sur 4 et des anticorps anti-SSA et/ou anti-SSB (aussi connus sous l'appellation anti-Ro ou anti-La) sont présents dans environ 90% des cas.

Traitement[modifier | modifier le code]

Seuls les médecins sont à même de déterminer le traitement qui convient à chaque malade. Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie chronique que l'on ne sait pas encore guérir. Toutefois, il peut être traité et contrôlé. Les objectifs des traitements sont de diminuer l’inconfort et de réduire les effets nocifs de la sécheresse. Le type de traitement prescrit sera adapté à chaque patient suivant ses symptômes et ses besoins. C'est une maladie d'évolution lente qui peut rester stable pendant de nombreuses années. Une surveillance régulière des patients est cependant justifiée pour prévenir les complications.

Traitement symptomatique du syndrome sec[modifier | modifier le code]

Traitement de la Xérophtalmie[modifier | modifier le code]

La Xérophtalmie nécessite l’utilisation répétée de produits mouillants, larmes artificielles ou gels lacrymaux sans conservateurs de préférence parfois associés à l’application de pommade ophtalmique. Il faut veiller à éviter tout facteur d’irritation externe comme la fumée de tabac, les sources de chaleur (utilisation d’humidificateur d’air), le vent. Les lentilles de contact sont contre-indiquées à cause du risque accrue de kératite. L’utilisation de clous méatiques en silicone permettent de limiter l’écoulement des larmes par les canaux lacrymaux mais environ 75% de la phase aqueuse disparait par évaporation. Néanmoins, l’obstruction méatique permet de soulager plus d’un patient sur deux. Des lunettes à chambre humide peuvent être utiles dans les formes sévères.

Traitement de la xérostomie[modifier | modifier le code]

Il est plus difficile de traiter la xérostomie. On peut proposer des salives artificielles, des chewing-gum et bonbons sans sucre pouvant stimuler une sécrétion salivaire résiduelle. La pilocarpine apporte souvent un bon soulagement fonctionnel au prix d’effets indésirables limités (rare transpiration ou troubles digestifs). Les bains de bouche sont toujours utiles et les soins dentaires doivent être minutieux avec détartrage, utilisation d’une brosse souple avec dentifrice fluoré, jet dentaire et fil inter-dentaire. La sécheresse des muqueuses nasales peut être traitée par des pulvérisateurs nasaux et la sécheresse vaginale peut être améliorée par des traitements locaux et l’utilisation de gels lubrifiant pour les rapports sexuels.

Antipaludéens[modifier | modifier le code]

Les antipaludéens de synthèse sont efficaces sur les manifestations articulaires inflammatoires et semblent dans certains cas pouvoir améliorer le syndrome sec.

Indication de la corticothérapie et des immunosuppresseurs[modifier | modifier le code]

Les corticoïdes peuvent être nécessaires en cas de tuméfactions douloureuses et récidivantes des glandes salivaires, notamment des glandes parotides. Les corticoïdes sont nécessaires aussi en cas d’atteintes extra-glandulaires graves : vascularite, atteinte rénales… En cas de cortico-résistance, certains immunosuppresseurs peuvent être prescrits comme le cyclophosphamide mais ce dernier pourrait augmenter le risque de survenue d’un lymphome à moins que cette complication ne soit davantage corrélée aux formes plus actives de la maladie.

Balance Bénéfice/ Risque:[modifier | modifier le code]

Les traitements symptomatiques sont utilisés pour améliorer le confort de la personne, ils permettent de remplacer artificiellement les larmes et la salive. Le risque pour les larmes artificielles serait une légère irritation des yeux, mais ne pas les utiliser serait un risque plus important pour l’œil, comme un dessèchement du globe oculaire. Une mauvaise utilisation de corticoïdes et d’immunosuppresseurs peut présenter certains risques pour le patient :

•La réponse immunitaire à des infections ou des cellules cancéreuses est compromise.

•En raison de l'inhibition des fibroblastes, la réponse aux blessures est également moins efficace. Les fibroblastes synthétisent le collagène et des glycosaminoglycanes, tous deux impliqués dans la cicatrisation.

•Inhibition de l'absorption de calcium (Ca2+) par les intestins et stimulation de la sécrétion de (Ca2+) par les reins cause l'ostéoporose.

•L'insuffisance surrénalienne due au rétrocontrôle (feedback) négatif après la thérapie est soudainement abolie.

•Hyperglycémie.

•Effets minéro-corticoïdes à hautes doses de glucocorticoïdes, menant à l'hypertension et à des déséquilibres électrolytiques. Les excrétions de Na+ et d'eau sont diminuées, tandis que la sécrétion de potassium (K+) est augmentée.

•Effet sur le système nerveux central.

•L'activité protéolytique des glucocorticoïdes provoque l'atrophie musculaire, et inhibe la croissance chez l'enfant. En conséquence de quoi il est d'importance majeure de n'utiliser que les doses effectives minimales de glucocorticoïdes et de terminer le traitement dès que cela est possible

Traitement spécifique[modifier | modifier le code]

Des recherches sont en cours, notamment sur des traitements de fond avec une cytokine antiTNF ou avec la cyclosporine qui est une molécule utilisée dans la prévention des rejets de greffe. En effet, de nouvelles hypothèses se portent sur la sécrétion excessive par l'organisme d'une substance appelée TNFa qui favorise l'inflammation des yeux, de la bouche et des articulations.

SGS et Grossesse[modifier | modifier le code]

Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie chronique qui touche le plus souvent la femme ménopausée. Néanmoins, tous les âges peuvent être concernés, notamment la femme en période d’activité génitale. Le souhait d’initier une grossesse peut donc concerner la femme atteinte de SGS.
Ce souhait est légitime et doit s’envisager en partenariat avec le médecin de famille, le médecin référent pour le syndrome et l’obstétricien. C’est après cette concertation, chacun des partenaires de santé ayant été informé de la situation clinique et biologique de la patiente, que peut s’engager la grossesse qui, le plus souvent, se déroule sans aucun problème.

 La fertilité des femmes atteintes de SGS est normale. À 30 ans, une femme porteuse de ce syndrome a les mêmes chances de pouvoir entamer une grossesse qu’une femme de 30 ans sans problème médical particulier. Dans de très rares cas le SGS primitif peut s’accompagner d’une atteinte de certains organes, comme par exemple le rein, les articulations et peut nécessiter alors un traitement par cortisone ou par médicaments immunosuppresseurs. Dans ces cas, il est possible d’observer une diminution de la fécondité.
 La fécondation « in vitro » et les « stimulations hormonales » sont possibles mais à discuter au cas par cas. La grossesse n’est pas réputée aggraver ni améliorer le SGS. Si le syndrome se limite à une sécheresse des muqueuses sans atteinte extra-glandulaire, la situation clinique restera stable tout au long de la grossesse. Dans les cas où existent des symptômes douloureux articulaires (arthralgies ou arthrites), les traitements pendant la grossesse par le paracétamol voire les corticoïdes à petites doses sont tout à fait possibles sans retentissement ni pour la mère ni pour l'enfant. Il est exceptionnel dans le SGS que la grossesse puisse compliquer la maladie, cela peut se voir dans les rares cas d’atteinte rénale ou neurologique par exemple nécessitant un traitement corticoïde et immunosuppresseur.

 En pratique, la grossesse est donc envisageable sans aucun problème au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren avec un bon partenariat associant le médecin de famille, le médecin référent pour le syndrome et le médecin obstétricien. S’il y a des anticorps anti-SSA, un suivi régulier du rythme cardiaque fœtal sera nécessaire entre la 14ème et la 26ème semaine d’aménorrhée.

Surveillance[modifier | modifier le code]

En général, une surveillance spécialisée une fois par an est suffisante et doit comprendre un examen clinique et un bilan biologique : hémogramme-plaquettes, recherche de signes d’inflammation (VS, protidogramme…), évaluation du fonctionnement hépatique et rénal (tests sanguins et urinaires). En effet, dans un très petit nombre de cas (de l’ordre de 5%), des lymphomes peuvent apparaître par la suite. La répétition systématique du bilan auto-anticorps est, sauf cas particulier, inutile.

 Dans certaines formes à risque de complications systémiques (baisse du complément, présence d’une cryoglobulinémie…) ou de survenue d’un lymphome (présente d’une grosse parotide ou de ganglions) la surveillance peut être rapprochée et/ou complétée. L'association française du Gougerot-Sjögren permet également aux personnes atteintes de trouver information et soutien.

Notes et références[modifier | modifier le code]

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

  • Détecter les maladies systémiques auto-immunes, Eric Hachulla, Pierre-Yves Haltron, Masson 2000
  • Docteurclic