Couverture maladie universelle

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La protection universelle maladie (PUMA), anciennement couverture maladie universelle (CMU) est une prestation sociale française permettant l'accès au soin, le remboursement des soins, prestations et médicaments à toute personne résidant en France et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’assurance maladie. Ce dispositif a remplacé la couverture « carte santé » qui était du ressort des départements et assurait jusqu'alors les mêmes prestations. Voté en 1999 par le gouvernement Jospin et mis en œuvre depuis 2000, ce dispositif centralisé est géré par l'URSSAF.

Historique[modifier | modifier le code]

La CMU (CMU de base) et la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ont été votées dans le cadre de la loi du 27 juillet 1999 sous le gouvernement de Lionel Jospin, à l'initiative de Martine Aubry qui reprit pour l'essentiel les conclusions d'un travail de recherche mené par ATD Quart Monde[1]. L'un des principaux rapporteurs de cette loi a été Jean-Claude Boulard, député du département de la Sarthe à l'époque. Cette loi est entrée en vigueur le 1er janvier 2000. La moyenne des effectifs sur les 12 mois de 2012 faisait état de 2,22 millions de personnes bénéficiant de la CMU de base et 4,42 millions bénéficiant de la CMU-C[2].

CMU de base[modifier | modifier le code]

La CMU de base permet l’accès à l’assurance maladie pour toute personne de nationalité française ou étrangère, résidant en France depuis plus de trois mois de manière stable et régulière, avec ou sans domicile fixe et qui n’est pas déjà couverte par un régime de Sécurité sociale. Elle est gratuite pour les assurés ayant un revenu annuel inférieur à un plafond déterminé, les autres devant s’acquitter d’une cotisation de 8 % de la part de leurs revenus fiscaux supérieure à ce plafond[3] qui est de 9 164 euros du 1er octobre 2011[4] au 30 septembre 2013, de 9 534 euros au 30 septembre 2014[5], et de 9 601 euros du 1er octobre 2014 au 31 décembre 2015[6].

Les personnes résidant en France de manière irrégulière peuvent bénéficier de l'aide médicale d'État (AME).

Le département français de Mayotte, ainsi que la collectivité d'outre-mer de Saint-Pierre-et-Miquelon ne sont pas inclus dans ces deux dispositifs.

Protection Universelle Maladie[modifier | modifier le code]

Depuis janvier 2016, toute personne majeure sans activité professionnelles a droit, à titre personnel, à la prise en charge de ses frais de santé, sous réserve de résider en France de manière stable et régulière.

Les personnes sans activité professionnelle n'ont donc plus besoin d'être rattaché à un assuré ouvrant droit et la CMU de base est remplacée par la « PUMa sur critère de résidence », dont le plafond d’exonération de cotisation est porté à 9 611 euros de revenus annuels[7].

Suppression progressive du statut d'ayant-droit[modifier | modifier le code]

En conséquence le statut d'ayant-droit n'est maintenu à terme que pour les mineurs. Il disparait automatiquement quand un mineur atteint 18 ans.

Un affilié majeur au moment de la réforme continue à bénéficier de son statut d'ayant-droit jusqu'à réalisation d'une activité professionnelle ou au plus tard en 2020.

Ils peut aussi demander à être tout de suite affilié à titre individuel sur critère de résidence, ce qui lui permet, entre autres, de recevoir les remboursements sur son propre compte bancaire.

Contrôle de régularité du séjour[modifier | modifier le code]

Avec cette réforme, tout bénéficiaire de l’assurance maladie à l’exception des mineurs, donc même un salarié ou quelqu'un n'ayant jamais quitté le territoire national, peut recevoir un courrier de demande de pièces justificatives de son identité, de la régularité de son séjour et de la stabilité de sa résidence.

Un délai de 30 jours est fixé pour fournir les documents demandés. En l’absence de réponse, la caisse primaire d’assurance maladie ferme les droits à la prise en charge des frais de santé et réclame les sommes éventuellement versées depuis la date à laquelle elle estime que les conditions ne sont plus réunies.

Assujettissement à cotisation des revenus du patrimoine[modifier | modifier le code]

Comme pour la CMU de base, une cotisation de 8 % appelée « cotisation maladie subsidiaire » est demandée aux affiliés à la PUMa sur les revenus du capital excédant 25 % du plafond annuel de la sécurité sociale (soit 9 807  en 2017). Les revenus pris en compte sont les revenus non professionnels, mais aussi les éléments de train de vie comme les avantages en nature. En l'absence de fourniture d'éléments probants les bénéficiaires peuvent être taxés à titre provisoire sur des revenus fixés forfaitairement à 5 fois le plafond annuel de la sécurité sociale (soit 196 140  en 2017)[8].

Sont exclus de cette cotisation :

  • les étudiants ;
  • les pensionnés et leurs conjoints ou partenaires de PACS ;
  • les assurés et leurs conjoints ou partenaires de PACS ayant une activité professionnelle leur procurant un revenu d'au moins 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale (soit 3 923  en 2017).

Un mécanisme de décote, atténuant les effets de seuil, est mis en place pour les revenus professionnels compris entre 5 et 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale.

La cotisation est recouvrée vers la fin de l'année suivant l'année de perception des revenus[9].

CMU Complémentaire[modifier | modifier le code]

La CMU Complémentaire (CMU-C) est une complémentaire santé gratuite qui prend en charge ce qui n'est pas couvert par les régimes d'assurance maladie obligatoire.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des dépenses de santé (aux tarifs opposables), sans avoir à faire l’avance de frais (tiers payant), y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale (reste à charge) et le forfait journalier hospitalier.

En outre, les bénéficiaires n'ont pas à payer la participation forfaitaire d’un euro. De plus, les médecins conventionnés ont l'obligation de respecter les tarifs opposables de base reconnus par la CPAM (exemple : 25 euros chez le médecin généraliste depuis le et 28 euros chez le médecin spécialiste depuis 2005).

Cependant, un médecin non conventionné a le droit d'appliquer le tarif de son choix, puisqu'il n'a signé aucune convention avec l'Assurance maladie.

Pour bénéficier de cette prise en charge, la carte Vitale et l'attestation de droits à la CMU complémentaire doivent être présentées au médecin, au pharmacien, au laboratoire, à l'hôpital.

La CMU-C est accordée pour un an sous condition de ressources. Au , le plafond annuel de ressources pour bénéficier de la CMU-C est fixé à 8 723 euros par an (soit 727 euros par mois) pour une personne seule en métropole[10]. Outre-mer, ce plafond est majoré de 11 %. De plus, le plafond est modulé en fonction de la situation familiale. Le plafond s'est accru chaque année depuis sa création pour refléter l'inflation, et souvent de manière supérieure à l'inflation, appelée « coup de pouce ».

Article détaillé : Plafond de ressources de la CMU-C.

Difficultés d'accès aux soins[modifier | modifier le code]

Selon une enquête de Médecins du monde de 2006, 14 % des médecins déclaraient alors refuser de recevoir des patients CMU. En 2008, la ministre de la santé Roselyne Bachelot a annoncé des mesures visant à les obliger à respecter la loi[11]. De fait, depuis la loi HPST du 21 juillet 2009 la discrimination contre les patients en CMU est interdite.

Selon un test de 2009, 22 % des spécialistes de secteur 2 (secteur à honoraires libres) refuseraient les assurés en CMU. L'expérience a consisté à demander par téléphone un rendez-vous auprès de 466 spécialistes de secteur 2, en précisant bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Le taux de refus était nul chez les pneumologues et a atteint 41 % chez les psychiatres. Les médecins de secteur 1 (tarif Sécu, dont la quasi-totalité des généralistes) n'ont pas été testés[12].

Non-recours à la CMU[modifier | modifier le code]

Selon l’Observatoire des non recours aux droits et services[13], en 2012, 24 % des ménages éligibles ne bénéficient pas de la CMU complémentaire[14]. En 2014, ces droits à la CMU non perçus représentent un montant d'environ 700 millions d’euros[15].

Notes et références[modifier | modifier le code]

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]