Déprescription

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La déprescription correspond à la réduction de la dose et/ou l'arrêt des médicaments qui peuvent nuire, qui peuvent ne plus de fournir de bénéfice, ou être considérés comme inappropriés[1],[2]. Le processus de déprescription devrait être planifié et surveillé par un professionnel de la santé. L'objectif de déprescrire est de réduire le fardeau de médicaments et d'effets indésirables ou défavorables, tout en maintenant ou améliorant la qualité de vie. Elle est souvent appliquée pour des personnes souffrant de maladie chronique, des personnes âgées et pour celles qui ont une espérance de vie limitée[3]. Dans toutes ces situations, la prise de certains médicaments peut contribuer à un risque accru d'événement indésirable grave, et il y a un bénéfice à une réduction de la consommation de médicaments.

La prescription inappropriée recouvre les médicaments qui, pour un patient donné, présentent un risque élevé d'événements indésirables, ne sont plus nécessaires ou présentent un rapport bénéfice-risque défavorable, c'est-à-dire que les dommages potentiels l'emportent sur les avantages.

Les personnes âgées sont les plus fortes consommatrices de médicaments, prenant souvent 5 molécules ou plus par jour (polymédicamentation (en)). La polymédicamentation est liée à un risque majoré d'effets défavorables, d'interaction médicamenteuse, de chute, d'hospitalisation, de trouble cognitif et de mortalité[4]. Gérer la prescription chronique en déprescrivant sélectivement est un enjeu vital de la gestion de pathologies chroniques.

La Surconsommation de médicaments est un problème fréquent et un enjeu de santé publique.

Médecine fondée sur les faits, Données de la science[modifier | modifier le code]

Déprescrire est faisable et sûr[5]. La déprescription aboutit à moins de médicaments sans changements significatifs dans les Indice de santé sociale ou indices de santé[6]. En déprescrivant, les prescripteurs sont souvent en mesure d'améliorer les fonctions vitales du patient, d'obtenir une meilleure qualité de vie et de réduire des symptômes entraînant une gêne. Par exemple, la déprescription sélective peut améliorer la cognition chez les personnes âgées, tout en améliorant l'observance du reste du traitement[3]. Elle a également été liée à un plus faible risque de chute et une amélioration globale de l'état de santé[3],[7]. La déprescription peut également réduire la complexité des horaires de prise des médicaments, cette complexité étant une frein connu pour les patients qui essaient de suivre les thérapies prescrites[8]. Une revue systématique de la littérature sur la déprescription d'un large éventail de médicaments, y compris les diurétiques, les antihypertenseurs, les sédatifs, les antidépresseurs, les benzodiazépines et les dérivés nitrés, a conclu que les effets indésirables de la déprescription étaient rares[9],[10].

Il arrive que le patient développe des effets indésirables de sevrages médicamenteux[11]. Ces symptômes peuvent être liés au motif initial de prescription, à des symptômes de sevrage ou à des maladies sous-jacentes masquées par les médicaments[12]. Ils peuvent généralement être limités ou évités en réduisant la dose lentement et en surveillant les symptômes attentivement. Les prescripteurs doivent connaître les médicaments qui nécessitent des doses dégressives et ceux qui peuvent être arrêtés en toute sécurité tout d'un coup. Les patients ne devraient jamais arrêter brutalement un médicament sans collaboration avec le prescripteur. La cascade de prescription est aussi un processus par lequel les effets secondaires des médicaments sont diagnostiqués à tort comme des symptômes d'un autre problème entraînant de nouvelles prescriptions et d' autres effets secondaires et imprévus des interactions médicamenteuses imprévues; Cela peut conduire à de nouveaux diagnostics erronés et à d'autres symptômes. Ceci est un pharmacologique exemple d'une boucle de rétroaction pharmacologique; Ces cascades peuvent être inversées par la déprescription.

Surveillance[modifier | modifier le code]

Déprescrire nécessite un suivi attentif et une surveillance, similaire à l'attention nécessaire lors de l'introduction d'une nouvelle thérapeutique. Il est recommandé que les prescripteurs surveillent fréquemment les "signes pertinents, les symptômes, les examens de laboratoire ou tests diagnostiques qui ont été à l'origine des indications du traitement" ainsi que de possibles effets de sevrage[10].

Outils Guides[modifier | modifier le code]

Plusieurs outils ont été publiés pour attirer l'attention sur le caractère inapproprié de produits pour certains groupes de patients. Par exemple, les Critères de Beers et le guide STOPP/START répertorient les médicaments qui peuvent être inappropriés en usage gériatrique[13]. RxFiles, une structure de visite académique située dans la Saskatchewan, au Canada, a développé un outil d'aide aux soignants en Unité de soins de longue durée en institutions, EHPAD, pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés chez leurs résidents[14]. En Tasmanie la structure locale de Medicare a créé des ressources pour aider les cliniciens à déprescrire[15].

Outils[modifier | modifier le code]

Des guides de pratique francophones[16] existent spécifiquement pour certaines classes médicamenteuses en particulier benzodiazépines, Inhibiteur de la pompe à protons : STOPP-START en français[17] Grille MAI (Medication Appropriateness Index)[18].

Les obstacles[modifier | modifier le code]

Bien que de nombreux essais ont permis une réduction effective de la consommation de médicaments, il y a des obstacles connus à la déprescription. Une revue systématique a identifié quatre facteurs liés au prescripteur, à la fois déterminants positifs ou négatifs à la déprescription; identifiés en lien avec le prescripteur (par exemple, les croyances, les attitudes, les connaissances, les compétences, le comportement) et leur environnement de travail (par exemple, le patient, l'environnement de travail, le système de santé et les facteurs culturels)[19]. Une revue systématique similaire concernant les freins des patients[20] a identifié quatre facteurs liés aux consommateurs; qui étaient l'accord du consommateur avec la "pertinence" de déprescrire, l'existence d'une procédure de sevrage, et les "influences" pour arrêter le médicament, ainsi qu'une ‘peur’ de l’arrêt, et le fait de "ne pas aimer" les médicaments.

Résumé[modifier | modifier le code]

"Qu'un patient ait simplement toléré un traitement pendant une longue durée ne signifie pas que celui-ci reste un traitement adapté. La réévaluation attentive du traitement médicamenteux dans le contexte de tout changement de l'état de santé et des bénéfices futurs envisageables devrait se réaliser régulièrement, et un essai de sevrage envisagé pour les produits qui ne sont plus nécessaires"[21]. Dans l'avenir, d'autres travaux de recherche de haute qualité méthodologique examinant les effets de la déprescription seraient susceptibles d'aider à l'élaboration de guides de pratique pour la réduction et la surveillance des médicaments.

Voir aussi[modifier | modifier le code]

  1. Critères De Beers
  2. Polymédicamentation
  3. Ordonnances en cascade

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. (en) Reeve, E, Gnjidic, D, Long, J et Hilmer, S, « [titre inconnu] », .,‎ .
  2. (en) Thompson, W et Farrell, B, « [titre inconnu] », .,‎ .
  3. a b et c Gnjidic, D; Le Couteur, DG; Kouladjian, L; Hilmer, SN (2012).
  4. Hajjar, ER; Cafiero, AC; Hanlon, JT (December 2007).
  5. Page, A.T.; Clifford, R.M.; Potter, K.; Schwartz, D.; Etherton-Beer, C.D. (2016).
  6. Potter, K.; Flicker, L.; Page, A.; Etherton-Beer, C. (2016).
  7. Garfinkel, D; Zur-Gil, S; Ben-Israel, J (2007).
  8. Hilmer, SN; McLachlan, AJ; Le Couteur, DG (Jun 2007).
  9. Iyer, S; Naganathan, V; McLachlan, AJ; Le Couteur, DG (2008).
  10. a et b Garfinkel, D; Mangin, D (2010).
  11. Graves T, Hanlon JT, Schmader KE, Landsman PB, Samsa GP, Pieper CF, Weinberger M. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients.
  12. Woodward, Michael C. (December 2003).
  13. Gallagher, P; Ryan, C; Byrne, S; Kennedy, J; O'Mahony, D (2008).
  14. "Long-Term Care & Residential Care: Evidence-Based Resources".
  15. "Documents téléchargeables de déprescription".
  16. http://deprescribing.org/fr/ressources-pour-les-patients-et-les-prestataires-de-soins-de-sante/deprescribing-algorithms/
  17. http://journal.cpha.ca/index.php/cjph/article/view/2095/2038
  18. http://amicalecaneum.fr/outils/Grille%20MAI.pdf
  19. Anderson, K; Stowasser, D; Freeman, C; Scott, I (8 December 2014).
  20. Reeve, Emily; To, Josephine; Hendrix, Ivanka; Shakib, Sepehr; Roberts, Michael S.; Wiese, Michael D. "Patient Barriers to and Enablers of Deprescribing: a Systematic Review".
  21. Linsky, Amy; Simon, Steven R. (8 April 2013).[réf. à confirmer]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Paula A. Rochon et Jerry H. Gurwitz, « Optimizing drug treatment for elderly people: the prescribing cascade », BMJ, vol. 315,‎ , p. 1096 (DOI 10.1136/bmj.315.7115.1096, lire en ligne)
  • Sarah N. Hilmer, Danijela Gnjidic et David G. Le Couteur, « Thinking through the medication list – Appropriate prescribing and deprescribing in robust and frail older patients », Australian Family Physician, vol. 41, no 12,‎ , p. 924–928 (lire en ligne)
  • « A practical guide to stopping medicines in older people », Best Practice Journal, Best Practice Advocacy Centre New Zealand, no 27,‎ , p. 10–23 (lire en ligne)
  • G. Caleb Alexander, Maliha A. Sayla, Holly M. Holmes et Greg A. Sachs, « Prioritizing and stopping medicines », CMAJ, vol. 174, no 8,‎ (DOI 10.1503/cmaj.050837, lire en ligne)