Diabète de type 1

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Cet article traite du diabète de type 1, une forme de diabète sucré. Il existe d'autres types de diabètes : voir la page d'homonymie Diabète

Diabète de type 1
Classification et ressources externes
Blue circle for diabetes.svg
Le cercle bleu, symbole universel du diabète[1]
CIM-10 E10
CIM-9 250.x1, 250.x3
OMIM 222100
DiseasesDB 3649
MedlinePlus 000305
eMedicine med/546 
MeSH D003922
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Le diabète de type 1 ou diabète insulino-dépendant (DID), parfois diabète inné est une forme de diabète sucré qui apparaît le plus souvent de manière brutale chez l'enfant ou chez le jeune adulte (ou beaucoup plus rarement chez les personnes plus âgées) mais parfois aussi le diabète peut être présent depuis la naissance et ne se manifester qu'à l'adolescence. Il se manifeste par une émission d'urine excessive (polyurie), une soif intense (polydipsie) et un appétit anormalement augmenté (polyphagie). Il a aussi pour conséquence un amaigrissement malgré une prise de nourriture abondante, une hyperglycémie (c'est-à-dire un excès de glucose dans le sang) supérieure à 1,26 g/l de sucre dans le sang à jeun, ou supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée, avec parfois présence d'acétone dans les urines, accompagnée d'une haleine « de pomme reinette » caractéristique.

Les diabétiques de type 1 doivent régulièrement contrôler leur glycémie, s'injecter de l'insuline plusieurs fois par jour, et manger de manière équilibrée.

Causes[modifier | modifier le code]

Elles ne sont pas clairement établies. Des formes familiales existent, ce qui est en faveur d'un facteur génétique. Le rôle d'une infection à entérovirus est évoqué[2].

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune dans 90 % des cas (10 % idiopathiques) aboutissant à une destruction quasiment-totale des cellules bêta des îlots de Langerhans. Ainsi 90 % des enfants diabétiques n'ont pas d'antécédents familiaux. Ces cellules sont chargées du contrôle de la glycémie (taux de glucose dans le sang) par la production d'insuline en fonction de la glycémie : ainsi, en cas d'hyperglycémie, l'insuline est produite en plus forte quantité. L'insuline est une hormone qui permet l'utilisation du glucose, en coordination avec le glucagon, lui aussi sécrété par les îlots de Langerhans du pancréas, et dont l'action s'oppose à celle de l'insuline.

L'insuline est fortement sécrétée après les repas ; les fortes concentrations favorisent le stockage du glucose dans le foie, les muscles et le tissu adipeux. La concentration d'insuline baisse à distance des repas, permettant la libération de ces stocks, principalement le glycogène formé dans le foie après le repas à partir du glucose des aliments. Si le jeûne se prolonge plus de 12 heures, la concentration d'insuline baisse encore, permettant la production de glucose à partir d'autres substrats : glycérol du tissu adipeux, lactate et protéines des muscles. En même temps, lorsque le jeûne se prolonge, le fonctionnement de l'organisme, du cerveau en particulier, est orienté vers l'utilisation d'autres substrats énergétiques : acides gras et corps cétoniques. La destruction de ces cellules qui sécrètent l'insuline, qui sont situées dans le pancréas a donc pour conséquence une absence d'insuline dans le sang, et un taux de glucose élevé.

L'absence complète d'insuline déclenche à la fois une production massive de glucose par le foie et une production massive de corps cétoniques qui, non utilisés, s'accumulent dans le sang : c'est l'acidocétose.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Dans les pays développés, la prévalence est variable  : environ 0,25 pour 100 en France, soit 180 000 personnes environ, atteintes de diabète insulino-dépendant (DID).
L'incidence dépend du pays et varie entre un cas pour un million en Chine et au Venezuela, 10 cas pour 100 000 personnes en France et jusqu'a 40 cas pour 100 000 personnes en Finlande. Cette incidence tend à croître dans presque tous les pays[3].

Diagnostic du DID[modifier | modifier le code]

Les critères diagnostiques actuels (établis par l'OMS depuis 1997) du diabète sont :

- Glycémie à jeun126 mg/dl (6,9 mmol/l), (si la glycémie se trouve comprise entre 100 et 126 mg/dl (5,5 et 6,9 mmol/l), il faut faire un Test de Tolérance Orale au Glucose (TTOG))

- Glycémie postprandiale200 mg/dl (11 mmol/l) deux heures après surcharge orale de glucose (SOG) performée avec 75 g de sucre

Il faut avoir ces résultats à deux reprises pour poser le diagnostic. Cependant, au moment du diagnostic de diabète de type 1, la glycémie est très souvent déjà beaucoup plus élevée et nécessite dans la plupart des cas une hospitalisation. La présence d'anticorps anti-îlots permet de confirmer ce diagnostic, ainsi que la mesure de l'HbA1c (ou hémoglobine glyquée), qui doit être inférieure à 6 % chez une personne saine.

Circonstances d'apparition[modifier | modifier le code]

Le début est rapide, voire brutal dans 80 % des cas. L'évolution de la maladie est accélérée par les infections, stress et autres chocs, ce qui fait que le diagnostic se fait souvent lors de consultations pour autre chose. Cependant, cela ne veut dire en aucun cas que l'infection présente est la cause du diabète.

Signes cliniques[modifier | modifier le code]

Les signes fonctionnels et généraux[modifier | modifier le code]

Ils sont stéréotypés. Il existe une polyurie importante, une polydipsie parallèle, c'est-à-dire un diabète proprement dit. La polyphagie est moins constante mais elle contraste avec un amaigrissement rapide de plusieurs kilos. Cette perte de poids est aussi bien adipeuse que musculaire, ce qui explique l'asthénie des diabétiques.
De plus, les infections sont favorisées par l'hyperglycémie, les diabétiques seront donc souvent plus sensibles aux infections urinaires et aux mycoses, par exemple. Des maux de tête et d'estomac ainsi que des nausées peuvent également être présents.

Les signes physiques[modifier | modifier le code]

Le contraste entre l'intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques est évocateur du diagnostic de maladie métabolique donc du DID.

Signes biologiques[modifier | modifier le code]

Auto-anticorps[modifier | modifier le code]

Dans près de 96 % des cas de diabète de type 1 chez l'enfant on observe la présence d'auto-anticorps : anti-îlot (ICA), anti-insuline (IAA), anti-décarboxylase de l'acide glutamique (GAD) et anti-tyrosine phosphatase membranaire (IA2). Ce qui confirme que la plupart des cas de diabète de type 1 de l'enfant et de l'adolescent sont de nature auto-immune. Dès lors qu'au moins un des quatre auto-anticorps du diabète est retrouvé ce diabète est alors classé en type 1A. Si l’origine est inconnue, ils sont dits idiopathiques et sont classés 1B.

L'hémoglobine glyquée[modifier | modifier le code]

Article détaillé : hémoglobine glyquée.

Il s'agit du dosage de fraction de l'hémoglobine (HbA1C) qui piège le glucose de façon proportionnelle à la glycémie. L'hémoglobine reflète la glycémie moyenne sur une période d'environ 2 à 3 mois. Le taux normal est inférieur à 6 % de la totalité des Hb. Chez un diabétique non équilibré, ce taux peut être supérieur à 10 %. Un diabétique de type 1 est considéré comme équilibré pour une HbA1C proche de 7,5 %. On recommande également de ne pas avoir une HbA1c trop basse chez un diabétique (en dessous de 7 %), car elle refléterait probablement la présence d'hypoglycémies trop fréquentes.

L'hyperglycémie[modifier | modifier le code]

L'hyperglycémie est l'excès de sucre dans le sang. Elle est comprise entre 2 et 5 g/l (11 et 33 mmol/l) voire au-delà.

Ces deux éléments seront retrouvés dans le bilan biologique demandé au laboratoire pour évaluer la gravité immédiate.

La glycosurie[modifier | modifier le code]

La glycosurie est la mesure de la quantité de glucose dans les urines. Chez une personne saine, elle est nulle (à l'exception des femmes enceintes, chez lesquelles le seuil rénal du glucose baisse). Elle est importante si supérieure à 1,5 g/l. La glycosurie survient à partir de 1,8g/l de glucose dans le sang.

Les corps cétoniques[modifier | modifier le code]

La présence de corps cétoniques peut être observée dans les urines. Ce signe n'est cependant pas exclusif au DID puisqu'il peut se manifester chez des personnes non-diabétiques lors d'un jeûne prolongé ou encore à la suite d'une diète hyper protéinée.

Pronostic général et évolution[modifier | modifier le code]

Les diabétiques ne meurent plus de leur diabète depuis la découverte de l'insuline en 1922. En respectant leur traitement (voir paragraphe 'Traitement'), ils peuvent mener une vie pratiquement normale.

Ils doivent cependant maintenir un bon équilibre, afin d'éviter le plus possible les complications dues à l'hyperglycémie (rétinopathie, néphropathie, artériosclérose, neuropathie...).

Les accidents aigus[modifier | modifier le code]

L'acidocétose[modifier | modifier le code]

L'acidocétose, signe de décompensation diabétique, résulte du manque d'insuline (besoins augmentés pour diverses raisons sans augmentation suffisante des doses, maladie, etc.). Sans insuline, le glucose ne peut pénétrer dans les cellules, et d'autres sources d'énergie vont être utilisées. L'utilisation des acides gras et acides aminés comme source d'énergie produit des corps cétoniques, qui sont vite toxiques pour l'organisme et abaissent le pH sanguin. La présence de corps cétoniques peut être vérifiée par le diabétique à l'aide de bandelettes urinaires, afin de pouvoir y remédier avant l'acidocétose, par un apport d'insuline et de sucre.

L'acidocétose diabétique ne doit pas être confondue avec l'acidocétose alcoolique qui, elle, ne nécessite pas d'insulinothérapie lorsqu'il existe une hyperglycémie associé (11 % des cas selon une étude[Laquelle ?]). En effet, il y a risque de survenue d'une hypoglycémie sévère. Le traitement de l'acidocétose alcoolique repose principalement sur une réhydratation avec administration de glucose et de thiamine[4].

L'hypoglycémie[modifier | modifier le code]

Elle survient le plus souvent en cas d'inadéquation entre les doses d'insuline et les besoins (efforts physiques, alimentation, alcool provoquant des hypoglycémies parfois sévères), inadéquation engendrant un taux de glucose sanguin trop bas. Il peut aussi arriver que l'état moral du diabétique influe sur sa glycémie, pouvant pousser le seuil vers le bas. Ce phénomène est connu mais encore difficile à qualifier de façon précise. Le seuil d'hypoglycémie généralement admis est de 0,7 g/l, cependant, les symptômes sont très variés et peuvent survenir à des taux très différents suivant les personnes, l'équilibre glycémique général, et beaucoup d'autres facteurs. Pour y remédier, il faut rapidement ingérer des glucides, de préférence à Index glycémique élevé (sucre, confiture...), puis, si l'hypoglycémie survient pendant la période d'action de l'insuline dite rapide, il est nécessaire d'ingérer des glucides à index glycémique plus faible (pain, fruit...) pour éviter la réapparition de l'hypoglycémie. Un diabétique doit toujours avoir sur lui de quoi se resucrer en cas d'hypoglycémie.

Dans certains cas, l'hypoglycémie est dite sévère : la glycémie chute très bas, ce qui provoque une perte de connaissance. Dans ces cas-là, la personne a besoin d'aide extérieure : il faut lui administrer soit du glucose par intraveineuse, soit du glucagon (hormone ayant les propriétés contraires de l'insuline).

Le coma hyperosmolaire[modifier | modifier le code]

Il est provoqué, le plus souvent par une déshydratation aiguë.

Les accidents chroniques[modifier | modifier le code]

Ils sont d'autant plus fréquents et sévères que :

  • le diabète est plus ancien ;
  • le contrôle glycémique est mauvais ;
  • la génétique du patient est défavorable ;
  • les facteurs de risques sont importants (tabagisme, alcoolisme) ;
  • il existe déjà des complications micro ou macroangiopathiques ;
  • le malade ne comprend pas et/ou accepte mal son traitement.

Traitement[modifier | modifier le code]

Il n'existe actuellement aucun traitement pour guérir le diabète de type 1. En revanche, les thérapies existantes permettent au patient diabétique de mener une vie normale et de réduire fortement les effets néfastes de la maladie.

Le traitement du diabète de type 1 associe régime et prise d'insuline. C'est le patient diabétique qui ajuste à chaque prise sa dose d'insuline ; son implication et sa connaissance du traitement sont donc importantes.

Une alimentation équilibrée[modifier | modifier le code]

Le diabétique peut s’alimenter normalement, à condition que cette alimentation soit équilibrée. En effet, le traitement du diabète repose sur une optimisation permanente de la glycémie. L'apport en glucide lors des repas doit donc être mesuré, de façon à adapter la dose d'insuline rapide en conséquence.

Dans le cadre de cette alimentation, on privilégie les aliments qui ont le pouvoir hyperglycémiant le plus faible : lentilles, pommes de terre, riz, pâtes, semoule, et céréales.

Les légumes verts sont aussi très recommandés, faisant peu monter la glycémie et apportant des nutriments essentiels à l'organisme.

Activité physique[modifier | modifier le code]

Les médecins recommandent généralement la pratique d'une activité physique chez le diabétique de type 1 car cela augmente sa qualité de vie et diminue les risques associées aux complications d'un DID mal contrôlé[5],[6].

Pompe à insuline[modifier | modifier le code]

Une pompe à insuline reliée à un cathéter sous-cutané

La pompe à insuline permet un traitement de type « basal/bolus ». Il s'agit d'un petit appareil de la taille d'un téléphone portable, qu'il faut porter sur soi en continu. Il est relié à un cathéter sous-cutané, qui doit être changé régulièrement par le diabétique, et injecte de l'insuline rapide ou ultrarapide en continu, correspondant à l'insuline lente du schéma classique. L'avantage de ce système est qu'il permet de régler le débit d'insuline heure par heure, ce qui est avantageux lorsque les besoins diffèrent suivant le moment de la journée, et permet de réduire le nombre d'hypoglycémies sévères, notamment pendant la nuit. Ce « débit de base » est complété, comme dans le cas précédent, par des suppléments d'insuline au moment des repas ou en cas d'hyperglycémie, qui sont également administrés par la pompe. Cependant, la pompe à insuline est entièrement contrôlée par le diabétique : l'appareil ne peut déterminer seul quelle quantité d'insuline injecter. Comme dans les traitements par injections, le diabétique doit donc savoir de quelle quantité d'insuline il a besoin à quel moment, et en quelles circonstances. Ce traitement est adapté à tout le monde. Il est souvent conseillé aux femmes enceintes, en raison de la flexibilité qu'il apporte et qui est adapté aux rapides variations des besoins dus aux changements hormonaux pendant la grossesse. Il est également conseillé aux enfants, en raison de cette même flexibilité : il facilite la gestion du diabète en cas de maladie et évite à l'enfant de devoir manger les mêmes quantités tous les jours à la même heure.

NPH et insulines mélangées[modifier | modifier le code]

L'insuline de type NPH est une insuline lente, qui présente un pic d'action environ 5-h après l'injection. Le schéma allant avec ce type d'insuline est généralement deux injections d'insuline lente, matin et soir, et des injections d'insuline rapide matin et soir également. Le repas de midi ne nécessite souvent pas d'insuline rapide, car il est couvert par le pic d'action de l'insuline lente. Les désavantages de ce schéma sont les suivants: nécessité de manger à heures fixes et impossibilité de sauter un repas (risques d'hypoglycémies), réveil à heure fixe pour l'injection du matin, risques d'hypoglycémies pendant la nuit au moment du pic d'action de l'insuline lente. Les insulines mélangées, mélange d'insuline lente et rapide, sont pratiques car elles permettent de faire deux injections en une. Cependant, elles offrent une moins grande liberté, étant donné qu'il est impossible de changer la dose d'insuline rapide sans changer la dose d'insuline lente.

Stylo injectable à insuline : schéma « basal/bolus »[modifier | modifier le code]

Deux stylos à insuline modernes munis de leurs aiguilles et armés

Le schéma dit « basal/bolus » est celui laissant le plus de liberté au diabétique concernant l'heure et le contenu de ses repas, ainsi que l'activité physique, la gestion des imprévus, etc. Il consiste en une ou deux injections quotidiennes d'insuline lente ou ultralente à courbe d'action plate (sans pic d'action), ainsi qu'une injection d'insuline rapide ou ultrarapide pour chaque repas ou collation. L'insuline lente, dite « basal », couvre ainsi les besoins de base de l'organisme, en dehors de tout apport alimentaire : le fait de retarder ou sauter un repas ne pose plus de problème. Une seule injection peut suffire (novo), et l'heure d'injection doit être adaptée au cas par cas. Dans d'autres cas (traitement actrapid), l'insuline a une action plus courte, et deux injections quotidiennes sont nécessaires (habituellement matin et soir). L'insuline rapide (bolus) couvre chaque apport alimentaire au cours de la journée, et permet ainsi de varier la quantité de glucides ingérée en variant le nombre d'unités injectées. L'insuline rapide est aussi utilisée pour corriger les hyperglycémies en dehors des apports alimentaires. Ce traitement ne peut cependant pas être prescrit à tout le monde: Les insulines à action plate sont récentes, et on n'en connait pas encore toutes les conséquences. C'est pourquoi elles ne sont généralement pas conseillées pour les femmes enceintes et les enfants en bas âge.

Pancréas artificiel et greffe de pancréas[modifier | modifier le code]

D'autres thérapies sont en cours d'étude ou font l'objet de protocoles de recherche. Elles visent à apporter un traitement de guérison définitive du diabète de type 1.

Le pancréas artificiel[modifier | modifier le code]

Le pancréas artificiel constitue l'un des traitements les plus prometteurs[7]. Il consiste en l'implantation sous la peau d'une électrode miniaturisée qui intègre les valeurs de glycémie et programme en temps réel une quantité d'insuline en fonction des algorithmes physiologiques.

En juillet 2010, à San Diego, on annonçait qu'un prototype de lecteur glycémique sous-cutané a réussi à fournir des données durant 500 jours sur les glycémies du porc dans lequel il avait été implanté[8].

Greffe du pancréas[modifier | modifier le code]

La greffe consiste en l'implantation d'un greffon de pancréas d'un donneur sain vers le patient malade. Ce traitement n'est utilisé qu'en cas de dernier recours puisque qu'il s'agit d'une intervention chirurgicale lourde et qu'il y a risque de rejet de l'organe. Le patient devra aussi prendre des médicaments anti rejets pour le reste de sa vie[9].

Greffes d'îlots de Langerhans[modifier | modifier le code]

Les îlots de Langerhans sont des groupements de cellules, issues du pancréas et secrétant un certain nombre d'hormones, dont l'insuline. Ils constituent moins de 2 % de la masse du pancréas[10]. La greffe consiste à implanter des îlots de Langerhans chez le patient DID. Le pancréas du donneur est traité mécaniquement et par enzyme pour isoler les îlots par centrifugation. En pratique, deux à trois pancréas sont nécessaires pour avoir la quantité optimale d'îlots pour un receveur. Après vérification de leur qualité, ils sont injectés dans la veine porte du receveur (ponction sous échographie)[10]. Cette technique nécessite la prise de médicaments anti-rejet de façon chronique. Le succès est parfois partiel, avec un besoin persistant d'insuline en injection mais à des doses moindres. Cette dépendance s’accroît avec le temps[11].

Des chercheurs ont mis au point des capsules d'îlots de Langerhans. La grosseur des capsules limite la transplantation à la cavité péritonéale du patient qui n'est pas l'endroit idéal pour la diffusion de l'insuline. Cette technique diminuerait le besoin de médicaments anti rejets mais demande aussi plusieurs pancréas afin de prélever assez d'îlots. Il existe encore beaucoup d'obstacles à franchir avant que cette technique soit au point et disponible à grande échelle[12].

Notes et références[modifier | modifier le code]

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • (fr) Sémiologie médicale, A. Castaigne, Sandoz 1992
  • (fr) Le diabète, c'est toute ma vie, F. Duthé (récit d'une femme diabétique de type 1), Editions Anne Carrière, 2007, ISBN 978-2-8433-7466-1