Dysplasie ventriculaire droite arythmogène

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Dysplasie ventriculaire droite arythmogène
Référence MIM 107970
Transmission Dominante
Chromosome Voir article
Gène Voir article
Empreinte parentale Non
Mutation Ponctuelle
Mutation de novo Possible
Nombre d'allèles pathologiques Plus de 300 connues
Prévalence 6/10 000 jusqu'à 4/1 000[1]
Pénétrance 50 %
Maladie génétiquement liée tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique
Diagnostic prénatal Possible
Liste des maladies génétiques à gène identifié
Dysplasie ventriculaire droite arythmogène
Classification et ressources externes
CIM-10 I42.8
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La dysplasie ventriculaire droite arythmogène est une maladie cardiaque, de type canalopathie, responsable de troubles du rythme ventriculaire pouvant conduire à la mort subite chez les personnes jeunes et les athlètes.

C'est une forme de cardiomyopathie (littéralement, maladie du muscle cardiaque) d'origine non ischémique intéressant prioritairement le ventricule droit.

Cette maladie se caractérise par le remplacement des cellules musculaires du ventricule droit par des cellules adipeuses. L'infiltration graisseuse commence dans le ventricule droit (au niveau de la paroi libre du ventricule) et atteint secondairement le ventricule gauche.

Les manifestations cliniques de cette maladie sont très variables d'un individu à l'autre.

Historique[modifier | modifier le code]

Giovanni Maria Lancisi décrit dès 1736 une maladie familiale comportant une atteinte du ventricule droit et se compliquant de mort subite[2]. La maladie a été décrite en tant que telle pour la première fois en 1978 par une équipe parisienne, la nommant de son nom actuel[3]. Le terme de « ventricule papyracé » était alors parfois utilisé[4] pour désigner cette atteinte mais n'est plus guère utilisé. Le « crochetage » de l'onde QRS de l'ECG, appelé « onde epsilon », a été décrit en 1984[5].

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

La dysplasie ventriculaire droite arythmogène est principalement rencontrée chez l'homme. Sa prévalence est de l'ordre de 1/1 000[6]. Il est diagnostiqué essentiellement chez l'adulte jeune[7].

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Elle est peu connue. L'apoptose (mort cellulaire programmée) semble y jouer un grand rôle[8]. Les raisons pour lesquelles le ventricule droit est prioritairement atteint ne sont pas connues.

Mécanismes physiopathologiques[modifier | modifier le code]

La dysplasie ventriculaire droite arythmogène semble être due à une atteinte des jonctions inter-cellulaires au niveau du muscle cardiaque (desmosomes)[7] par l'atteinte d'un ou plusieurs gènes intervenant dans la synthèse de protéines impliquées dans celles-ci. Cela entraînerait le détachement des cellules et leur mort.

Le processus de transformation du tissu cardiaque en tissu fibro-graisseux démarre dans la région épicardique et progresse vers la surface endocardique. Une dilatation anévrismale est retrouvée dans 50 % des séries autopsiques. Elle survient habituellement dans les régions diaphragmatiques, apicales et infundibulaires.

Le ventricule gauche est atteint dans 50 à 60 % des cas. Si le ventricule gauche est touché, cela signifie que la maladie est déjà bien avancée et de mauvais pronostic.

Il existe deux lésions pathologiques dans la dysplasie ventriculaire droite arythmogène : l'infiltration adipeuse et l'infiltration fibro-adipeuse :

  • l'infiltration adipeuse est confinée au ventricule droit. Elle implique une substitution partielle ou quasi complète du myocarde par du tissu adipeux, sans amincissement de la paroi. Le ventricule gauche et le septum inter-ventriculaire (paroi séparant les deux ventricules) sont généralement épargnés. Il n'y a pas d'infiltration inflammatoire. Une dégénérescence des myocytes est mise en évidence dans la moitié des cas ;
  • l'infiltration fibro-adipeuse implique le remplacement des myocytes par du tissu fibro-adipeux. Il existe une infiltration inflammatoire (principalement de lymphocytes T). L'atrophie du myocarde est liée aux lésions et à l'apoptose. Ceci conduit à un amincissement de la paroi libre du ventricule droit.

Cette transformation interfère avec la transmission de l'influx électrique, expliquant les anomalies de l'électrocardiogramme et les troubles du rythme, l'atteinte des jonctions inter-cellulaires pouvant également expliquer le tout[9].

Causes[modifier | modifier le code]

Une origine familiale est retrouvée dans près de la moitié des cas[7]. La transmission s'effectue sur le mode autosomique dominant, avec une expression variable. La pénétrance est d'environ 20 à 35 %.

Les trois gènes connus pour être associés à cette pathologie sont : le RYR2 qui code les récepteurs cardiaques de la ryanodine, le DSP qui code la desmoplakine et le PKP2 qui code la plakophiline 2. Trois autres gènes codent pour des protéines intervenant dans les jonctions inter-celllulaires : DSG2, DSC2 et JUP. Trois autres gènes ont un rôle plus discuté : TGFβ3(transforming growth factor-beta3)[10], RYR2 (ryanodine receptor)[11] et TMEM43 (transmembrane protein 43)[12]. Des mutations ont été décrites sur quatre autres locus, tous près du gène codant pour la titine, protéine du muscle cardiaque, ainsi que sur le gène lui-même (TTN)[13]. La proportion de mutation de novo est inconnue.

Il existe une variante autosomique récessive de cette pathologie, décrite initialement sur l'île grecque de Naxos[14]. La pénétrance est supérieure à 90 %. La maladie de Naxos est caractérisée par la triade : dysplasie ventriculaire droite arythmogène, kératose palmo-plantaire et cheveux laineux.

Des modèles animaux de la maladie ont été développés, aidant à la compréhension de l'évolution de celle-ci[15].

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Signes fonctionnels[modifier | modifier le code]

Les premiers signes apparaissent généralement au cours de l'adolescence. Cependant, des signes de dysplasie ventriculaire droite arythmogène ont également été décrits dès le plus jeune âge (chez l'enfant).

Les signes fonctionnels les plus courants sont des palpitations, des syncopes, des signes de défaillance du ventricule droit (œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire).

Une mort subite peut survenir sans aucun signe clinique au préalable et être ainsi malheureusement la première manifestation de la maladie.

Examens complémentaires[modifier | modifier le code]

Un électrocardiogramme est anormal dans 90 % des cas. L'anomalie la plus fréquente est une inversion de l'onde T dans les dérivations V1 à V3 en l'absence de bloc de branche droit[16]. Cependant, cette anomalie n'est pas spécifique. Un bloc de branche droit peut également être vu. Ceci serait dû à un retard d'activation du ventricule droit, plutôt qu'à une lésion du faisceau droit issu du faisceau de His. Une onde Epsilon est trouvée dans 50 % des cas. Elle est décrite comme une « encoche » à la fin des complexes QRS. Elle est le reflet de la conduction intraventriculaire ralentie.

L'enregistrement de l'électrocardiogramme sur 24 heures (holter) peut montrer des troubles du rythme ventriculaire, typiquement d'aspect de retard gauche (c'est-à-dire débutant au niveau du ventricule droit et dépolarisant le ventricule gauche dans un second temps).

L'épreuve d'effort peut démasquer certaines anomalies de manière inconstante. Elle provoque essentiellement des extrasystoles ventriculaires caractéristiques, plus rarement une onde epsilon ou un empâtement de la fin du QRS[17].

Une échographie cardiaque[18] met en évidence une ventricule droit hypokinétique (peu mobile), à la paroi libre très amincie. La dilatation du ventricule droit va entraîner la dilatation de l'orifice de la valve tricuspide, avec une régurgitation (reflux) conséquente de sang au travers la valve tricuspide. Un mouvement paradoxal du septum peut également être présent. Il existe également une dilatation de la voie d'éjection (vers l'artère pulmonaire).

L'infiltration adipeuse de la paroi libre du ventricule droit peut être visible en IRM cardiaque. Le tissu adipeux prend la forme d'un hypersignal en pondération T1. Cependant, il peut être difficile de différencier la graisse intra-myocardique (située à l'intérieur du myocarde) et la graisse épicardique, présente de façon normale autour du cœur, et l'interprétation peut varier selon l'examinateur[19]. Cet examen peut également visualiser l'amincissement extrême et l'akinésie de la paroi libre du ventricule droit. L'injection de gadolinium permet de bien visualiser la fibrose et améliore substantiellement la précision du diagnostic[20]. L'IRM cardiaque est cependant très souvent normal si l'ECG ou le holter le sont, ne permettant pas d'en faire un examen de dépistage[21].

L'angiographie du ventricule droit, réalisé au cours d'un cathétérisme cardiaque avec injection d'un produit de contraste dans le ventricule droit, peut montrer des anomalies caractéristiques de cette cavité : déformation en « pile d'assiettes ».

Le scanner peut retrouver les mêmes types d'anomalies.

Une biopsie transveineuse du ventricule droit peut être spécifique, mais peu sensible. De faux-positifs existent, par exemple lors d'un alcoolisme chronique ou au cours de la dystrophie musculaire de Duchenne. De faux-négatifs sont également possibles, car la maladie progresse typiquement de l'épicarde vers l'endocarde d'une part et d'autre part, de par la nature segmentaire de la maladie (qui n'atteint que certaines zones du myocarde). De plus, de par la finesse de la paroi libre du ventricule droit, beaucoup de prélèvements sont réalisés au niveau du septum inter-ventriculaire, qui lui, n'est habituellement pas atteint par la maladie. Une biopsie compatible avec le diagnostic devrait comporter plus de 3 % de tissu adipeux, plus de 40 % de tissu fibreux et moins de 45 % de myocytes. Le dosage d'une protéine, la plakoglobine, intervenant dans la structure du cytosquelette, dans l'échantillon biopsiée, pourrait être un indice important en faveur de la maladie s'il est abaissé[22].

La place des tests génétiques n'est pas clairement établie. Ils sont utilisés essentiellement dans un but de recherche[7].

L'exploration électrophysiologique avec tentative de déclenchement d'une tachycardie ventriculaire serait d'un intérêt limité pour stratifier le risque de mort subite[7].

Critères diagnostiques[modifier | modifier le code]

Il n'existe pas de signe pathognomonique (qui est caractéristique d'une seule maladie donnée et qui permet d'en établir le diagnostic avec certitude). Le diagnostic est établi, depuis 1994, sur la combinaison de critères majeurs et mineurs. Le diagnostic requiert deux critères majeurs, ou un critère majeur et deux critères mineurs, ou quatre critères mineurs[23].

Critères majeurs[modifier | modifier le code]

  • Dysfonction du ventricule droit :
    • myocardiopathie hypokinétique dilatée : dilatation sévère et réduction de la fraction d'éjection (différence entre le volume ventriculaire télédiastolique, en fin de diastole, et le volume télésystolique, en fin de systole, rapporté au volume ventriculaire télédiastolique) du ventricule droit avec ou sans retentissement sur le ventricule gauche ;
    • anévrismes localisés au niveau du ventricule droit ;
    • dilatation segmentaire majeure du ventricule droit ;
  • Caractéristiques tissulaires : remplacement du myocarde par le tissu fibro-adipeux sur la biopsie myocardique,
  • Anomalies de la conduction sur l'électrocardiogramme :
    • onde Epsilon en V1-V3 ;
    • onde T négative en V1-V3 chez les sujets de plus de 14 ans en l'absence de bloc de branche droit complet ;
    • Tachycardie ventriculaire avec aspect de bloc de branche gauche et d'axe supérieur (négatif ou indéterminé en II, III, aVF et positif en aVL)
  • Histoire familiale : maladie familiale confirmée à l'autopsie ou lors de la chirurgie.

Critères mineurs[modifier | modifier le code]

  • Dysfonction du ventricule droit :
    • dilatation globale modérée du ventricule droit et/ou diminution de la fonction d'éjection avec un ventricule gauche normal ;
    • dilatation segmentaire modérée du ventricule droit ;
    • hypokinésie localisée du ventricule droit.
  • Caractéristiques tissulaires.
  • Anomalies de conduction à l'électrocardiogramme :
  • Histoire familiale :
    • histoire familiale de mort subite survenue à moins de 35 ans ;
    • histoire familiale de dysplasie ventriculaire droite arythmogène.

En cas d'atteinte d'un membre de la famille[modifier | modifier le code]

Les critères ci-dessus ont été jugés peu sensibles pour la détection de cas précoces, avant toute manifestation clinique, chez les parents au premier degré d'un cas avéré. Ces critères ont donc été modifiés en 2002[24]. La présence d'une onde T négative dans les dérivations antérieures sur l'électrocardiogramme, ou de potentiels tardifs sur l'ECG à haute amplification, ou d'une tachycardie ventriculaire avec aspect de retard gauche, ou la présence de plus de 200 extrasystoles ventriculaires par 24 heures sur le holter, ou l'objectivation d'anomalies du ventricule droit à l'imagerie, suffit à établir une forte présomption de diagnostic.

Diagnostic différentiel[modifier | modifier le code]

Le syndrome de Brugada, la dysplasie ventriculaire droite arythmogène, la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique et la naissance de la coronaire droite naissant du sinus coronaire gauche doivent être recherchés systématiquement en cas d'antécédent familial de mort brutale chez un sujet jeune surtout lors d'un effort.

La dysplasie ventriculaire droite arythmogène a longtemps été confondue avec l'anomalie d'Uhl mais ces deux entités sont en réalité bien distinctes.

Évolution et complications[modifier | modifier le code]

Les complications sont principalement les troubles du rythme cardiaque (tachycardie et fibrillation ventriculaire, fibrillation auriculaire), les risques thrombo-emboliques, la défaillance cardiaque.

La complication la plus redoutable est la mort subite. Les critères de haut risque de survenue d'une mort subite sont le jeune âge, une activité sportive en compétition, une histoire familiale de mort subite ou de dysplasie ventriculaire droite arythmogène, une maladie extensive du ventricule droit avec une fraction d'éjection du ventricule droit diminuée, une atteinte du ventricule gauche, la survenue de syncopes, des épisodes d'arythmies ventriculaires[25]. Une activité sportive semble majorer également ce risque[26].

Prise en charge[modifier | modifier le code]

Le but du traitement de cette maladie est de diminuer l'incidence de mort subite. Il peut être de type médicamenteux, chirurgical. La pose d'un défibrillateur automatique implantable est souvent discutée.

Dans tous les cas, une activité sportive est déconseillée[7].

Le traitement médicamenteux inclut la prise en charge des troubles du rythme et la prévention de la formation de thrombi (caillots). Le sotalol, bêta-bloquant et antiarythmique de classe III, est le médicament le plus utilisé dans cette maladie mais son efficacité est discutable[27]. D'autres antiarythmiques sont également utilisés, tel l'amiodarone et les bêta-bloquants « traditionnels » comme le metoprolol.

Les sujets présentant une fraction d'éjection du ventricule droit diminuée avec des zones dyskinétiques doivent être mis sous traitement anticoagulant au long cours.

L'implantation d'un défibrillateur automatique est un des éléments de prévention de la survenue d'une mort subite. Ses indications sont : un arrêt cardiaque dû à une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire, une atteinte sévère du ventricule droit avec mauvaise tolérance d'une tachycardie ventriculaire, une mort subite chez un parent proche. Dans ces cas, l'implantation de ce dispositif permet de diminuer significativement la mortalité[28].

La transplantation cardiaque est une option rarement proposée dans cette maladie.

Sources[modifier | modifier le code]

  • (en) Cet article est partiellement issu d’une traduction de l’article en anglais : "Arrhythmogenic right ventricular dysplasia".
  • (en) Elizabeth Mcnally, Heather Macleod, Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy, Autosomal Dominant In GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Copyright, University of Washington, Seattle. 1993-2005 [1]
  • (en) Corrado D. Basso C. Thiene G. « Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy : diagnosis, prognosis, and treatement » Heart 2000 ; 83 : 588-95.
  • (en) Site "Cardiomyopathy Association" - Dysplasie ventriculaire droite arythmogène (en) - Site visité le 18 mars 2007.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Rampazzo A, Nava A, Danieli GA, Buja G, Daliento L, Fasoli G, Scognamiglio R, Corrado D, Thiene G (1994) The gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23-q24. Hum Mol Genet 3:959-62
  2. (la) Lancisi GM « De Motu Cordis et Aneurysmatibus Opus Posthumum In Duas Partes Divisum » Naples, 1736
  3. Frank R, Fontaine G, Vedel J, Mialet G, Sol C, Guiraudon G, Grosgogeat Y. « Électrocardiologie de quatre cas de dysplasie ventriculaire droite arythmogène » Arch Mal Cœur. 1978;71:963
  4. Vedel J, Frank R, Fontaine G, Dobrinski G, Guiraudon G, Brocheriou C, Grosgogeat Y. « Tachycardies ventriculaires récidivantes et ventricule droit papyracé de l'adulte (à propos de deux observations anatomo-cliniques) » Arch Mal Cœur. 1978:71;973
  5. Fontaine G, Frank R, Guiraudon G et al. « Signification des troubles de conduction intraventriculaire observés dans la dysplasie ventriculaire droite arhythmogène » Arc Mal Cœur. 1984;77:872-879
  6. (en) Peters S, Trümmel M, Meyners W. « Prevalence of right ventricular dysplasia-cardiomyopathy in a non-referral hospital » Int J Cardiol. 2004;97:499-501
  7. a, b, c, d, e et f (en) Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G, Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, Lancet, 2009;373:1289-1300
  8. (en) Mallat Z, Tedjui A, Fontaliran F, Frank R, Durigon M, Fontaine G. Evidence of apoptosis in arrhythmogenic right ventricular dysplasia, N Engl J Med, 1996;335:1190-1196
  9. (en) Saffitz JE, Dependence of electrical coupling on mechanical coupling in cardiac myocytes: insights gained from cardiomyopathies caused by defects in cell-cell connections, Ann N Y Acad Sci. 2005;1047:336-344
  10. (en) Beffagna G, Occhi G, Nava A et al. Regulatory mutations in transforming growth factor-beta3 gene cause arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 1, Cardiovasc Res. 2005;65:366–373
  11. (en) Tiso N, Stephan DA, Nava A et al. Identification of mutations in the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 2 (ARVD2), Hum Mol Genet. 2001;10:189–194
  12. (en) Merner ND, Hodgkinson KA, Haywood AF et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 5 is a fully penetrant, lethal arrhythmic disorder caused by a missense mutation in the TMEM43 gene, Am J Hum Genet. 2008;82:809–821
  13. (en) Taylor M, Graw S, Sinagra G et al. Genetic variation in titin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy–overlap Syndromes, Circulation 2011;124:876-885
  14. (en) Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Patsourakos P et al. Cardiac abnormalities in familial palmoplantar keratosis, Br Heart J. 1986;56:321-326
  15. (en) Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M et al. Age- and training-dependent development of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in heterozygous plakoglobin-deficient mice, Circulation 2006; 114:1799-1806
  16. (en) Jain R, Dalal D, Daly A et al. Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia, Circulation 2009;120:477-487
  17. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z et al. Exercise testing in asymptomatic gene carriers exposes a latent electrical substrate of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, J Am Coll Cardiol, 2013;62:1772-1779.
  18. (en) Yoerger DM, Marcus F, Sherrill D et al. Multidisciplinary study of right ventricular dysplasia investigators. Echocardiographic findings in patients meeting task force criteria for arrhythmogenic right ventricular dysplasia: new insights from the multidisciplinary study of right ventricular dysplasia, J Am Coll Cardiol. 2005;45:860-865
  19. (en) Bluemke DA, Krupinski EA, Ovitt T et al. MR Imaging of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: morphologic findings and interobserver reliability, Cardiology, 2003;99:153-162
  20. http://fr.wikipedia.org/wiki/Imagerie_par_r%C3%A9sonance_magn%C3%A9tique#IRM_cardiaqueSen-Chowdhry S, Prasad SK, Syrris P et al. Cardiovascular magnetic resonance in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy revisited: comparison with task force criteria and genotype, J Am Coll Cardiol. 2006;48:2132-2140
  21. te Riele ASJM, Bhonsale A, James CA et al. Incremental value of cardiac magnetic resonance imaging in arrhythmic risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy–associated desmosomal mutation carriers, J Am Coll Cardiol, 2013;62:1761–1769
  22. (en) Asimaki A, Tandri H, Huang H et al. A new diagnostic test for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, N Eng J Med. 2009;360:1075-1084
  23. (en) McKenna WJ, Thiene G, Nava A et al. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology « Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy » Br Heart J. 1994;71:215-218
  24. (en) Hamid MS, Norman M, Quraishi A et al. Prospective evaluation of relatives for familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia reveals a need to broaden diagnostic criteria, J Am Coll Cardiol. 2002;40:1445-1450
  25. (en) Hulot JS, Jouven X, Empana JP, Frank R, Fontaine G, Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy, Circulation 2004;110:1879-1884
  26. (en) Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G, Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults?, J Am Coll Cardiol. 2003;42:1959-1963
  27. (en) Marcus GM, Glidden DV, Polonsky B et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: A report from the North American ARVC Registry, J Am Coll Cardiol. 2009;54:609-615
  28. (en) Corrado D, Leoni L, Link MS et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia, Circulation 2003;108:3084-3091