Prophylaxie pré-exposition

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La prophylaxie pré-exposition, abrégé PrEP (de l'anglais pre-exposure prophylaxis) est un traitement médicamenteux qui empêche l'infection par le virus du sida chez des personnes séronégatives. Le médicament utilise la combinaison de deux antirétroviraux tenofovir/emtricitabine.

La PrEP est un des nombreux moyens de prévention contre le VIH utilisé par les personnes qui ont un risque élevé de contracter le virus. Elle s'adresse notamment aux personnes ayant des partenaires sexuels multiples, aux personnes qui s'injectent de la drogue ainsi qu'aux couples sérodifférents actifs sexuellement dont le partenaire séropositif a une charge virale non stabilisée.

Initialement, seul le médicament Truvada commercialisé par Gilead Sciences pouvait être utilisé dans le cadre de la PrEP. Le traitement doit également faire l'objet d'un suivi médical régulier.

Depuis en France et depuis juillet 2018 dans toute l’Union européenne, plusieurs versions génériques sont également autorisées, permettant ainsi de réduire significativement le coût des traitements.

Traitement[modifier | modifier le code]

Des comprimés de Truvada utilisés dans le cadre de la PrEP.

Personnes ciblés[modifier | modifier le code]

La PrEP est recommandée pour les individus très exposés au VIH.

Plus particulièrement : les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, les personnes transgenres ayant des relations sexuelles avec des hommes ; les personnes originaires d’Afrique subsaharienne ou d’autres régions du monde à forte prévalence (ex. : Guyane) et en particulier les femmes en situation de précarité ; les travailleurs du sexe exposés à des relations sexuelles sans préservatif ; les usagers de drogues par voie intraveineuse avec partage de seringue, les personnes ayant présenté plusieurs épisodes d’IST dans les derniers mois. Les personnes ayant eu plusieurs recours au traitement de prophylaxie post-exposition (PPE); les personnes séronégatives en couple avec une personne vivant avec le VIH dont la charge virale n'est pas stabilisée[1].

Prise continue[modifier | modifier le code]

La PrEP peut être prise de façon quotidienne par toute personne. C'est d'ailleurs la seule possibilité pour les personnes ayant des rapports sexuels vaginaux réceptifs.[2]

Ce mode de prise consiste à avaler un comprimé tous les jours, que des rapports soient prévus ou non. Il est nécessaire de commencer le traitement 7 jours avant le premier rapport sexuel. En cas d'arrêt, les prises d'Emtricitabine / Tenofovir disoproxil doivent être continuées pendant 7 jours après le dernier rapport.

Prise à la demande[modifier | modifier le code]

Un autre mode de prise est possible pour les hommes cisgenres. La PrEP à la demande suivant le schéma validé par l'étude ANRS ipergay[3] consiste en la prise de deux comprimés de façon simultanée afin de démarrer la protection au bout d'un délais de 2h, la protection peut être poursuivie en prenant un comprimé par jour et enfin arrêtée après le dernier rapport sexuel avec encore 2 prises. Ce schéma permet d'adapter sa protection en fonction des rapports sexuels prévus et de diminuer le coût et les effets indésirables potentiels. Il a démontré une efficacité très élevée comparable à celle d'une prise continue[4].

Effets secondaires[modifier | modifier le code]

Le médicament peut parfois causer des effets secondaires gastro-intestinaux (nausées, crampes d’estomac, diarrhée etc.). Ces effets sont souvent temporaires et on les voit surtout au début de la prise du médicament : c’est ce qu’on appelle le syndrome du démarrage qui se produit chez environ une personne sur 10.

Globalement, selon la notice patient du médicament Truvada, les effets secondaires les plus fréquents sont les suivants : diarrhée, sensation d’être malade ou état maladif, vertiges, maux de tête, rougeurs, faiblesse, tests anormaux pour le phosphate ou la créatine kinase.

Plus rarement, le Truvada peut affecter les reins ou les os à moyen terme mais cela est généralement réversible et surveillé chaque 3 mois lors des visites de contrôle.

Il existe un certain nombre de contre-indications et d'avertissements avant de pouvoir se voir prescrire du Truvada.

Disponibilité dans le monde[modifier | modifier le code]

  • Autorisé
  • Médicament autorisé mais pas dans le cadre d'un traitement PrEP
  • Projets en cours en vue de l'autorisation
  • Projets terminés
  • Pas de projets prévus
  • Pas d'informations disponibles

En , le gouvernement français annonce le remboursement de la PrEP[5].

On comptait en près d'un millier de personnes suivant le traitement[5]. En 2018, 7 000 personnes suivraient ce traitement en France dont 97 % d'hommes homosexuels selon l'association AIDES[6]. En , quatre médicaments génériques du Truvada sont autorisés[7]. Au , plus de 20 400 personnes avaient initié une PrEP[8]

La Cour de justice de l’Union européenne a autorisé en la mise sur le marché de médicaments génériques du Truvada qui permettent de réduire significativement le coût des traitements[9].

Études scientifiques[modifier | modifier le code]

Le but des mesures préventives est de réduire l’incidence de l’infection au virus du SIDA (VIH) dans la population et en particulier chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), ainsi réduire les risques qu’ils pourraient contracter ou propager le VIH. En 2012, les préservatifs, la prophylaxie post-exposition (TPE), et la circoncision. "L'utilisation de la circoncision comme moyen de réduction des risques dans les pays développés est toutefois sujette à controverse." étaient des méthodes de prévention reconnues et promues au niveau mondial ; la PrEP, quant à elle, était considérée comme un nouvel outil de prévention[10]. Les premières études, en 2014-2015, ont mis en évidence que la PrEP pouvait réduire le risque d'infection de 86% en moyenne, jusqu'à des résultats suggérant une réduction des risques de 96%[11]., [12] À la même période (entre 2014 et 2018), une étude rétrospective, publiée en 2020, a mis en évidence que le principal frein à la diffusion de la PrEP était son prix[13].

En France l’épidémie stagne depuis 2007 (Plus de 6 200 personnes découvrent leur séropositivité chaque année parmi lesquelles plus de 40% d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes[14]). Une nouvelle approche de la prévention contre le VIH/SIDA s’est développée à travers de : la Prophylaxie Pré-Exposition au VIH (PrEP). Le principe de la PrEP repose sur l’utilisation, par des personnes non-infectées par le virus, d’un ou plusieurs traitements antirétroviraux pour diminuer le risque de transmission du virus en cas d’exposition. La PrEP par voie orale par Truvada est la plus commune. Elle a été approuvée par la Food and Drug Administration en 2012 aux États-Unis et utilisée en France depuis janvier 2016. L’étude IPERGAY[15], en 2016, a démontré une efficacité de la PrEP par Truvada. La PrEP par Truvada s’inscrit dans la liste des outils de prévention déjà existants dans la stratégie française de lutte contre le VIH/SIDA.[16] Dès 2018, en France, les premiers résultats encourageants de la PrEP ont été médiatisé et présenté comme une « révolution de la vie amoureuse et sexuelle des "HSH" » ou bien comme un « renversement total dans la prise en charge de l'épidémie »[17].

Cependant, l’utilisation de la PrEP en France parait limitée et ce traitement semble peiner à trouver son public parmi les populations ciblées.[18], [19] En effet, deux ans après de la mise à disposition de la PrEP, le niveau de connaissance de la PrEP restait inégal et insuffisant. Une enquête remplie avec le médecin a été proposée à deux populations (1) une première consultant en CeGIDD et ne recevant pas la PrEP, et (2) une seconde de patients infectés par le VIH. Au moment de cette enquête, entre 2017 et 2018, le niveau de connaissances était moyen, voire médiocre, chez les moins de 25 ans. Même si les différences ne sont pas significatives, il semble que la population (2) soit moins favorable à la PrEP que la population (1). Pour les auteurs de cette étude : le niveau très faible de connaissance de la PrEP chez les moins de 25 ans serait préoccupant et devrait inciter à des campagnes de prévention ciblant les jeunes.[20], [21] Récemment, des chercheurs se sont demandé si le lieu de résidence pouvait avoir une incidence sur les comportements sexuels et attitudes préventives. Ils ont mis en évidence que les comportements sexuels à risque semblaient être moindres dans les villes de taille moyenne, en comparaison aux grandes villes. De plus, l’utilisation du préservatif par les personnes à risque semblait moins assidue dans les villes où la PrEP n’est pas (encore) prescrite. Enfin, la demande d’information concernant la PrEP est plus importante dans ces villes. Pour ces chercheurs, l’ouverture de consultations, de prescription de la PrEP, pourrait s’envisager, dans une démarche globale d’amélioration des stratégies de prévention[22]. Par ailleurs, une étude, en 2018, coordonnée par le Pr. Jean-Michel Molina[23], Chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Saint-Louis à Paris (AP-HP) responsable scientifique de l'essai ANRS IPERGAY[24], [25], a mis en évidence l'efficacité (0 contamination au VIH/SIDA) et la bonne tolérance de la PrEP auprès d'un échantillon de 1 435 volontaires en Île-de-France[26]., [27]

En 2019, une étude cherchait à savoir si les patients acceptaient l’évocation de leur santé sexuelle et la prise en charge de la PrEP en médecine générale. Les résultats de cette enquête mettent en évidence que la plupart des personnes recevant la PrEP sont des homosexuels de niveau éducatif élevé ayant connu la PrEP en dehors du système de soins. Si 63 % sont prêts à renouveler la PrEP en médecine générale, c’est d’abord parce que ces derniers semblaient à l’aise avec l’abord de la sexualité[28]. De plus, les patients demandeurs de PrEP semblent, majoritairement, favorable à un suivi alterné médecin généraliste / médecin spécialiste hospitalier, ce qui permettrait de satisfaire la forte demande de prise en charge PrEP dans les centres hospitaliers et CeGIDD[29]. Une étude, récente, suggère que la prise de la PrEP est régulée par des stratégies d'adaptation visant à simplifier sa mise en œuvre au quotidien[30].

La PrEP est disponible en France depuis janvier 2016[5]. Parmi les populations à risque, la population transgenre représente une population mal connue. Les conclusions de cette étude, menée à Paris, entre 2016 et 2019, suggèrent que la population transgenre est en situation de précarité, sans affiliation à un régime régulier de sécurité sociale et à risque d’acquisition du VIH. Des consultations dédiées, en partenariat avec le milieu associatif, permettaient d’augmenter le nombre de personnes transgenres suivies.[31] De plus, en 2020, l’expérience de la séropositivité reste marquée par un processus discriminatoire[32].

À partir de l'application Grindr, des chercheurs ont mis en évidence que les utilisateurs de la PrEP ont, majoritairement, plus de 30 ans. Ils notent une incidence des Infections sexuellement transmissibles (notamment rectales) plus importante dans cette population. Pour ces chercheurs ce résultat rend compte, probablement, de la diminution de l’usage du préservatif, mais également de l’efficacité du dépistage systématique tous les trois mois.[33] Concernant les effets du numérique, une étude récente montre que les groupes de discussion (sur Facebook, par exemple), concernant la PrEP, laissent une place plus importante au support entre les membres.[34]

Par ailleurs, des consultations proctologiques sont proposées par les médecins infectiologues : or, il n’existe actuellement pas de recommandation concernant le contenu de ces consultations.[35] Pour les patients en proctologie recevant la PrEP, il semblerait que leurs questionnements soient à propos : de la contamination Papilloma Virus Humain (HPV) et les autres infections sexuellement transmissibles (IST)[36], un examen clinique, le traitement des lésions observées, et, leur surveillance. De plus, une étude publiée en 2018, par une équipe du CHU de Nantes, a mis en évidence l'intérêt de développer une offre de santé sexuelle globale intégrant une prise en charge optimisée des IST pour les personnes recevant la PrEP.[37] Il semblerait que cette prise en charge suscite une réflexion sur les comportements et sur la place de la sexualité dans leur vie, témoignant d’une plus grande autonomie dans la prévention des IST chez les personnes recevant la PrEP et bénéficiant de ce type de prise en charge.

Une étude qualitative suggère quatre thèmes clés indiquant des changements d'expériences au sein de la communauté gay après le déploiement de la PrEP : (i) le désir d'une relation intime ; (ii) le souvenir d'expériences de stigmatisation ; (iii) les hommes qui ne prennent pas la PrEP sont suspects ; (iv) la prise de conscience de l'effet prophylactique primaire[38]. De plus, les résultats suggèrent qu'après le lancement de la PrEP, les hommes vivant avec le VIH ont des relations amoureuses, sexuelles et communautaires qui reflètent une réduction générale de la stigmatisation[39] liée à leur séropositivité. Cela suggère un réel impact social de la PrEP. Concernant l'impact social de la PrEP, une équipe, de chercheurs australiens, a mis en évidence que les hommes gays et bisexuels, ayant des rapports sexuels avec des hommes, sont plus susceptibles de participer à des rapports sexuels en groupe.[40]

En 2020, un groupe de travail européen suggère que la PrEP reste une méthode préventive rarement utilisée dans les pays d'Europe centrale et orientale.[41]

Santé Mentale[modifier | modifier le code]

En août 2020, une équipe de chercheurs, des Pays-Bas, ont publié dans EClinicalMedecine, une revue référencée par The Lancet, une étude ne mettant en évidence aucune augmentation des troubles de santé mentale pendant la PrEP, mais à l'inverse une diminution des rapports sexuels compulsifs et des troubles liés à la consommation de drogues[42],[43],[44].

Densité minérale osseuse[modifier | modifier le code]

En 2019, Une équipe de médecins et chercheurs des hôpitaux de l'APHP partant du constat que les patients infectés par le VIH ont une densité minérale osseuse plus faible et une incidence de fractures plus élevée que la population générale du même âge et du même sexe[45], [46], [47], [48], ont cherché a évaluer l'impact de l'exposition aux médicaments antirétroviraux sur le risque de fractures ostéoporotiques[49]. Leurs résultats suggèrent qu'il n'y a aucune association entre le risque de fracture et l'exposition aux médicaments antirétroviraux [odds ratio : 1,04 (0,86-1,27), résultat similaire pour les sujets jamais exposés]. Cette étude ne met en évidence aucune preuve d'un risque excessif de fracture après l'exposition aux médicaments antirétroviraux[49].

En 2020, une équipe, de médecins et chercheurs thaïlandais, a mis en évidence une augmentation de la densité minérale osseuse chez de jeunes hommes, entre 15 et 24 ans, utilisant la PrEP.[50] Cet effet serait lié à une prise concomitante de vitamine D3 et de Calcium. L'équipe envisage un protocole longitudinal afin d'observer les effets à long terme.

Chez les femmes[modifier | modifier le code]

En France, la majorité des personnes utilisant la PrEP sont des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Récemment deux études, internationales, ont montré l'efficacité de la PrEP pour les femmes, même si la PrEP est utilisée de manière non continue[51].

Facteurs d'arrêt de la PrEP[modifier | modifier le code]

En 2020, une étude s'est intéressée aux facteurs affectant l'arrêt de la PrEP dans une grande clinique urbaine de Los Angeles[52]. Les auteurs de cette étude ont mis en évidence que les raisons les plus fréquentes d'arrêt de la PrEP étaient l'entrée dans une relation monogame (43 %) et les craintes d'effets secondaires (40 %).

Des chercheurs, aux Etats-Unis, se sont, récemment, intéressés à la prise de la PrEP chez les couples sérodiscordants, sur une période de 24 mois.[53] Les résultats de cette étude mettent en évidence que les partenaires masculins séronégatifs dont les partenaires avaient une charge virale indétectable, avaient plus de chances d'être des utilisateurs de la PrEP que les partenaires séronégatifs dont les partenaires avaient une charge virale détectable. Les auteurs de cette étude soulignent la nécessité de poursuivre des actions de prévention pour améliorer l'utilisation des médicaments contre le VIH par les couples masculins sérodiscordants.

Covid-19[modifier | modifier le code]

Une étude récente, menée en avril 2020, publiée en septembre 2020, avec un protocole en double aveugle, a mis en évidence que l'analyse de suivi, du premier mois, de la PrEP avec l'hydroxychloroquine à faibles doses est sûre[54].

Par ailleurs, des chercheurs australiens ont mis en évidence des changements de comportements sexuels, ainsi que des changements dans l'utilisation de la PrEP, liés aux restrictions préventives de la Covid-19.[55] Ils insistent sur la nécessité de poursuivre des campagnes de préventions et d'informations sur les schémas de la prise à la demande de la PrEP. Des chercheurs américains suggèrent que si la Covid-19 a généré un certain nombre de difficultés dans le suivie de la PrEP, elle a, par ailleurs, permis la croissance des téléconsultations.[56]

En octobre 2020, la revue Satistics in Biosciences, consacre un numéro spécial sur les méthodes statistiques pour l'étude du VIH.[57] Le coordinateur de ce numéro conclu l'introduction de ce numéro spécial en précisant que "les idées et principes fondamentaux présentés dans ces articles s'appliquent également à la recherche Covid-19.".

Notes et références[modifier | modifier le code]

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