Sida en Russie

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Évolution du nombre annuel des décès liés au sida en Russie et en France
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Muriel Pomponne, « Bonjour l'Europe - Le Sida en Russie », RFI,‎

Entre 1,1 et 1,4 millions de personnes en Russie, soit presque 1 % des 148 millions de Russes, seraient infectées par le VIH, dont une partie sans le savoir.

Le nombre des cas d'infection officiellement dépistés parmi les citoyens russes depuis le début de l'épidémie s'élève à plus de 1,1 millions. 240 000 d'entre elles sont décédées, et 870 000 environ vivent avec le VIH. Parmi celles-ci, 650 000 sont enregistrées et suivies par des établissements médicaux, et 285 000 reçoivent une thérapie antivirale.

Le nombre des nouveaux cas dépistés chaque année continue de s'accroître, et a dépassé 100 000 en 2016, en excluant les dépistages anonymes et les ressortissants étrangers. Un autre indicateur d'une situation d'une situation très dégradée est l'augmentation du nombre de décès liés au sida, passé de 15 000 en 2015 à 18 000 en 2016 (cf. graphique). La prévalence du VIH, calculée sur la base du nombre de cas dépistés, dépasse 1 % dans 10 régions russes, et dans quatre d'entre elles (Sverdlovsk, Irkoutsk, Kemerovo et Samara) elle est de l'ordre de 1,5 %.

La diffusion du VIH s'est accélérée dans les années 1990, principalement par la voie parentérale chez les toxicomanes, mais les relations sexuelles hétérosexuelles sont en passe de devenir la principale voie de transmission. Les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes sont, sur la base des statistiques publiées, relativement peu touchés.

Le gouvernement russe a adopté en octobre 2016 une nouvelle stratégie fédérale pour prévenir et lutter contre l'infection par le VIH. Elle a le soutien de l'ONUSIDA et de l'OMS. Mais des obstacles importants doivent être levés pour qu'elle ait toute son efficacité : meilleure organisation du dépistage, en particulier dans le cas des groupes à risques, augmentation des taux de couverture par les thérapies antirétrovirales, effectivité des actions de prévention et de la prise en charge sanitaire des personnes appartenant aux groupes à risques, en particulier les utilisateurs de drogues injectables, pour lesquels de véritables démarches de réduction des risques ne sont pas encore engagées. La sortie de la maladie des groupes à risques, et sa diffusion dans l'ensemble de la population, soulève également des difficultés nouvelles.

Les associations et les organisations non gouvernementales contribuent significativement à la lutte contre le sida, et notamment à sa prévention. Leur action est cependant entravée par des moyens insuffisants, le manque d'appui des pouvoirs publics, et l'inscription de certaines d'entre elles sur une liste des agents de l'étranger les expose à des amendes et des sanctions administratives.

La lutte contre l'infection par le VIH bute également sur des groupes de pression privilégiant la défense des valeurs traditionnelles à la prévention du sida ou en déniant l'existence, sur des dispositions réglementaires qui font obstacle à l'action en direction des groupes à risques, et sur les discriminations à l'encontre des personnes séropositives, auxquelles la stratégie fédérale déclare vouloir s'attaquer.

Historique[modifier | modifier le code]

Pendant longtemps, la Guerre froide empêchait les déplacements de personnes entrant ou sortant du bloc de l'est, sauf rares exceptions, limitant ainsi la propagation du virus.

En 1986, le premier cas est rapporté, concernant un soldat revenant d'Afrique, qui contamine 15 soldats avec lesquels il a des relations sexuelles[1]. D'autres cas d'infection par le VIH sont également constatés en 1987 en Ukraine, dans le port d’Odessa, ainsi qu'en Russie[2].

Les autorités ont une réaction de stigmatisation et associent le sida à un mode de vie occidental et corrompu. Dans le contexte d'instabilité politique de la perestroïka, l'homosexualité et les questions de santé reproductive ne peuvent être abordées dans une logique de prévention, et aucune campagne de prévention n'est engagée. En revanche des tests de dépistage massifs sont réalisés sans le consentement des personnes, et la recherche des contacts sexuels des personnes séropositives est faite de façon agressive[1].

Le principal vecteur de transmission du VIH est cependant dès le début de l'épidémie la voie parentérale, avec l'utilisation de matériel d'injection non stérilisé par les usagers de drogues injectables, principalement les héroïnomanes[2].

La prostitution, liée ou non à l'usage de drogue, qui se serait fortement développée dans la période d'effondrement économique des années 1990, est également un facteur de diffusion du VIH. Plus généralement, l'insuffisance de la prévention des maladies sexuellement transmissibles est attestée par leur niveau élevé (en 1995, selon les statistiques officielles, 10 millions de cas de MST sont recensés en Russie)[1].

Des contaminations se produisent également dans les établissements de soins, lors de transfusions sanguines, touchant notamment 270 enfants dans des hôpitaux en 1988 et 1999, dont la tragique vague de contaminations par le VIH d'Elista. Elles conduisent à la création d'un établissement hospitalier pour accueillir ces enfants à Saint-Pétersbourg[3].

Certaines régions sont plus fortement touchées et deviennent des foyers de diffusion du VIH, essentiellement en Sibérie, mais aussi dans l’Oural et la région de la Volga, en raison de connexions avec le trafic et l’usage de drogues injectables, conjuguées à de fortes mobilités des populations[2].

En 1995, les pouvoirs publics commencent à se préoccuper de la situation épidémiologique, et une loi fédérale est adoptée. Une centaine d'organismes gouvernementaux et non gouvernementaux développent des actions de terrain[1].

Cependant, l'incidence de l'infection par le VIH augmente brutalement à partir de 1999[2]. Les usagers de drogues injectables représentent alors près de 70 % des personnes infectées par le VIH, mais le virus se diffuse de plus en plus par la voie des relations sexuelles hétérosexuelles[2], et cette voie de contamination devient pour la première fois majoritaire en 2016[réf. nécessaire]. Les femmes sont de plus en plus touchées par l'infection par le VIH[4].

Le Fonds mondial de lutte contre le SIDA commence à financer en 2004 des programmes de soins en Russie, à l'attention notamment des migrants qui ne peuvent bénéficier des financements russes. Un plan d'action commun est élaboré avec l'OMS, avec également le soutien de la Banque mondiale[5]. À la suite de la deuxième Conférence d’Europe de l’Est et d’Asie centrale sur le sida (EECAAC II) organisée à Moscou en 2008[6], le fond élargit son soutien, notamment à des programmes de réduction des risques en direction des usagers de drogues injectables[7]. Après des débats tendus sur le recours à la méthadone[8], ces programmes sont interrompus ou reconfigurés[9], et si le fonds mondial continue d'intervenir en Russie jusqu'en 2016[10], son action perd son caractère structurant.

Après un léger ralentissement en 2008 et 2009, la hausse du nombre de nouvelles infections dépistées chaque année continue. Face à la dégradation de la situation sanitaire, le président du conseil des ministres de la Fédération de Russie, Dmitri Medvedev préside une réunion interministérielle le 25 octobre 2015 et donne à la ministre de la santé, Veronika Skvortsova, un délai de 6 mois pour élaborer une nouvelle stratégie fédérale de prévention et de lutte contre l'infection par le VIH[11]. Elle sera adoptée le 20 octobre 2016[12].

Fin 2016, depuis le début de l'épidémie 1 114 000 personnes ont vu dépistée une infection par le VIH. 243 000 sont mortes et 870 952 vivent avec le VIH, soit 0,6 % de la population. 103 500 nouveaux cas de séropositivité ont été dépistés en 2016, 5,3 % de plus qu'en 2015[13].

Ces chiffres ne comprennent pas les personnes ne connaissant pas leur séropositivité, et le nombre des personnes des personnes infectées par le VIH est généralement estimé entre 1,1 et 1,4 millions[2], proche du seuil de 1 % de la population considéré par les autorités russes comme celui d'une épidémie.

Selon l'ONUSIDA, la Russie est l'un des pays où le nombre de personnes infectées par le VIH a la plus forte augmentation. C'est en Europe de l'Est et en Asie centrale que le nombre de nouveaux cas a explosé (+57 %) ces cinq dernières années et 80 % d'entre eux ont été signalés en Russie (10 % en Ukraine)[14].

Statistiques[modifier | modifier le code]

Remarques générales[modifier | modifier le code]

Il n'y a pas en Russie d'outils de modélisation épidémiologique analogues à ceux utilisés, par exemple, par l'OMS, pour calculer le nombre de personnes séropositives. Les données disponibles sont des données observées, collationnées pour la plupart par les centres régionaux de prévention et de lutte contre le sida constitués dans les différents sujets de la Fédération. Elles sont parfois incomplètes, en cas de remontées partielles d'un ou plusieurs centre[15]. Surtout, elles ne comprennent pas, par construction, les personnes infectées par le VIH non dépistées, et pour une partie des statistiques, celles non enregistrées dans un établissement de soin.

Les données sur le nombre de personnes dépistées séropositives, avec des ventilations par mode de contamination, par sexe, par âge et par région, ont été publiées régulièrement, jusqu'en 2015, par le Centre fédéral de prévention et de lutte contre le sida (russe : Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом )[16], qui est rattaché au Service fédéral de surveillance des droits des consommateurs et du bien-être humain, ou Rospotrebnadzor (ru) (russe : Роспотребнадзор). Le dernier rapport détaillé de ce centre porte sur l'année 2014[17].

Le service fédéral des statistiques publie également des statistiques sur la morbidité et la mortalité liées au sida issues du ministère fédéral de la santé[18]. Le ministère de la santé a rendu publiques, notamment dans la stratégie fédérale adoptée le 20 octobre 2017, des données supplémentaires sur la prise en charge des personnes séropositives et la couverture par les traitements antirétroviraux[12].

Sauf exception, ces statistiques ne portent que sur les citoyens de la Fédération de Russie, et n'intègrent pas les personnes étrangères présentes sur le territoire fédéral. Elle comprennent en revanche depuis 2013 les habitants de la Crimée, dont le rattachement à la Fédération de Russie n'est pas reconnu par la communauté internationale[19].

Infection par le VIH[modifier | modifier le code]

Situation à la fin 2016[modifier | modifier le code]

L'Agence TASS a publié le 15 mai 2017 les statistiques suivantes[20],[Notes 1]:

  • Le nombre de nouveaux cas d'infection par le VIH enregistrés parmi les citoyens russes s'élève à 1 114 815 ;
  • 243 863 des personnes concernées sont décédées, et 862 952 vivent avec le VIH
  • 103 438 nouveaux cas d'infection par le VIH ont été enregistrés en 2016n en excluant les dépistages anonymes et les ressortissants étrangers. Ce chiffre est 5,3 % supérieur à celui de l'année 2016 (95 475).

Le nombre de nouveaux cas d'infection continue donc de croître, avec un léger recul par rapport à la moyenne 2011-2019 (+ 10 % par an).

La prévalence de l'infection par le VIH est de 0,59 % (594,3 pour 100 000habitants et 862 952 personnes séropositives pour 146 804 372 habitants).

Enfin, s'agissant des étrangers, 27 579 cas d'infection par le VIH ont été dépistés entre 1985 et 2015 et 3 567 en 2015.

Écart avec des données communiquées en 2017 par le ministère fédéral de la santé[modifier | modifier le code]

Les chiffres publiés par l'agence TASS sont cohérents avec les séries antérieures de Rospotrebnadzor et du Centre fédéral de prévention et de lutte contre le sida. Toutefois, le ministère de la santé a fait état en mai 2017 de chiffres différents[21],[Notes 2], également repris par l'agence TASS, dans sa version anglaise[22]. Ils montreraient une baisse brutale du nombre de personnes pour lesquelles une infection par le VIH a été dépistée entre 2016 et 2017, de « plus de 100 000 » à « 86 600 ».

L'explication de l'écart donnée par le ministère de la santé est qu'un même cas de séropositivité peut avoir été dépisté plusieurs fois[23]. L'hypothèse la plus probable est cependant une confusion entre deux séries statistiques, le nombre des personnes infectées dépistées, d'une part, et d'autre part le nombre de celles enregistrées dans un établissement de soins, qui est en 2016 de 87 670[24], et qui n'a jamais approché ou dépassé les 100 000 (sa valeur est de 86 599 en 2015[25])..

Séries longues[modifier | modifier le code]

Sources du tableau et du graphique : années 1994 à 2014 : Centre fédéral de prévention et de lutte contre le sida[16] ; année 2015 : Centre de coordination de lutte contre la toxicomanie et l'alcoolisme (données provisoires)[26] ; année 2016 : agence TASS[20].

Pour les trois principaux indicateurs ayant fait l'objet d'un suivi depuis le début de l'épidémie, les séries longues sont les suivantes :

Nombre de cas officiellement enregistrés d'infection par le VIH et de décès du fait de l'infection de citoyens de la Fédération de Russie
Année Personnes dont

l'infection a été

enregistrée dans

l'année en cours

Nombre de

personnes infectées

depuis le début

de l'épidémie

Dont :

Personnes décédées

Dont :

Vivant avec le VIH

1994 887 364 523
1995 203 1 090 407 683
1996 1 513 2 603 503 2 100
1997 4 315 6 918 779 6 139
1998 3 971 10 889 1 044 9 845
1999 19 758 30 647 1 785 28 862
2000 59 161 89 808 3 452 86 356
2001 87 771 177 579 5 327 172 252
2002 49 923 227 502 6 164 221 338
2003 36 396 263 898 6 744 257 154
2004 32 147 296 045 7 230 288 815
2005 38 021 334 066 7 395 326 671
2006 39 652 373 718 16 791 356 927
2007 29 382 403 100 19 924 383 176
2008 68 576 471 676 35 226 436 450
2009 58 509 530 185 55 618 474 567
2010 59 396 589 581 66 587 522 994
2011 60 584 650 165 110 323 539 842
2012 69 280 719 445 130 834 588 611
2013 79 421 798 866 153 221 645 645
+ Crimée 23 489 822 355 153 221 669 134
2014 89 667 913 035 184 148 728 887
2015 95 475  1 008 675  212 579 789 206
2016 103 438 1 114 815 243 863 870 952

Modes de contamination[modifier | modifier le code]

S'agissant ces cas d'infection par le VIH dépistés en 2014, le principal facteur à l'origine de la contamination était [27] :

  • la voie parentérale pour les utilisateurs de drogues injectables dans 56,2 % des cas
  • les relations sexuelles hétérosexuelles (41,4 %)
  • les relations sexuelles homosexuelles (1,3 %)
  • la transmission de la mère à l'enfant lors de la grossesse ou à la naissance (1,2 %).

Ces pourcentages ne portent pas sur l'ensemble des cas enregistrés, mais sur ceux pour lesquels ce principal facteur de risque a pu être identifié. De ce fait, certains voies de contamination peuvent être sous-estimées.

La part des contaminations parentérales est en diminution (elle était de 84 % en moyenne entre 1987 et 2005). La part de des transmissions par des relations sexuelles hétérosexuelles, d'abord assez faible (5 % en moyenne entre 1987 et 2005), augmente à partir 2002[4] et le VIH se diffuse par cette voie en dehors des groupes à risque dans l'ensemble de la population, notamment chez les femmes.

Le risque de transmission de la mère à l'enfant, en réduction, est de 2,2 pour 100 accouchements, lorsque la mère est séropositive[28].

Des cas de transmissions par la voie de l'allaitement maternel persistent : 41 enfants en 2014, 47 en 2015, 59 en 2016[20].

Données par sexe et par âge[modifier | modifier le code]

Au 31 décembre 2014, les hommes représentaient 60,6 % des personnes vivant avec le VIH, et les femmes 39,3 %. Ces proportions sont stables depuis 2002. S'agissant des personnes pour lesquelles l'infection est imputée à l'usage de drogue, la part des femmes est de 21,5 %[29].

La classe d'âge des 20 à 29 ans était la plus touchée [Notes 3], avec 48,9 % des personnes séropositives fin 2014, suivi de celle des 30 à 39 ans (31,0 %)[30], mais cette structure évolue, et les personnes âges de 30 à 39 ans sont maintenant les plus nombreuses dans les découvertes de séropositivité[20]. Plus de 1 100 jeunes âgés de 15 à 20 ans ont été néanmoins été dépistés séropositifs en 2016[20].

La prévalence de l'infection par le VIH était supérieure à 1 % fin 2014 dans quatre classes d'âge pour les hommes (25-29 : 1,16 % ; 30-34 : 2,37 % ; 35-39 : 2,28 % et 40-44 : 1,05 %) et trois pour les femmes (25-29 : 1,09 % ; 30-34 : 1,79 % et 35-39 : 1,15 %)[31].

Données territoriales[modifier | modifier le code]

Dans 30 régions russes, représentant 45,3 % de la population de la Fédération, la prévalence de l'infection par le VIH est significativement supérieure à la moyenne. Celles où le nombre de personnes vivant avec le VIH dépasse 1 % de la population sont les suivantes[20] :

Prise en charge sanitaire des personnes infectées par le VIH[modifier | modifier le code]

Fin 2016, 675 403 personnes séropositives étaient enregistrées dans des établissements médicaux spécialisés, soit 77,5 % des personnes vivant avec une infection par le VIH dépistée. 285 920 recevaient une thérapie antirétrovirale, soit 42,3 % des personnes enregistrées et 32,8 % de celles dépistées[20].

Morbidité et mortalité[modifier | modifier le code]

Sida[modifier | modifier le code]

Peu de données sont disponibles sur la morbidité liée au sida. Le nombre de cas diagnostiqués chez des citoyens russes jusqu'au 31 décembre 2014 est de 43 584, et le nombre cumulé de décès de 40 389, ce qui laisse penser que le nombre de russes ayant développé la maladie et vivant est de l'ordre de 3 000. Le chiffre de 7 545 apparaît cependant également[32].

La série statistique annuelle des décès liés au sida[Notes 4] est en revanche publiée régulièrement par le service fédéral des statistiques[33]. À la différence d'autres pays où la baisse de la mortalité liée au sida est engagée, leur nombre augmente fortement, et a atteint 18 577 durant l'année 2016[34].

Co-pathologies[modifier | modifier le code]

Les co-pathologies dont sont atteintes les personnes pour lesquelles un diagnostic de sida a été fait étaient, par ordre décroissant, à la fin 2014[35]:

  • la tuberculose pulmonaire (47,8 %)
  • les autres formes de tuberculose (14,2 %)
  • le syndrome d'épuisement (8,0 %)
  • la candidose œsophagienne (5,0 %).

L'importance des co-infections tuberculeuses suscite des inquiétudes quant à l'apparition de souches multirésistantes. Les co-infections avec les hépatites B et C, non mentionnées ci-dessus, sont également un problème sanitaire majeur[36].

Lutte contre l'épidémie[modifier | modifier le code]

Action des pouvoirs publics[modifier | modifier le code]

Constat d'échec[modifier | modifier le code]

Malgré l'organisation par le ministère fédéral de la santé et par Rospotrebnadzor d'un dispositif de prévention et de soin spécifique, et l'implication de médecins pionniers comme Aza Rakhmanova, la lutte contre l'épidémie a été jusqu'à présent un échec[37],[38],[39], et la situation y est considérée comme préoccupante dans le rapport de 2016 de l'ONUSIDA (anglais : Prevention gap report)[14],[40].

Cet échec est imputé principalement :

  • à l'absence de mise en place de la démarche de réduction des risques en direction des toxicomanes, principal foyer de l'épidémie[41],[42].
  • à la part insuffisante des personnes infectées par le VIH sous traitement antirétroviral, qui devrait être au moins multipliée par deux[2].

Ces deux points sont mis en exergue dans le rapport de l'ONUSIDA. L'introduction de la stratégie d’état adoptée par le gouvernement fédéral indique elle-même que[28] :

« Les taux de dépistage de la population et la couverture par les thérapies antirétrovirales sont actuellement insuffisants dans la Fédération de Russie, et le rythme de leur expansion trop faible pour atteindre les résultats globaux de réduction de la propagation du VIH dans le pays. »

Le rapport 2017 de l'ONUSIDA (anglais : Ending AIDS, Progress towards the 90-90-90 targets), portant sur des données 2016, confirme ce constat, et alerte également sur l'insuffisance des ressources financières affectées dans la région Europe de l'Est et Asie centrale, dont la Fédération de Russie[43],.

Nouvelle stratégie fédérale[modifier | modifier le code]

La nouvelle stratégie adoptée le 20 octobre 2016 par le gouvernement fédéral retient les orientations suivantes[44]:

  • l'information les citoyens de la Fédération de Russie sur l'infection par le VIH (campagnes de prévention...) ;
  • une approche interdisciplinaire globale pour les soins et le soutien social aux personnes séropositives ;
  • des actions de réadaptation sociale et de réhabilitation, ainsi que de soutien social aux personnes séropositives, y compris parmi les groupes clés (avec notamment des programmes régionaux de prévention interministériels pour réduire l'infection par le VIH chez les consommateurs de drogues injectables)  ;
  • l'adaptation des normes juridiques, pour renforcer la prévention, mais également pour lever des discriminations à l'encontre des personnes infectées par le VIH ;
  • la prise en compte des avancées de la science médicale dans la conduite des actions de prévention et la prescription des thérapies ;
  • l'amélioration du suivi épidémiologique ;
  • l'amélioration de l'organisation et l'augmentation des moyens de l'offre de soins aux personnes infectées par le VIH.

Le document fait référence aux recommandations de l’ONUSIDA et de l’OMS, et rompt avec des logiques d'actions antérieures, en prévoyant des action tournées vers les groupes à risque, les toxicomanes et les personnes s’adonnant à la prostitution, mais également les homosexuels et les personnes emprisonnées ou en détention préventive[45]. Il retient l'objectif de 60 % de couverture des personnes séropositives par un traitement antirétroviral, tout en conditionnant sa réalisation à des moyens budgétaires supplémentaires non dégagés[46], et réaffirme fortement les priorités au dépistage[47] et à l'évitement de la transmission du virus de la mère à l'enfant[46].

Campagnes en direction des jeunes et du grand public[modifier | modifier le code]

Les autorités russes développent également des actions de sensibilisation aux risques liés au VIH, à la prévention et au dépistage, en direction principalement des jeunes étudiants. Elles prennent notamment la forme d'évènements nationaux et régionaux regroupant les jeunes, et relayées par la télévision et les réseaux sociaux. Des actions d'information sont également réalisées avec les organisations professionnelles dans des entreprises[48].

Trois ministères (santé, éducation et recherche, communication) et la Fondation des initiatives socio-culturelles (russe : Фонд социально-культурных инициатив) présidée par Svetlana Medvedeva ont organisé à trois reprises depuis 2016 la campagne Stopvihsida (russe : Стоп ВИЧ/СПИД)[49],[50]. Le ministère de santé a également mis en place un site internet consacré à la prévention du sida[51].

Les visuels et support de prévention sont généralement en retrait de ceux des pays d'Europe occidentale[52].

Action des organisations de la société civile[modifier | modifier le code]

Les associations et les organisations non gouvernementales sont impliquées dans la prévention du sida et l'accompagnement des personnes séropositives ou malades. Il s'est agi d'organisations internationales, telles que par exemple Caritas Internationalis[53] ou la Croix-Rouge russe, affiliée au Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge[54], qui ont notamment assuré l'accompagnement palliatif des premiers malades. Les associations russes sont nombreuses (145 étaient recensées en 2009[55]). Elles prennent en charge des actions indispensables de prévention de terrain en direction des jeunes[56] et des groupes-clés, comme les bus bleus à Saint-Pétersbourg[57], qui ont fêté leur 20e anniversaire. Médecins du monde a apporté un appui[58]. Malgré le volontariat, le développement de ces activités est entravé par l'insuffisance des moyens, et surtout par les inquiétudes résultant de l'inscription de plusieurs des organismes concernés sur la liste des agents de l'étranger[59],[60].

La stratégie fédérale retient cependant l'objectif d'impliquer les organisations de la société civile, y compris celles à vocation sociale à but non lucratif dans la lutte contre le sida[61].

L’Église orthodoxe développe également des actions de prévention, fondées sur la mise en avant des valeurs traditionnelles. Elles on touché 10 000 personnes en 2015[62].

Contribution des organisations multilatérales[modifier | modifier le code]

Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a financé à partir de 2004 des programmes de soins pour les personnes infectées par le VIH, notamment des migrants qui ne peuvent bénéficier du financement russe. Le nombre des personnes traitées à ce titre a dépassé 60 000, avant de chuter à 5000[63]. Le fonds est intervenu aussi dans le financement de programmes de prévention, en direction notamment d’utilisateurs de drogues injectables[64].

Le classement en juillet 2013 par la Banque mondiale de la Russie dans les pays à revenu élevé, de même que l'hostilité des autorités russes aux pratiques de réduction des risques, ont eu pour conséquence une réduction drastique de cette ressource. En particulier, 30 projets concernant 27 000 personnes ont vu leur financement arrêté en 2014. Le fond a continué à intervenir de 2015 à 2016, à une échelle insuffisante pour modifier la trajectoire épidémiologique de la Fédération de Russie[64]. Pour affirmer son indépendance dans le conduite sa politique sanitaire, la Fédération de Russie a même tenu à rembourser les sommes reçues du Fonds, soit 217 millions et versé 100 millions comme contributeur[65].

L'ONUSIDA et l'Organisation mondiale de la santé ont apporté un appui aux autorités russes dans l'élaboration de leur nouvelle stratégie, et un groupe de travail Russie-OMS a été lancé en avril 2016[66].

L'Organisation internationale du travail a également soutenu des actions de prévention en direction des travailleurs[67]

Obstacles et menaces[modifier | modifier le code]

Repli sur les valeurs traditionnelles et désinformation[modifier | modifier le code]

Plus en recherche d'ordre que de libéralisation culturelle[68], travaillée par des médias et un pouvoir mettant en avant les valeurs traditionnelles[69], et appelant à un comportement exemplaire en espérant que cela aidera à empêcher la propagation du virus[70], la Russie n'est pas un terrain favorable pour lutter contre une maladie qui impose d'être capable de parler, sans les promouvoir, mais sans non plus les dénier, des relations sexuelles, des groupes marginalisés et des pratiques à risques[71].

La diffusion d'informations fausses et le recours à des explications complotistes, telles qu'un rapport d'un Institut d'études stratégiques indiquant que l’industrie des préservatifs est « intéressée à commercialiser ses produits » et qui, pour cela, « incite les jeunes, mineurs, à avoir des rapports sexuels précoces » ou que « le VIH est utilisé comme un élément de la guerre d’information contre la Russie »[72] entretient le doute et empêche d'utiliser avec efficacité toute la palette des outils de la prévention.

La contestation de la responsabilité du VIH dans le sida est également active. Elle s'exprime notamment dans les réseaux sociaux, autour de groupes qui ont retenu l’appellation de dissidents du sida (russe : спид диссиденты)[73]. Ils sont à l'origine de refus de soins[74], et le ministère de la santé développe des actions tentant de réduire leur influence[75].

Obstacles réglementaires à la prévention et aux traitements[modifier | modifier le code]

En prohibant toute mention des relations sexuelles, qu'elle soient hétérosexuelles ou homosexuelles, la réglementation fait obstacle à la prévention dans les collèges et les lycées. S'agissant des relations sexuelles entre hommes, cet obstacle a été accru par une loi de 2013 à l'encontre de la propagande pour les relations sexuelles non traditionnelles auprès des mineurs, qui en pratique expose à des sanctions pénales la diffusion de simples messages de prévention[76]. Elle a conduit des associations à devoir arrêter leur activité en direction de ce groupe à risque.

S'agissant des utilisateurs de drogues, l'accès au traitement est conditionné à l'enregistrement sur un registre des toxicomanes. Il a généralement pour conséquence la perte de l'emploi et d'autres droits, comme le permis de conduire et un suivi étroit par les services de police, ce qui conduit une partie des personnes concernées à ne pas se soigner[76]. Les conditions dans lesquelles est réprimée la toxicomanie font par ailleurs obstacle à la prévention et au dépistage[77].

Des difficultés comparables se rencontrent pour les personnes se livrant à la prostitution, compte tenu de sa pénalisation et des conditions de sa répression[78],[79].

Dépistage[modifier | modifier le code]

Les autorités de santé russes donnent une priorité au dépistage et y consacrent des moyens importants. En 2016, 32 057 976 personnes ont effectué un test, chiffre en augmentation de 13,5 % par rapport à 2015. Le taux apparent de dépistage est passé 19,3 % à 20,5 % de la population[23].

En 2015, en moyenne, 4,2 tests sur 1000 ont été positifs. Parmi les personnes appartenant aux groupes clés, les taux de détection de l’infection par le VIH sont substantiellement plus élevés : 51,5 pour 1000 tests effectués chez les consommateurs de drogues injectables et 31,1 pour 1000 tests effectués parmi les personnes en détention[45].  

Les principales faiblesses du dispositif de dépistage russe sont :

  • de ne pas être ciblé sur les groupes à risques, les plus exposés[2] : les utilisateurs de drogues injectables, les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes, les détenus et les patients pour lesquels une maladie vénérienne avait été diagnostiquée ne représentaient, au total, que 5,1 % des tests réalisés[80];
  • d'intervenir tardivement : 40,3 % des personnes pour lesquelles une infection par le VIH a été dépistée en 2014 avaient un taux de CD4 inférieur à 350[81].

Couverture médicamenteuse[modifier | modifier le code]

La question de la proportion des personnes infectées par le VIH recevant un traitement anti rétroviral est essentielle, non seulement pour leur protection contre le sida, mais également pour la prévention de la transmission du VIH. En effet, selon l'ONUSIDA, si 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique, 90 % de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un traitement antirétroviral durable et 90 % des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée, la disparition du sida est possible[82].

Selon les données figurant dans l'annexe de la stratégie fédérale[83], la situation 2015 et les objectifs annuels concernant cet indicateur sont les suivants (les valeurs entre parenthèses sont celles « dont l'atteinte est possible sous réserve des ressources financières suffisantes en 2017 et du maintien de ces ressources à un niveau suffisant les années suivants pour le dépistage et les trithérapies ») :

2015

(données)

2016

(objectif)

2017

(objectif)

2018

(objectif)

2019

(objectif)

2020

(objectif)

Part des personnes séropositives recevant

un traitement antirétroviral dans l'ensemble

des personnes séropositives ( %)

26,3 30,3 32,3

(45,1)

34,3

(60,2)

36,3

(75,3)

38,3

(90)

Part des personnes séropositives recevant

un traitement antirétroviral parmi les personnes

séropositives enregistrées ( %)

37,3 41 44

(69,7)

48

(79,8)

52

(90,1)

56

(100)

Les résultats annoncés par le ministère russe de la santé pour 2016 sont légèrement au-dessus l'objectif, dans son option basse : 42,3 % des personnes enregistrées et 32,8 % de celles dépistées[20].

Le coût des médicaments est une variable clé, d'autant plus que la Russie, se refusant à l'utilisation des génériques, et souhaitant privilégier la production nationale, les a jusqu'à présent achetés à un prix très supérieurs payés par d'autres pays[40]. Sans renoncer à l'objectif de production nationale, le ministère вe la santé a centralisé en 2017 les achats pour peser sur les prix[84].

Plusieurs risques s'attachent à la réalisation de ces objectifs de couverture médicamenteuse :

  • celui, évoqué explicitement dans la stratégie, de ne pas disposer de moyens budgétaires suffisants. Des mesures ponctuelles sont ainsi prises, comme des prélèvements sur le fond de réserve budgétaire[85] ;
  • celui de déprioriser les personnes non enregistrées dans les établissements de soins, qui appartiennent plus fréquemment à des groupes à risques ;
  • enfin, des dysfonctionnements dans la mise à disposition des médicaments, régulièrement signalés par les associations de personnes séropositives, et qui se seraient accrus début 2017[86].

Groupes à risques[modifier | modifier le code]

Sortie de l'épidémie des groupes à risque[modifier | modifier le code]

Transmission de la mère à l'enfant[modifier | modifier le code]

La prévention de la transmission de la mère à l'enfant, pendant la grossesse ou lors de l'accouchement, lorsque la femme enceinte est séropositive, a été une priorité constante des autorités sanitaires russes, avec des résultats positifs : le risque de transmission était de de 2,2 pour 100 accouchements en 2015[28], et s'est abaissé à 1,7 % en 2016[23].

Environ 4,7 millions de tests de dépistage ont été effectué en 2015 auprès de femmes enceintes. Sur cette base, le taux d'infection par le VIH est estimé à 0,15 % en 2016 (0,12 % en 2011)[87]. 15 537 enfants sont nés en 2016 d'une mère séropositive, dont 281 ont été contaminés par le VIH[23].

Le taux de suivi médical des femmes infectées par le VIH et ayant été au terme de leur grossesse est passé de 84 % en 2008 à 92 % en 2016. Dans la même période, le taux d'administration d'une prophylaxie chimique est passé de 69,1 % à 89,9 %, et de 79,4 % à 95 % autour de l'accouchement[87].

Les facteurs qui peuvent ralentir ou contrecarrer ces progrès sont l'augmentation du nombre de femmes infectées par le VIH en âge de procréer, et les difficultés rencontrées dans la prise en charge médicale et sociale d'une partie des femmes séropositives en cas de grossesse, notamment des utilisatrices de drogues (21 %, pour les cas dépistés en 2016, ont été contaminées par la voie parentérale)[87]. Par ailleurs, le nombre des refus de traitements était en 2016 de 0,8 %[87]

Discriminations à l'encontre des personnes infectées par le VIH[modifier | modifier le code]

Constats[modifier | modifier le code]

Rapport de mission d'ACT-UP Paris (2005)[modifier | modifier le code]

Un rapport d'ACT-UP rédigé en 2005 a l'issue d'une mission à Saint-Pétersbourg fait état de discriminations à l'encontre des personnes séropositives, trouvant leur origine dans un niveau d'information très faible sur le VIH/sida et ses modes de transmission, y compris chez les médecins. Un sondage fait en 2003 révélait que 10  % des 470 répondants avaient été renvoyés de leur travail après la révélation de leur séropositivité, et 30 % avaient été exclus de soins à cause de leur statut sérologique. S'agissant des traitements antirétroviraux, une sélection aurait été faite, en écartant les personnes jugées «  indignes », usagers de drogues, alcooliques, personnes vivant dans la rue[88].

La discrimination se présentait dès la naissance d’un nouveau-né dont la mère était séropositive, celle-ci devant porter un ruban rouge indiquant son statut sérologique, également inscrit dans le dossier médical transmis aux crèches[88].

Enquête du Centre Levada (2010)[modifier | modifier le code]

Un rapport de recherche[89] publié en 2010 par le Centre Levada montre des discriminations et des violations des droits des personnes séropositives :

  • plus d'un tiers des 666 personnes interrogées dans 11 grandes villes de Russie ont indiqué subi des discriminations ou une stigmatisation en lien avec leur séropositivité, dans presque la moitié des cas en raison de la méconnaissance des conditions de transmission de la maladie et de la crainte d'une infection par contact accidentel ;
  • 21 % ont déclaré avoir fait l'objet de discriminations dans les 12 derniers mois de la part de services publics, et 17 % de ceux qui n'avait pas caché leur séropositivité se sont vu refuser des soins médicaux ;
  • 41 % ont vu l'information sur leur séropositivité révélée sans leur consentement ;
  • 4 % ont mentionné que le personnel de santé les avait contraint à une stérilisation, et 21 % des femmes enceintes dans les 12 derniers mois avaient été forcées à interrompre leur grossesse.

Condition de nationalité et de résidence[modifier | modifier le code]

Le droit d’accès aux soins pour n'est pas garanti pour les ressortissants étrangers, l'infection par le VIH étant un motif de refus de permis de séjour et d'expulsion, et la Fédération de Russie a été condamnée pour ce motif dans le cas d'une ressortissant marié à une citoyenne russe[90].

Le problème de l'accès aux soins se pose également pour les migrants internes à la Russie, même s'ils ont la nationalité russe. En effet, l'accès au soins suppose un enregistrement dans le lieu de résidence, difficile à obtenir pour des personnes en situation précaire, ce qui leur impose de devoir en principe se soigner dans leur région d'origine[réf. nécessaire].

Stratégie fédérale[modifier | modifier le code]

La stratégie fédérale adoptée le 20 octobre 2016 confirme l'existence ces discriminations, en se fixant pour objectif de les réduire, notamment dans la famille, la société, l'emploi et l'accès aux soins. Elle promeut « la constitution d'un environnement social excluant la discrimination à l’encontre des personnes séropositives »[91].

Perspectives[modifier | modifier le code]

Un texte législatif mettant fin à deux dispositions discriminatoires inscrites dans la réglementation russe a été annoncé en 2017. Sont prévues la levée des interdictions faites aux personnes infectées par le VIH :

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  92. (en) RBTH, « HIV-positive Russians will be able to adopt children », Russia Beyond The Headlines,‎ (lire en ligne).

Notes[modifier | modifier le code]

  1. Texte en Russe de la dépêche de Tass : Статистика по России Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России (первый случай был выявлен в 1987 г.) является неблагополучной, случаи заболевания выявлены во всех субъектах РФ. По данным Роспотребнадзора, на 31 декабря 2016 г. всего с 1987 г. было зарегистрировано 1 млн 114 тыс. 815 случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ, из них умерли 243 тыс. 863 человек. Таким образом, на начало 2017 г. с диагнозом ВИЧ/СПИД в России жили 870 тыс. 952 россиян, что составляет 0,59% от всего населения страны (146 млн 804 тыс. 372). Пораженность ВИЧ на 31 декабря 2016 г. - в среднем 594,3 человека с установленным диагнозом на 100 тыс. населения страны. Количество новых выявленных случаев ВИЧ-инфицирования в стране продолжает расти. По данным Роспотребнадзора, в 2011-2016 гг. ежегодный прирост составлял в среднем 10%. В 2016 г. территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД было зарегистрировано 103 тыс. 438 новых случаев ВИЧ-инфекции (исключая выявленных анонимно и иностранных граждан) - на 5,3% больше, чем в 2015 (95 тыс. 475). Высокая пораженность ВИЧ наблюдается в 30 наиболее крупных субъектах РФ, где проживает 45,3% населения страны. Наиболее неблагоприятными регионами, где число живущих с ВИЧ превышает 1 тыс. человек на 100 тыс. населения, являются Свердловская (1648 на 100 тыс. населения), Иркутская (1636), Кемеровская (1583), Самарская (1477), Оренбургская (1217) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1202), Ленинградская (1147), Тюменская (1085), Челябинская (1079) и Новосибирская (1022) области. Высокий уровень пораженности ВИЧ-инфекцией в РФ наблюдается в возрастной группе от 30 до 39 лет. Среди молодежи (15-20 лет) ежегодно регистрируется более 1,1 тыс. человек с ВИЧ-инфекцией. Продолжают выявляться случаи инфицирования детей при грудном вскармливании: в 2014 г. был заражен 41 ребенок, в 2015 г. - 47 детей, в 2016 г. - 59. На диспансерном учете в специализированных медицинских организациях в 2016 г. состояли 675 тыс. 403 больных (77,5% от всех живущих с диагнозом ВИЧ/СПИД). Из них антиретровирусную терапию получали 285 тыс. 920 пациентов (42,3% от состоящих на учете).
  2. Les propos de la ministre de la santé sont les suivants. "Le nombre de nouveaux cas de a diminué en 2016 d'une manière brutale, jusqu'à 86 600. L'année précédente, il y avait plus de 100 000 nouveaux cas dans l'année. (russe : "Число новых случаев в 2016 году резко сократилось до 86,6 тыс.", – сказала Вероника Скворцова, отметив, что годом ранее насчитывалось более 100 тыс. новых случаев в год")
  3. L'âge est apprécié au moment de la découverte de l'infection par le VIH
  4. distincte de celle des décès de personnes infectées par le VIH

Annexes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Gouvernement de la Fédération de Russie. « STRATÉGIE d'ÉTAT de lutte contre la propagation de l'infection par le VIH dans la Fédération de Russie pour la période allant jusqu'à 2020 et au-delà (traduction française) », n° 2203-r du 20 octobre 2016 [lire en ligne]
  • (ru) Gouvernement de la Fédération de Russie. « STRATÉGIE d'ÉTAT de lutte contre la propagation de l'infection par le VIH dans la Fédération de Russie pour la période allant jusqu'à 2020 et au-delà (texte russe) », n° 2203-r du 20 octobre 2016 [lire en ligne] ;
  • Dossier, « VIH en Europe de l’Est, histoire d’un désastre annoncé », Transversal, no 80,‎ janvier/février 2016, p. 16-19 (lire en ligne) ;
  • Sophie Hohmann (Observatoire franco-russe - Centre d'analyse de la CCI France Russie), « L'épidémie de sida en Russie », Notes de l'observatoire franco-russe, no 15,‎ , p. 13 (lire en ligne [PDF]) ;
  • (en) Fiona Clark, « Gaps remain in Russia's response to HIV/AIDS », The Lancet, vol. , No. 10047, p857–858, 2, no 10087,‎ , p. 857–858 (lire en ligne)
  • (ru) Bulletin n°40 (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом), Вич-инфекчия Иформационный бюллетень №40 [« L'infection par le VIH - Bulletin n° 40 »], Москва,‎ , 56 p. (lire en ligne [PDF])
  • (ru) Наталья Ладная, Вадим Покровский, Екатерина Соколова (Natalia Ladnaïa, Vadim Pokrovski, Ekaterina Sokoleva), « ВИЧ-инфекция в России сегодня » [« L'infection par le VIH en Russie aujourd'hui (8 pages html) »], Демоскоп Weekly, no 599 - 600,‎ 19 mai - 1er juin 2014 (ISSN 1726-2887, lire en ligne) ;

Lire en ligne[modifier | modifier le code]

  • (en) « Hiv and AIDS in Russia », sur avert.org, (consulté le 28 mai 2017)
  • « Dans neuf régions de Russie, 1 habitant sur 100 est séropositif », Le Courrier de Russie,‎ (lire en ligne)
  • Paul Benkimoun, « En Russie, il faut interrompre la transmission du VIH chez les usagers de drogue - Interview de Vadim Pokovski, directeur du centre fédéral russe de lutte contre le sida », Le Monde.fr,‎ (ISSN 1950-6244, lire en ligne)
  • Act Up-Paris, « Sida en Russie : catastrophe sanitaire », sur www.actupparis.org, (consulté le 25 mai 2017)
  • Marina Plotnikova (Déléguée information de la Fédération internationale en Russie), « La Croix-Rouge russe, lien vital », Magazine du mouvement international de la Croix-rouge et du Croissant-rouge,‎ (lire en ligne)

Écouter en ligne[modifier | modifier le code]

Muriel Pomponne, « Bonjour l'Europe - Le Sida en Russie », RFI,‎ (lire en ligne [Fichier audio])

Articles connexes[modifier | modifier le code]