Vol 610 Lion Air

Un article de Wikipédia, l'encyclopédie libre.
Sauter à la navigation Sauter à la recherche

Vol 610 Lion Air
Le Boeing 737 MAX 8 PK-LQP, l'appareil impliqué dans le crash (septembre 2018).
Le Boeing 737 MAX 8 PK-LQP, l'appareil impliqué dans le crash (septembre 2018).
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeÉcrasement en mer à grande vitesse
CausesDéfaut de conception et de certification, erreurs de pilotage, manque de formation des pilotes, erreurs de maintenance
SiteMer de Java
Coordonnées 5° 46′ 15″ sud, 107° 07′ 16″ est
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilBoeing 737 MAX 8
CompagnieLion Air
No  d'identificationPK-LQP
Lieu d'origineAéroport international Soekarno-Hatta
Lieu de destinationAéroport Depati Amir
PhaseMontée
Passagers181
Équipage8
Morts189
Blessés0
Survivants0

Géolocalisation sur la carte : Java

(Voir situation sur carte : Java)
Vol 610 Lion Air

Géolocalisation sur la carte : Indonésie

(Voir situation sur carte : Indonésie)
Vol 610 Lion Air

Le vol 610 de Lion Air s'est écrasé en mer de Java le à h 30 (heure locale), seulement 13 minutes après son décollage. L'appareil, un Boeing 737 MAX 8 de la compagnie aérienne indonésienne Lion Air, devait relier sa base, l'aéroport international Soekarno-Hatta de Jakarta, la capitale, à l'aéroport Depati Amir, sur l'île de Bangka [1]. Les 189 personnes à bord (dont 8 membres d'équipage) sont tuées dans le crash.

Il s'agit du premier accident majeur impliquant un avion de la série Boeing 737 MAX, introduit en 2017, et le plus meurtrier impliquant un 737.

À la suite d'un deuxième accident impliquant le Boeing 737 Max 8, celui du vol 302 d'Ethiopian Airlines le 10 mars 2019, cet avion est interdit de vol dans différents pays.

Accident[modifier | modifier le code]

L'avion s'est écrasé seulement 13 minutes après son décollage (vers h 20 heure locale). Peu avant que le contact radar soit perdu par les contrôleurs aériens, les pilotes avaient demandé à revenir à l'aéroport [2].

L'avion n'a jamais dépassé l'altitude de 5 400 pieds (environ 1 650 mètres) et a chuté très brutalement après le dernier contact radio effectué par les pilotes.

Quelques heures après l'accident, le directeur général de Lion Air, Edward Sirait, annonce que l'appareil a connu un problème technique lors du vol précédent, notamment des indications incorrectes au niveau de l'altitude et de la vitesse à bord du poste de pilotage, ce qui avait contraint l'équipage à voler à une altitude plus basse que la normale, à 28 000 pieds (soit 8 500 mètres) au lieu de 36 000 pieds (11 000 mètres). Cependant, il affirme aussi que les réparations ont été effectuées selon les « procédures standard de Boeing » [3].

Cliquez sur une vignette pour l’agrandir.

Le ministère des Transports indonésien annonce le 31 octobre le limogeage du directeur technique de la compagnie ainsi que celui « de techniciens ayant donné leur feu vert au décollage de l'appareil » [4].

D'après les enregistreurs de voix de la cabine de pilotage, l'avion a incorrectement répondu à un prétendu problème de décrochage en piquant du nez. Le pilote a cherché à reprendre de l'altitude, mais le système logiciel a continué à maintenir l'avion en position descendante [5].

Avion[modifier | modifier le code]

L'appareil impliqué était un Boeing 737 MAX 8, immatriculé PK-LQP, équipé de deux moteurs LEAP de CFM International [6]. Au moment de l'accident, il avait effectué environ 800 heures de vol en service.

Il s'agit du premier accident pour un Boeing 737 MAX, dont la mise en service date de 2017. L'appareil était neuf puisqu'il a effectué son premier vol avec Boeing le 30 juillet 2018, et a été livré à Lion Air le 13 août de la même année.

Le 10 mars 2019, le vol Ethiopian Airlines 302 s'écrase dans des conditions similaires, avec le même type d'appareil, six minutes après le décollage.

Les deux avions partageaient le fait de ne pas être équipés de deux options de sureté : l'indicateur d'angle d'attaque qui affiche la valeur des deux capteurs, et un voyant d'alerte signalant l'incohérence de ces deux capteurs. Ces options sont bon marchés à la production, mais facturés par Boeing [5].

Équipage et passagers[modifier | modifier le code]

L’avion comptait 189 personnes à son bord : 181 passagers (178 adultes, un enfant et 2 bébés), ainsi que six membres d’équipage de cabine et deux pilotes. Les responsables ont confirmé que les 189 passagers et membres d'équipage avaient été tués dans l'accident [7]. Par ailleurs, le coureur cycliste italien Andrea Manfredi figure au nombre des victimes [8].

L’équipage du poste de pilotage se composait du commandant de bord Bhavye Suneja, un ressortissant indien âgé de 31 ans qui a volé avec la compagnie aérienne pendant plus de sept ans et comptait environ 6 028 heures de vol (dont 5 176 heures sur Boeing 737) [9]. L'officier pilote de ligne indonésien Harvino, avait accumulé 5 174 heures de vol, dont 4 286 à bord d'un Boeing 737 [10]. Les six PNC à bord étaient également indonésiens.

Recherches[modifier | modifier le code]

Le gouvernement indonésien a déployé une opération de recherche et de sauvetage qui a permis de retrouver des débris tôt le matin même et de récupérer des restes humains dans une zone de 280 kilomètres de large. La première victime a été identifiée deux jours après l'accident. L'enregistreur de données de vol (FDR) a été localisé le 1er novembre et récupéré pour analyse. Un membre de l'équipe de secours composée de volontaires est décédé au cours d'opérations de récupération. L'enregistreur de conversations du poste de pilotage (CVR) a été retrouvé le 14 janvier 2019 [11].

Enquête[modifier | modifier le code]

L'enquête commence dès la disparition de l'appareil le 29 octobre 2018 et est gérée par le NTSC (National Transportation Safety Committee) indonésien. Comme l'avion est de fabrication américaine, une équipe de techniciens du NTSB (National Transportation Safety Board) est aussi dépêchée sur place.

Quelques jours après l'accident, les plongeurs remontent plusieurs débris de l'avion, notamment une partie du train d'atterrissage ainsi que le FDR (Flight Data Recorder), qui enregistre plusieurs milliers de paramètres sur l'avion pendant le vol [12].

Le 5 novembre, soit une semaine après le drame, l'analyse des premières données du FDR révèle que l'anémomètre (indicateur de vitesse) de l'appareil a connu plusieurs dysfonctionnements au cours des 3 derniers vols avant le crash. Ils affirment également que l'anémomètre a été défectueux lors du dernier vol. Les registres de maintenance de la compagnie indiquent qu'après chaque vol les pilotes ont bien signalé le problème, des vérifications ont été effectuées et l'avion a été déclaré apte à voler. Enfin, les enquêteurs ne précisent pas si ces problèmes à répétition ont eu une quelconque influence sur le crash [13]. Le même jour, les enquêteurs annoncent que l'avion était intact, avec ses moteurs en fonctionnement, lorsqu'il s'est écrasé à grande vitesse en mer de Java, ce qui élimine l'hypothèse d'une explosion en plein vol [14].

Le 7 novembre, Boeing publie un bulletin de service, à l'attention des exploitants de l'appareil, qui indique la procédure à suivre en cas de dysfonctionnement des sondes d'incidences du 737 MAX. L'avionneur explique que les sondes peuvent transmettre des données erronées concernant l'angle d'incidence au sytème de stabilisation MCAS, ce qui peut provoquer un piqué catastrophique de l'avion. Selon les premiers éléments de l'enquête du NTSC, un tel évènement se serait produit notamment sur les 3 derniers vols avant l'accident, ainsi que sur le dernier vol de l'avion. Néanmoins, à ce stade de l'enquête, les enquêteurs précisent que les circonstances exactes de la disparition de l'avion ne sont toujours pas connues [15].

Le 28 novembre, les enquêteurs indonésiens ont déclaré que l'avion de Lion Air n'était pas en état de vol avant l'accident. Plusieurs proches des victimes de l'accident ont déjà engagé des poursuites contre Boeing [16].

Rapport préliminaire[modifier | modifier le code]

Le 28 novembre, le NTSC publie son rapport d'enquête préliminaire sur l'accident [17]. Après des problèmes de vitesse et d'altitude, un capteur d'angle d'attaque (AoA) a été remplacé et testé deux jours plus tôt sur l'avion accidenté. Des indications de vitesse erronées étaient toujours présentes sur le vol suivant, le 28 octobre, avec le compensateur de l'avion (trim) qui se réglait automatiquement en piqué [18]. La checklist concernant des problèmes avec le compensateur a été appliquée, les compensations du stabilisateur électrique ont été désactivées et le vol s'est poursuivi avec des compensations manuelles, puis les problèmes ont été signalés après l'atterrissage. Peu de temps après le décollage du 29 octobre, les problèmes d'altitude et de vitesse ont repris, en raison de données du capteur AoA erronées et du réglage d'assiette en piqué automatique effectué via le système MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System). L’équipage a commandé à plusieurs reprises une assiette à cabrer pendant les dix dernières minutes du vol. Le rapport n'indique pas si la checklist concernant des problèmes au niveau de la compensation du stabilisateur a été effectuée ou si les commutateurs de compensation du stabilisateur électrique ont été coupés pendant le vol [17].

Leeham News, qui couvre principalement les problèmes d’Airbus, de Boeing, de Bombardier et d’Embraer, a indiqué que l’équipage n’avait pas clairement connaissance du fait que la checklist de défaillance du compensateur (trim) désactivait le MCAS.

Boeing a souligné que les actions effectuées par les pilotes sur le vol avant l'accident avaient prouvé que le MCAS ne modifiait pas les procédures en cas de défaillance du compensateur, et a souligné l'existence de procédures de longue date visant à annuler les commandes à piquer du MCAS.

Enregistreur vocal[modifier | modifier le code]

Le 21 janvier 2019, le NTSC a annoncé qu'il ne publierait pas la transcription de l'enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) trouvé une semaine plus tôt avant la publication du rapport final [19]. Cependant, après l’accident du vol 302 d’Ethiopian Airlines le 10 mars 2019, les enquêteurs ont partagé les données du CVR du vol 610 de Lion Air [20].

Rapport final[modifier | modifier le code]

Le NTSC a publié son rapport final sur l'accident le 25 octobre 2019 [21].

Selon un résumé du rapport, " le MCAS est la principale cause de l'accident, un capteur défectueux, un entretien insuffisant, une formation insuffisante des pilotes et des défaillances pour identifier les problèmes rencontrés précédemment avec le même appareil sont tous des facteurs contributifs de l'accident " [22],[23].

Conséquences[modifier | modifier le code]

Cause probable[modifier | modifier le code]

Les moteurs CFM International LEAP du 737 MAX ont un taux de dilution plus élevé et une nacelle de plus grand diamètre que les modèles précédents du Boeing 737. Les nacelles moteurs sont donc placées plus haut et plus en avant par rapport à l'aile. A des angles d'attaque (AoA) élevés, la portance aérodynamique de nacelles crée un couple cabreur qui réduit la stabilité en tangage de l'avion. Pour y remédier, Boeing a conçu un système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS) pour la série 737 MAX. D'anciens ingénieurs de Boeing ont estimé qu'un ordre de piqué commandé par un seul point de défaillance du capteur constituait un défaut de conception si l'équipage n'était pas préparé. Un dysfonctionnement des capteurs AoA pourrait laisser croire au système MCAS que l'avion décroche, celui-ci va alors mettre le nez de l'avion à piquer pour contrer ce décrochage inexistant, même en vol en palier [24].

Avertissement de la FAA[modifier | modifier le code]

Le 7 novembre, sur la base des informations préliminaires recueillies dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lion Air, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié une consigne de navigabilité d'urgence (AD) exigeant que les limitations et procédures d'exploitation modifiées relatives aux données erronées d'un capteur AoA doivent être inséré dans le manuel de vol de chaque 737 MAX et a invité toutes les compagnies aériennes exploitant des Boeing 737 MAX 8 à se conformer aux avertissements [25],[26],[27].

Le 25 octobre 2019, après la publication du rapport final par le NTSC, la FAA a révoqué la certification de réparation de Xtra Aerospace LLC, basée en Floride, qui avait corrigé un capteur AoA suspecté d'avoir contribué à l'accident [28].

Inquiétude des pilotes[modifier | modifier le code]

Lors de la qualification de type, des pilotes d'American Airlines et de Southwest Airlines passant des modèles précédents de Boeing 737 en 737 MAX n'étaient pas informés de l'existence du MCAS lié à l'accident mortel, ce qui les inquiétait de ne pas avoir été formés avec des systèmes qui n'étaient pas connus de leurs existences [29]. En novembre 2018, le magazine Aviation Week a examiné le manuel d'exploitation de l'équipage du 737 MAX et a constaté qu'il ne mentionnait pas le MCAS. Le Wall Street Journal a annoncé que Boeing avait " décidé de ne pas divulguer plus de détails aux équipages du poste de pilotage, craignant d'inonder les pilotes avec trop d'informations ".

Le 15 novembre, l'Air Line Pilots Association (ALPA), le plus grand syndicat de pilotes représentant 61 000 pilotes, a exhorté la FAA et le NTSB à veiller à ce que les pilotes reçoivent toutes les informations pertinentes concernant une " lacune potentielle et importante en matière de sécurité du système " [30]. Cependant, la division de l'ALPA de United Airlines, en accord avec sa direction, n'est pas d'accord avec cette version, indiquant que le manuel de vol du 737 comprend une procédure standard pour mettre fin au comportement des commandes de vol non commandé par le pilote et rejetant l'implication de MCAS dans l'accident comme une " spéculation " basée sur le bulletin d'avertissement de sécurité de Boeing et la consigne de navigabilité de la FAA [31].

Défense de Boeing[modifier | modifier le code]

Dans un message interne du 19 novembre 2018, Dennis Muilenburg, PDG de Boeing, a défendu le manuel d'exploitation de 737 MAX en décrivant la fonction pertinente du MCAS [32]. Le 20 novembre, Boeing devait tenir une téléconférence avec les opérateurs de 737 Max afin de détailler le nouveau système qu'est le MCAS non présent dans les modèles précédents des 737 [33]. La téléconférence a été annulée plus tard pour être remplacée par une série d'appels régionaux afin de permettre plus de questions [34].

Le 25 octobre 2019, après la publication du rapport d'enquête final par NTSC, le président et chef de la direction de Boeing, Dennis Muilenburg, a répondu :

" Nous répondons aux recommandations de sécurité du KNKT [N.d.A., NTSC] et prenons des mesures pour renforcer la sécurité du 737 MAX afin d'éviter que les conditions de contrôle de vol survenues lors de cet accident ne se reproduisent. La sécurité est une valeur durable pour tout le monde chez Boeing et la sécurité du public voyageur, de nos clients et des équipages à bord de nos avions est toujours notre priorité absolue. Nous apprécions notre partenariat de longue date avec Lion Air et nous sommes impatients de continuer à travailler ensemble à l'avenir. [35] "

Répercussions[modifier | modifier le code]

Le cofondateur et ancien PDG de Lion Air, Rusdi Kirana, actuellement ambassadeur d'Indonésie en Malaisie, aurait envisagé d'annuler les commandes de 190 avions Boeing de Lion Air, d'une valeur de 22 milliards de dollars au prix catalogue, sur ce qu'il considérait comme une tentative de Boeing de blâmer Lion Air pour l'accident [36].

Le 31 décembre, la famille du copilote a engagé une action en justice contre Boeing, alléguant une négligence. La poursuite a également affirmé que les capteurs de l'avion fournissaient des données de vol inexactes, ce qui entraînait le déclenchement incorrect de son système anti-décrochage, ainsi que le fait que Boeing ne fournissait pas aux pilotes les instructions appropriées sur la manière de gérer la situation [10].

En mars 2019, les familles des victimes ont signalé des irrégularités, affirmant que Lion Air avait exercé des pressions sur elles pour les amener à renoncer à leur droit d'exercer un recours judiciaire contre des indemnisations, jugées insuffisantes [37].

Second accident[modifier | modifier le code]

Article principal : Vol 302 Ethiopian Airlines.

Le 10 mars 2019, un autre 737 MAX 8 exploité par Ethiopian Airlines (immatriculation ET-AVJ) s'est écrasé, dans des circonstances similaires, peu de temps après le décollage d'Addis-Abeba, tuant les 157 personnes à bord [38]. Cela a également suscité des inquiétudes quant à la sécurité du 737 MAX et a abouti à ce que tous les 737 MAX (quelle que soit leur variante) soient cloués au sol dans le monde entier pour une durée indéterminée [39].

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. « Indonésie : un avion de la compagnie Lion Air s'abîme en mer avec 189 personnes à bord », sur francetvinfo.fr, .
  2. Le Monde.fr avec AFP et Reuters, « Crash du vol Lion Air en Indonésie : un avion s’abîme en mer avec 189 personnes à bord », sur lemonde.fr, (consulté le 30 octobre 2018)
  3. (en) Reuters, « Indonesia plane crash: Lion Air CEO Edward Sirait says aircraft had technical problem in previous flight », Financial Express,‎ (lire en ligne)
  4. « Accident d'avion: Jakarta ordonne le limogeage du directeur technique de Lion Air », AFP,‎ (lire en ligne)
  5. a et b (en) Angela Monaghan, « Doomed Boeing 737 air max planes Ethiopia Indonesia crashes lacked two optional safety features report », The Guardian,‎ (lire en ligne, consulté le 16 avril 2019).
  6. (en) « Boeing 737 NG / Max - MSN 43000 - PK-LQP », sur airfleets.net (consulté le 9 décembre 2019)
  7. « Les 189 passagers du vol Lion Air donnés pour morts », 24Heures,‎ (ISSN 1424-4039, lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  8. Il Corriere della sera
  9. (en) « Delhi captain among 189 dead in Lion Air plane crash was expected home for Diwali », sur Hindustan Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  10. a et b (en) « Family of Lion Air co-pilot sues Boeing in Chicago over fatal crash », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  11. Antony Angrand, « Lion Air : le second enregistreur de vol du Boeing 737 MAX 8 retrouvé », sur Air et Cosmos, (consulté le 31 octobre 2019)
  12. (en) Chanel NewsAsia, « Found: Lion Air flight JT610's black box », Channel NewsAsia,‎ (lire en ligne, consulté le 5 novembre 2018)
  13. AFP, « Accident d'avion en Indonésie: indicateur de vitesse défectueux sur l'appareil (autorités) », Le Journal de l'Aviation,‎ (lire en ligne, consulté le 5 novembre 2018)
  14. (en) Masrur Jamaluddin & Helen Regan, « Lion Air crash: Plane was intact when it crashed, investigators say », CNN,‎ (lire en ligne, consulté le 5 novembre 2018)
  15. Emilie Drab, « Boeing publie une recommandation auprès opérateurs de 737 MAX », Le Journal de l'Aviation,‎ (lire en ligne, consulté le 7 novembre 2018)
  16. « Crash en Indonésie : le Boeing 737 MAX de Lion Air n’aurait pas dû être autorisé à voler », sur lemonde.fr, (consulté le 9 décembre 2019)
  17. a et b (en) KNKT (NTSC), « Preliminary Report - Lion Air Flight 610 », (consulté le 9 décembre 2019)
  18. Antony Angrand, « Crash du Boeing 737 MAX de Lion Air : le rapport préliminaire », sur Air et Cosmos, (consulté le 26 octobre 2019)
  19. (en) « No public details on crashed Lion Air voice recorder until final report: Indonesian official », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 26 octobre 2019)
  20. (en-US) « For the first time, CVR contents of Lion Air flight JT610 have been made public. », sur News In Flight, (consulté le 26 octobre 2019)
  21. (en) KNKT, « Final Report - Lion Air Flight 610 », (consulté le 9 décembre 2019)
  22. « Le rapport sur le crash de Lion Air pointe les failles de Boeing », sur Challenges, (consulté le 26 octobre 2019)
  23. Serge Fabi, « Boeing 737 MAX : les enquêteurs indonésiens mettent en cause le MCAS dans le crash de Lion Air | Air Journal », sur air-journal.fr, (consulté le 26 octobre 2019)
  24. (en-US) « Flawed analysis, failed oversight: How Boeing, FAA certified the suspect 737 MAX flight control system », sur The Seattle Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  25. (en) « FAA issues 737 MAX emergency AD », sur Australian Aviation, (consulté le 31 octobre 2019)
  26. (en) FAA, « Emergency Airworthiness Directive », (consulté le 9 décembre 2019)
  27. (en) « FAA Urges Airlines to Follow Boeing's Advice After 189 People Killed in 737 MAX Crash », sur Time (consulté le 31 octobre 2019)
  28. (en) « U.S. FAA revokes certification of Xtra Aerospace after Lion Air crash », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  29. (en-US) « U.S. pilots flying 737 MAX weren’t told about new automatic systems change linked to Lion Air crash », sur The Seattle Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  30. (en-GB) Jon Hemmerdinger, « ALPA asks regulators to address 737 Max safety concerns », sur Flightglobal.com, (consulté le 31 octobre 2019)
  31. (en-US) « Dispute arises among U.S. pilots on Boeing 737 MAX system linked to Lion Air crash », sur The Seattle Times, (consulté le 31 octobre 2019)
  32. (en-US) « Boeing CEO disputes MCAS details "intentionally withheld" from airlines », sur The Air Current, (consulté le 31 octobre 2019)
  33. « [Crash de Lion Air] Boeing promet une réunion avec des compagnies aériennes sur le 737 MAX... avant de l'annuler », sur usinenouvelle.com, (consulté le 9 décembre 2019)
  34. « Boeing delays call to discuss issues with its newest plane », sur AP NEWS, (consulté le 31 octobre 2019)
  35. « Boeing Statement On Lion Air Flight 610 Investigation Final Report - Oct 25, 2019 », sur MediaRoom (consulté le 31 octobre 2019)
  36. (en) « Exclusive: Lion Air ponders cancelling Boeing jets in row over crash - sources », Reuters,‎ (lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  37. (en-US) Hannah Beech et Muktita Suhartono, « Lion Air Crash Families Say They Were Pressured to Sign No-Suit Deal », The New York Times,‎ (ISSN 0362-4331, lire en ligne, consulté le 31 octobre 2019)
  38. « Ce que l’on sait du crash d’un avion d’Ethiopian Airlines qui a fait 157 morts », sur lemonde.fr, (consulté le 9 décembre 2019)
  39. « Boeing : l’immobilisation du 737 MAX a déjà coûté 1 milliard de dollars », sur leparisien.fr, (consulté le 26 octobre 2019)

Liens externes[modifier | modifier le code]