Vol 173 United Airlines

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Vol 173 United Airlines
Un Douglas DC-8 de United Airlines, similaire à celui impliqué dans l'incident
Un Douglas DC-8 de United Airlines, similaire à celui impliqué dans l'incident
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeAtterrissage forcé
CausesÉpuisement du carburant dû à une erreur du pilote (manque de conscience de la situation) et une erreur de maintenance avec le train d'atterrissage
SitePortland, Oregon, États-Unis
Coordonnées 45° 31′ nord, 122° 30′ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilDouglas DC-8
CompagnieUnited Airlines
No  d'identificationN8082U
Lieu d'origineAéroport international Stapleton, Denver, Colorado
Lieu de destinationAéroport international de Portland, Oregon, États-Unis
Passagers181
Équipage8
Morts10
Blessés24
Survivants179
Géolocalisation sur la carte : États-Unis
(Voir situation sur carte : États-Unis)
localisation

Le vol United Airlines 173 était un vol régulier de l'aéroport international John F. Kennedy à New York à l'aéroport international de Portland dans l'Oregon, avec une escale prévue à Denver dans le Colorado. Le 28 décembre 1978, le Douglas DC-8 opérant sur la route est tombé en panne sèche et s'est écrasé dans un quartier de banlieue de Portland près de la 157e Avenue et de la rue Burnside Est, tuant 10 personnes[1],[2],[3],[4].

Cet accident est à l'origine de changements majeurs dans l'industrie aéronautique, notamment en matière de formation des équipages et de coordination entre les membres du cockpit[5],[6],[7]. Á la suite d'autres accidents similaires mais surtout de l'accident du vol United 173 fut créer la gestion des ressources de l'équipage (CRM) qui apprend aux pilotes à mieux communiquer entre eux et à réduire au maximum la relation stricte et autoritaire du commandant de bord dans le cockpit, pour que les autres membres de l'équipage n'hésitent plus à transmettre leurs inquiétudes au commandant de bord[8],[9],[10].

Vol[modifier | modifier le code]

Équipage[modifier | modifier le code]

Le vol 173 était piloté par un équipage expérimenté, composé du commandant de bord Malburn "Buddy" McBroom, 52 ans, de l'officier pilote de ligne Roderick "Rod" Beebe, 45 ans et du mécanicien navigant Forrest "Frostie" Mendenhall, 41 ans. McBroom volait pour United Airlines depuis 27 ans et il était l'un des pilotes les plus expérimentés de la compagnie avec plus de 27 600 heures de vol, dont environ 5 500 heures en tant que commandant de bord sur DC-8 [11](p38). Beebe volait avec la compagnie aérienne depuis 13 ans et avait enregistré plus de 5 200 heures de vol. Mendenhall comptait près de 3 900 heures de vol et volait avec United depuis 11 ans. Le copilote et le mécanicien navigant cumulaient plus de 2 500 heures d'expérience de vol à eux deux sur DC-8[11](p38).

Accident[modifier | modifier le code]

Le vol 173 a décollé de Denver vers 14 h 47 (heure locale) avec 189 personnes à bord. La durée estimée du vol était de 2 heures et 26 minutes. L'heure d'arrivée prévue à Portland était à 17 h 13. La quantité totale de carburant requise pour le vol vers Portland était de 31 900 livres (14 470 kg). Il y avait 46 700 livres (21 183 kg) de carburant à bord de l'avion lorsqu'il a quitté la porte d'embarquement à Denver[11](p8),[Note 1].

À Portland, le temps était clair et calme avec une visibilité de plus de 24 kilomètres [11](p17). Lorsque les pilotes ont sorti le train d'atterrissage à l'approche de l'aéroport international de Portland, l'équipage a ressenti une vibration et un lacet anormal de l'avion ainsi qu'un manque de témoin lumineux indiquant que le train principal avait été correctement descendu. L'équipage a demandé un circuit d'attente pour diagnostiquer le problème et pendant environ une heure, il s'est entièrement focalisé sur l'identification de l'état du train d'atterrissage et afin de se préparer à un éventuel atterrissage d'urgence. Pendant ce temps, aucun des trois membres de l'équipage du poste de pilotage n'a surveillé efficacement les niveaux de carburant, ce qui était d'autant plus important par le fait que le train était baissé avec les volets à 15 degrés, augmentant considérablement le taux de consommation de carburant.

Dans le cockpit, le voyant indiquant la sortie du train avant était allumé alors que celles concernant le train principal restaient éteintes[11](p8-9). Environ 30 minutes avant l'arrêt des moteurs, le mécanicien navigant s'est rendu dans la cabine avec une lampe torche pour vérifier un indicateur visuel situé sur les deux ailes de l'avion. En effet, sur le DC-8, une petite tige se lève légèrement sur chaque aile lorsque le train d'atterrissage est bien sorti et verrouillé[11](p9). Or, les deux indicateurs indiquaient que le train d'atterrissage principal était bien en position sortie et verrouillée[11](p29). Pourtant, le commandant a continué à focaliser son attention sur le voyant éteint, se préoccupant d'un possible affaissement du train lors de l'atterrissage[12].

Vers 17 h 47, moins de 30 minutes avant le crash, le copilote a demandé au mécanicien navigant combien de carburant il restait à bord. Ce dernier lui a répondu " Five thousand ", soit environ 2 200 kg de kérosène[11](p43),[Note 2]. Les enquêteurs ont déterminé que les instruments affichaient correctement la quantité de carburant restant à bord et qu'il n'y a pas eu de défaillance à ce niveau[11](p31 & 34),[12]. Deux minutes plus tard, vers 17 h 49 et après 35 minutes en circuit d'attente, les premières alarmes indiquant un faible niveau de carburant ont commencé à retentir dans le cockpit[11](p45). Cependant, à ce moment-là, le commandant de bord décide d'attendre à nouveau 15 minutes avant d'atterrir, et tourne son avion pour recommencer un nouveau tour dans le circuit d'attente, s'éloignant ainsi de l'aéroport[11](p10 & 46),[Note 3]. À 17 h 55, le mécanicien navigant, une nouvelle fois à la demande du copilote, indique qu'il reste 3 000 lbs (1 360 kg) de kérosène à bord de l'avion, soit environ 14 minutes d'autonomie[11](p12). De 17 h 57 min 30 s à 18 h 0 min 50 s, alors qu'il reste environ 10 minutes d'autonomie à bord, les pilotes engagent une conversation et discutent notamment sur le fait de donner aux PNC suffisamment de temps pour se préparer à l'urgence, aux procédures en cas d'évacuation après l'atterrissage et si les freins auraient une protection antidérapante après l'atterrissage[11](p12).

À 18 h 03 min 14 s[Note 4], le contrôleur d'approche de Portland demande à l'équipage quand ces derniers pensaient commencer l'approche finale et atterrir sur l'aéroport. Le commandant répond alors " Ils ont à peu près fini dans la cabine. J'imagine environ trois, quatre ou cinq minutes. "[11](p12-13). L'appareil se trouve alors à environ 15 kilomètres au sud de l'aéroport et s'éloigne de celui-ci.

À 18 h 06 min 40 s, le commandant déclare " Ok. On y va. Nous devrions atterrir dans environ cinq minutes "[11](p13 & 56). Cependant, au même moment, le copilote et le mécanicien navigant indiquent que le moteur numéro 4 vient de s'éteindre. Quelques secondes plus tard, le copilote relance au commandant " On est en train de perdre un moteur ", à ce quoi il répond " Pourquoi ? " et obtient une réponse brève de la part du copilote : " Carburant "[11](p13 & 56). Le DC-8 se trouve alors à plus de 35 kilomètres au sud de l'aéroport, mais même après l'extinction du premier moteur, le commandant se focalise toujours sur le problème du train d'atterrissage et demande au mécanicien navigant de " réinitialiser les disjoncteurs, pour voir si les voyants s'allument "[11](p14).

Au bout d'une heure en circuit d'attente et alors que l'équipage se prépare pour une approche finale et un atterrissage d'urgence à Portland, l'avion tombe à court de carburant et perd progressivement tous ses moteurs, moment auquel un Mayday a été déclaré[11](p15). Il s'agit de la dernière transmission radio du vol 173 au contrôle de la circulation aérienne[11](p15).

Après avoir tourné autour de l'aéroport pendant plus d'une heure, les quatre moteurs du DC-8 s'éteignent un par un et l'appareil écrase dans une section boisée d'une zone peuplée de la banlieue de Portland, à environ 11 kilomètres (6 NM) au sud-est de l'aéroport[11].

Parmi les membres d'équipage, deux ont été tués dont le mécanicien navigant Forrest Mendenhall et le PNC Joan Wheeler. Huit passagers sont morts et 21 ont été grièvement blessés en plus de trois autres membres de l'équipage[13], mais 179 personnes ont finalement réussi à survivre à l'accident, car aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact (comme il n'y avait plus de carburants) et personne n'a été tuée au sol.

Le 304e escadron de sauvetage et de récupération aérospatiale de la réserve de l'Air Force, basé à l'aéroport international de Portland, effectuait des vols d'entraînement de routine dans la région ce soir-là. Des avions de cette unité (hélicoptères Bell UH-1 Iroquois) ont été immédiatement détournés vers le lieu de l'accident et ont procédé aux transports de nombreux survivants vers les hôpitaux locaux [14].

Enquête[modifier | modifier le code]

L'enquête du NTSB (conseil national de la sécurité des transports américain) a révélé que lorsque le train d'atterrissage a été abaissé, un bruit sourd a été entendu. Ce bruit inhabituel était accompagné de vibrations et de lacets anormaux de l'avion[11](p9). Le vérin de rétraction du train d'atterrissage principal droit était tombé en panne à cause de la corrosion[11](p19), ce qui a permis au train droit de tomber librement[15]. Bien qu'il soit descendu et verrouillé[16], la chute libre rapide et anormale du train a gravement endommagé un capteur (microrupteur) qui n'a pas réussi à terminer le circuit jusqu'au voyant du poste de pilotage qui indique aux pilotes que le train est correctement descendu et verrouillé. Ces indications inhabituelles (bruit fort, vibrations, lacet et absence de témoins lumineux) ont conduit le commandant de bord à interrompre l'atterrissage, afin d'avoir le temps de diagnostiquer le problème et de préparer les passagers à un atterrissage d'urgence. Alors que la décision d'interrompre l'atterrissage était prudente, l'accident est survenu parce que l'équipage a été tellement absorbé par le diagnostic du problème qu'il n'a pas surveillé l'état du carburant et n'a pas calculé le moment où il devait absolument atterrir avant de risquer d'épuiser totalement les réservoirs[15].

" Le Bureau estime que cet accident illustre un problème récurrent - une défaillance de la gestion du poste de pilotage et du travail d'équipe lors d'une situation impliquant des dysfonctionnements des systèmes de l'avion en vol ... Par conséquent, le Bureau peut conclure que l'équipage n'a pas établi le lien entre le carburant restant et le débit de carburant par rapport au temps et à la distance de l'aéroport, car leur attention était presque entièrement dirigée vers le diagnostic du problème du train d'atterrissage "[11](p32).

Le NTSB a déterminé la cause probable suivante[11](p7) :

L'incapacité du commandant de bord à surveiller correctement l'état du carburant de l'aéronef et à répondre correctement à l'état de faible niveau de carburant et aux avis des autres membres de l'équipage concernant l'état des réserves. Cela a entraîné un épuisement du carburant pour tous les moteurs. Son inattention est attribuable à un souci de dysfonctionnement du train d'atterrissage et aux préparatifs d'une éventuelle urgence.

Le NTSB a également déterminé le facteur contributif suivant[11](p7) :

L'incapacité des deux autres membres de l'équipage à bien comprendre la situation critique de l'état du carburant ou à communiquer avec succès leurs préoccupations au commandant de bord.

Le rapport du NTSB a souligné que le commandant de bord n'aurait jamais dû permettre qu'une telle situation se développe. Il a formulé la recommandation suivante pour répondre spécifiquement à cette préoccupation[10] :

Émettre un bulletin d'exploitation à tous les inspecteurs des opérations des transporteurs aériens pour leur demander d'exhorter leurs opérateurs assignés à veiller à ce que leurs équipages soient formés selon les principes de la gestion des ressources du cockpit, en insistant particulièrement sur les mérites de la gestion participative pour les commandants et sur la formation à l'assurance pour les autres membres d'équipage.

Conséquences[modifier | modifier le code]

Cette dernière recommandation du NTSB à la suite de l'accident, portant sur les problèmes de gestion des ressources du cockpit, a été à l'origine de changements majeurs dans la formation des membres d'équipage des compagnies aériennes[10],[17],[6]. Ce nouveau type de formation répondait à des défis de gestion du comportement tels que la mauvaise coordination des équipages, la perte de conscience de la situation et les erreurs de jugement fréquemment observées dans les accidents d'aviation[7].

On lui attribue le lancement de la gestion des ressources de l'équipage (CRM), qui a révolutionné la formation des équipages en compagnies aériennes[8],[9]. Dans les semaines qui ont suivi la recommandation du NTSB, la NASA a organisé une conférence pour réunir les experts du gouvernement et de l'industrie afin d'examiner les avantages potentiels de cette formation[18].

United Airlines a institué le premier le système de gestion des ressources de l'équipage (CRM) pour ses pilotes en 1981. Le programme CRM est maintenant utilisé dans le monde entier, incitants certains à qualifier l'accident du vol United 173 de l'un des plus importants de l'histoire de l'aviation[19],[7]. L'enquêteur du NTSB sur la sécurité aérienne qui a rédigé la recommandation concernant le CRM était le psychologue aéronautique Alan Diehl[20].

Désigné à enquêter sur cet accident, Diehl a réalisé qu'il était similaire à plusieurs autres accidents majeurs, notamment le vol 2860 de United Airlines, qui s'est produit un peu plus d'un an avant le vol 173 et dans des circonstances similaires ainsi que le vol 401 d'Eastern Air Lines, et la catastrophe de l'aéroport de Tenerife en 1977. Diehl pensait que ces concepts de formation pourraient réduire la probabilité d'erreur humaine[20],[21].

Tenu responsable de l'accident, le commandant McBroom a perdu sa licence de pilote et s'est retiré de United Airlines peu de temps après. Il a passé ses dernières années à lutter contre des problèmes de santé liés aux blessures subies dans l'accident ainsi qu'à un cancer du poumon et de la prostate. Les membres de la famille et les passagers qui ont parlé à McBroom lors d'une réunion des survivants de l'accident en 1998[22] ont déclaré qu'il était " un homme brisé " en proie à la forte culpabilité de son rôle dans l'accident[23],[24]. Il est décédé le 9 octobre 2004 à l'âge de 77 ans.

Accidents similaires[modifier | modifier le code]

  • Une situation presque identique en 1963 lorsqu'un Tu-124 d'Aeroflot s'est posé dans la rivière Neva en raison de l'épuisement de son carburant après avoir tourné pendant deux heures dans les environs de l'aéroport de Pulkovo, tandis que l'équipage tentait de résoudre les problèmes de train d'atterrissage. Tout le monde à bord a survécu.
  • Le vol 401 d'Eastern Air Lines, qui s'est écrasé alors qu'il était en attente dans les Everglades, à l'ouest de l'aéroport international de Miami en Floride, tuant 99 personnes, le 29 décembre 1972. L'équipage est devenu préoccupé par un problème du voyant du train avant et a accidentellement déconnecté le pilote automatique, engageant une lente descente de l'avion jusqu'au sol. Une enquête plus approfondie a révélé que le train avant était baissé et verrouillé.
  • Le vol 2860 d'United Airlines, qui s'est écrasé sur une montagne dans la chaîne Wasatch en Utah le 17 décembre 1977, en raison de problèmes électriques. L'équipage avait reçu des instructions d'attente incorrectes, et le contrôleur ne pouvait alors pas les joindre lorsqu'il utilisait la radio pour communiquer avec le personnel de maintenance de la compagnie. Les pilotes étaient également obnubilés par un problème du voyant du train d'atterrissage.
  • Le vol 933 de Scandinavian Airlines, un DC-8, qui s'est écrasé le 13 janvier 1969 dans l'océan lors d'une approche vers l'aéroport international de Los Angeles. Le témoin lumineux du train avant ne s'est pas allumé après que le train d'atterrissage a été abaissé. L'équipage est devenu tellement occupé à tenter de diagnostiquer l'absence de voyant du train qu'il a permis à son taux de descente d'augmenter, jusqu'à ce que l'appareil s'écrase dans l'océan, tuant 15 personnes sur les 45 présentes à bord.
  • La collision sur l'aéroport de Tenerife en 1977 est la pire catastrophe de l'histoire de l'aviation, avec 583 morts. Là aussi, l'accident est en partie imputable à un problème de communication entre les pilotes.
  • Le vol 52 d'Avianca s'est écrasé à New York le 25 janvier 1990, en raison de l'épuisement de son carburant après avoir été mis en attente trois fois au cours du vol. Le contrôleur n'avait pas été informé de l'état de l'avion.

Médias[modifier | modifier le code]

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Fatale obsession » (saison 12 - épisode 12).

Notes et références[modifier | modifier le code]

(en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « United Airlines Flight 173 » (voir la liste des auteurs).
  1. Le DC-8 consomme environ 6 000 kg de kérosène par heure
  2. Le vol Denver-Portland nécessitait 31 900 lbs de kérosène (14 470 kg) pour une durée de 2h26min (146 min), ce qui donne (selon le NTSB et en configuration volets 15 et train sorti) une consommation horaire lors de l'approche d'environ 13 209 lbs (5 991,5 kg) et une consommation par minute de 220 lbs (99,8 kg). À 17h46min52s, lorsque le mécanicien a indiqué qu'il restait 5 000 lbs (2 200 kg) dans les réservoirs, il reste à ce moment précis environ 23 minutes avant la panne sèche. L'avion s'écrasera à 18h14min55s, 28 minutes et 3 secondes après cette discussion.
  3. À ce moment-là (17h50min30s) et selon les précédentes indications de l'équipage sur la quantité restante de carburant à bord, il reste moins de 20 minutes avant la panne sèche.
  4. À ce moment-là, il reste environ 7 minutes avant la panne sèche.
  1. (en) « Accident description - United Airlines Flight 173 », sur aviation-safety.net
  2. (en) Bob Baum, « 10 dead in Portland jetliner crash », Eugene Register-Guard,
  3. (en) « Lack of fuel suspected in DC-8 crash », Eugene Register-Guard,
  4. (en) Les Ledbetter, « Cause Sought in Portland Plane Crash », The New York Times,‎ (ISSN 0362-4331, lire en ligne)
  5. (en) Julie Whipple, « The 1978 Burnside Airplane Crash », sur Portland Monthly,
  6. a et b (en) John Killen, « Portland airliner crash in 1978 killed 10, but changed the way crews are trained », sur oregonlive.com,
  7. a b et c (en) « In 1978, a Jetliner Crash-Landed on Burnside. In “Crash Course,” Journalist Julie Whipple Explores How the Accident Changed Aviation. », sur Willamette Week,
  8. a et b (en) Phillip Wilson, « Crew Resource Management and United Flight 173 », sur Approachable Leadership,
  9. a et b (en) Rocky Jedick, « United Airlines 173 - The Need for CRM », sur goflightmedicine.com,
  10. a b et c (en) NTSB, « Safety Recommendation A-79-047 », sur ntsb.gov
  11. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x et y (en) NTSB, « Aircraft accident report - United Airlines Flight 178 », sur ntsb.gov,
  12. a et b Air Crash - Saison 12 - Épisode 12 - " Fatale obsession "
  13. (en) « "I just walked out a hole in the plane" », Spokane Daily Chronicle,
  14. (en) « Survivor recalls deadly 1978 Portland plane crash », sur The Seattle Times,
  15. a et b (en) Julie Doran Whipple, « Crash Course: The Decisions That Brought Down United Flight 173 », sur search.proquest.com,
  16. (en) « Doomed jet's landing gear worked », The Spokesman-Review,
  17. (en) FAA, « Lessons Learned - United Airlines, Flight 173, MD DC-8-61, N8082U », sur lessonslearned.faa.gov
  18. (en) FAA Aviation Safety Journal (lire en ligne), p. 22
  19. (en) David Nol et Barbara Peterson, « 12 Plane Crashes That Changed Aviation », sur Popular Mechanics,
  20. a et b (en) Alan E. Diehl PhD, Air Safety Investigators: Using Science to Save Lives—One Crash at a Time, Xlibris Corporation (ISBN 978-1-4797-2895-4, lire en ligne)
  21. (en) « New Book Reveals How Aviation Crashes are Investigated and What Goes on Behind the Scenes to Improve Air Safety », sur PRWeb
  22. (en) Lauren Dodge, « Crash Survivors Mark Anniversary », sur apnews.com,
  23. (en) « Malburn McBroom, pilot on deadly flight », sur alt.obituaries.narkive.com
  24. (en) Douglas Perry, « 1978 plane crash into Portland neighborhood killed 10, allowed a prisoner escape -- and haunted pilot », sur oregonlive.com,

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]