Hypercholestérolémie

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Par hypercholestérolémie (littéralement : cholestérolémie élevée) on entend un taux élevé de cholestérol sanguin par rapport à une limite fixée par une instance de santé. Ce n'est pas une maladie en soi mais un trouble métabolique, c'est-à-dire une déviation par rapport à une norme.

En termes de santé publique, on parlera de marqueur de risque, voire de facteur de risque, ce qui est discutable. Son caractère éventuellement pathogène serait lié à la distribution du cholestérol dans les lipoprotéines.

Les lipoprotéines sont des particules complexes contenues dans le sang et contenant un mélange de cholestérol, acide gras, triglycérides, phospholipides et apolipoprotéines (protéine spécialisées). Il existe plusieurs types de lipoprotéines individualisables en fonction de leur constitution, composition qui leur confère des variations de densité et ont chacune un rôle différent dans la physiologie humaine. Un déséquilibre dans la répartition et les concentration de ces lipoprotéines pourrait favoriser l'athérosclérose[réf. nécessaire] et serait considéré comme un facteur de risque de maladies cardiovasculaires.

Signes et symptômes[modifier | modifier le code]

Dans la très grande majorité des cas, la personne ne se plaint de rien et l'anomalie est découverte lors d'un bilan sanguin fait de manière systématique, ou à l'occasion d'une complications liée à l'athérosclérose (infarctus du myocarde, angine de poitrine, accident vasculaire cérébral ou artérite des jambes...) On a donc affaire à une personne saine, asymptomatique, mais qui a un paramètre sanguin qui s'éloigne d'une norme décidée par consensus.

On peut voir, de manière très inconstante, un xanthelasma, une zone nacrée légèrement surélevée au niveau cutané et située principalement en région péri-orbitaire. Il se voit principalement chez des patients ayant une hypercholestérolémie chronique et n'est pas un marqueur de gravité en soi[réf. nécessaire]. Un gérontoxon peut également être visualisé, un anneau en périphérie de la cornée apparaissant de façon physiologique chez des personnes âgées mais aussi chez des personnes plus jeunes avec hypercholestérolémie.

Un ou plusieurs xanthomes tendineux ou tubéreux se retrouvent dans certaines formes sévères d'hypercholestérolémie familiales.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Le diagnostic est fait par le dosage biologique (cholestérolémie) lors d'une prise de sang, faite à jeun et pouvant être couplée aux dosages des fractions LDL et HDL.

Elle doit être en dessous d'un certain seuil, qui évolue selon les pays. Ce dernier a varié suivant les époques (inférieur à 3 g, puis à 2,8 et 2,4 g/L avant les années 2000, le but actuel étant d'être en dessous de 2 g/L ou 5 mmol/l). Le seuil requis est d'autant plus bas que le patient a d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire ou a déjà fait une complication.

Il existe toutefois une variabilité du dosage dans le temps pouvant atteindre près de 7 %[1] et requérant un second dosage si les chiffres sont limites.

Classifications et formes d'hypercholestérolémies[modifier | modifier le code]

Classifications internationales[modifier | modifier le code]

Classification de Fredrickson Tx de cholestérol Tx de TG Classification de De Gennes
Type IIa élevé normal hypercholestérolémies essentielles
Type IIb élevé Hyperlipidémies mixtes
Type III légèrement élevé

Hypercholestérolémie primaire (génétique) ou familiale[modifier | modifier le code]

  • Hypercholestérolémie familiale : mutation autosomale dominante du gène codant le récepteur aux LDL.
  • hyperlipidémie familiale combinée (ou hyperlipidémie mixte familiale) : autosomale dominante ou autosomale récessive; production hépatique excessive d'apo B;
  • déficit familial en apolipoprotéine B100, affection autosomique dominante;
  • hypercholestérolémie polygénique : la plus fréquente;
  • dys-bêta-lipoprotéinémie : mutation autosomale récessive de l'Apolipoprotéine E rare et s'accompagnant d'une hypertriglycéridémie.
  • mutation du gène ARH[2] : très rare; transmission autosomique récessive.

Hypercholestérolémie secondaire[modifier | modifier le code]

L'hypercholestérolémie peut être une conséquence de maladie ou de comportement. Le mode de vie, avec obésité, régime riche en cholestérol et acides gras trans, régime pauvre en acides gras oméga-3, déficience de synthèse par le foie des homologues supérieurs (DHA, EPA) des acides oméga-3 végétaux (diabète, vieillissement, tabagisme), manque d'exercice physique, peut conduire à une hypercholestérolémie.

L'insuffisance rénale chronique, un syndrome néphrotique, une hypothyroïdie sont classiquement responsables d'une élévation des triglycérides et du taux de cholestérol.

Certains médicaments tels isotrétinoïne, progestérone et pilule oestroprogestative, corticothérapie, diurétique thiazidique bêtabloquants nécessitent une surveillance du bilan lipidique car ils augmentent le taux de cholestérol et augmentent le risque cardiovasculaire.

Hypercholestérolémie de l'enfant[modifier | modifier le code]

Comme chez l'adulte, les formes familiales peuvent se manifester dès l'enfance.

Article détaillé : Hypercholestérolémie de l'enfant.

Traitement[modifier | modifier le code]

La traitement de l'hypercholestérolémie s'efforce de diminuer significativement le risque de survenue de maladies cardio-vasculaires. Une diminution isolée de la concentration du cholestérol sans effet démontré sur le risque vasculaire n'a que très peu d'intérêt. De même, traiter le cholestérol chez une personne qui a un faible risque vasculaire a un intérêt limité.

La prise en charge doit toujours comprendre des règles hygiéno-diététiques, éventuellement associées à la prise de compléments alimentaires. Celles-ci seront cumulées avec un traitement médicamenteux si la cholestérolémie reste élevée.

L'évaluation de la réelle efficacité sur le risque cardio-vasculaire est parcellaire et dépend du produit utilisé et du terrain étudié : certaines études sont positives, d'autres négatives et d'autres encore non faites. Ainsi il n'est pas toujours prouvé que l'abaissement du cholestérol par tel ou tel méthode entraîne une diminution du risque cardiaque. De même, une diminution prouvée du risque cardiaque pourrait être due à la diminution effective du taux de cholestérol sanguin, mais aussi intervenir sur d'autres facteurs (c'est le cas des régimes, et peut-être aussi des statines).

La prise en charge des hypercholestérolémie a fait l'objet, en 2011, de la publication de recommandations par la Société Européenne de Cardiologie[3]. De telles recommandations peuvent souffrir de conflits d'intérêt.

Traitements non médicamenteux[modifier | modifier le code]

Le traitement sans médicaments combine un régime alimentaire approprié et l'exercice d'une activité physique de type aérobique (endurance). Ces mesures hygiéno-diététiques peuvent être associées à la prise de compléments alimentaires.

Mesures hygiéno-diététiques[modifier | modifier le code]

Régime alimentaire[modifier | modifier le code]

Un régime alimentaire classique vise à réduire l'excès de poids, une diminution de la consommation de lipides, et une consommation moindre d'aliments riches en cholestérol. La consommation de graisses et de cholestérol influe très peu sur la cholestérolémie[4].

Activité physique[modifier | modifier le code]

Un bon type d'exercice va contribuer à diminuer le cholestérol sanguin tout en augmentant (faiblement) le niveau du cholestérol HDL[5]. L'exercice aérobique est le plus indiqué pour atteindre ce but. Il s'agit typiquement d'exercices d'endurance. Les meilleurs types d'exercices impliquent l'utilisation continue des muscles des jambes, comme dans la marche (assez rapide), le cyclisme ou la natation.

Compléments alimentaires[modifier | modifier le code]

Une allégation de santé, autorisée en octobre 2009 par la Commission européenne, se rapporte à l'inclusion dans les aliments de phytostérols et de phytostanols par estérification qui les rend solubles. Ces stérols et stanols d'origine végétale s'incorporent aux micelles qui voyagent dans l'intestin. Cette allégation va être revue, en 2012, par l'Agence Nationale de Sécurité Alimentaire. Pour le moment, on sait que ces aliments font baisser la cholestérolémie mais on n'a aucune preuve de leur action (positive ou négative) sur la santé.

La levure de riz rouge (Monascus purpureus[6]), qui contient une statine naturelle a une efficacité démontrée sur le taux de cholestérol[7] mais pas sur le risque cardiovasculaire.

Le policosanol, retrouvé dans la canne à sucre et d'autres produits, pourrait avoir un effet intéressant[8].

Traitements médicamenteux[modifier | modifier le code]

Il en existe de nombreux types avec des niveaux d'efficacité variables suivant le type d'hypercholestérolémie et pouvant influer également sur le taux des triglycérides.

Les statines ont prouvé une réduction (faible mais significative) du risque de survenue d'événements cardio-vasculaires. Avant elles, la cholestyramine a montré son efficacité sur la diminution de ces mêmes maladies[9], mais son usage est resté limité pour des raisons de tolérance. Les statines devraient donc être utilisées préférentiellement. Dans l'étude LRC, la réduction de risques (absolue) est faible (1,6 %)[10] et la mortalité totale n'est pas modifiée significativement, comme dans la plupart des études sur les statines. Un rapport récent de l'HAS montre que plus l'étude sur les statines est ancienne, plus elle est favorable au médicament et de mauvaise qualité méthodologique[11].

Les autres types de médicaments sont les suivants :

  • les fibrates (clofibrate, fénofibrate...) ; dans certaines études, le clofibrate augmentait la mortalité totale.
  • L'ézétimibe diminue l'absorption du cholestérol au cours de la digestion en agissant directement sur les cellules intestinales, diminuant ainsi significativement le taux de cholestérol sanguin mais ne parvient pas à freiner la progression de l'athérome, responsable des maladies cardio-vasculaires[12]. Aucun avantage trouvé à un médicament contenant une statine plus de l'ézétimibe, mais davantage d'effets secondaires.
  • la cholestyramine et les dérivés de l'acide nicotinique (Acipimox par exemple) ne sont pratiquement plus utilisés.
  • ...

D'autres molécules sont à l'essai. Parmi ces dernières, les inhibiteurs de la protéine de transfert des esters de cholestérol (anti-CETP), dont l'anacetrapib[13], augmentent de manière importante le HDL cholestérol. Le mipomersen est un inhibiteur de la synthèse d'apolipoprotéine B et s'est révélé, à court terme, être efficace dans les hypercholestérolémies familiales[14]. D'autres molécules ciblent le PCSK9, permettant une destruction du LDL-cholestérol[15].

Notons que le torcetrapid et le dalcetrapib (inhibiteurs de la CETP) sont des échecs. Le premier a causé une surmortalité[16] et l'essai du second vient de s'arrêter (en mai 2012)[17]. La théorie du "bon cholestérol" (HDL) s'effrite à chaque nouvel essai.

En novembre 2012 la molécule alipogène tiparvovec obtient une autorisation de mise sur le marché pour le traitement d'une forme d'hypercholestérolémie familiale avec déficit en lipoprotéine lipase[18]. c'est la première thérapie génique approuvée par la Commission européenne[19].

En 2013, un anticorps monoclonal, l'alirocumab, connu aussi sous les noms de code REGN727 et SAR236553[20] a été mis au point par Regeneron Pharmaceuticals (en) et codéveloppé par Regeneron et Sanofi[21].

Traitement alternatif[modifier | modifier le code]

Sans avoir de preuve d'efficacité, certains phytothérapeutes proposent l'utilisation de plantes médicinales pour traiter l'hypercholestérolémie en association avec un régime approprié[22] :

  • plantes qui agiraient directement sur le métabolisme des lipides : comme le guggulu (Commiphora wightii) et l'ail,
  • plantes qui augmenteraient la synthèse et l'excrétion des sels biliaires (voie d'excrétion normale du cholestérol endogène), plantes cholagogues et cholérétiques : artichaut, boldo, combretum, curcuma, fumeterre, pissenlit, romarin,
  • plantes qui pourraient prévenir le dépôt ou le développement des plaques d'athérome grâce à la présence de polyphénols : thé vert, ginseng, vigne rouge.

Controverse[modifier | modifier le code]

Quelques chercheurs, comme Michel de Lorgeril, remettent en question l’hypothèse lipidique d’Ancel Keys, communément admise, selon laquelle l’excès de consommation de graisses et le cholestérol seraient les principaux responsables des maladies cardio-vasculaires[23].

De nombreux articles remettent en cause aussi la relation entre le taux de cholestérol sanguin et l’augmentation du risque cardiovasculaire. Selon d'autres chercheurs, elle serait solidement établie, et de longue date, par certaines études cliniques et épidémiologiques[24].

Les liens d'intérêt des chercheurs travaillant pour l'industrie pharmaceutique sont aussi un autre sujet d’inquiétude, après les affaires du VIOXX° ou du Médiator°.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Glasziou PP, Irwig L, Heritier S et Als. Monitoring cholesterol levels: measurement error or true change?, Ann Int Med, 2008;148:656-661
  2. Sur EDK.fr
  3. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), Eur Heart J, 2011;32:1769-1818
  4. JM LECERF, Michel De LORGERIL, [Dietary cholesterol: from physiology to cardiovascular risk. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385506]
  5. Kodama S, Tanaka S, SaitoK , Shu M et als, Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol : A meta-analysis, Arch Intern Med. 2007;167:999-1008
  6. fiche sur la levure de riz rouge
  7. Becker DJ, Gordon RY, Halbert SC, French B, Morris PB, Rader DJ, Red yeast rice for dyslipidemia in statin-intolerant patients, a randomized trial, Ann Int Med, 2009;150:830-839
  8. policosanol sur passeportsanté.net
  9. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results, I. Reduction in incidence of coronary heart disease, JAMA, 1984;251:351-364
  10. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. [1]The cumulative seven-year incidence of the primary end point was 7% in the cholestyramine group v 8.6% in the placebo group
  11. Rapport HAS : Efficacité et efficience des hypolipémiants — Une analyse centrée sur les statines [2], page 64, paragraphe 3.14 Discussions et conclusions
  12. Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES et Als. Simvastatin with or without Ezetimibe in familial hypercholesterolemia, N Eng J Med, 2008;358:1431-1443
  13. Krishna R, Anderson MS, Bergman AJ et Als. Effect of the cholesteryl ester transfer protein inhibitor, anacetrapib, on lipoproteins in patients with dyslipidaemia and on 24-h ambulatory blood pressure in healthy individuals: two double-blind, randomised placebo-controlled phase I studies, Lancet, 2007; 370:1907-1914
  14. Raal FJ, Santos RD, Blom DJ et als. Mipomersen, an apolipoprotein B synthesis inhibitor, for lowering of LDL cholesterol concentrations in patients with homozygous familial hypercholesterolaemia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Lancet, 2010;375:998-1006
  15. Stein EA, Mellis S, Yancopoulos GS et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol, N Engl J Med, 2012;366:1108-1118
  16. http://www.theheart.org/fr/article/824607.do
  17. http://www.theheart.org/fr/article/1395181.do
  18. Communiqué de l'Agence européenne de Médecine
  19. Glybera® d'uniQure : première thérapie génique approuvée par la Commission européenne
  20. C. Sheridan, « Phase 3 data for PCSK9 inhibitor wows », Nature Biotechnology, vol. 31, no 12,‎ 2013, p. 1057-1058 (PMID 24316621, DOI 10.1038/nbt1213-1057, lire en ligne) modifier
  21. International Nonproprietary Names for Pharmaceutical Substances (INN), World Health Organization
  22. Plantes médicinales et hypercholestérolémie, dans Phytomania : Plantes et médecine
  23. (de) (fr) Gebbers J.L. (trad. Legoy M.), Le cholestérol n’a rien à voir avec le développement de l’athérosclérose, Ars Medici, vol. 9 (98): S564-569.
  24. (en) Keys A., Taylor H.L., Blackburn H., Brozek J., Anderson J.T., Simonson E., « Coronary heart disease among Minnesota business and professional men followed 15 years », Circulation, vol. 28:381-95, 1963.