Péricardite

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Péricardite
Classification et ressources externes
PericarditisECG.JPG
Un ECG montrant une péricardite. Notez le sus-décalage de ST dans plusieurs dérivations et le sous-décalage en aVR.
CIM-10 I01.0, I09.2, I30-I32
CIM-9 420.0, 420.90, 420.91, 420.99, 423.1, 423.2
DiseasesDB 9820
MedlinePlus 000182
eMedicine med/1781  emerg/412
MeSH D010493
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Une péricardite est une inflammation du péricarde — la membrane entourant le cœur.

On la distingue d'un épanchement péricardique, qui correspond à la présence de liquide dans le péricarde, sans obligatoirement d'inflammation. Ces deux entités restent cependant très proches.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Le diagnostic de péricardite est fait chez environ 5 % des patients vus aux urgences et consultant pour une douleur thoracique[1]. Elle concerne environ deux tiers d'hommes et un tiers de femmes[2]. Un tiers des cas est associé avec une myocardite[1].

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Clinique[modifier | modifier le code]

Typiquement, la péricardite se manifeste par une douleur thoracique :

  • d'apparition brutale ou subaiguë
  • prolongée ;
  • médiane, ou latéralisée à gauche ;
  • irradiant parfois à l'épaule gauche
  • augmentée à l'inspiration, rendant difficile cette dernière ;
  • beaucoup plus importante lorsque le patient est sur le dos (décubitus dorsal), relativement calmée en position assise.

Les caractères les plus constants sont la durée prolongée et la majoration à la respiration.

De façon inconstante, il peut également exister :

  • une fièvre ;
  • un syndrome viral actuel ou récent (rhume, angine, douleurs musculaires...).

L'examen du patient peut montrer de manière inconstante :

  • un frottement péricardique à l'auscultation cardiaque : il s'agit d'un bruit perçu lors de la systole et de la diastole, évoquant une "feuille de papier froissée" ou un "frottement de vieux cuir" (ce qui permet de la différencier du frottement pleural s'arrêtant en apnée)

Il sera systématiquement recherché des signes pouvant évoquer une forme grave (dite « compliquée ») :

Le signe de la prière mahométane est un signe clinique simple qui peut être recherché devant une douleur thoracique augmentée à l'inspiration profonde. Il n'est pas pathognomonique de la péricardite mais il peut servir d’élément d'orientation diagnostique. Il consiste à demander au patient d'effectuer une anteflexion du tronc (assis, il se penche en avant, la tête vers les genoux), en cas de péricardite, la douleur et la dyspnée diminuent[3].

Examens complémentaires[modifier | modifier le code]

ECG avec susdécalage diffus du segment ST lors d'une péricardite sèche chez un homme tabagique de 32 ans.

L'ECG est essentiellement fait afin d'éliminer un infarctus du myocarde, autre cause de douleurs thoraciques prolongées. Il peut être normal mais il est généralement perturbé. Cet examen est à réitérer.

Le premier signe, retrouvé dans 80 % des cas, montre un sous-décalage diffus du segment PQ.

On retrouve classiquement des troubles de la repolarisation avec des anomalies du segment ST diffuses évoluant en 4 stades successifs :

  • Stade I, retrouvé dans les 24 premières heures : aspect de lésion sous-épicardique avec sus-décalage du ST concave en haut et sous-décalage du PR,
  • Stade II, entre la 24e et la 48e heure : retour du segment ST à la ligne isoélectrique ; diminution de l'amplitude des ondes T qui deviennent plates (aspect en verre de montre),
  • Stade III, retrouvé avant la 1er semaine : aspect d'ischémie sous-épicardique avec des ondes T devenant négatives,
  • Stade IV : retour à la normale, en deux mois maximum.

Ces anomalies sont diffuses dans toutes les dérivations et concordantes, sans image en miroir. Il existe rarement un aspect de bas voltage diffus lorsque l'épanchement est important. Il y a parfois des troubles du rythme auriculaire, fibrillation et flutter auriculaire[4].


L'échocardiographie peut retrouver un liseré sombre autour du cœur, liseré plus ou moins épais, signant la présence de liquide dans le péricarde, et donc, le diagnostic de péricardite. Si ce décollement péricarditique est visualisé, on peut en apprécier le volume et le retentissement sur les cavités cardiaques (essentiellement droites) à la recherche d'une forme sévère. Fréquemment, l'examen est strictement normal, ce qui n'élimine cependant pas le diagnostic.

L'IRM cardiaque est plus sensible que l'échographie, il montre et situe une inflammation en hypersignal du péricarde. Il n'est pas cependant nécessaire en cas de péricardite banale.

Les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire plus ou moins important avec une augmentation de la CRP, de la vitesse de sédimentation ou des globules blancs (hyperleucocytose).

La radiographie thoracique n'est anormale que s'il existe un épanchement abondant. Elle montre alors une augmentation de taille de la silhouette cardiaque (cardiomégalie) symétrique avec un aspect en « théière » ou en « carafe ».

Causes[modifier | modifier le code]

Dans près de huit cas sur dix, aucune cause n'est retrouvée[5] et l'évolution est simple. Sous réserve de l'absence de point d'appel, il est inutile de lancer alors une recherche exhaustive de la cause. Il est possible qu'un mécanisme auto-immun soit en cause et puisse expliquer les récidives[6], certains anticorps ciblant le cœur étant retrouvés[7].

En principe, on distingue les causes infectieuses et non-infectieuses :

Péricardite infectieuse[modifier | modifier le code]

Péricardite non-infectieuse[modifier | modifier le code]

Épanchement péricardique[modifier | modifier le code]

Article détaillé : Épanchement péricardique.

Il se voit :

Dans certains cas, le bilan ne montre aucune explication. On parle alors de péricardite idiopathique.

Diagnostic différentiel[modifier | modifier le code]

ce sont les autres causes de douleur thoracique :

Forme clinique[modifier | modifier le code]

Article détaillé : myocardite virale.

L'association d'une douleur de type péricardique avec une élévation du taux de la troponine sanguine est évocatrice d'une myo-péricardite virale par atteinte simultanée du muscle cardiaque.

Traitement[modifier | modifier le code]

La prise en charge des péricardites aiguës a fait l'objet, en 2004, de la publication de recommandations par l'« European Society of Cardiology »[8].

Une péricardite virale est traitée par :

Les péricardites purulentes sont traitées par :

  • un drainage chirurgical avec mise en place d'un gros drain ;
  • une antibiothérapie prolongée par voie générale, adaptée au germe.

Les péricardites tuberculeuses sont traitées par :

  • un traitement anti-tuberculeux classique mais prolongé pendant un an;
  • une corticothérapie dans certains cas, ce qui pourrait diminuer le risque de constriction

Sans caractère de gravité, une hospitalisation n'est pas nécessaire[11]. De même, la recherche de la cause n'est pas systématique en l'absence de signe d'appel.

En cas de récidive, le même traitement peut être reconduit. Dans ces cas, la colchicine, donnée pendant trois mois en association avec l'aspirine, réduit significativement le risque de récidive[12]. Cette dernière molécule, donnée en plus du traitement habituel lors du premier épisode semble également améliorer les symptômes et diminuer le risque de récidive[13].

Évolution et complication[modifier | modifier le code]

L'évolution se fait, dans la majeure partie des cas, vers la guérison sans séquelles.

Elle peut cependant récidiver.

Deux complications rares doivent être recherchées

La tamponnade[modifier | modifier le code]

Il s'agit d'une compression des cavités cardiaques par le liquide sous pression dans le péricarde, empêchant ainsi le cœur de se remplir correctement.

La tamponnade se manifeste par une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusqu'au collapsus, voire à l'arrêt cardio-circulatoire. Il s'agit d'une complication grave nécessitant la prise en charge urgente en milieu spécialisé.

On la soupçonne devant une péricardite associée à des signes de mauvaise tolérance : œdèmes des membres inférieurs, essoufflement (dyspnée) particulièrement marqué lorsque le patient est en position allongée, chute de la pression artérielle, veines jugulaires particulièrement apparentes (turgescence jugulaire) surtout en position assise (normalement ne sont quasiment pas visibles dans ce cas), hépatomégalie douloureuse.

Le diagnostic est fait par l'échocardiographie qui montre un épanchement plus ou moins important dans le péricarde, et surtout, un aplatissement des cavités droites (les premières à se comprimer, la paroi des cavités gauches étant plus épaisse), une veine cave inférieure dilatée, ne variant pas avec la respiration (normalement, elle s'aplatit durant l'inspiration).

En cas de suspicion de tamponnade, le patient doit être laissé à jeun et maintenu en position assise avec une surveillance rapprochée de la tension artérielle. Une perfusion doit être posée afin d'obtenir un remplissage vasculaire correct.

Le traitement est souvent chirurgical : il consiste en l'évacuation de l'épanchement par une incision sous la xiphoïde sternale et l'installation d'un drain (tuyau relié à un poche permettant l'écoulement du liquide). Cette intervention, simple et rapide, peut être faite dans un service de chirurgie non spécialisé, ou par un cardiologue interventionnel par ponction sous xyphoïdienne) . Le chirurgien profite de l'opération pour prélever un morceau de péricarde et de liquide pour analyse et recherche d'une cause.

En cas d'extrême urgence (tableau d'arrêt cardio-circulatoire ou de collapsus ne répondant pas au remplissage à distance d'un bloc opératoire), ou lorsque la chirurgie est récusée (état général du patient), on peut être amené à faire une ponction du péricarde à l'aide d'une longue aiguille, idéalement sous contrôle échocardiographique.

La péricardite constrictive[modifier | modifier le code]

Il s'agit d'un épaississement des feuillets constituant le péricarde, gênant ainsi l'expansion des cavités et leur remplissage.

C'est une maladie chronique, souvent insidieuse et dont le diagnostic est difficile.

La cause la plus fréquente reste la tuberculose. Elle peut être également conséquence d'une radiothérapie, plus rarement d'un cancer du péricarde. Elle complique exceptionnellement une péricardite virale banale[14].

Elle se manifeste par un tableau d'insuffisance cardiaque droite : œdèmes des jambes, gros foie parfois douloureux, veines jugulaires particulièrement apparentes (« turgescentes »). Le tableau est proche d'une insuffisance cardiaque, dite restrictive.

L'échocardiographie peut montrer de manière inconstante un épaississement du péricarde avec des anomalies du remplissage cardiaque au doppler. Le scanner confirme le diagnostic en démontrant l'épaississement du péricarde qui peut être généralisé ou localisé.

Le traitement consiste en l'ablation chirurgicale du péricarde (pericardectomie).

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a et b Lewinter MM, Acute pericarditis, N Engl J Med, 2014;371:2410-2416
  2. Kytö V, Sipilä J, Rautava P, Clinical profile and influences on outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis, Circulation, 2014;130:1601-6
  3. Par Jacques Quevauvilliers, Alexandre Somogyi, Abe Fingerhut. prière mahométane (signe de la). Dictionnaire médical. Elsevier Masson, 2007 - 1516 pages
  4. Pr. Almange. Affections du péricarde. 12 septembre 1998. www.med.univ-rennes1.fr
  5. Zayas R, Anguita M, Torres F, Giménez D, Bergillos F, Ruiz M, Ciudad M, Gallardo A, Vallés F, Incidence of specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary acute pericarditis. Am J Cardiol, 1995;75:378–382
  6. Brucato A, Maestroni S, Cumetti D et al. Recurrent pericarditis: infectious or autoimmune?, Autoimmun Rev, 2008;8:44-47
  7. Caforio AL, Brucato A, Doria A et al. Anti-heart and anti-intercalated disk autoantibodies: evidence for autoimmunity in idiopathic recurrent acute pericarditis, Heart, 2010;96:779-784
  8. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary: the Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, Eur Heart J, 2004;25:587–610
  9. Imazio M, Demichelis B, Parrini I et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy, J Am Coll Cardiol, 2004;43:1042–1046
  10. Lotrionte M, Biondi-Zoccai G, Imazio M et al. International collaborative systematic review of controlled clinical trials on pharmacologic treatments for acute pericarditis and its recurrences, Am Heart J, 2010;160:662–670
  11. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y, Controversial issues in the management of pericardial diseases, Circulation, 2010;121:916-928,
  12. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E et Als. Colchicine as first choice therapy for recurrent pericarditis, Arch Intern Med, 2005;165:1987–1991
  13. Imazio M, Brucato A, Cemin R et al. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis, N Engl J Med, 2013;369:1522-1528
  14. Imazio M, Brucato A, Maestroni S et al. Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis, Circulation, 2011;124:1270-1275