Varice

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Des varices

Les varices sont des dilatations permanentes des veines, le plus souvent sur le membre inférieur. La varice des membres inférieurs est une veine sous cutanée dont le diamètre est supérieur à 3 mm. Les varices sont habituellement sinueuses. Elles sont le siège d'un reflux sanguin.

Seul le doppler permet d'authentifier ce reflux.

Sommaire

[modifier] Épidémiologie

Une des pathologies les plus fréquentes de la population adulte, puisque , selon l'HAS (ancien ANAES), 75% des français en seront atteints et 25% nécessiteront des soins médicaux ou chirurgicaux. C'est une maladie familiale.

[modifier] Conséquence

La dilatation des veines touchées perturbe l'écoulement unidirectionnel du sang vers le cœur, les valvules n'assurant plus leur fonction antireflux. C'est une atteinte de la paroi de la veine.

[modifier] Cause

Hérédité. Elle est principalement responsable de l'apparition des varices. Plus il y a de membres dans une famille qui ont des varices, plus le risque est grand d'en avoir un jour.

Différents facteurs aggravants. Grossesse (facteur hormonal), position debout ou assise prolongée, obésité, constipation, port de vêtements qui serrent (jarretières, gaines, bas), chaleur et certains exercices comme la musculation et l'haltérophilie, ils exercent une pression néfaste sur le réseau veineux, augmentant les douleurs aux jambes et les risques de varices chez les personnes prédisposées. Les hommes de grande taille ont également plus de propension à avoir des varices.

[modifier] Diagnostic

  • Le diagnostic est clinique et confirmé par échodoppler.

[modifier] Signes fonctionnels

[modifier] Examens complémentaires

L'Echodoppler permet d'effectuer Le bilan hémodynamique, l'écho-marquage et la cartographie: le doppler qui renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur direction et l'échographie qui réalise de véritables photographies des vaisseaux.

La phlébographie. Il s'agit simplement d'une radiographie du réseau veineux que l'on réalise en injectant dans les veines distales un produit de contraste dont on suit la progrèssion. Par rapport à l'échodoppler, elle apporte de plus belles images, très précises, et pourra trouver sa justification avant une intervention chirurgicale lorsqu'elle s'avère compliquée, qu'il s'agisse d'une récidive de varices déjà opérées ou de varices en rapport avec des malformations congénitales.

[modifier] Prise en charge

[modifier] Évolution et complications

[modifier] Prévention

[modifier] Traitement

Il faut éviter l'immobilisation prolongée en position assise ou debout : en particulier en voyage (voiture, avion, train) et l'activité physique est recommandée (avec la Compression). Une surélévation des jambes est utile (pieds du lit) pour faciliter le retour du sang pendant le sommeil.

Le bilan médical permet de suivre l'évolution de la maladie et, éventuellement, se poser la question d'un traitement chirurgical.

Le traitement des symptômes peut être fait par certains médicaments dits Veinotoniques : bioflavonoïdes ou des flavonoïdes comme l'aescine; l'hespéridine, la rutoside (ou rutine), la troxérutine, la vitamine P ; etc. Leur efficacité réelle n'est pas toujours prouvée.

[modifier] Compression élastique (bas de Compression)

Les bas de Compression permettent de comprimer les veines dilatées et de rétablir une meilleure circulation sanguine. Suivant le niveau, on parle de bas, voire de collant, ou de chaussette. Il existe plusieurs forces de Compression (à préciser lors de la prescription) et les produits se trouvent en pharmacie mais aussi dans les magasins de sports. Il faut les porter tous les jours, d'où l'importance de choisir un article adapté à la morphologie et à l'activité de chacun. Il existe cependant de nombreux cas où la pose est difficile (douleurs, problèmes articulaires...) ou mal supportée (chaleur...).

La Compression est efficace sur l'évolution des ulcères variqueux[1] et diminue significativement le risque de récidive si la compression est prolongée plusieurs années[2].

[modifier] Traitement médicamenteux

Seule, la Pentoxifylline a prouvé une efficacité, qui reste néammoins modérée[3].

[modifier] Traitement chirurgical

De nombreuses techniques chirurgicales sont pratiquées depuis plus d'un siècle, depuis les plus lourdes comme le "stripping" sous anesthésie générale avec hospitalisation jusqu'aux plus légères comme les "phlébectomies superficielles" et la cure CHIVA réalisée en ambulatoire.

[modifier] Le stripping

Le stripping consiste à enlever la veine saphène principale parfois avec ses branches en cas de « stripping + phlébectomies » sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Une incision est faite au pli de l'aine, une autre à la cheville. La saphène principale encore appelée tronc saphénien est enfilée sur toute sa longueur avec une tige souple qui attachée à une extrémité permet de l'extirper en la retournant comme un doigt de gant. les complications peuvent être la phlébite profonde (5.3%)[4], une embolie pulmonaire (0.06%), une complication au niveau des plaies comme une infection(2.2%). Le taux de récidive est de 5-60% à 10 ans selon les études. Il faut aussi souligner que cette chirurgie retire les troncs saphéniens qui peuvent être utiles dans l'avenir si le patient a besoin d'un pontage aorto-coronarien ou artériel des membres, car les troncs saphéniens, y compris chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables[5]

[modifier] La cure CHIVA

La cure CHIVA est l'acronyme de cure "Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire " [6].

Le principe du CHIVA repose sur la constatation d'un désordre hémodynamique révélé et prouvé par les investigation Écho-Doppler. Selon ce concept,les symptômes cliniques de l'insuffisance veineuse ne sont pas la cause mais l'effet de divers types d'anomalies du système veineux.Par exemple, une veine se dilate et devient variqueuse non seulement en raison d'une incontinence valvulaire (ce qui est le cas le plus fréquent) mais aussi parfois en raison d'une thrombose (phlébite),d'une fistule artério-veineuse ou encore d'une malformation congénitale. C'est pourquoi le traitement doit être finement adapté selon la configuration hémodynamique de chaque patient.

L'opération consiste à réaliser une à quatre petites incisions en moyenne sous anesthésie locale afin de supprimer par des ligatures précises, les flux sanguins anormaux dus à l'incontinence valvulaire et responsables de la dilatation variqueuse des veines[7]. Le patient rentre chez lui le jour même. Cette méthode tend à corriger la fonction veineuse afin de guérir les symptômes de l'insuffisance veineuse comme les varices, les œdèmes, les ulcères[8] [9]. Si l'on sait que des veines variqueuses seront progressivement dilatées par le drainage normal des tissus qui ne peut plus emprunter les veines détruites (méthodes non conservatrices : stripping, phlébectomie, Laser, Radio fréquence, sclérose etc..), on comprend pourquoi, la cure CHIVA, respectueuse des veines et des drainages, sera suivie de récidives de 2 à 5 fois moins fréquentes qu'après stripping au terme de dix ans [10]. Enfin, la méthode préserve le capital veineux qui sera utile en cas nécessité d'un pontage coronaire ou artériel des membres, probabilité qui croît avec le vieillissement de la population. À ce propos, l'éthique et la loi française relatives au consentement éclairé obligent les médecins et chirurgiens à avertir le patient de cette perte de chance en cas de méthode non conservatrice proposée susceptible de détruire les axes principaux des saphènes, qui même chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables comme matériel de pontage aorto-coronaire[11].

[modifier] Traitement par ponction des veines

Elles permettent la destruction de la veine, après ponction de cette dernière, par différentes méthodes : laser, radiofréquence, vapeur d’eau, sclérothérapie... L'ensemble de ces techniques est, au moins, aussi efficace qu'une chirurgie traditionnelle, le laser semblant être la méthode ayant les meilleurs résultats[12].

[modifier] Notes et références

  1. ↑ Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA, Compression bandages and stockings for venous leg ulcers, Cochrane Database Syst Rev, 2000;2:CD000265-CD000265
  2. ↑ Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM Jr, Porter JM, Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers, Surgery, 1991;109:575-581
  3. ↑ Jull A, Waters J, Arroll B, Pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers: a systematic review, Lancet, 2002;359:1550-1554
  4. ↑ van Rij AM et al. Incidence of Deep Venous Thrombosis after Varicose Vein Surgery, Br J Surg 2004 Dec;91(12):1582-5
  5. ↑ Hammarsten J, Pedersen P, Cederlund CG, Campanello M. Department of Surgery and Radiology, Hospital of Varberg, Sweden Long saphenous vein saving surgery for varicose veins. A long-term follow-up. Eur J Vasc Surg. 1990 Aug;4(4):361-4.
  6. ↑ claude Franceschi, Cure CHIVA, 1988, Editions de L'Armançon, 21390 Precy-Sous-Thil France
  7. ↑ http://www.dailymotion.com/3d4050d0c5d14ae36f61e4639/video/9617821 Vidéo explicative du CHIVA]
  8. ↑ Maeso and als, Comparision of clinical outcome ofsStripping and CHIVA for treatment of varicose veins in lower extremities, Ann Vasc Surg 2001;15:661-665
  9. ↑ Zamboni and als, Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs compression treatment : a randomized clinical trial, Eur J Vasc Endovsc Surg, 20003;00:1-6
  10. ↑ Carandina S et als. Varicose vein stripping vs. haemodynamic correction (C.H.I.V.A.): a long term randomised trial, Eur J Vasc Endovasc Surg, xx, 1e8 (2007) doi:10.1016/j.ejvs.2007.09.011
  11. ↑ - Mellière D, Cales B, Martin-Jonathan C, Schadeck M, Necessity of reconciling the objectives of the treatment of varices and arterial surgery. Practical consequences, J Mal Vasc, 1991;16:171-8
  12. ↑ van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T, Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis, J Vasc Surg, 2009;49:230-239
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