Varice

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Varices
Classification et ressources externes
Varicose-veins.jpg
Des varices.
CIM-10 I83, I84, I85, I86
CIM-9 454-456, 671
OMIM 192200
DiseasesDB 13734
MedlinePlus 001109
eMedicine med/2788 
MeSH D014648
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Les varices sont des dilatations permanentes des veines, le plus souvent sur le membre inférieur. La varice des membres inférieurs est une veine sous cutanée dont le diamètre est supérieur à 3 mm. Les varices sont habituellement sinueuses. Elles sont le siège d'un reflux sanguin.

Seul le doppler permet d'authentifier ce reflux.

Les varices de l'œsophage sont très spécifiques et ne sont pas traitées dans cet article.

Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Une des pathologies les plus fréquentes de la population adulte, puisque, selon la Haute Autorité de santé (HAS, anciennement ANAES), 75 % des Français en seront atteints et 25 % nécessiteront des soins médicaux ou chirurgicaux. C'est une maladie multifactorielle dans laquelle l'hérédité, la sédentarité, le surpoids, l'exposition à la chaleur et les grossesses sont les principaux facteurs de risque.

Conséquence[modifier | modifier le code]

La dilatation des veines touchées perturbe l'écoulement unidirectionnel du sang vers le cœur, les valvules n'assurant plus leur fonction anti-reflux. C'est une atteinte de la paroi de la veine.

Cause[modifier | modifier le code]

L'hérédité est l'une des causes de l'apparition des varices. Plus il y a de membres dans une famille qui ont des varices, plus le risque est grand d'en avoir un jour. Selon une étude faite en 1994 par Dr Cornu-Thénard (France)[1], les risques de développer des varices pour une personne dont les deux parents sont atteints seraient de 90%. Lorsqu'un seul des deux parents est atteint, le risque chute alors à 62% pour l'enfant de sexe féminin et de 25% pour l'enfant de sexe masculin. Si aucun parent n'est atteint, les risques de développer des varices sont de 20%, peu importe le sexe de l'enfant.

Différents facteurs aggravants existent : grossesse (facteur hormonal) surtout si elles sont répétées, position debout ou assise prolongée, obésité, constipation, port de vêtements qui serrent (jarretières, gaines, bas), chaleur et certains exercices comme la musculation et l'haltérophilie, ils exercent une pression néfaste sur le réseau veineux, augmentant les douleurs aux jambes et les risques de varices chez les personnes prédisposées. Les hommes de grande taille ont également plus de propension à avoir des varices.

L'occlusion du réseau veineux profond (phlébite) entraîne également une dilatation du réseau veineux superficiel pour prendre en charge le retour veineux.

Les différents types de varices[modifier | modifier le code]

Il est important de différencier les varicosités (petites dilatations intra-dermiques de moins de 3 mm)[2] des varices à proprement parler. Pour l'essentiel, les varices touchent les membres inférieurs. Elles peuvent être soit primaires, soit secondaires à une maladie post-phlébitique. Une varice est dite primaire, lorsqu'elle survient d'elle-même, sans facteur mécanique causal. Elle est dite secondaire lorsqu'elle survient suite à un autre problème sous-jacent tel une obstruction sur des vaisseaux profonds (elle sert alors de voie de circulation alternative), un reflux veineux profond (suite à une absence congénitale de valvules veineuses ou à une destruction post-thrombotique) ou plus rarement lors de shunt artério-veineux (connection pathologique d'une artère directement dans une veine).

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Le diagnostic est clinique et confirmé si besoin par échodoppler.

Signes[modifier | modifier le code]

Ces symptômes sont fréquents mais, le plus souvent, sans rapport avec la présence d'une dilatation veineuse[3].

L'examen clinique doit rechercher également une cause de compression veineuse haute (masse abdominale, symptôme digestif...)

Localement, outre la dilatation veineuse peut être mises en évidence une altération de la couleur de la peau, une ulcération...

Examens complémentaires[modifier | modifier le code]

Le Doppler[modifier | modifier le code]

L'Échographie Doppler permet d'effectuer le bilan hémodynamique, l'écho-marquage et la cartographie : le Doppler renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur direction et l'échographie permet de visualiser les ponts de reflux.

La phlébographie[modifier | modifier le code]

Il s'agit d'une radiographie du réseau veineux que l'on réalise en injectant dans les veines du pied un produit de contraste dont on suit la progression. Elle n'est plus du tout pratiquée dans le bilan des varices. Ses indications sont aujourd'hui limitées à l'étude du réseau veineux profond dans le cadre du bilan en vue d'une chirurgie réparatrice.

Évolution et complications[modifier | modifier le code]

Une varice non compliquée et non symptomatique a peu de risque de se compliquer.

Prévention[modifier | modifier le code]

Elle comprend des mesures préventives au premier rang desquels une bonne hygiène de vie comprenant en particulier une activité physique adaptée n'entrainant ni apnée, ni à-coups (marche à pied, vélo, natation, ski de fond), le contrôle du poids et l'évitement de l'exposition à la chaleur, la lutte contre la constipation. Le port régulier d'une compression élastique "bas à varices" est très utile dans les populations exposées.

Traitement[modifier | modifier le code]

Une varice non compliquée et non symptomatique ne requiert aucune prise en charge médicale ou chirurgicale, sauf à visée esthétique.

Les mesures radicales visent pour la plupart à supprimer le reflux dans les veines pathologiques,soit par chirurgie, soit par sclérose, que cette dernière soit chimique (injections) ou physique (closure, Laser).

Le bilan médical permet de suivre l'évolution de la maladie et, éventuellement, se poser la question d'un traitement chirurgical.

Le traitement des symptômes peut être fait par certains médicaments dits « veinotoniques » : bioflavonoïdes ou des flavonoïdes comme l'aescine; l'hespéridine, la rutoside (ou rutine), la troxérutine, la vitamine P ; etc. Leur efficacité réelle n'est pas toujours prouvée.

Compression élastique (bas de compression)[modifier | modifier le code]

Les bas de compression permettent de comprimer les veines dilatées et de rétablir une meilleure circulation sanguine. Suivant le niveau, on parle de bas, voire de collant, ou de chaussette. Il existe plusieurs forces de compression adaptés à l'évolution de la maladie et les produits s'achètent en pharmacie et dans les magasins d'orthopédie. Il est utile de les porter aussi souvent que possible, d'où l'importance de choisir un article adapté à la morphologie et à l'activité de chacun. Il existe cependant de nombreux cas où la pose est difficile (douleurs, problèmes articulaires...) ou mal supportée (chaleur...).

La compression est efficace sur l'évolution des ulcères variqueux[4] et diminue significativement le risque de récidive si la compression est prolongée plusieurs années[5].

Traitement médicamenteux[modifier | modifier le code]

Seule la pentoxifylline a prouvé une efficacité, qui reste néanmoins modérée[6].

Traitement chirurgical[modifier | modifier le code]

De nombreuses techniques chirurgicales sont pratiquées depuis plus d'un siècle, depuis les plus lourdes comme le « stripping » sous anesthésie générale, rachi-anesthésie ou anesthésie par intumescence avec hospitalisation, jusqu'aux plus légères comme les « phlébectomies superficielles » et la cure CHIVA réalisée en ambulatoire.

Le stripping[modifier | modifier le code]

Le stripping consiste à enlever la veine saphène, le plus souvent avec ses branches « stripping + phlébectomies » sous anesthésie générale, rachi-anesthésie ou anesthésie par intumescence. Pour la grande saphène, une incision est faite au pli de l'aine, une autre à la cheville ou au jarret et pour la petite saphène, une incision derrière le genou et la deuxième également à la cheville ou au mollet. La saphène principale est enfilée sur toute sa longueur avec une tige souple qui attachée à une extrémité permet de l'extirper en la retournant comme un doigt de gant. Les complications peuvent être la phlébite profonde (5,3 %)[7], une embolie pulmonaire (0,06 %), une complication au niveau des plaies comme une infection (2,2 %), une atteinte nerveuse avec anesthésie résiduelle au niveau de la cheville. Le taux de récidive est de 5-60 % à 10 ans selon les études. Il faut aussi souligner que cette chirurgie retire les troncs saphéniens qui peuvent être utiles dans l'avenir si le patient a besoin d'un pontage aorto-coronarien ou artériel des membres, car les troncs saphéniens, y compris chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables[8].

La cure CHIVA[modifier | modifier le code]

La cure CHIVA est l'acronyme de cure « Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire »[9],[10] .

Le principe du CHIVA repose sur la constatation d'un désordre hémodynamique révélé et prouvé par les investigations Écho-Doppler. Selon ce concept, les symptômes cliniques de l'insuffisance veineuse ne sont pas la cause mais l'effet de divers types d'anomalies du système veineux. Par exemple, une veine se dilate et devient variqueuse non seulement en raison d'une incontinence valvulaire (ce qui est le cas le plus fréquent) mais aussi parfois en raison d'une thrombose (phlébite), d'une fistule artério-veineuse ou encore d'une malformation congénitale. C'est pourquoi le traitement doit être finement adapté selon la configuration hémodynamique de chaque patient.

L'opération consiste à réaliser une à quatre petites incisions en moyenne, sous anesthésie locale, afin de supprimer par des ligatures précises les flux sanguins anormaux dus à l'incontinence valvulaire et responsables de la dilatation variqueuse des veines[11]. Le patient rentre chez lui le jour même. Cette méthode tend à corriger la fonction veineuse afin de guérir les symptômes de l'insuffisance veineuse comme les varices, les œdèmes, les ulcères[12],[13].

Si l'on sait que des veines variqueuses seront progressivement dilatées par le drainage normal des tissus qui ne peut plus emprunter les veines détruites (méthodes non conservatrices : stripping, phlébectomie, laser, radiofréquence, sclérose, etc.), on comprend pourquoi la cure CHIVA, respectueuse des veines et des drainages, sera suivie de récidives de 2 à 5 fois moins fréquentes qu'après stripping au terme de dix ans[14],[15].

Enfin, la méthode préserve le capital veineux qui sera utile en cas de nécessité d'un pontage coronaire ou artériel des membres, probabilité qui croît avec le vieillissement de la population. À ce propos, l'éthique et la loi française relatives au consentement éclairé obligent les médecins et chirurgiens à avertir le patient de cette perte de chance en cas de méthode non conservatrice proposée susceptible de détruire les axes principaux des saphènes, qui même chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables comme matériel de pontage aorto-coronaire[16].

Pourtant basé sur des principes simples de la mécanique des fluides appliqués à l'hémodynamique[17], le traitement par CHIVA n’en nécessite pas moins des connaissances bien spécifiques pour l’obtention de résultats satisfaisants[18]. La supériorité de la cure CHIVA en matière de récidives par rapport au stripping, méthode destructrice de référence, est montrée, à condition qu’elle soit réalisée par des praticiens expérimentés[19], ou encore en comparaison avec les méthodes de contention[20] dans des études à la qualité faible ou moyenne[20]. En effet, une étude en double aveugle était impossible car les CHIVA étaient pratiquées sous anesthésie locale et la saphène restait en place, alors que les strippings étaient réalisés sous anesthésie générale et la saphène supprimée. 

La méthode ASVAL[modifier | modifier le code]

Une autre méthode ayant aussi pour objectif d'être moins invasive que le stripping a été développée. Baptisée ASVAL (pour « Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale ») consiste en une ablation des varices par des micro-incisions sous anesthésie locale[21],[22]. Il s'agit d'une phléboctomie en ambulatoire, dérivée de celle proposée par Robert Muller en 1956.

Traitement par ponction des veines[modifier | modifier le code]

Elles permettent la destruction de la veine, après ponction de cette dernière, par différentes méthodes : laser, radiofréquence, vapeur d’eau, sclérothérapie… L'ensemble de ces techniques est, au moins, aussi efficace qu'une chirurgie traditionnelle, le laser semblant être la méthode ayant les meilleurs résultats[23]. L'injection de mousse fibrosante sous guidage échographique tend à se substituer à toutes ces méthodes. Réalisée en ambulatoire sous guidage échographique au cabinet du praticien, son coût social est de loin le plus réduit, avec des résultats pour le moins probants. Les suites sont le plus souvent simples, ne nécessitant aucun arrêt d'activité[24].

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. A.-A RAMELET, Phlébologie, 5ième édition, Éditions MASSON, 2006
  2. http://www.phlebologie.ca/varicosites/
  3. (en) Bradbury A, Evans C, Allan P, Lee A, Ruckley CV, Fowkes FGR., « What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey », BMJ, vol. 318, no 7180,‎ 1999, p. 353-6. (PMID 9933194, lire en ligne)
  4. (en) Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA., « Compression bandages and stockings for venous leg ulcers », Cochrane Database Syst Rev., no 2,‎ 2000, CD000265-CD000265 (lire en ligne)
  5. (en) Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM Jr, Porter JM., « Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers », Surgery, vol. 109,‎ 1991, p. 575-581 (PMID 2020902)
  6. (en) Jull A, Waters J, Arroll B., « Pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers: a systematic review », Lancet, vol. 359,‎ 2002, p. 1550-1554 (résumé)
  7. (en) van Rij AM. et al., « Incidence of Deep Venous Thrombosis after Varicose Vein Surgery », Br J Surg., vol. 91, no 12,‎ 2004, p. 1582-5.
  8. (en) Hammarsten J, Pedersen P, Cederlund CG, Campanello M., « Long saphenous vein saving surgery for varicose veins. A long-term follow-up », Eur J Vasc Surg., vol. 4, no 4,‎ 1990, p. 361-4.
  9. Claude Franceschi, Cure CHIVA, 1988, Éditions de L'Armançon, 21390 Precy-Sous-Thil France
  10. CHIVA Overview
  11. (it) [vidéo] Vidéo explicative de la cure chirurgicale CHIVA sur Dailymotion
  12. Maeso et al., « Comparision of clinical outcome ofsStripping and CHIVA for treatment of varicose veins in lower extremities », Ann Vasc Surg., vol. 15,‎ 2001, p. 661-665
  13. (en) Zamboni et al., « Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs compression treatment : a randomized clinical trial », Eur J Vasc Endovsc Surg., vol. 00,‎ 2003, p. 1-6
  14. (en) Carandina S. et al., « Varicose vein stripping vs. haemodynamic correction (C.H.I.V.A.): a long term randomised trial », Eur J Vasc Endovasc Surg., vol. 35, no 2,‎ 2007, p. 230-7. (PMID 17964822, DOI 10.1016/j.ejvs.2007.09.011)
  15. (en) Parés, Josep Oriol MD; Juan, Jordi MD; Tellez, Rafael MD; Mata, Antoni MD; Moreno, Coloma MD; Quer, Francesc Xavier MD; Suarez, David PhD; Codony, Isabel MD; Roca, Josep MD., « Stripping Versus the CHIVA Method: A Randomized Controlled Trial », Annals of Surgery, vol. 251, no 4,‎ 2010, p. 624-631 (PMID 20224376, DOI 10.1097/SLA.0b013e3181d0d0a3)
  16. Mellière D, Cales B, Martin-Jonathan C, Schadeck M., « Nécessité de concilier les objectifs du traitement des varices et de la chirurgie artérielle : conséquences pratiques. Discussion [Necessity of reconciling the objectives of the treatment of varices and arterial surgery. Practical consequences] », J Mal Vasc., vol. 16, no 2,‎ 1991, p. 171-8. (PMID 1861112)
  17. Connaître l'hémodynamique
  18. Technique et traitement des varices : comment choisir ?
  19. (en) Milone M, Salvatore G, Maietta P, Sosa Fernandez LM, Milone F., « Recurrent varicose veins of the lower limbs after surgery. Role of surgical technique (stripping vs. CHIVA) and surgeon's experience », G Chir., vol. 32, no 11-12,‎ 2011, p. 460-3. (PMID 22217371)
  20. a et b (en) Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, Martinez-Zapata MJ., « CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency », Cochrane Database Syst Rev., vol. 7,‎ 2013, CD009648. (PMID 23821413, DOI 10.1002/14651858.CD009648.pub2)
  21. P. Pittaluga, B. Rea, R. Barbe (4 décembre 2004). « Méthode ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale) : Principes et résultats préliminaires » in Société Française de Phlébologie. Séance. Ed. phlébologiques françaises Phlébologie 58: 175-181, Paris, France: Ed. phlébologiques françaises. Consulté le 24 juillet 2012. 
  22. (en) P. Pittaluga, S. Chastanet, T. Locret, R. Barbe, « The Effect of Isolated Phlebectomy on Reflux and Diameter of the Great Saphenous Vein: A Prospective Study », European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 40, no 1,‎ juillet 2010, p. 122-128 (ISSN 10785884, PMID 20434375, DOI 10.1016/j.ejvs.2010.03.031, résumé)
  23. (en) van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T., « Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis », J Vasc Surg., vol. 49,‎ 2009, p. 230-239 (PMID 18692348, résumé)
  24. (en) Coleridge Smith P., « Sclerotherapy and foam sclerotherapy for varicose veins », Phlebology., vol. 24, no 6,‎ 2009, p. 260-9. (PMID 19952382, DOI 10.1258/phleb.2009.009050)