Pontage aorto-coronarien

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Le pontage aorto-coronarien (PAC ou CABG en anglais pour Coronary Artery Bypass Graft Surgery) est une technique de chirurgie cardiaque consistant à contourner une artère coronaire rétrécie ou obstruée en implantant un autre vaisseau en aval de cette dernière. Il s'agit d'un traitement en lien avec la maladie coronarienne.

Anatomie et physiologie[modifier | modifier le code]

Les artères coronaires sont des artères naissant au niveau de l'origine de l'aorte, juste au-dessus de la valve aortique. Elles circulent contre le cœur mais restent à l'extérieur de ce dernier. Elles sont donc visibles et accessibles sans manipulation spéciale par le chirurgien, sauf si elles se situent dans un sillon (artère circonflexe). Elles sont de petit calibre (2 à 3 mm de diamètre).

Elles peuvent être rétrécies par de l'athérome qui consiste essentiellement en des dépôts de lipides. Ce rétrécissement (appelé également sténose) peut être responsable d'une angine de poitrine. En cas d'occlusion de l'artère, un infarctus du myocarde se constitue.

Le diagnostic de sténose (rétrécissement) ou d'occlusion d'une artère coronaire se fait à l'aide d'une coronarographie.

Le traitement consiste en des médicaments pouvant être associée à une angioplastie de la coronaire ou à un pontage.

Historique[modifier | modifier le code]

Les premières interventions chirurgicales proposées, au début du XXe siècle, étaient une sympathectomie ou une ablation de la glande thyroïde[1].

Dès les années 1950, Vineberg utilise les artères mammaires en les implantant directement dans le muscle du ventricule droit (sans anastomose avec les artères coronaires). Cette procédure a été utilisée jusqu'au milieu des années 1970[2]. Bailey fait, en 1957, la première endartériectomie coronarienne chez l'homme, consistant en l'ouverture de l'artère et au nettoyage de cette dernière[3].

Alexis Carrel tente ses premiers pontages chez l'animal dès 1910, sans beaucoup de succès[4]. DeBakey en reprend l'idée en 1961 en employant un tube de dacron pour ses pontages expérimentaux et en démontre ainsi la faisabilité de l'intervention[5]. L'utilisation d'une veine est faite pour la première fois chez l'animal en 1960[6] et chez l'homme en 1962, aboutissant cependant au décès rapide du malade[1]. Le premier vrai succès opératoire a lieu en 1964, publié sept ans plus tard[7].

Les premiers pontages par l'artère mammaire datent des années 80.

Ces pontages étaient faits uniquement au cours d'une circulation extra-corporelle où le débit cardiaque était pris en charge par une pompe externe durant l'intervention, ce qui permettait d'arrêter le cœur durant un certain délai.

Les premiers pontages, faits à « cœur battant » (c'est-à-dire sans nécessité d'arrêter ce dernier et sans circulation extra-corporelle), remontent à la fin des années 90. Cette époque voit également les premières tentatives de pontages par « mini-thoracotomie » (équivalent de la cœlioscopie), qui se sont avérées peu concluantes.

Principes généraux[modifier | modifier le code]

Le pontage aorto-coronarien a fait l'objet de la publication de recommandations américaines quant à ses indications, sa réalisation et la prise en charge post opératoire, datant de 2011[8].

Il s'agit d'une chirurgie cardiaque uniquement faite dans des centres spécialisés.

Une anesthésie générale est faite avec intubation oro-trachéale.

La voie d'abord est une sternotomie médiane : l'incision est verticale, au milieu du sternum. Ce dernier est sectionné de bas en haut, les deux côtés étant ensuite écartées à l'aide d'écarteurs, exposant ainsi le cœur battant. Les sténoses ou occlusions restent invisibles pour le chirurgien, qui se base donc sur la coronarographie pour savoir l'endroit précis du pontage à effectuer.

L'endroit du pontage est immobilisé à l'aide d'un instrument qui plaque localement le muscle cardiaque grâce à un système de succion : il n'est donc pas besoin dans ce cas d'arrêter le cœur ni de recourir à une circulation extra-corporelle.

Dans d'autres cas, il est réalisé une circulation extra-corporelle permettant d'arrêter le cœur et de travailler en toute quiétude.

Le ou les pontages sont effectués par sutures sous microscope opératoire. Des électrodes de stimulation cardiaque sont disposées à titre systématique (et seront enlevées dans les jours suivants). Le sternum est refermé par des fils métalliques (visibles ultérieurement sur une radiographie du thorax). La peau est refermée. Si besoin, un (ou des) drainage pleural est mis en place. Le patient est alors transféré en service de réanimation pour son réveil.

La durée de l'intervention est le plus souvent entre deux et quatre heures, les pontages en eux-mêmes n'excédant guère une heure.

La réalisation de pontages sans circulation extra-corporelle n'a pas d'effet clairement démontré sur la mortalité et une morbidité par rapport à l'utilisation de cette dernière[9]. Les résultats pourraient même être un peu moins bons à un an[10].

Choix entre l'angioplastie et le pontage aorto-coronarien[modifier | modifier le code]

Chaque technique a ses avantages et inconvénients et son choix doit être individualisé, idéalement après discussion entre le patient, le cardiologue qui pratique l'angioplastie et le chirurgien cardiaque.

La chirurgie semble donner de meilleurs résultats en cas :

  • d'atteinte du tronc commun (coronaire principale)[11] ;
  • de rétrécissement de plusieurs artères coronaires, particulièrement si les trois vaisseaux sont atteints[11] ;
  • d'échec ou de récidives itératives de sténoses des artères coronaires malgré les angioplasties.

Pontage veineux[modifier | modifier le code]

Dans ce type de pontage, on utilise une veine de la cuisse ou de la jambe (veine saphène interne) reliant l'aorte à la partie en aval de la zone lésée. la veine est choisie uniquement en l'absence de dilatation excessive, ce qui peut être le cas lors de varices intéressant le tronc principal des veines saphènes mais pas celles des branches superficielles (cas les plus fréquents), notamment au niveau de la jambe qui peuvent donc être utilisés comme matériel de pontage[12],[13].

Pontage artériel[modifier | modifier le code]

Dans ce cas, on utilise les artères mammaires internes, collatérales des artères sub-clavières. Elles donnent de meilleurs résultats que les saphènes, mais leur utilisation nécessite un acte chirurgical plus complexe.

Suivi des patients[modifier | modifier le code]

Statistiques[modifier | modifier le code]

Le nombre annuel de pontages a tendance à fortement diminuer. Ainsi aux États-Unis, ce nombre a diminué de près de 40 % entre 2001 et 2008[14].

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a et b (en) Noon GP, Evolution of surgical treatment of coronary artery occlusive disease, JAMA, 2009;301:970-971
  2. (en) Hecht HS, Colmer M, Fantastic Voyage: A Patient's Journey Through Cardiology From 1969 to 2008, J Am Coll Cardiol, 2008;52:1366-9. PMID 18940524
  3. (en) Bailey CP, May A, Lemmon WM, Survival after coronary endarterectomy in man, JAMA, 1957;164(6):641-646
  4. (en) Carrel A On the experimental surgery of the thoracic aorta and the heart, Ann Surg, 1910;52:83-95. PMID 17862563
  5. (en) DeBakey ME, Henley WS, Surgical treatment of angina pectoris, Circulation, 1961;23:111-120
  6. (en) Crawford ES, Beall AC, Ellis PR Jr, DeBakey ME, A technique permitting operation upon small arteries, Surg Forum Am Coll Surg, 1960;10:671
  7. (en) Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME, Aortocoronary bypass with saphenous vein graft: seven-year follow-up, JAMA, 1973;223:792-794
  8. (en) Hillis LD, Smith PK, Anderson JL et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery: Executive summary: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons, J Am Coll Cardiol, 2011;58:2584-2614
  9. (en) Møller CH, Penninga L, Wetterslev J, Steinbrüchel DA, Gluud C, Clinical outcomes in randomized trials of off- vs. on-pump coronary artery bypass surgery: systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses, Circulation, 2008 29: 2601-2616
  10. (en) Shroyer AL, Grover FL, Hattler B et al. On-Pump versus Off-Pump coronary-artery bypass surgery, N Eng J Med, 2009;361:1827-1837
  11. a et b (en) Serruys PW, Morice M-C, Kappetein AP et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease, N Engl J Med, 2009;360:961-972
  12. (en) Hammarsten J, Pedersen P, Cederlund CG, Campanello M. Long saphenous vein saving surgery for varicose veins. A long-term follow-up, Eur J Vasc Surg, 1990;4:361-4
  13. (en) Mellière D, Cales B, Martin-Jonathan C, Schadeck M, Necessity of reconciling the objectives of the treatment of varices and arterial surgery. Practical consequences, J Mal Vasc, 1991;16:171-8
  14. (en) Epstein AJ, Polsky D, Yang F, Yang L, Groeneveld PW, Coronary revascularization trends in the United States, 2001-2008, JAMA. 2011;305:1769-1776