Escarre

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Escarre

Classification et ressources externes

Description de l'image Imagen Bob 108.jpg.
CIM-10 L89
CIM-9 707.0
DiseasesDB 10606
eMedicine med/2709 
MeSH D003668
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Une escarre (pressure ulcer en anglais), parfois appelée plaie de lit ou ulcère de décubitus, est une lésion cutanée d'origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses[1].

L'escarre est décrite selon quatre stades, comme une plaie de dedans en dehors de forme conique (une partie des lésions n'est pas visible), à base profonde, ce qui la différencie des abrasions cutanées.

Son origine est multifactorielle, cependant le rôle de la compression tissulaire associée à une perte de mobilité et à la dénutrition est prédominant.

Le traitement de l'escarre peut être chirurgical, bien qu'il soit le plus souvent médical et préventif.

Types d'escarres[modifier | modifier le code]

Une escarre est une plaie profonde et se différencie de l'ulcération. Elle est causée par une suppression de l'irrigation sanguine des tissus, entraînant leur nécrose (ou mort tissulaire). La cicatrisation n'est pas spontanée.

Il existe trois types d'escarres selon la situation[2] :

  • L'escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité, de la vigilance et/ou de l'état de conscience ;
  • L'escarre « neurologique », conséquence d'une maladie chronique, motrice et/ou sensitive : la topographie est surtout sacrée ou trochantérienne ; l'indication chirurgicale est fréquente selon les caractéristiques (surface et profondeur), l'âge et les maladies associées ; le risque de récidive est élevé, d'où la nécessité d'une stratégie de prévention et d'éducation à la santé ;
  • L'escarre « plurifactorielle » du sujet confiné au lit et/ou au fauteuil, polypathologique, où prédominent les facteurs intrinsèques : les localisations peuvent être multiples, le pronostic vital peut être en jeu, l'indication chirurgicale est rare, le traitement est surtout médical.

Stades et descriptions[modifier | modifier le code]

Schéma représentatif des quatre stades d'escarre.
  •      Épiderme
  •      Derme
  •      Hypoderme
  •      Tissu musculaire
  •      Os
  •      Rougeur cutanée
  •      Phlyctène
  •      Nécrose
  •      Fibrine

L'escarre peut prendre plusieurs formes de gravité différente : une simple rougeur persistant plus d'une journée, une induration de la peau, une plaie plus ou moins profonde pouvant, dans les cas graves, atteindre les muscles ou l'os sous-jacent. Il existe plusieurs classifications différentes, mais les escarres sont souvent classés en 4 stades[1],[3] :

  • Stade 1 : Apparition des rougeurs avec œdème. Cet état survient en général après deux à trois heures de position assise identique. La personne ressent une douleur, des démangeaisons ou un échauffement au niveau de la zone d'appui concernée. Il n'y a pas encore de plaie mais une décoloration de la peau peut être présente. La rougeur de la peau ne disparaît pas lorsque l'on appuie dessus. La température de la peau est différente à celle de la peau environnante. À ce stade les dommages sont encore réversibles ;
  • Stade 2 : Apparitions de phlyctène, ou plus simplement de cloques sur la zone rouge. Les cloques peuvent être ouvertes ou fermées (l'ouverture se faisant dès le moindre traumatisme local). Il y a aussi une altération des cellules de l'épiderme (couche superficielle de la peau). La peau devient bleu violacé. Les dommages ne sont pas encore définitifs ;
  • Stade 3 : Apparition d'un ulcère et de nécrose. À ce stade, la peau est touchée sévèrement. Il y a des dommages du type nécrose. La peau se noircit, avec quelques couleurs rougeâtres et devient très sèche. Cliniquement, ce stade se manifeste par un cratère, avec ou sans atteinte des tissus environnants. À partir de là, la peau a subi trop de dommages, il est impossible de revenir en arrière ;
  • Stade 4 : Extension de l'ulcère : Les dommages subis par la peau au stade 3 s'étendent sur une plus large zone. Une détérioration du tissu peut se produire, ainsi que des lésions en forme de sinus. La plaie peut être fibrineuse ;

Certaines classifications ajoutent d'autres stades aux 4 principaux :

  • Stade 0 : Peau intacte, mais risque d'escarre [2];
  • Stade 5 : Multiplication des escarres à différents stades.

Les USA utilisent deux stades supplémentaires [1] :

  • Inclassable (Unstageable/Unclassified en anglais)
  • Suspicion de blessures des tissus profonds (Suspected Deep Tissue Injury en anglais)

Classification colorielle[modifier | modifier le code]

La classification colorielle décrit l’aspect du fond de la plaie. C’est une méthode simple, surtout employée par les soignants. Elle permet de quantifier grossièrement le stade évolutif de la lésion. Par convention, quatre couleurs sont employées :

Le clinicien évalue le pourcentage de la surface de la plaie représenté par chaque couleur et détermine la couleur majoritaire du lit de la plaie. Cette technique est utile au sein d’un service car elle facilite la communication et la transmission d’information[4],[5].

Prévention de l'escarre[modifier | modifier le code]

La survenue d'une escarre est favorisée chez les personnes longuement alitées, notamment chez les personnes en fin de vie, dans le coma ou encore paraplégiques. Elle est également favorisée par les états de dénutrition et de déshydratation, ainsi que par l'hyperthermie (fièvre) et plus généralement pas les états d'hypovigilance.

La prévention de la part du personnel soignant est déterminante dans ce processus qui affecte environ 5 % des personnes hospitalisées. Quelques heures suffisant à son apparition, les facteurs favorisants doivent être réduits et régulièrement contrôlés[6].

La durée de cicatrisation d'une escarre peut varier de quelques jours à quelques mois ; la prévention joue de ce fait un rôle essentiel chez la personne à risque.

Pour prévenir l'apparition d'escarres, un ensemble de mesures doivent être adoptées[7] :

  • Identifier les facteurs de risque au moyen du jugement clinique associé à l'utilisation d’une échelle d’identification des facteurs de risque. Il est recommandé de procéder à une nouvelle évaluation à chaque changement d’état du patient. La formation des soignants à ces deux méthodes est nécessaire pour une bonne prévention de l'escarre
  • Diminuer la pression en évitant les appuis prolongés par la mobilisation du patient. Des changements de position doivent être planifiés régulièrement et les phénomènes de cisaillement et de frottement doivent être évités par une installation et une manutention adéquates du patient.
  • Utiliser des supports (matelas, coussins) adaptés au patient et à son environnement.
  • Observer de manière régulière l’état cutané et les zones à risque au moins quotidiennement.
  • Maintenir l’hygiène de la peau et éviter la macération par une toilette quotidienne et renouvelée si nécessaire. Le massage et la friction des zones à risque sont à proscrire, puisqu’ils diminuent le débit microcirculatoire moyen. Les applications de glaçons et d’air chaud sont fortement déconseillés.
  • Assurer un équilibre nutritionnel, l’utilité d’une prise en charge nutritionnelle spécifique a été insuffisamment évaluée.
  • Favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres.

Évaluation du risque d'escarre[modifier | modifier le code]

Position assise sur une chaise à adopter

La nécessité de mettre en place des mesures préventives face aux nombreux facteurs de risque d'escarre, a conduit les soignants à élaborer des échelles de risque. L’utilisation d’un outil chiffré, reproductible et validé, est nécessaire à l’instauration de bonnes pratiques de prévention[8]. Il existe de nombreuses méthodes pour évaluer le risque d'escarre. Chacune de ces méthodes est utilisée dans des centres compétents depuis de longues années, avec satisfaction. Il n'y a ni mauvaise méthode, ni méthode parfaite. Chacune va mettre plus l'accent sur certains facteurs par rapport à d'autres[9],[10],[11],[12] :

  • L'échelle de Norton est plutôt utilisée dans les services de gériatrie[10]. Elle n’a été validée que chez les plus de 65 ans et ne prend pas en compte le statut nutritionnel[13].
  • L'échelle de Waterlow est très utilisé au niveau européen[10]. Cette échelle est utilisée chez les sujets plutôt jeunes, car elle est peu utilisable chez le sujet âgé puisqu’elle affecte un score très important à l’âge[13].
  • L'échelle de Braden est beaucoup utilisée aux USA[10], son intérêt réside dans sa simplicité et sa validation dans de nombreuses études internationales[13],[14].

Il existe d'autres échelles qui n'ont pas été validés car plus spécialisées, mais qui sont très utilisés[8] :

  • L’échelle des Peupliers-Gonesse (1988), élaborée d’après le concept de Norton, est un outil pratique et facile à utiliser. Le classement en trois niveaux de risque permet d’envisager l’adaptation de protocoles de soins à chaque catégorie.
  • L’échelle de Colin et Lemoine ou échelle d’Angers (1990), construite par des spécialistes de médecine physique et réadaptation, prend en compte l’âge des patients sans y affecter un poids trop lourd, mais son abord est difficile et nécessite un délai d’apprentissage.
  • L’échelle de Genève (1990) est spécifique des services de réanimation. Il s’agit d’un instrument complexe nécessitant un temps de renseignement très important.
  • L’échelle de Garches (1995) s’inspire de l’échelle de Norton et s’adresse plutôt aux malades neurologiques.

Positionnement et mobilisation[modifier | modifier le code]

Position idéale à adopter sur un fauteuil

La pression appliquée sur les tissus est le risque principal dans l'apparition d'escarres. la variation fréquente (au moins toutes les 2 à 3 heures) des points de pression est essentielle pour une personne ayant développé un escarre ou à risque. Lors des mobilisations, l'observation des rougeurs et des douleurs, permet aux soignants d'identifier les zones à risque. Les différentes positions possibles ne dispensent pas de la mobilisation, qui est primordiale.

Les positions présentées sont des positions "idéales", en pratique, l'équipe soignante s'adapte au patient (emplacement des escarres, douleurs, confort,...), à l'environnement et au matériel disponible (qui peut grandement varier selon l'établissement, le service ou si le patient est à domicile).

Positionnement sur un fauteuil[modifier | modifier le code]

Article connexe : Fauteuil roulant.

Les fesses sont bien au fond du fauteuil et le dos bien droit, différents coussins anti escarres peuvent être utilisés en complément. Les positionnements peuvent varier en fonction du type de fauteuil[15] :

  • Les fauteuils en position semi-inclinée (fauteuils roulant confort, fauteuils de repos,...). Les jambes sont plus ou moins rélevées.
  • Les fauteuils standards (fauteuils roulant, chaises,...), les mollets forment un angle à 90° avec les cuisses, les pieds sont bien à plats, ainsi que les cuisses.

Positionnement dans un lit[modifier | modifier le code]

Position à adopter sur un lit
Article connexe : Lit médicalisé.

Plusieurs positionnements au lit sont possibles[16] :

  • Decubitus dorsal, la personne est bien remontée dans le lit, afin que les plicatures du lit correspondent aux flexions de hanches et de genoux. Des coussins et talonnières anti-escarre peuvent être utilisés en compléments. Le dossier et les pieds sont relevés de 30° par rapport à l’horizontal (Position semi-Fowler )
  • Decubitus latéral oblique 30° (semi-latéral), la partie haute du corps est placée de 3/4 (la position à 90° est à proscrire). La partie basse est positionnée de côté (les fesses ne touchent pas le lit, l'appui se fait sur la hanche). Différents supports anti-escarres permettent de répartir les pressions.

Matelas ou coussin anti-escarre[modifier | modifier le code]

Détail de l'intérieur d'un coussin d'aide à la prévention de l'escarre.

Les matelas statiques (ou coussins) sont formés d'une mousse ou d'un gel qui prend la forme du corps pour diminuer la pression en augmentant la surface de contact. Ces matelas sont typiquement formés de plusieurs petits plots qui accompagnent les mouvements du corps pour limiter le cisaillement des tissus.

Les matelas dynamiques (ou coussins) sont formés de plusieurs boudins remplis d'air qui se gonflent et se dégonflent alternativement pour changer les points de pressions et ainsi diminuer le risque d'une hypoxie. Les plus perfectionnés sont équipés de capteurs électroniques leur permettant de réguler automatiquement la pression.

Les coussins d'aide au positionnement ont toute sorte de formes et de matières pour s'adapter aux besoins des patients.

Traitement de l'escarre[modifier | modifier le code]

Chaque escarre est différent (type, stade, localisation, douleur,...), le traitement est difficile et nécessite un personnel formé à la prise en charge des escarres. Il consiste en une mise en décharge totale de la zone touchée, accompagnée de soins locaux attentifs. La prévention doit être accentué pour éviter la formation de nouveaux escarres. La plaie est maintenue en milieu chaud, humide et nettoyé fréquemment, pour favoriser l'activité de cicatrisation naturelle de l’escarre[17].

Pansements[modifier | modifier le code]

Différents types de pansements existent en fonction de l'escarre et du patient[18] :

Détersion[modifier | modifier le code]

Article principal : Hygiène#Nettoyage et détersion.

Les tissus nécrotiques sont un frein majeur à la cicatrisation de l'escarre. L'objectif de la détersion est de les éliminer pour créer un environnement favorable à la cicatrisation, soit à l'aide d'un pansement, soit mécaniquement, à l'aide de pinces et de curettes[19],[17].

Chirurgie[modifier | modifier le code]

Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de nécrose tissulaire importante, d’exposition des axes vasculo-nerveux, des tendons ou des capsules articulaires, d’exposition de l’os et d’infection[20].

Conséquences sociales[modifier | modifier le code]

Galerie[modifier | modifier le code]

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a, b et c (en) « NPUAP Pressure Ulcer Stages/Categories », sur http://www.npuap.org/ (consulté le 30 août 2015)
  2. a et b « Conférence de consensus : Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé », sur http://www.has-sante.fr,‎ (consulté le 30 août 2015), p. 6
  3. « Classifications anatomiques et cliniques », sur http://www.escarre.fr (consulté le 30 août 2015)
  4. « Escarre, ulcère, pied diabétique : pansements et biomatériaux », sur http://www.cnhim.org,‎ (consulté le 30 août 2015), p. 7
  5. « Les escarres », sur https://natyinfirmiere.files.wordpress.com (consulté le 30 août 2015)
  6. « Tout peut aller très vite. Si les conditions sont favorables : une baisse de tension, une température élevée combinée avec une déshydratation… ; des escarres peuvent apparaître en deux heures. Et il faudra parfois plusieurs mois pour les soigner ! » note Brigitte Barrois, citée in Ouest-France du 8 avril 1994. Autre extrait : « L'escarre se situe au carrefour des disciplines et des pathologies avec, en première ligne, l'équipe soignante, en particulier, les infirmières. »
  7. « Conférence de consensus : Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé », sur http://www.has-sante.fr,‎ (consulté le 30 août 2015), p. 11
  8. a et b « Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé », sur http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/,‎ (consulté le 30 août 2015)
  9. « Échelle de Norton mode d'emploi », sur http://www.soignantenehpad.fr/ (consulté le 30 août 2015)
  10. a, b, c et d « Comment évaluer les risques ? », sur http://www.escarre.fr/ (consulté le 30 août 2015)
  11. « Escarres: prévention », sur http://www.remede.org (consulté le 30 août 2015)
  12. « Comparaison de plusieurs grilles d'évaluation du risque de constitution d'escarres », sur http://geriatrie-albi.com,‎ (consulté le 30 août 2015)
  13. a, b et c « Escarres, définition, caractéristiques, échelle, prise en charge », sur http://www.santepublique.eu/,‎ (consulté le 30 août 2015)
  14. (en) « The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk », sur http://www.ncbi.nlm.nih.gov/,‎ 1987 (consulté le 30 août 2015)
  15. « Prévention de la survenue d'escarre », sur http://www.stv-aix.org (consulté le 30 août 2015), p. 16
  16. « Prévention de la survenue d'escarre », sur http://www.stv-aix.org (consulté le 30 août 2015), p. 19
  17. a et b « Traitement des escarres », sur http://www.reseau-spes.com (consulté le 30 août 2015)
  18. « Cicatrisation : les pansements », sur http://www.escarre.fr (consulté le 30 août 2015)
  19. « Eliminer les tissus nécrotiques », sur http://www.escarre.fr (consulté le 30 août 2015)
  20. « Conférence de consensus : Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé », sur http://www.has-sante.fr (consulté le 30 août 2015), p. 13

Voir aussi[modifier | modifier le code]

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Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]