Observance thérapeutique

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L'observance désigne l'adéquation entre le comportement du consultant et le traitement proposé.

Trois composantes essentielles peuvent être présentées[1] :
- L’adhésion au suivi médical en général, que nous pouvons aussi transposer à tout suivi thérapeutique : rigueur à assurer les rendez-vous, le contrôle du suivi.
- L’adhésion aux règles hygiéno-diététiques
- L’adhésion au traitement médicamenteux

Le manque d’observance a particulièrement été étudié au niveau des traitements pharmacologiques. Ce phénomène a commencé à être investi dans les années 1970, sur les patients souffrants d’hypertension. Actuellement nombreuses sont les populations étudiées : enfants, adolescents, adultes ou personnes âgées, patients souffrants de maladies chroniques ou de troubles psychiatriques…

Il existe de nombreux systèmes pour mesurer l'observance. Ceux-ci se focalisent principalement sur l'adhésion au suivi médical par des méthodes directes ou indirectes (questionnaires, prises de sang...).

L'observance varie selon la pathologie, les contraintes du traitement, les facteurs psychosociaux concernant le patient mais aussi la pertinence de la mise en place du suivi.

Qu'est-ce que l'observance[modifier | modifier le code]

L'observance est la correspondance existant entre le comportement d'une personne et les prescriptions concernant un traitement préventif ou curatif (médicament, changement des habitudes de vie, visites de suivi...).

L’observance thérapeutique se définit comme les capacités du consultant, tant intellectuelles, psychologiques, physiques que sociales à se mobiliser pour améliorer sa santé et son mieux-être. Le sujet doit alors se positionner face aux prescriptions thérapeutiques afin de s’approprier au mieux la possibilité de se soigner. L'attention portée aux capacités du consultant par le soignant est nécessaire pour assurer l'observance thérapeutique.

L'observance est un élément clé du succès d'une thérapie médicamenteuse ou non. Si la prise rigoureuse des médicaments n'est pas respectée, l'observance est mauvaise. Ceci peut faire échouer le traitement et mettre en danger la santé du patient. Le manque d'observance est retrouvé dans la plupart des maladies chroniques. Un rapport de l'OMS en 2003, indique qu'actuellement, en Europe, l’observance aux traitements n’atteindrait pas les 70% [2]. La mauvaise observance est donc un problème majeur de santé publique.

Ce phénomène peut avoir des effets sur le prolongement de la durée de la maladie, l’augmentation des arrêts de travail, l’augmentation des rendez-vous avec les professionnels de la santé mais aussi sur l’augmentation de la durée d’hospitalisation [3].

Pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS)[2], la mauvaise observance touche toutes les pathologies chroniques et surtout, que la mauvaise observance touche aussi les pathologies mettant en jeu le pronostic vital (immunosuppresseur et greffe rénale, cancer, sida . Des centaines de greffons rénaux sont perdus chaque année en raison d'un problème d'inobservance.

C’est principalement la persistance, la durée moyenne entre le commencement et la fin du traitement[4] ,du suivi du traitement qui se révèle problématique pour les traitements à longue durée.

Plusieurs niveaux de non-observance sont définis[5]:
- Les « prises groupées » où le patient simplifie le traitement par une prise moins fréquente (en deux fois plutôt que trois par exemple)
- les « oublis », plus ou moins fréquents sont peu quantifiables
- Les arrêts « momentanés » décidés par le consultant et les arrêts définitifs seront les deux derniers niveaux et révèlent le manque de motivation du patient à traiter sa pathologie.

Il apparaît aujourd'hui que ces « repos thérapeutiques » [6] sont bien souvent intentionnels permettant au sujet d’oublier momentanément la maladie. L’hypothèse est faite que ces repos permettent de pérenniser le traitement.

La non-observance : un comportement non-verbal[modifier | modifier le code]

Un tel comportement aurait une fonction communicative. La non-observance thérapeutique est alors définie comme un conflit interne du patient cherchant récupérer son autonomie[7]. G. Reach, en 2006, soulève le conflit interne pouvant émerger chez le consultant. En effet, son sentiment d’autonomie risque de pâtir à l’annonce de la maladie. Il doit alors accepter le diagnostic [8] et le traitement proposé par le médecin avec son désir de répondre favorablement à la proposition du thérapeute pour favoriser le soin ou le mieux-être.

Une étude sur les personnes hypertendues met en évidence l’importance d’une réinterprétation du traitement par les consultants[6]. Elle met en évidence un conflit trouvant son origine dans une idéologie médicale qui façonne les médecins par une volonté d’action, un ressenti d’utilitarisme, de bienveillance et de responsabilité et des valeurs sociales d’autonomie amenant les patients a maîtriser leur traitement.

Depuis le 4 mars 2002, une loi permet au consultant de refuser un traitement, amenant alors le thérapeute à respecter le choix et l’autonomie de celui-ci. (fr) Conseil national de l'Ordre des médecins

Terminologie[modifier | modifier le code]

  • Observance : à l'origine dès le XIIIe siècle, utilisation dans un sens religieux. Se soumettre à une loi, une pratique religieuse [9]. En anglais le mot adherence est aussi utilisé et se différencie du terme français adhésion. L'observance fait à la fois référence au comportement du soigné mais aussi à ses attitudes prenant appuies sur les croyances de celui-ci quant au soin[10]
  • L’adhésion est une attitude résultant d’une intériorisation et d’une approbation réfléchie du patient au traitement thérapeutique. Ce concept renvoie à l'importance de la dynamique subjective du soigné[11].
  • Compliance: ce terme renvoie à la position passive du consultant. Celui-ci doit « se soumettre » à la prescription du médecin[11].
  • Inobservance / non-observance : non-respect de la prescription médicale. Ce terme est flou. Il va de l'oubli passager à des prises de médicaments groupées, des arrêts momentanés à l'absence totale de prise de médicament
  • Pensée magique envers un médicament [réf. nécessaire]: c'est l'inverse de l'inobservance médicamenteuse. Elle s'accompagne d'une inobservance pour les règles hygio diététiques. Elle consiste à considérer un problème médical uniquement sous le point de vue du médicament en négligeant tout changement d'environnement ou toute règle hygiénodiététique. Par exemple, essayer de diminuer son taux de LDL cholestérol en prenant une statine sans modifier son alimentation ou sans augmenter son activité physique.
  • Ratio de prescription médicamenteuse (medication prescription ratio ou MPR) : il désigne la différence entre ce qui est prescrit au patient et ce qu'il récupère à la pharmacie.

Facteurs déterminants de l'observance[modifier | modifier le code]

Les grandes barrières à l'observance sont la complexité des traitements modernes, une pauvre culture en santé, un manque de compréhension des bénéfices des traitements, l'apparition d'effets indésirables sans que le patient en soit informé, le coût des traitements, une mauvaise communication ou un manque de confiance entre le patient et son médecin. Des efforts pour améliorer l'observance visent à simplifier la prise des traitements, fournir des aides-mémoires efficaces, améliorer l'éducation du patient, limiter le nombre de traitements prescrits simultanément.

L'observance d'un traitement est amélioré par :

  • le fait de recommander des traitements qui sont efficaces dans les circonstances où elles sont requises
  • Sélectionner des traitements avec moins d'effets indésirables ou moins de complications à long terme
  • prescrire un nombre limité de médicaments ayant le même mécanisme d'action
  • Simplifier le régime de dosage en sélectionnant un traitement différent ou une substance à libération prolongée qui nécessitent moins de doses pendant la journée
  • Discuter des possibles effets indésirables et s'il est important de continuer le traitement malgré ces effets indésirables
  • Avertir des moyens pour minimiser ou faire face aux effets indésirables. Par exemple, s'il faut prendre un traitement le ventre vide ou pendant un repas.
  • Développer la confiance que les patients ne se sentent pas embarrassés ou fâchés s'ils sont incapables de prendre un traitement particulier, ce qui permet au médecin d'essayer un traitement alternatif mieux toléré.

Prise en charge[modifier | modifier le code]

  • Alliance thérapeutique: Une bonne alliance thérapeutique (relation médecin-malade) est le facteur le plus important dans l'amélioration de l'observance, bien que d'autres raisons telles que le coût élevé de la prescription, l'état psychologique du patient jouent aussi un rôle majeur.
  • Éducation thérapeutique

L'évaluation de l'observance[modifier | modifier le code]

Pour améliorer l'observance de nombreuses recherches se sont focalisées sur les conditions de prise médicamenteuse et sur la relation médecin-patient. Des techniques d'évaluations ont été créer pour aider à évaluer et mieux cibler les facteurs psycho-sociaux déterminants pour une bonne observance.

Il existe deux manières d’évaluer celle-ci, la manière directe et la manière indirecte[12]. L’une directe qui passe par le contrôle du dosage des prises médicamenteuses par la mesure de l’évolution de la pathologie indiquant les effets du traitement ou par la présence des substances médicamenteuses dans l’organisme. Cependant, la fiabilité reste limitée (variabilité des métabolismes entre les individus) et le ressenti émotionnel de ce contrôle par le patient peut être intrusif et désagréable[13].

Elle peut aussi être évaluée de manière indirecte par l’observation du comportement du consultant. Que ce soit par entretien, par questionnaire, par observation d’un pilulier électronique, par le nombre de rendez-vous manqués… Toutes ces méthodes restent le plus souvent utilisées puisqu'elles sont appliquées plus facilement[13].

L'adhésion au traitement médicamenteux[modifier | modifier le code]

Volets et définition opérationnelle[modifier | modifier le code]

La mesure de l'observance peut impliquer plusieurs volets : si le patient se procure le médicament prescrit, si celui-ci prend son médicament comme recommandé quant à la dose, l'horaire des prises, le mode d'administration, les précautions et si celui-ci cesse prématurément la prise de son (ou ses) médicaments (notion de non-persistance). Si l'observance d'un patient doit être mesurée de façon pratique et opérationnelle, il faut au préalable répondre à quelques questions concernant la/les situation(s) d'inobservance et à partir de quel écart est observé l'inobservance. Il existe un grand continuum entre l'inobservance totale et l'observance parfaite avec de nombreux types d'erreurs qui peuvent rentrer en compte

Une définition d'inobservance telle qu'utilisée au Québec par plusieurs pharmaciens est celle-ci : acquisition par le patient de ± 20 % des doses telle qu'établie par une prescription sur une période minimale de 90 jours. Par contre, Il n'existe aucun consensus autour d'une définition unique. C'est normal, lorsqu'à ce jour, il n'existe aucune méthode fiable de mesure de l'observance hormis les nouvelles méthodes électroniques qui sont encore très confidentielles.


Épidémiologie[modifier | modifier le code]

Aux États-Unis, entre 20 et 30 % des prescriptions ne sont jamais retirées en pharmacies. Il existe de nombreuses explications à cela : le coût des traitements, le doute sur l'utilité du traitement, des préférences pour des mesures de santé prise de manière autonomes autres que les médicaments. Le manque de caractère pratique, les effets indésirables et le manque d'effets bénéfiques démontrés sont aussi des facteurs d'une situation complexe.

Méthodes de mesure[modifier | modifier le code]

Interrogatoire[modifier | modifier le code]

Questionnaire de Morisky[modifier | modifier le code]
  • Vous arrive-t-il d'oublier de prendre votre médicament ?
  • Êtes-vous quelquefois négligent dans la prise de votre médicament ?
  • Lorsque vous vous sentez mieux, vous arrive-t-il de cesser de prendre votre médicament ?
  • Si vous vous sentez moins bien quand vous prenez votre médicament, vous arrive-t-il de cesser de le prendre ?

Autres techniques[modifier | modifier le code]

Blister dit « intelligent »[modifier | modifier le code]

L'emballage (en anglais blister) dit « intelligent » enregistre la date et l'heure exacte chaque fois que le patient expulse un comprimé du blister, grâce à une puce de type RFid qui enregistre chaque rupture de micro-contact à l'ouverture d'une alvéole. Cette méthode électronique de mesure de l'observance est déjà utilisée en recherche clinique pour authentifier les prises médicamenteuses et valider le bon respect des protocoles de recherche.

L'avenir de cette méthode va au-delà de la recherche clinique car la généralisation de l'emballage dit « intelligent » devrait permettre à tout clinicien de connaître le niveau exact d'observance de sa prescription. Cela peut être crucial pour certains traitements (dont le paradigme est représenté par le traitement anticoagulant) où la dose efficace est proche de la dose toxique. Cela peut être très important aussi pour tous les traitements chroniques tels que les immunosuppresseurs, les anti-cancéreux par voie orale, les antihypertenseurs, les antidépresseurs.

Dénombrement des doses restantes (pill-count)[modifier | modifier le code]

Peu coûteux, facile bien que peu pratique, ne renseigne pas sur le moment de la prise, manipulation possible.

Contenants spéciaux[modifier | modifier le code]

Ils permettent d'informer sur le moment des prises, mais sont coûteux, et des manipulations sont possibles.

Marqueurs biologiques[modifier | modifier le code]

Méthode objective, pas toujours facile à interpréter, invasive, difficile pour le patient, coûteuse et qui n'est pas possible pour tous les médicaments.

Analyses des renouvellements d'ordonnance et présentation consultation[modifier | modifier le code]

Méthode discrète, manipulation par le patient difficile, peu coûteux, accessible au pharmacien, ne renseigne pas sur le moment de la prise, nécessite une fidélité à la pharmacie ou à l'assureur et nécessite un traitement médicamenteux chronique renouvelable. Cette méthode est la plus utilisée.

L'adhésion au suivi et la relation médecin-patient[modifier | modifier le code]

Une technique d'évaluation: le MSSP[modifier | modifier le code]

Il existe plusieurs modèles pour mesurer l’observance thérapeutique. Un modèle récentLe modèle systémique de soins préventifs (MSSP) [14] est un modèle intégratif qui s’inspire de deux autres modèles, le premier de Bandura (auto-efficacité), 77 et le second de Fishbein et Ajzen (TAR) 75[15]. Ce modèle très généraliste ne précise pas la prédominance de ces facteurs en fonction de la pathologie du patient[15]. Il est à noter que la plupart des textes prennent en compte la relation médecin/patient plutôt que thérapeute/ consultant. Cependant, la richesse des modèles nous permettent d’apprécier ces éléments au niveau de thérapeutes en général.

Voici un tableau nous donnant une vue d’ensemble des facteurs proposés par ce modèle.

Tableau
Facteurs Consultant Thérapeute

Prédisposants

. Données sociodémographiques (sexe, âge, profession…)
. Croyances et attitudes du sujet

. Données sociodémographiques (sexe, âge, profession…)
. Croyances et attitudes du sujet

Capacitants

. ressources et capacités en rapport à l'observance
. connaissances
. déterminants physiologiques ou logistiques

. compétences techniques : en éducation thérapeutique, spécialité professionnelle, en diagnostic...
possibilités logistiques (personnes, matérielles)

Renforçants

. soutien de l'entourage
. bénéfices objectivables du traitement

. bénéfices objectivables du traitement
. satisfaction du consultant ou des autres professionnels concernés par le suivi thérapeutique

Organisationnels

accessibilité aux soins et aux structures permettant une bonne mise en place du suivi thérapeutique complet

Liés au comportement

permettant l'efficacité de l'observance perçue, ils doivent s'adapter aux effets secondaires et aux désagréments possibles chez le patient

situationnels

Facteurs situationnels internes : symptômes ou externes : intervention d'autrui ( média, autres patients, rappel par le médecin...)

Pour aller plus loin[modifier | modifier le code]

Le consultant[modifier | modifier le code]

En se basant sur les trois facteurs du MSSP (les facteurs prédisposants, capacitants et renforçants) dont le sujet dispose par lui-même et par son entourage (les facteurs prédisposants, capacitants et renforçants) pour faire face à la pathologie.

Les facteurs prédisposants sont des données sociodémographiques ajoutées aux croyances et attitudes. Celles-ci font références aux croyances culturelles, religieuses, aux peurs, aux motivations de l’individu, aux attitudes vis-à-vis de la prévention, au sentiment de contrôle et d’auto-efficacité et aux valeurs sociales en lien avec la maladie. En effet, un malade du SIDA ne sera pas porteur de la même représentation sociale qu’un malade cardiaque quelle que soit la société. Au niveau du statut social, très peu d’études notent des différences. Certaines montrent un impact sur l’observance qui serait lié à l’âge[16] et d'autres montrent une plus grande importance chez les sujets en couple plutôt que célibataires[17]. Elle ne semble néanmoins pas corrélée au sexe, ni au niveau socioéducatif[18].

La question des croyances et attitudes a été très investie puisque très vaste. Ainsi, deux principes de base nourrissent le consultant : le désir de se soigner et les croyances du sujet sur sa conception du soin.

Dans un premier temps, les comportements des consultants sont influencés par leur propre croyance en leur capacité de changement. Le contrôle perçu est une croyance de l’individu en ses possibilités d’agir sur l’environnement afin de modifier des expériences négatives en positives. Le contrôle perçu serait ainsi aussi important que le contrôle réel[19]. L’étude sur des patients ayant subi une angioplastie coronarienne révèle une corrélation positive entre le sentiment de contrôle et la moindre importance de troubles cardiaques[20].

La manque de pouvoir perçu au niveau social vécu par les personnes à revenus faibles, vivant dans la précarité ou subissant des discriminations non reconnues publiquement, les confronte à une difficulté quant au renforcement de l’autonomie et à leur capacité d'agirSanté Canada, Qu’est-ce qui influence notre santé? (2001) .

Il existe un modèle « du lieu de contrôle » différent en fonction des sujets. Il décrit deux style de contrôle pour le patient. Un contrôle externe laissant le sujet tributaire de son environnement et un contrôle interne où le sujet se sent acteur de la situation, cherchant alors les informations pour mieux appréhender son traitement. Ces derniers auraient une plus grande observance thérapeutique[21].

La perception d’autoefficacité est aussi une croyance en ses capacités à obtenir les résultats voulus par ses propres actions[22]. De nombreuses études ont établi un lien entre observance et sentiment d’efficacité tel sur le comportement lié au tabac[23] ou sur l’observance médicamenteuse[23].

L’étude de Rode[24] menée auprès d’une population en précarité montre que leurs croyances peuvent être en réel désaccord avec la conception biomédicale du médecin. Il cite un exemple où le patient préfère « renforcer ses défense immunitaires » en pratiquant une activité sportive pour se soigner que de suivre une prescription. L'évaluation des symptômes, par le médecin, en fonction du contexte culturel du patient est un atout important à l'observance thérapeutique[25]. Il doit ensuite trouver un traitement en accord avec les demandes du patient sans négliger l'entourage. De plus, les croyances quant aux médicaments sont nombreuses et peuvent avoir un réel impact sur l’observance. La représentation du « médicament-poison » met en évidence l’ambivalence ressentie par certains consultants passant des effets positifs de l’efficacité de la science aux effets négatifs de celle-ci tels les effets secondaires ou la dépendance[26]… ou même aux représentations d'un produit chimique mettant à mal l’équilibre naturel de l’homme[27].

Le modèle de prédiction des comportements de santé (MPCS)[28] insiste particulièrement sur une vision plus psychosociale de l’individu. Le groupe avec ses normes, ses convictions, sa culture vient façonner le comportement de santé du sujet.

La qualité de la relation soignant/soigné permet de comprendre et d’observer les éléments afin d’appréhender la représentation du traitement, les croyances associées à celui-ci (médicament, prévention…). Par exemple, la prise d’antidépresseur peut-elle générer un conflit interne pour le patient et mettre à mal la psychothérapie commencée[29]? Ceci est fréquent chez les toxicomanes, laissant les usagés se représenter le traitement de substitution comme une nouvelle dépendance à un produit. Cette représentation est alors souvent vécue comme un obstacle majeur à l’observance.

Les facteurs capacitants ont plus trait aux possibilités techniques, tels les connaissances liées à la pathologie, aux capacités d’adaptation physiques et psychologiques du consultants mais aussi logistiques et matérielles pouvant être proposées pour le suivi.

Le manque d’explication des médecins et de compréhension des patients serait un facteur entravant l’observance. Une étude a révélé qu’environ 60% des renseignements donnés par le médecin étaient comprises par le patient dont le diagnostic et la catégorisation médicale. Les médecins sous-estiment ou se sentent en difficulté face à ce problème[30]. Les statistiques montrent une observance diminuant de moitié lorsque la compréhension n’est pas satisfaisante. L’insatisfaction générée par cette situation peut alors susciter un manque de confiance et un sentiment de suspicion à l’égard du soignant[31].

Il peut exister une différence de socialisation[32] entre le thérapeute et le consultant. En effet, ceux-ci n’ont pas les mêmes codes de communication générant ainsi des difficultés interactionnelles. L’enjeu pour le soignant est alors de s’intéresser aux particularités culturelles et au contexte environnemental et social du soigné. Cette approche permet une co-construction plus aisée du projet thérapeutique. Dans les situations sociales de pauvreté ou de précarité, il existe un fossé entre le soignant appartenant à la bourgeoisie[33]. La bourgeoisie est plus un état de penser avec ses mœurs et son état d’esprit pouvant créer une incompréhension entre le soignant et le soigné. Le soignant aurait un discours préventif le concernant lui et ses pairs, ayant une même éducation, plutôt qu’adapté aux conditions de vie du patient. Le langage professionnel porteur d’abstraction peut rester inaccessible au consultant non porteur de ces codes sociaux. Une étude s’est portée sur le lien entre les connaissances scientifiques et le style langagier[34].

Les apports de G. Reach en 2006 complètent ces données[8]. Il considère les connaissances et les compétences comme des outils nécessaires mais pas suffisants pour permettre au consultant d’assumer son traitement. Il insiste sur les émotions comme éléments indispensables à la mise en place du traitement et décrit la peur comme pouvant être nécessaire pour le consultant afin de se mobiliser pour commencer un traitement.

Les facteurs renforçants de l'observance sont le soutien de l’entourage tout comme l’observation des effets bénéfiques du traitement.

Il est important que l’accompagnant s’enquiert de la position du groupe d’appartenance du sujet et de la famille vis-à-vis de la maladie et du traitement. Celle-ci a-t-elle connaissance de la maladie, quelle position et quel discours tient-elle face à la maladie et au traitement ? Par exemple, l’environnement social a un impact conséquent sur l’observance. En effet, l’observance pourra être différente en fonction du degré d’intégration sociale du sujet (SDF/cadre…). Rode[24] constate pour les populations en situation précaire, un désinvestissement des soins de santé lorsqu'une instabilité se pose dans le quotidien pouvant alors créer des tensions dans le domaine professionnel ou familial. Ce n’est que lorsque la situation familiale ou financière s’améliore que les patients peuvent donner priorité à leur traitement. De plus, la plupart des études décrivent le soutien social comme un facteur important à l’observance surtout pour les personnes les plus démunies socialement. Celles-ci ne pouvant faire appel à leur environnement social[35].

Le soignant[modifier | modifier le code]

Les données sociodémographiques et les croyances et attitudes sont tout aussi importantes chez le soignant. Le manque de compliance des patients peut être vécu comme un échec par le médecin[6] dans l’instauration d’une relation médecin-patient. Reprenant les deux formes identitaires[36] « médecins de famille et médecin expert », les croyances envers l’observance des patients est spécifique à chacun. Pour le médecin généraliste qui entretient une relation plus intime avec le patient, partageant bien souvent une certaine proximité et connaissance de la vie familiale, ceux-ci pensent connaître la réalité cachée des patients. Leur certitude d’être le « confident » n’est en aucun cas une position autoritaire mais « une recherche de confirmation de leur identité de médecin de famille »[6]. Pour le médecin expert, le sentiment d’échec est plus souvent expliqué par la mauvaise attitude du patient non compliant. Cette attitude alimente la relation asymétrique est néanmoins atténuée par certains médecins qui entendent l’importance du ressenti d’autonomie du patient ou même de l’importance du médecin à s’adapter au patient. Il existe des différences dans la proposition des traitements par les thérapeutes en fonction de l’appartenance à une minorité ethnique du consultant ou à sa situation sociale précaire. Une perception négative des médecins envers leur patient perçus alors comme moins riches et moins instruits est un élément discriminatoire venant interférer sur la communication entre soignants et soignés[37]. Ce préjugé est aussi en lien avec la perception que les personnes ayant un statut socio-économique plus faible sont perçues plus négativement par les médecins que les autres patients.

Les croyances quant au traitement proposé sont tout aussi importantes chez le médecin. En effet, en psychiatrie, les résultats d’un thérapeute sont corrélés positivement à ses convictions quant à l’efficacité du traitement[38].

Les facteurs capacitants concernent les compétences médicales, d’expertise, de prévention et de leur compréhension. Les éléments logistiques mis à sa disposition sont aussi pris en compte. Actuellement, les écrits actuels sur l’observance laissant apparaître l’intérêt des médecins à se former pour être efficace dans la prévention et la sensibilisation à la prise du traitement. Avant les années 1990, environ 8000 articles ont été publié sur l’observance, la majorité anglo-saxons (le terme de compliance est l’anglicisme de l’observance) et 4000 de plus avant 2007[39]. Ceux-ci s’appuient sur différents domaines étudiant les comportements humains tels que la psychologie sociale, l’ethnologie, l’anthropologie… De nombreux outils sont ainsi proposés aux médecins pour une meilleure communication avec le soigné.

La communication est d'autan plus importante lorsque la maladie est chronique. Comment garder le patient motivé lorsque l'objectif est de « ne pas avoir de complication »[40]. L’idée du manque de désir dans le suivi est associé à la proposition thérapeutique qui ne donne aucune satisfaction puisque c’est le non changement qui est prôné. Il s’appuie sur la « théorie du choix intertemporel »[41]. La motivation à atteindre l’objectif augmenterait en fonction du rapprochement temporel de celui-ci. On comprend alors la difficulté à tenir un régime diabétique sucré lorsque la satisfaction est immédiate et si tentante!

Sa réponse est alors de proposer au sujet des « récompenses intermédiaires » lui permettant d’éprouver une satisfaction.

La formation et la spécialisation des médecins peuvent ainsi être interrogées. Le travail de la « médecine aigue » se différencie nettement de la « médecine chronique »[42]. Les médecins seraient principalement bien formés à la médecine aigue, signifiant à contrario que celle-ci n’est pas adaptée aux douleurs chroniques. Le soigannt passe d’un rôle directif lors de la maladie aigue à celui d’intervenant indirect laissant alors au soigné prendre en charge lui-même sa maladie. Ceci peut être une difficulté que peut vivre le médecin face à sa propre responsabilité.

Dans le suivi chronique, la carapace du médecin, lui permettant de réprimer ses émotions, ne peut être une possibilité puisque la relation d’accompagnement laisse une grande place à l’affectif. Pour certaines pathologies, le médecin n’a d’autres choix que de mobiliser différents savoirs afin de s’adapter au mieux à la demande et aux possibilités du soigné. Mais en plus d’avoir acquis des connaissances médicales lors de ses études, il doit être sensibilisé à une approche plus sociale et psychologique tout en étant capable d’adapter les actions éducatives au contexte du patient.

Les facteurs renforçants pour le médecin sont en lien avec la satisfaction du patient, les retours positifs et les échanges avec les autres professionnels.

En psychiatrie, il a pu être étudié l’effet du temps d’attente et du temps pris par le praticien en tant qu’influence sur l’observance thérapeutique[43]. Ainsi, plus le temps d’attente était long, plus le temps passé en entretien était court et moins l’observance était adéquate. Le médecin doit être vigilent à obtenir la confiance du patient, c’est ainsi qu’il pourra en tirer une satisfaction renforçant son suivi. Quelle que soit l’identité du médecin, expert ou généraliste, la non-observance est perçue comme une perte de contrôle dans cette représentation de « guide » que le médecin a de son rôle. Celle-ci génère alors un sentiment de fatigue et d’inefficacité. Face à ce comportement, les attitudes peuvent être à connotation négatives laissant le patient comme non compliant alors que d’autres lui octroient cet espace de liberté, comprenant les enjeux de cette non-observance.

Le contexte[modifier | modifier le code]

Les facteurs organisationnels concernent l’accessibilité aux soins. Il est pour notre part nécessaire de souligner des éléments différant de la logistique du soin pour étendre la question à la communication entre soignant et soigné.

La confiance étant l’un des facteurs déterminants de l’observance, comment ne pas s’arrêter sur la transmission de l’information lorsque la langue est un obstacle. Il a été souligné l’importance d’un interprète comme respect des intérêts du consultant[44].

Les facteurs liés au comportement correspondent à l’efficacité des comportements d’observance permettant de produire les effets attendus ou au contraire aux effets secondaires et aux désagréments.

En médecine générale, un lien significatif existe entre la connaissance des indications des médicaments par le patient et de la qualité de la relation entre le médecin et son patient sur l’observance thérapeutique[45]. Ils ont aussi pu observer les attitudes les moins investies : l’explication des effets secondaires, la présentation de nouveaux traitements et l’aptitude à prodiguer des conseils de prévention.

Il existe trois conditions indispensables à l’observance du traitement en 2006, selon Bajcar[46]. - La prescription doit avoir un sens pour le patient et pour sa compréhension de sa pathologie : quels sont les effets du traitement, les complications si celui-ci n’est pas suivi… - Des conseils clairs doivent être dispensés au consultant sur la gestion du traitement. - L’efficacité du traitement doit être évaluée de manière régulière afin de soutenir la représentation positive du traitement mais aussi de gérer les effets secondaire de celui-ci. Ainsi, la notion du temps est une plus grande difficulté pour les pathologies chroniques. Nous avons déjà pu noter l’importance de la tolérance du thérapeute face aux différents moments d’acceptation de la maladie par le consultant. Ce temps nécessaire ne peut être quantifiable contrairement à la correction biologique.

Il est nécessaire que le soignant reste vigilant quant aux effets secondaires des médicaments. L’étude sur les malades prenant des antipsychotiques et ayant perçu une prise de poids significative met en évidence un mal être pour certains venant interférer sur l’observance pharmacologique[47]. Ce n’est que par la suite qu’une évaluation de cette tolérance psychologique du traitement pourra se faire.

On peut notamment se référer au Health Belief Model de Becker[48] qui s’intéresse principalement à la perception du consultant en rapport aux avantages et aux inconvénients du traitement. Ce modèle insiste sur la pertinence d’une évaluation par les patients du traitement proposé en fonction de quatre facteurs: l’intérêt du patient pour la santé en général, l’acceptation de sa maladie (liée avec son sentiment de vulnérabilité à sa pathologie), son interprétation de la gravité de la maladie (facteur important dans l’observance thérapeutique) et son observation des effets du traitement (bénéfices/désagréments).

L’inertie clinique[49] est une difficulté des thérapeutes à intensifier les traitements dans certaines pathologies. Pour certains auteurs, l'inertie clinique laisse apparaître « le doute » du médecin que ce soit dans la remise en question du système ou la capacité du médecin à percevoir le patient réel et la relation médecin-patient et non le patient « moyen » des statistiques. Il ajoute l’importance des déterminants émotionnels (souvenir d’effets indésirables de traitements….) permettant d’ajuster rapidement des traitements. Il interroge alors l’inertie clinique comme une faute ou une pertinence du thérapeute[50]. Actuellement, la définition reste floue et variable en fonction des auteurs. Elle se focalise sur le médecin mais s’élargie actuellement à l’attitude des patients, à la situation (maladie, contexte…) et au système de soins. En balance avec l'observance, celle-ci serait nécessaire à l'ajustement relationnel[49].

Les facteurs situationnels peuvent être internes tels les symptômes ou externes tels l’intervention d’autrui, les rappels des médecins, les informations extérieures… Les critiques du MSSP[39] restent majoritairement positives quant à la quantité de facteurs pris en compte pour évaluer l’observance. Ils pointent néanmoins certaines limites notamment dans le lien à faire entre l’importance et la fonction de chaque facteur, de la pathologie et du contexte environnemental du consultant. Ils relèvent ainsi le manque d’intérêt pour l’entourage et les différents intervenants dans le suivi du traitement thérapeutique.

Le modèle de prédiction des comportements de santé (MPCS) insiste sur d’autres éléments constitutifs de l’observance thérapeutique. Il a une approche plus écologiste s'orientant sur l’ancrage psychosocial du consultant. Interrogeant alors comment l’idéologie, la culture avec ses normes, le milieu social peuvent influer sur le comportement du patient et de son entourage.

Ainsi, une étude sur une population toxicomane en situation précaire [51] souligne l’importance d’un lieu spécifique pouvant symboliser un temps pour « prendre soin de soi » plutôt que le morcellement des différents professionnels de la santé (médical, social, psychologique…). Ce lieu regroupant différentes professions plutôt qu’une personne permet une plus grande adéquation entre le projet thérapeutique et les possibilités du consultant tout en favorisant « le sentiment d’autodétermination ». En effet, le soigné cumule un travail à la fois individuel, lui laissant la possibilité de prendre ce qui lui est nécessaire en fonction de ses propres besoins, au rythme qu’il se donne. Il se confronte et apprend ainsi des expériences relationnelles afin de se positionner face aux autres. L’accent est mis sur « l’accompagnement à l’observance thérapeutique » par un soutien social (réinsertion sociale : logement, lien sociaux, familiaux…). L’équipe pluridisciplinaire doit alors se concerter afin d’assumer une cohérence dans la dynamique thérapeutique du patient. Dans ces situations, les professionnels sont souvent tiraillés entre observance pharmacologique permettant de prévenir des risques souvent mortels et l’acceptation de l’opposition à ce traitement.

Pour les behavioristes[29], il est nécessaire de privilégier la fréquence des entretiens motivationnels[52] et de favoriser le lien social avec des groupes de pairs ou leurs proches[53].

Notes et références[modifier | modifier le code]

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  2. a et b Sabaté 2003
  3. C. Tarquinio et M.-P. Tarquinio, 2007
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  6. a, b, c et d Sarradon-Eck
  7. Reach 2006
  8. a et b Reach 2006
  9. Le substitut s'aperçut de la stricte observance des lois ecclésiastiques que sa femme lui imposait les jours maigres, et il ordonna à ses gens de lui servir du gras pendant toute l'année (Balzac, Double fam., 1830, p. 281). via http://www.cnrtl.fr/definition/observance
  10. Morin M., 2001
  11. a et b Salicrù R., 1997
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Ouvrages[modifier | modifier le code]

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Articles de recherche[modifier | modifier le code]

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Autres[modifier | modifier le code]

  • Laurier C, Collin J. Notes de cours. PHM3635 Pharmacie, système et services de santé. Utilisation des médicaments : mesure et déterminants. Baccalauréat en pharmacie, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Québec, Canada.