Syndrome malin des neuroleptiques

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Syndrome malin des neuroleptiques
Classification et ressources externes
CIM-10 G21.0
CIM-9 333.92
DiseasesDB 8968
eMedicine emerg/339  med/2614ped/1581
MeSH D009459
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Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une réaction grave secondaire à la prise de neuroleptiques (ou antipsychotiques), pouvant engager le pronostic vital. On observe une rigidité musculaire, une fièvre, une perturbation du système nerveux autonome, des troubles délirants. Il est associé à l'augmentation de la créatine phosphokinase (CPK). L'incidence du syndrome malin des neuroleptiques a diminué depuis qu'il a été décrit pour la première fois grâce aux modifications des habitudes de prescription mais le SMN est toujours un risque potentiel pour les patients traités par neuroleptiques. À cause de l'imprédictibilité du SMN, le traitement peut être très variable mais souvent, le retrait du neuroleptique incriminé et des soins symptomatiques suffisent.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Clinique[modifier | modifier le code]

Les premiers signes sont souvent l'apparition de crampes musculaires ou de tremblements, fièvre (on pense que la fièvre est causée par le blocage des récepteurs à la dopamine de l'hypothalamus. ), instabilité du système nerveux autonome comme une pression artérielle instable par exemple et des perturbations mentales (agitation, délire, coma).

Une fois que les symptômes sont apparus, ils peuvent progresser rapidement pour une période aussi courte que 3 jours. Ces symptômes peuvent durer de 8 heures à 40 jours. Les symptômes musculaires ont tendance à être provoqués par le blocage du récepteur D2 à la dopamine conduisant à une fonction anormale des noyaux gris centraux similaires à ceux vus dans la maladie de Parkinson. Une augmentation des leucocytes et de la créatine phosphokinase serait liée à l'augmentation de l'activité musculaire et à la rhabdomyolyse (destruction du tissu musculaire). Le patient peut avoir une acidose métabolique à trou anionique augmenté. Un ralentissement non généralisé sur l'EEG est reporté dans 50 % des cas.

Le tableau clinique est le suivant :

  • hyperthermie (> 38 °C)
  • rigidité musculaire et augmentation du taux sanguin des CPK
  • trouble de la conscience avec mutisme ou stupeur
  • trouble du système nerveux autonome avec parfois : une pâleur, une hypersudation, une sialorrhée, une tachycardie, une hypotension artérielle, une tachypnée, une incontinence, des hallucinations, des tremblements.

Complications[modifier | modifier le code]

Les complications sont potentiellement sévères et le pronostic vital est engagé. L'évolution dépend de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge. 10 % des formes peuvent être fatales.

Diagnostic différentiel[modifier | modifier le code]

Causes[modifier | modifier le code]

Le SMN est généralement causé par l'utilisation de neuroleptiques. Des patients qui consomment des neuroleptiques classiques comme l'halopéridol et la chlorpromazine ont été reportés comme étant à plus grand risque. Le SMN peut aussi apparaitre chez des patients qui consomment des médicaments dopaminergiques (comme la levodopa) pour la maladie de Parkinson, souvent quand le dosage de ce traitement est brutalement réduit. Par ailleurs, d'autres médicaments ayant une activité anti dopaminergique comme l'antiémétique metoclopramide peut produire des SMN. Il y a même des traitements sans activité antidopaminergique connu comme l'amoxapine ou le lithium qui peuvent provoquer des SMN. Mais aussi, la désipramine, la dothiépine, la phenelzine, la tétrabénazine, la réserpine peuvent déclencher un SMN. A un niveau moléculaire, le SMN est causé par une réduction marquée et soudaine de l'activité dopaminergique soit d'un retrait d'une drogue dopaminergique ou soit par un blocage des récepteurs à la dopamine.

Facteurs de risque[modifier | modifier le code]

L'utilisation de neuroleptiques (surtout puissants), l'augmentation rapide des neuroleptiques et l'utilisation de neuroleptiques d'action retard sont des risques connus d'augmentation des risques de SMN. Il a été proposé un risque génétique de SMN. Deux jumeaux ont présenté un SMN dans un cas. Dans un autre cas, une mère et ses deux filles ont présenté un SMN. Statistiquement, il semble que les hommes notamment les hommes de moins de 40 ans sont plus à risque de SMN, même s'il semble moins clair si l'incidence soit uniquement la conséquence d'une plus grande utilisation de neuroleptiques chez les hommes de moins de 40 ans. Le ratio homme femme serait de 2/1. Il a aussi été suggéré que le postpartum était une période à plus gros risque de SMN. Un facteur de risque important est la démence à corps de Lewy Ces patients peuvent avoir des délires qui nécessitent la mise en place de neuroleptiques. Ces patients sont très sensibles aux neuroleptiques.

Physiopathologie[modifier | modifier le code]

Le mécanisme suggéré serait dépendant d'une diminution de l'activité dopaminergique à cause

  • du blocage des récepteurs de la dopamine
  • de la diminution de la fonction des récepteurs de la dopamine D2 par un mécanisme génétique

Cependant, ces dysfonctionnements n'expliquent pas complètement les symptômes de SMN ni l'apparition de SMN avec les neuroleptiques atypiques qui ont une activité de blocage des récepteurs D2 moindre. Ceci a mené à l'hypothèse d'une hyperactivité sympathique liée à la désorganisation du système nerveux autonome. Par ailleurs, la libération du calcium est augmentée par le réticulum endoplasmique avec l'utilisation d'antipsychotiques. Ceci peut entraîner une augmentation de la contractilité musculaire qui peut jouer le rôle de défaillance musculaire avec une rigidité musculaire, une hyperthermie. Certains[Qui ?] pensent qu'il faut considérer un qu'il existe un chevauchement entre le syndrome de catatonie retrouvé dans les schizophrénies et le SMN. Le premier étant la forme idiopathique et le second la forme induite par les traitement d'un même syndrome[réf. nécessaire]

Histoire[modifier | modifier le code]

Le SMN est connu depuis 1956, peu après l'introduction de la première phénothiazine. Il a été décrit par les cliniciens français qui travaillaient sur une étude à propos de l'halopéridol.

Traitement[modifier | modifier le code]

  • Urgence médicale
  • Prise en charge en soins intensifs ou en réanimation
  • Arrêt du traitement neuroleptique en cours
  • Traitement symptomatique pour le maintien des fonctions vitales en attendant l'élimination de l'agent causal:
    • Réhydratation
    • Réfrigération (couverture refroidissante, packs de glace dans des tissus placés dans le creux axillaire ou l'aisne) et antipyrétique (paracétamol)
    • Prévention des complications de décubitus (thromboses veineuse profondes)
    • Hémodialyse si insuffisance rénale
    • Assistance cardio-respiratoire si nécessaire
    • Myorelaxant (benzodiazépine) ou dantrolène
    • Agoniste dopaminergique (bromocriptine) pour lutter contre la rigidité
    • Réintroduction prudente à faible dose du neuroleptique (pas de forme à libération prolongée). Discuter arrêt complet de la substance incriminée ou de la classe médicamenteuse.
  • Surveillance clinique

Notes et références[modifier | modifier le code]

Voir aussi[modifier | modifier le code]