Vol 1363 Air Ontario

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Vol 1363 Air Ontario
Caractéristiques de l'accident
Date
Type Givre
Site Dryden, Canada
Coordonnées 49° 50′ 20″ nord, 92° 46′ 01″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareil Fokker F28-1000
Compagnie Air Ontario
Phase Décollage
Passagers 65
Équipage 4
Morts 24
Blessés 45
Survivants 45

Géolocalisation sur la carte : Canada

(Voir situation sur carte : Canada)
Vol 1363 Air Ontario

Le Vol 1363 Air Ontario était un vol entre Thunder Bay et Winnipeg via Dryden au Canada qui s'est écrasé le 10 mars 1989 peu après son décollage.

Les faits[modifier | modifier le code]

Le vol 1362 d’Air Ontario part de Winnipeg à 7h 49m locales en retard de 1 heure car 10 personnes de plus sont montés dans l'avion .

Les conditions météorologiques sont mauvaises sur toute la région avec une prévision en dessous des minima ce qui implique le choix d’aéroport de dégagement lointains.

L’avion quitte Thunder Bay avec 35 minutes de retard 10 passagers ont été ajoutés à cause de l'annulation du vol précédent, les passagers sont inquiets pour leur correspondance et commencent à s'impatienter.

Les Causes[modifier | modifier le code]

L’enquête a montré que des défaillances latentes ont contribué à cet accident

  • la première cause est le décollage de l'avion sans un nouveau dégivrage à cause du retard engendré par l'annulation d'un vol précédent.
  • Des procédures d’exploitation ambiguës. « L’exploitation du F28 chez Air Ontario traduisait des procédures opérationnelles qui ne sont pas recommandées dans l’exploitation d’avions à réaction
  • L’absence de manuels normalisés
  • Des déficiences de la formation technique et CRM des pilotes
  • Un équipage peu expérimenté sur avion à réaction.

Les entités qui ont contribué aux défaillances latentes qui ont conduit au crash[modifier | modifier le code]

L’exploitant[modifier | modifier le code]

Après une période de fusion agitée, la compagnie ne fonctionnait pas au mieux. Il y avait eu de gros changements dans la direction et les personnes ayant joué un grand rôle dans l’exploitation du F28 avaient quitté l’entreprise. La compagnie était caractérisée par un grand turn over chez ses cadres, préjudiciable aux « actes non surs ». D’autre part, la formation des agents de trafic et des agents d’opérations était insuffisante. Il n’y avait aucun moyen de rattraper une erreur au niveau de la « pré production ». Le chef pilote cumulait les fonctions de chef de secteur F28, instructeur F28, inspecteur F28 pour la compagnie et chef de secteur Convair 580, c’était pourtant une « personne bien intentionnée ». Le poste de responsable de la sécurité des vols était demeuré vacant jusqu’en février 1989 malgré un accident en novembre 1988.

L'audit[modifier | modifier le code]

L’autorité de tutelle a bien audité Air Ontario mais pas à propos du F28 car le chef de file de l’audit ne connaissait pas le F28. La réglementation canadienne prévoit la transmission du rapport de l’audit dans les 10 jours ouvrables. Il mettra cinq mois à parvenir chez Air Ontario. Dans le contexte de déréglementation, Transports Canada était dans une situation précaire avec des effectifs réduits.

La compagnie mère[modifier | modifier le code]

Air Canada avait fait en sorte que le public croie que l’avion était un avion d’Air Canada… Le rapport montre l’absence d’intervention et de contrôle d’Air Canada sur Air Ontario. La compagnie mère exploitait pourtant des jets depuis longtemps. Air Canada ne s’est jamais intéressée aux procédures techniques d’Air Ontario. Air Canada exploitant avec des règles de sécurité supérieures aux minima réglementaires, elle n’astreignait pas Air Ontario aux mêmes normes et se contentait des minima.

Conséquence du Crash[modifier | modifier le code]

Après le crash du vol 1363 d'Air Ontario, de nombreux changements importants ont été apportés au Règlement de l'aviation canadien. Il s'agissait notamment de nouvelles procédures en matière de ravitaillement et de dégivrage ainsi que de nombreuses nouvelles réglementations visant à améliorer la sécurité générale de tous les vols futurs au Canada

L'avion Fokker F-28-1000

Médias[modifier | modifier le code]

L'accident est raconté dans un épisode de la série documentaire Mayday : Alerte maximum (aussi connue sous le nom Air Crash Investigation).

Mémorial[modifier | modifier le code]

Mémorial du crash

Un mémorial du crash est situé à MacArthur Road

Notes et références[modifier | modifier le code]

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]