Vol Air Ontario 1363
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| Vol Air Ontario 1363 | |||
 Un Fokker F-28, similaire à celui impliqué dans l'accident | |||
| Caractéristiques de l'accident | |||
|---|---|---|---|
| Date | |||
| Type | Givre | ||
| Site | Dryden, Canada | ||
| Coordonnées | 49° 50′ 20″ nord, 92° 46′ 01″ ouest | ||
| Caractéristiques de l'appareil | |||
| Type d'appareil | Fokker F28-1000 | ||
| Compagnie | Air Ontario | ||
| Phase | Décollage | ||
| Passagers | 65 | ||
| Équipage | 4 | ||
| Morts | 24 | ||
| Blessés | 45 | ||
| Survivants | 45 | ||
| Géolocalisation sur la carte : Canada
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Le Vol Air Ontario 1363 était un vol entre Thunder Bay et Winnipeg via Dryden au Canada qui s'est écrasé le peu après son décollage.
Les faits
Le vol 1363 d’Air Ontario part de Winnipeg à 7h 49m locales en retard de 1 heure car 10 personnes de plus sont montés dans l'avion .
Les conditions météorologiques sont mauvaises sur toute la région avec une prévision en dessous des minima ce qui implique le choix d’aéroport de dégagement lointains.
L’avion quitte Thunder Bay avec 35 minutes de retard 10 passagers ont été ajoutés à cause de l'annulation du vol précédent, les passagers sont inquiets pour leur correspondance et commencent à s'impatienter.
Les causes
L’enquête a montré que des défaillances latentes ont contribué à cet accident
- la première cause est le décollage de l'avion sans un nouveau dégivrage à cause du retard engendré par l'annulation d'un vol précédent.
- Des procédures d’exploitation ambiguës. « L’exploitation du F28 chez Air Ontario traduisait des procédures opérationnelles qui ne sont pas recommandées dans l’exploitation d’avions à réaction
- L’absence de manuels normalisés
- Des déficiences de la formation technique et CRM des pilotes
- Un équipage peu expérimenté sur avion à réaction.
- l'APU qui était en panne, a imposé au commandant de laisser un réacteur en fonctionnement, et influé sur la décision de ne pas refaire un dégivrage.
Les entités qui ont contribué aux défaillances latentes qui ont conduit au crash
L’exploitant
Après une période de fusion agitée, la compagnie ne fonctionnait pas au mieux. Il y avait eu de gros changements dans la direction et les personnes ayant joué un grand rôle dans l’exploitation du F28 avaient quitté l’entreprise. La compagnie était caractérisée par un grand turn over chez ses cadres, préjudiciable aux « actes non surs ». D’autre part, la formation des agents de trafic et des agents d’opérations était insuffisante. Il n’y avait aucun moyen de rattraper une erreur au niveau de la « pré production ». Le chef pilote cumulait les fonctions de chef de secteur F28, instructeur F28, inspecteur F28 pour la compagnie et chef de secteur Convair 580, c’était pourtant une « personne bien intentionnée ». Le poste de responsable de la sécurité des vols était demeuré vacant jusqu’en malgré un accident en .
L'audit
L’autorité de tutelle a bien audité Air Ontario mais pas à propos du F28 car le chef de file de l’audit ne connaissait pas le F28. La réglementation canadienne prévoit la transmission du rapport de l’audit dans les 10 jours ouvrables. Il mettra cinq mois à parvenir chez Air Ontario. Dans le contexte de déréglementation, Transports Canada était dans une situation précaire avec des effectifs réduits.
La compagnie mère
Air Canada avait fait en sorte que le public croie que l’avion était un avion d’Air Canada… Le rapport montre l’absence d’intervention et de contrôle d’Air Canada sur Air Ontario. La compagnie mère exploitait pourtant des jets depuis longtemps. Air Canada ne s’est jamais intéressée aux procédures techniques d’Air Ontario. Air Canada exploitant avec des règles de sécurité supérieures aux minima réglementaires, elle n’astreignait pas Air Ontario aux mêmes normes et se contentait des minima.
Conséquence du Crash
Après le crash du vol 1363 d'Air Ontario, de nombreux changements importants ont été apportés au Règlement de l'aviation canadien. Il s'agissait notamment de nouvelles procédures en matière de ravitaillement et de dégivrage ainsi que de nombreuses nouvelles réglementations visant à améliorer la sécurité générale de tous les vols futurs au Canada
Médias
L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Neige sanglante » (saison 9 - épisode 7).
Mémorial
Un mémorial du crash est situé à MacArthur Road.
Notes et références
- (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Air Ontario Flight 1363 » (voir la liste des auteurs).
Voir aussi
Liens externes
- (fr) Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden, Ontario (Rapport final)
- (en) Commission d'enquête sur l'écrasement d'un avion d'Air Ontario à Dryden, Ontario (Rapport final)
