Syndrome de renutrition inappropriée

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Le syndrome de renutrition inappropriée (SRI) est caractérisé par un ensemble de complications métaboliques apparaissant au moment de la renutrition d’une personne ayant eu très peu d’apports alimentaires depuis plus de 5 jours, conduisant à un grand nombre de complication dont la mort.

« Ce samedi là, d’ailleurs, la disette cessa. La nuit tomba, qu’on mangeait encore, et l’on mangea jusqu’au lendemain matin. Beaucoup en crevèrent » La Débâcle, Emile ZOLA (1892)

Le SRI fut étudié dans ses débuts au moment du retour des prisonniers Japonais de la seconde guerre mondiale. Après de longues périodes avec des apports alimentaires quasi inexistants, la reprise d’une alimentation normale leur a été fatale.

Effets du jeûne sur l'organisme [1][modifier | modifier le code]

Pour vivre, l’Homme a besoin de se nourrir de la manière la plus équilibrée possible, afin d’assurer des apports en macro et micro-nutriments adéquat. Une fois absorbés au niveau de l’intestin, ils permettent la formation d’énergie sous forme d’Adénosine triphosphate (ATP) qui sera utilisée par nos cellules pour le bon fonctionnement de notre organisme.

En cas de jeune et après épuisement des réserves, les besoins en nutriments ne sont plus couverts et un certains nombre de mécanisme se mettent en place.

Synthèse de glucose[modifier | modifier le code]

Certains tissus ne peuvent utiliser que le glucose pour fonctionner (par absence d’équipement enzymatique), une production continue doit donc obligatoirement être assurer. Deux mécanismes se mettent en place après épuisement des réserves  :

La glycogénolyse : glycogène attaqué par la phosphorylase A

→ Libération de glucose 1 phosphate

→ Transformation en glucose 6 phosphate par enzyme du foie

La néoglucogenèse :

→ Catabolisme lipidique avec hydrolyse des triglycérides

→ Protéolyse musculaire avec acides aminés glucoformateurs (alanine et glutamine)

Adaptations métaboliques[modifier | modifier le code]

La lipolyse élevée permet aux tissus de recevoir des acides gras libre en grandes quantités, bénéfique pour les muscles et le cœur notamment qui adaptent leur métabolisme pour assurer leurs dépenses. Ces acides gras sont aussi captés par le foie qui les transforme en corps cétoniques, et serviront au fonctionnement des muscles squelettiques et cardiaques.

Variation des taux hormonaux plasmatiques[modifier | modifier le code]

Le pancréas  et le système nerveux centrale décèlent immédiatement l’hypoglycémie engendrée par l’arrêt des apports. Le taux plasmatique d’insuline s’effondre alors et le glucagon augmente, ce qui stimule la néoglucogenèse et la glycogénolyse dans le foie.

Modification des taux électrolytiques[modifier | modifier le code]

La période de jeûne s’accompagne de modifications de concentration en électrolytes intracellulaires : la déplétion. Étant donné que l’épuisement à lieu à l’intérieur des cellules, les concentrations plasmatiques pendant la période de jeûne sont maintenues normales.

Conséquences du Syndrome de renutrition inappropriée [1][modifier | modifier le code]

Le syndrome de renutrition apparaît en général dans les quatre à cinq jours qui suivent la reprise de l'alimentation. Les patients peuvent alors présenter des troubles au niveau des électrolytes sanguins, accompagnée de complications neurologiques, pulmonaires, cardiaques, neuro-musculaires et hématologiques[2]. La plupart de ces effets proviennent d'une soudaine augmentation des graisses dans le métabolisme des glucides suivi d'une augmentation du niveau d'insuline, conduisant à une consommation accrue de phosphore, de potassium et de magnésium par les cellules. La circulation intracellulaire d'électrolytes cause une chute des électrolytes plasmatiques dont le phosphate, le potassium, le magnésium, le glucose et la thiamine[2].

Complications électrolytiques[3][modifier | modifier le code]

Hypo-

phosphorémie

Hypo-magnésémie Hypo-

kaliémie

Thiamine
Troubles

cardiaques

Arythmie,

insuffisance cardiaque

Arythmie,

tachycardie

Gradient K+ indispensable au potentiel de repos : Arythmie, hypotension
Troubles

neuro-musculaires

Asthénie, aréflexie, confusion, paralysie des nerfs crâniens, convulsions Ataxie, confusion, hyporeflexie, tétanie, convulsions, asthénie Paralysie, dépression respiratoire, asthénie Ataxie,

état confusionnel

Troubles

métaboliques

Trouble de formation des phospholipides, d’ATP, ADN, ARN

Altération de la morphologie des érythrocytes, leucocytes et thrombocytes avec syndrome hémorragique

Hypokaliémie, hypocalcémie, hypovitaminose D

Trouble dans la phosphorylation oxydative, la production d’ATP et la composition des ribosomes et acides nucléiques

Intolérance au glucose, alcalose, trouble de la synthèse protéique, d’ADN, de croissance cellulaire Blocage métabolique lors de la ré-introduction avec formation de lactates
Troubles

Rénaux

Polyurie, polydipsie, diminution des capacités de concentration et de la filtration glomérulaire
Troubles

gastro-intestinaux

Douleurs, troubles du transit Constipation, iléus
Troubles hépatiques Insuffisance hépatocellulaire
Troubles respiratoire Insuffisance respiratoire aiguë

Conséquences sur les différentes fonctions de l'organisme[modifier | modifier le code]

a.   Conséquences cardiaques :

La période de dénutrition a des conséquences sur le myocarde, en effet on observe d’une part une hypocontractibilité myocardique due à l’atrophie des myocytes et à la déplétion en ATP, mais aussi une bradycardie, et un allongement de l’intervalle QT. Lors de la renutrition, le risque est l’insuffisance cardiaque par augmentation brutale du volume extracellulaire et de la pré-charge.

b.   Conséquences musculaires :

Déplétion en ATP à l’origine de faiblesses musculaires, atteignant notamment les muscles respiratoires et diaphragmatiques pouvant engendrer une insuffisance respiratoire.

Prise en charge [1][modifier | modifier le code]

Prévention[modifier | modifier le code]

Afin d’adopter la bonne prévention et prise en charge et éviter tout risque de syndrome inapproprié, il est important d’identifier les sujets à risque et d’être plus particulièrement vigilent dans les cas suivants :

Sujets à risque
Personne non alimentée pendant 7 à 10 jours en état de stress métabolique, ou jeûne prolongé (type grève de la faim)
Anorexie mentale dans les formes restrictives sévères surtout si IMC <13
Anorexie avec crises de boulimie
Obésité morbide avec perte de poids importante suite à la chirurgie bariatrique, ou un régime drastique
Marasme ou syndrome de Kwashiorkor
Alcoolisme, toxicomanie, infection chronique (VIH)
Vomissements chroniques
Dysphagie ou trouble de la motricité oesophagienne
Maladies inflammatoires intestinales chroniques
Syndrome du grêle court, sous nutrition
Néoplasie

D’une manière générale, toute personnes ayant des apports alimentaires quasiment inexistants (volontairement ou syndrome de malabsorption ou augmentation du besoin énergétique) depuis plus de cinq jours est un sujet à risque.

Des critères précis ont été établis par le « National Institute for Heath and Care Excellence » en 2006 :

Critères majeurs
Indice de masse corporelle <16
Perte de poids > 15% en 3 à 6 mois
Jeûne > 10 jours
Concentrations plasmatiques en phosphore, potassium, magnésium diminués avant réinstauration de la renutrition
Critères mineurs
IMC <18.5
Perte de poids de 10 à 15% en 3 à 6 mois
Jeûne entre 5 et 10 jours
Antécédents d’alcoolisme, insulinothérapie, chimiothérapie, traitement diurétique et antiacide

Mesures à prendre en compte[modifier | modifier le code]

Il est important de connaître chez le patient à risque :

-       les critères anthropométriques : poids, taille, IMC, plis cutanés et circonférences

-       L’historique de la dénutrition

-       Les marqueurs biologiques : Albumine, préalbumine, transferrine, IGF1, créatininurie (sur 24h)

-       Indice de risque nutritionnel de Buzby

-       Index pronostique nutritionnel et inflammatoire = PINI

Renutrition[modifier | modifier le code]

La renutrition repose sur une reprise prudente et progressive des apports alimentaire per os ou via nutrition artificielle, avec une surveillance régulière des constantes électrolytiques. Il est préconisé de commencer par des apports assez faibles puis d’augmenter les doses progressivement selon la tolérance du patient.

La tolérance est évaluée en fonction de l’apparition ou non de troubles hydroélectrolitiques, de leurs profondeur, ainsi que leurs manifestations cliniques.

Il est conseillé de commencé à10 - 15 kcal/kg/jour ne jamais dépasser 500 kcal/jour pendant les 3 premiers jours.

J1 – J5 J6 – J8 J9 – J11 J12 – J14
Énergie 10 – 15 kcal/kg/j

Toujours <500 kcal/j

15 – 20 kcal/kg/j 20 – 30 kcal/kg/j Objectif : 30 – 40 kcal/kg/j

Augmenter selon la tolérance

Glucides 1.5 – 2 g/kg/j 4 g/kg/j Augmenter selon la tolérance
Protéines 1.2 – 1.5 g/kg poids idéal/j

Ne pas dépasser 2 – 2.5 g/kg/j

Eau 40 ml/kg/j

Diminuer à 20 ml/kg/j si inflation hydrosodée importante

Phosphore Phosphorémie normale = 0.9 – 1.55 mmol/l

Hypophosphorémie légère (<0.85mmol/l) = idem

Hypophosphorémie moyenne (<0.6) = Infusion IVSE 9 mmol/12h

Hypophosphorémie sévère (<0.3) = Infusion IVSE 18 mmol/12h

Si hypophosphorémie inférieure à 0.6 mmol/l à arrêt de la renutrition

(1mmol de phosphore = 3mg de phosphore

et 1 ampoule de phocytan = 6.6 mmol de phosphore)

Potassium 4 mEq/g d’azote apporté
Magnésium 10 mmol/j
Thiamine 500 mg/j
Folates 25 – 50 mg/j pendant 3 jours

Surveillance[modifier | modifier le code]

Afin de vérifier que la réalimentation engendre aucun trouble et est bien acceptée par le patient, une surveillance stricte doit être mise en place :

-       Ionogramme sanguin : Tous les jours la 1ère semaine puis 3 fois / semaine à partir de la 2ème semaine pour contrôler les électrolytes K+, Ca2+, P, Mg2+

-       Surveillance stricte  de la fonction rénale

-       Ionogramme urinaire au moindre doute pour rééquilibrer le bilan E/S

-       Surveillance clinique

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a, b et c (en) « Virat_Refeeding_syndrome.ppt », sur Scribd (consulté le 28 mars 2018)
  2. a et b (en) « Refeeding Syndrome » in C. Prakash Gyawali, The Washington manual gastroenterology subspecialty consult. Philadelphia : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008. (ISBN 9780781791502), p. 81.
  3. « Syndrome de renutrition inappropriée », sur arihge.fr,

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • « Œdèmes et syndrome de renutrition inappropriée » in Jacques Lacroix, Urgences & soins intensifs pédiatriques, Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine, 2007. (ISBN 9782896190843), p. 114.
  • « Refeeding syndrome, diagnostic, traitement », A. Virat [1]
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