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| auteur11 = Kandadai Rammohan
| titre = Results of surgery for chronic pulmonary Aspergillosis, optimal antifungal therapy and proposed high risk factors for recurrence - a National Centre’s experience
| périodique = J Cardiothorac Surg
| éditeur = Springer Nature
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Lorsqu'une résection pulmonaire est considérée comme trop risquée au vu de l'état général, ou contre-indiquée par une insuffisance respiratoire, une simple mise à la peau de la cavité abcédée peut être réalisée<ref>{{Article

Version du 16 mai 2016 à 21:50

Aspergillome pulmonaire
Description de cette image, également commentée ci-après
Aspergillome développé au sein d'une caverne tuberculeuse
Causes Aspergillus ou Aspergillus fumigatusVoir et modifier les données sur Wikidata

Traitement
Médicament Antimycosique, triazole, itraconazole, voriconazole et posaconazoleVoir et modifier les données sur Wikidata
Spécialité InfectiologieVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CIM-10 B44Voir et modifier les données sur Wikidata
OMIM 103920
DiseasesDB 29065
MeSH D055732

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L'aspergillome est la colonisation d'une cavité dépourvue de tout pouvoir de défense locale par un champignon de type aspergillus (Aspergillus fumigatus). On le rencontre souvent dans les cavernes tuberculeuses.

Historique

Le genre Aspergillus a été décrit en 1729 par le botaniste italien Pier Antonio Micheli[1]. La première description de l'aspergillome chez l'être humain est attribuée à John Hughes Bennett en 1842[2], mais cette paternité a été remise en cause[3]. C'est en 1847 que Theodor Sluyter a rapporté le premier cas humain certain d'aspergillose diffuse[4], et en 1855 le médecin allemand Friedrich Küchenmeister fit la première description autopsique d'un aspergillome développé dans un cancer bronchique excavé[5]. Les premiers aspergillomes développés sur une caverne tuberculeuse ont été décrits à partir de 1856[6],[7]. Ce n'est toutefois qu'en 1938 que leur description radiologique fut réalisée[8], et en 1952 que la classification des lésions a été affinée[3]. Les premiers essais de traitement par antifongique datent de 1959[9], décennie où a été développé le traitement chirurgical[10].

Généralités

Germes en cause

Image en noir et blanc, photographie prise en microscopie électronique, montrant la disposition caractéristique des conidiophores.
Aspergillus fumigatus en microscopie électronique.

Aspergillus fumigatus est un champignon saprophyte du sol, très courant, et l'un de ceux relargant le plus de spores dans l'air[11]. Les spores, de 2 à 3 µm de diamètre, sont suffisamment petits pour progresser dans l'arbre respiratoire jusqu'aux alvéoles pulmonaires, et assez nombreux pour qu'un être humain en inhale plusieurs centaines par jour[11]. Les spores sont normalement éliminés par le système immunitaire et ne sont pathogènes que chez les personnes immunodéprimées.

Si tous les champignons du genre Aspergillus sont potentiellement pathogènes (notamment A. flavus, A. terreus, A. niger et A. nidulans), Aspergillus fumigatus est responsable de 90 % des infections chez l'humain[11].

Terrain

Si les infections diffuses par Aspergillus touchent principalement le poumon et sont l'apanage des patients immunodéprimés[11], la colonisation d'une cavité pulmonaire par le champignon, menant à la formation d'un aspergillome, atteint principalement les sujets immunocompétents[11] atteints d'une maladie pulmonaire chronique sous-jacente[12].

Jusqu'aux années 1980, les aspergillomes se développaient majoritairement sur des cavernes tuberculeuses[13] ; entre 17 et 25 % des patients porteurs de cavernes présentaient aussi un aspergillome[13],[14]. Depuis, cette proportion a décru en Europe. En 2010, 15 % des patients présentant un aspergillome au Royaume-Uni avaient un antécédent de tuberculose pulmonaire, contre 93 % des patients coréens[15].

Si la fréquence des cavernes séquellaires a diminué dans les pays développés à la fin du XXe siècle grâce à une meilleure prise en charge de la tuberculose pulmonaire, certains patients tuberculeux y demeurent particulièrement à risque[13]. Encore au début du XXIe siècle, la tuberculose reste le facteur de risque principal des aspergillomes[12], d'autant plus en cas de déficit immunitaire global ou de destruction du poumon par la maladie[13]. Les aspergillomes après tuberculose demeurent la principale séquelle de la tuberculose pulmonaire : en 2007[16], 7,7 millions de personnes dans le monde ont souffert d'une tuberculose pulmonaire, et on estime que 372 000 ont développé au moins un aspergillome, principalement en Asie du Sud-Est, dans les régions du Pacifique et en Afrique. Il existe un sous diagnostic des aspergillomes chez ces patients, alors diagnostiqués à tort comme présentant une tuberculose pulmonaire non bacillifère ou une fibrose pulmonaire[16].

En dehors de la tuberculose, d'autres maladies pulmonaires peuvent entraîner la formation de cavités où un aspergillome peut se développer. Chez les patients séropositifs au VIH, la pneumocystose est le deuxième grand facteur de risque d'aspergillome[17]. Chez les patients immunocompétents, la bronchique chronite, l'emphysème et la dilatation des bronches[15] sont les principaux facteurs de risque en dehors de la tuberculose. Une intervention de chirurgie thoracique ayant laissé une cavité résiduelle (pneumonectomie ou pariétectomie associée à une résection pulmonaire du sommet du poumon) est également un facteur de risque[13].

Physiopathologie

Formation des cavernes tuberculeuses

Les cavernes sont une complication fréquentes de la tuberculose pulmonaire, apparaissant après la primo-infection tuberculeuse[18]. On appelle caverne une cavité creusée au sein du parenchyme pulmonaire[19].

Les bacilles tuberculeux se développent initialement dans le poumon sous forme de nodules, appelés granulomes, qui sont peu à peu entourés de lymphocytes et de macrophages destinés à contenir l'infection[18]. Un granulome peut évoluer soit vers la disparition sans cicatrice, soit vers la caverne, sans que les mécanismes sous-jacents soient compris en totalité[19]. Les vestiges de macrophages détruits occupent le centre du granulome et forment la majeure partie de la nécrose caséeuse[19]. Chez certains patients, cette nécrose caséeuse se liquéfie et devient un milieu de culture adapté aux bacilles, qui prolifèrent. Des enzymes protéolytiques érodent alors la capsule fibreuse située en périphérie du granulome, et son centre liquide peut alors se vider peu à peu[19]. Lorsqu'une caverne tuberculeuse arrive en communication avec l'arbre bronchique, la dissémination des bacilles dans l'air expiré augmente la contagiosité[18],[20]. Par ailleurs, la quantité importante de bacilles contenus dans les cavernes favorise le développement de résistances aux anti-tuberculeux[20].

Composition d'un aspergillome

Un aspergillome se présente sous la forme d'une pseudo-tumeur souvent sphérique, appelée « grelot aspergillaire[21] », composée des filaments (mycélium et hyphes) du champignon, pris dans une matrice protéique ; des structures sporulantes bordent l'aspergillome[11],[13]. La cavité colonisée peut avoir plusieurs origines : séquelle de tuberculose ou de sarcoïdose, ou de chirurgie d'exérèse pulmonaire, mais aussi bulle d'emphysème ou bronchectasie[13].

Au final, on distingue plusieurs formes cliniques d'aspergillose pulmonaire chronique, qui peuvent se combiner[22] :

  • aspergillome pulmonaire simple, où un aspergillome typique est appendu dans une cavité au sein du poumon, souvent sans signes cliniques, sans évolution radiologique à 3 mois d'écart, et avec parfois une sérologie négative ;
  • aspergillome pulmonaire complexe (ou aspergillome cavitaire pulmonaire chronique), où une ou plusieurs cavités sont porteuses d'aspergillome, avec des signes cliniques et une progression radiologique des lésions ;
  • fibrose pulmonaire aspergillaire chronique, où au moins deux lobes pulmonaires ont été détruits par un aspergillome complexe ;
  • nodule aspergillaire, où l'aspergillome n'est pas développé au sein d'une cavité, mais au milieu de parenchyme sain ;
  • aspergillose invasive sub-aiguë, chez les patients immunodéprimés, où une aspergillose invasive évolue sur quelques mois et crée des cavités et des nodules.

Un aspergillome simple est le plus souvent unique, mais des formes multiples ou bilatérales ont été décrites[13]. Si chez les patients immunodéprimés les aspergillomes peuvent se développer dans l'ensemble du poumon, chez les patients immunocompétents les aspergillomes sont plus souvent observés au sommet des lobes supérieurs du poumon, ou dans le segment apical des lobes inférieurs[13]. Il semble exister un continuum évolutif entre les différents types d'aspergillome[23]. La progression d'un stade à l'autre est favorisée en particulier par l'immunodépression[23], notamment l'infection à VIH mal contrôlée[24].

Mécanisme de formation de l'aspergillome

Manifestations cliniques

L'aspergillome est souvent asymptomatique[11],[23], découvert sur une radiographie thoracique ou un scanner réalisé pour d'autres raisons.

L'hémoptysie est un signe clinique courant de l'aspergillome[11]. Les hémoptysies concernent 54 à 87 % des patients, et peut être massive dans 10 % des cas[13]. Le mécanisme déclencheur de l'érosion des vaisseaux bronchiques est mal connu[13] ; il pourrait être soit mécanique, par frottement de la masse aspergillaire contre la paroi, soit chimique par production locale d'une toxine. Pour certains, la présence d'anastomoses entre les vaisseaux bronchiques et la circulation pulmonaire serait un facteur favorisant[25].

Les autres symptômes observés (fatigue, toux chronique, perte de poids, fièvre) sont peu spécifiques[23] et peuvent être liés à la maladie pulmonaire sous-jacente sans qu'il soit possible d'incriminer avec certitude l'aspergillome.

La mortalité des patients porteurs d'un aspergillome est de 5 à 6 % par an[23].

Examens complémentaires

Diagnostic mycologique

L'identification de la souche d'Aspergillus en cause peut être réalisée de diverses manière[22]. La recherche du germe sur des prélèvements de crachats est souvent peu informative, en raison de la grande abondance des spores dans l'air[26]. En revanche, son identification sur un prélèvement réalisé en fibroscopie bronchique est beaucoup plus spécifique ; l'examen direct recherche des filaments mycéliens, et la culture recherche la souche elle-même. L'analyse des crachats doit comporter au moins 3 prélèvements distincts[27] afin d'augmenter la probabilité d'identifier le germe. La détection moléculaire par PCR est en revanche plus sensible que la culture simple et ne nécessite qu'un seul prélèvement. La biopsie des lésions, le plus souvent chirurgicale mais aussi par EBUS, possède la meilleure sensibilité et la meilleure spécificité pour le diagnostic mycologique. Une fois la souche identifiée en culture, il est recommandé de tester sa sensibilité aux différents traitements anti-fongiques[27].

Au plan immunologique, l'antigène d'A. fumigatus peut être recherché dans les crachats[28]. Sa présence dans le sang, recherchée par une sérologie, est essentielle au diagnostic[22],[26]. Elle permet de différencier une infection récente d'une infection ancienne, mais aussi de différencier une simple colonisation bronchique d'une véritable infection[22],[29]. En cas de doute diagnostic, sa négativité permet d'exclure un aspergillome.

Imagerie

Sur la radiographie pulmonaire, un aspergillome simple apparaît comme un nodule dense, le plus souvent entouré d'un croissant aérique[11]. La radiographie seule ne suffit pas au diagnostic ; un scanner est recommandé[22]. Sur le scanner thoracique, le centre de la cavité est occupé par l'aspergillome[30]. La pseudo-tumeur bouge dans la cavité lorsque le patient change de position (signe de Monod)[30]. Dans l'aspergillome simple, il n'y a pas d'évolution entre les examens et la paroi de la cavité est le plus souvent fine[12]. Un aspergillome complexe[12] présente en revanche l'aspect d'une cavité (ou plusieurs) à parois épaisses, comportant en son centre une truffe aspergillaire. Il existe parfois un début de fibrose pulmonaire[31]. La plèvre adjacente a également un aspect fibrosé, et l'évolution radiologique est lente, mais toujours vers l'aggravation[12]. Un halo en verre dépoli peut également entourer les lésions[27].

Le diagnostic radiologique seul n'est cependant pas adapté, d'autres lésions pouvant avoir une présentation similaire (cancer pulmonaire excavé[32],[13] notamment, mais aussi abcès pulmonaire et kyste hydatique[13]). L'injection de produit de contraste iodé, qui permet de mieux visualiser les vaisseaux, permet de dépister un anévrysme de Rasmussen[33], une dilatation pseudo-anévrysmale de l'artère pulmonaire au voisinage d'une cavité intrapulmonaire à risque de rupture, qui entraîne alors une hémoptysie massive souvent fatale.

Le TEP scanner n'est pas utile dans le diagnostic d'aspergillome[34], qui présente toujours une hyperfixation et est lui-même un diagnostic différentiel des cancers bronchiques excavés[35].

Démarche diagnostique

Le diagnostic d'aspergillome se fait sur un faisceau d'éléments[22] : concordance entre l'aspect scanographique et le diagnostic mycologique, après avoir éliminé les autres diagnostics possibles. Si l'aspect radiologique est typique, la sérologie seule suffit à confirmer le diagnostic dans plus de 90 % des cas. En cas de sérologie négative, il faut alors affirmer la présence du champignon par d'autres moyens (culture ou PCR) : analyse des crachats, lavage broncho-alvéolaire, biopsie à l'aiguille... D'autres maladies infectieuses doivent aussi être écartées, notamment l'histoplasmose et la coccidioïdomycose, ainsi qu'une tuberculose pulmonaire évolutive. La découverte, au cours du bilan, d'une infection conjointe par une bactérie telle que le Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, le Staphylococcus aureus, ou Pseudomonas aeruginosa et les germes anaérobies n'exclut pas le diagnostic d'aspergillome.

Traitement

Diverses sociétés savantes ont émis des recommandations sur la prise en charge[22],[36],[27],[37]. La prise en charge des aspergillomes peut être rendue complexe par le terrain affaibli des patients, et notamment une insuffisance respiratoire pré-existante séquellaire de tuberculose ou de bronchite chronique[12]. L'approche est pluridisciplinaire et implique tant les spécialistes des maladies infectieuses que les chirurgiens thoraciques et les pneumologues.

Traitement antifongique

L'itraconazole et le voriconazole, de la classe des triazoles, sont les deux molécules recommandées en première intention dans le traitement des aspergillomes complexes[22]. L'itraconazole est recommandé en première intention[38]. En cas d'intolérance, de non réponse au traitement ou de résistance du germe, le voriconazole[39] puis le posaconazole peut être proposé en alternative[14].

L'administration de triazoles par voie orale permet de stabiliser les lésions et diminue le risque d'hémoptysie massive, avec habituellement peu d'effets indésirables[38]. La réponse au traitement est lente, imposant un traitement long, de 4 à 6 mois, voire 9 mois[14],[22]. Chez les patients répondant bien au traitement après cette durée, et qui ne sont pas éligibles à une chirurgie, le traitement peut être encore prolongé de plusieurs mois, voire plusieurs années[38]. Les patients uniquement stabilisés peuvent également bénéficier d'un traitement au long cours, l'arrêt du traitement entraînant parfois une aggravation des symptômes[38],[22].

Le traitement intraveineux est habituellement réservé aux patients présentant des formes rapidement évolutives ou en cas d'échec des triazoles (résistance ou mauvaise tolérance)[22]. L'amphotéricine B[40], la micafungine[41], et la caspofungine[42], qui sont des alternatives aux triazoles, ne sont en effet disponibles que par voie injectable. Il est également possible de réaliser un traitement d'induction intraveineux, puis de continuer par des triazoles oraux[22]. Le traitement par amphotéricine B, même court, doit s'accompagner d'une surveillance étroite de la fonction rénale[22].

L'encadrement du geste chirurgical par un traitement antifongique est débattu[43]. Il ne semble pas y avoir de gain de survie ou de diminution des récidives[43],[44],[45]. Toutefois, chez les patients immunodéprimés, le traitement antifongique postopératoire pourrait être intéressant[43].

Indications chirurgicales

La chirurgie est un des traitements curatifs de l'aspergillome[46]. Elle vise à retirer l'ensemble des lésions d'aspergillome et peut donc varier, en étendue, de la simple résection de nodule (pour les aspergillomes simples) à la lobectomie ou la pneumonectomie pour les aspergillomes complexes[47].

Pour les aspergilloses simples[37], la chirurgie est recommandée en première intention en raison du faible taux de complications et de la guérison qui s'en suit[48]. Pour les aspergillomes complexes, en revanche, la prise en charge chirurgicale est indiquée principalement en cas d'hémoptysie[46],[37], et un traitement antifongique à vie lui est autant que possible préféré[37]. Les gestes chirurgicaux sur les aspergillomes complexes sont effet difficiles et risqués[37].

De manière générale, les résections pulmonaires majeures, en particulier les pneumonectomies, ont un taux de complication majoré lorsqu'elles sont réalisées pour des causes infectieuses que pour un cancer[49]. Le taux de complications des résections pulmonaires pour aspergillome est supérieur chez les patients présentant des cavernes tuberculeuses, par rapport aux patients simplement immunodéprimés[46]. Les complications postopératoires atteignent quasi exclusivement les patients symptomatiques[48]. Au premier rang des complications chirurgicales[50] des aspergillomes complexes, on trouve le saignement, le bullage prolongé, la fistule bronchique, et l'infection par Aspergillus de la cavité résiduelle.

Lorsqu'une résection pulmonaire est considérée comme trop risquée au vu de l'état général, ou contre-indiquée par une insuffisance respiratoire, une simple mise à la peau de la cavité abcédée peut être réalisée[51],[48], suivie au besoin d'une thoracoplastie[52] dont le rôle est d'affaisser la cavité résiduelle.

Traitements non chirurgicaux

En cas d'hémoptysie massive sur un aspergillome complexe, une embolisation des artères bronchiques peut être réalisée[37],[53]. Le résultat est cependant moins bon que pour les autres causes d'hémoptysie[54] en raison de l'hypervascularisation des aspergillomes complexes. L'embolisation est donc considérée comme une mesure d'attente avant une chirurgie à réaliser hors du contexte de l'urgence vitale, ou un traitement par antifongiques adaptés en cas de contre-indication chirurgicale définitive[55],[37].

L'administration d'antifongiques (amphotéricine B le plus souvent[56],[57]) dans la cavité de l'aspergillome est une technique aux résultats hétérogènes[23]. Elle est pour l'instant principalement utilisée dans le traitement des hémoptysies massives chez les patients non opérables[23], et son bénéfice à long terme est inconnu[57].

Particularités en cas d'immunodépression

Chez un patient sous immunosuppresseurs, il est recommandé de diminuer, autant que possible, l'intensité de l'immunosuppression dès la suspicion du diagnostic afin de diminuer la vitesse de progression[22].

Suivi

Le but du suivi est de s'assurer de l'absence de progression des lésions aspergillaires complexes[22]. Il est recommandé de réaliser un scanner de contrôle 3 à 6 mois après le début du traitement[22],[14],[58]. La réalisation d'un scanner low dose, moins irradiant, est recommandée[59]. Le résultat à long terme de la chirurgie dépend principalement que l'état général des patients[48].

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