Études de médecine en France

En France, les études de médecine sont les plus longues des études supérieures. Elles constituent une formation théorique et pratique, plus théorique au début, de plus en plus pratique à mesure de la progression. À la fin du cursus, le futur médecin est habilité à faire de plus en plus d’actes, et reçoit finalement le diplôme d'État de docteur en médecine, à l’issue de la soutenance d’un travail appelé thèse d'exercice. Il est également titulaire d’un diplôme d'études spécialisées (DES) portant la mention de sa spécialité, et dans certains cas, d’un diplôme d'études spécialisées complémentaire (DESC).

Familièrement, l’étudiant en médecine est appelé « carabin ».

Historique

XVIIIème siècle

• Sous l’Ancien Régime, la médecine était l’une des quatre facultés mais on n’y accédait généralement qu’après un passage par la faculté des arts (voir Faculté des Arts de Paris). L’enseignement était essentiellement théorique et reposait sur la lecture et le commentaire des autorités.
• Cependant, à partir de 1750 environ, mais très timidement, une partie pratique intervient, à travers la botanique mais aussi la clinique. Jusqu’à la Révolution, les chirurgiens n’étaient pas des médecins mais étaient considérés comme de simples exécutants (barbiers-chirurgiens).
• Le système universitaire est supprimé en 1793 et les facultés de médecine sont remplacées, l’année suivante, par quatre écoles de médecine, installées à Paris, Montpellier, Bordeaux et Strasbourg. Avec la création de l’Université impériale, les écoles de médecine reprennent la dénomination de facultés et leur nombre augmente.

XIXème siècle

Au XIX^e siècle, en réaction à l’évolution technique très rapide de la médecine et à la médiocrité de l’enseignement théorique universitaire, sont instaurés l’externat et l’internat, formations pratiques hospitalières accessibles sur concours, l’internat étant accessible uniquement aux anciens externes. Les étudiants en médecine commencent alors à négliger les examens de la faculté pour se consacrer à la préparation de ces concours, synonymes d’élite et de qualité de la formation. L’étudiant pouvait arriver au terme de ses études de médecine sans même avoir vu un seul patient, s’il avait raté ou ne s’était pas présenté au concours de l’externat.

XXème siècle

• Suite aux évènements de mai 68, le concours de l’externat fut supprimé, et tous les étudiants en médecine suivirent la formation pratique de qualité qu’est l’externat, devenu obligatoire (le terme « externe » disparut alors des textes, remplacé par le terme « étudiant hospitalier »). Cela correspond à l’idéal hospitalo-universitaire (création des CHU en 1958) : la pratique (l’externat) et la théorie (les cours à l’université) sont réconciliées dans un seul et même cursus pour tous. Avec la loi Faure, Les facultés de médecine deviennent des UER (puis UFR à partir de 1984) intégrées dans une université.
• Cette réforme, corrélée à l’augmentation générale de la population étudiante, engendra un afflux massif d’étudiants dans les services des CHU. En réaction, il fut alors instauré en 1971 un concours de fin de première année de médecine, avec un système de numerus clausus.
• Jusque dans les années 1990, tout médecin pouvait devenir spécialiste, soit en passant la voie sélective et hospitalière de l’internat, soit par la voie non-sélective et universitaire des certificats d’études spécialisées (CES) de moindre qualité, laissant ainsi se développer une médecine spécialisée à deux vitesses entre « anciens internes des hôpitaux » et « anciens chefs de clinique des hôpitaux » d’une part, et titulaires de CES d’autre part. Une réforme supprima donc les CES médicaux et rendit l’internat obligatoire pour la « qualification ordinale » de spécialistes, à travers les Diplômes d’études spécialisées (DES), compléments du diplôme de docteur en médecine.
• Les internes furent contraints de faire un stage en « hôpital périphérique », c’est-à-dire non universitaire, faisant partie d’un Centre hospitalier régional ou CHR.

Evolutions récentes

• Jusqu’en 2004, les futurs généralistes ne passaient pas le concours de l’internat. Le deuxième cycle était suivi d’une période appelée « résidanat », et qui durait deux ans et demi (trois ans pour les nouvelles promotions de résidents à partir de 2001).
• À partir de 2004, une nouvelle réforme est intervenue. Tous les étudiants en médecine doivent désormais passer l'examen national classant (renommé « épreuves classantes nationales » par la suite) et faire un internat. L’ancien résidanat devient alors l’internat de médecine générale, dans le cadre du processus de revalorisation de cette profession désertée de façon inquiétante.
• À partir de la rentrée 2010, la première année sera commune avec celle de pharmacie (en plus de celle de odontologie et de sage-femme) et les études de médecine s'inscriront dans le processus de Bologne.

Organisation

Les études se déroulent en trois cycles au sein d’une université ayant une unité de formation et de recherche de médecine (parfois mixte entre la médecine et la pharmacie), associée à l’un des 29 centres hospitaliers universitaires. Leur durée totale varie de neuf ans (médecine générale) à 12 ans (autre spécialité + sous-spécialisation).

Premier cycle des études médicales

les études de médecine sont les plus longues des études supérieures

Le premier cycle des études médicales (en abrégé PCEM) se fait en deux ans, un concours en fin de première année permet de sélectionner les étudiants admis à poursuivre des études médicales ou dentaires.

Les textes nationaux précisent que l’enseignement du premier cycle et de la première année du deuxième cycle porte obligatoirement sur les disciplines ou ensembles disciplinaires suivants:

• la physique, la biophysique et le traitement de l’image;
• la chimie, la biochimie, la biologie cellulaire et moléculaire;
• l’anatomie, l’embryologie, la biologie du développement et de la reproduction;
• la cytologie, l’histologie et l’anatomie pathologique;
• la bactériologie, la virologie et la parasitologie;
• l’hématologie, l’immunologie et l’oncologie fondamentales;
• la génétique et les biotechnologies;
• la physiologie et la nutrition;
• la pharmacologie et les grandes classes de médicaments;
• l’épidémiologie et les biostatisques;
• la séméiologie clinique, biologique et la séméiologie des techniques d’imagerie médicale;
• les techniques de premier secours;
• la démographie, l’économie de la santé et l’organisation des systèmes de santé.

L’enseignement doit également porter sur les langues étrangères, l’épistémologie, la psychologie, l’éthique médicale et la déontologie.

Première année (jusqu'en 2009)

La première année du premier cycle d’études médicales est commune aux études médicales, odontologiques, et de sage-femme.

L’enseignement porte obligatoirement sur la physique et la biophysique, la chimie, la biochimie et la biologie moléculaire, la biologie cellulaire, la physiologie, l'anatomie, l'histologie et l'embryologie..

Première année (à partir de 2010)

La première année des études de santé (PAES) est commune aux études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et de sage-femme (parfois de kinésithérapie). Elle se divise en deux semestres.

Pour être admis à s’inscrire en première année des études de santé, les candidats doivent justifier :

• soit du baccalauréat ;
• soit du diplôme d'accès aux études universitaires ;
• soit d’un diplôme français ou étranger admis en dispense ou équivalence du baccalauréat en application de la réglementation nationale ;
• soit d’une qualification ou d’une expérience jugées suffisantes.

Comme pour toute formation du système LMD, l’année est découpée en deux semestres et en « unités d’enseignement » (UE) qui se voient attribuer un certain nombre de crédits ECTS.

Au premier semestre, les enseignements sont communs à toutes les fillières. Des épreuves sont organisées à la fin de celui-ci; les étudiants mal classés peuvent être réorientés dans d’autres fillières de l’université.

Au second semestre, les étudiants choisissent une ou des UE spécifique(s) à une filière, en plus de la formation commune. Les étudiants passent un concours à la fin de l’année débouchant sur quatre classements.

A noter que le doublement de cette première année n'est autorisé qu'une et une seule fois. A la suite de deux échecs à ce concours, il est alors définitivement impossible de se représenter.

Deuxième année

La deuxième année (en abrégé PCEM 2 ou P2) comporte un stage infirmier obligatoire et non-rémunéré d’une durée de quatre semaines, à plein temps. Il a lieu pendant les vacances précédant la rentrée des étudiants admis en deuxième année de médecine ou d’odontologie.

Enfin, une matière plus médicale, la sémiologie, traditionnellement enseignée en troisième année, est à l’heure actuelle transférée en deuxième année dans la majorité des universités, afin d’améliorer la portée des stages cliniques de deuxième et troisième années (appelés couramment « stages de check-list » ou « stage de sémiologie »).

Le premier cycle des études médicales suit un programme national, mais l’organisation entre les deux années varie entre les universités. De même, il existe trois types d’enseignement :

• enseignement linéaire : chaque matière est enseignée séparément (anatomie, histologie, biophysique, etc). Ce type d’enseignement ne nécessite pas de grande coordination entre les professeurs, mais il peut conduire à de grandes redondances, voire à des contradictions.
• enseignement intégré : les étudiants ont des modules regroupant des enseignements de différentes disciplines autour d’un même appareil. Par exemple, un module de neurosciences comprend l’anatomie et l’histologie du système nerveux, la biophysique sensorielle et la neurobiochimie. L’étudiant suit ensuite un module cardio-pulmonaire, un module digestif, etc.
• enseignement mixte : certains appareils sont alors vus en enseignement intégré, d’autres en enseignement linéaire.

Deuxième cycle des études médicales

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Université Paris-V : bâtiment des UFR biomédicale et UFR de mathématiques et informatique

La Faculté de Médecine de Montpellier, la plus ancienne en activité du monde

En quatre ans, l’étudiant reçoit une formation théorique et pratique sur les différentes pathologies segmentées en modules : modules transversaux (plus ou moins interdisciplinaires) ou modules d’organe. Ces modules sont le programme officiel de l’examen classant national (voir plus bas), et comprennent une liste d’items numérotés qui correspondent soit à des pathologies, soit à des situations cliniques ou thérapeutiques.

Troisième année de médecine

La troisième année de médecine (en abrégé DCEM 1 ou D1) est une année de transition où l’étudiant apprend les sciences biocliniques (pharmacologie, bactériologie, virologie, parasitologie, etc.) qui font l’interface entre sciences fondamentales du premier cycle et enseignements de la pathologie. Il apprend également à mener l’anamnèse (interrogatoire) et l’examen clinique d’un patient lors de ses stages cliniques (surnommés « stages de check-lists », car l’examen clinique est linéaire et structuré, avec des cases qu’on coche) associés à l’enseignement de la sémiologie. Il entame les premiers modules.

Certaines universités font commencer les stages hospitaliers en troisième année, le stage clinique de deuxième année est alors plus développé.

Cette année est particulièrement propice aux échanges Erasmus.

L’externat

Les trois années suivantes constituent l’« externat ». Ce terme d’usage courant (qui est une survivance de l’ancien concours de l’externat supprimé suite aux manifestations de 1968) n’existe officiellement pas. Les textes officiels et les textes internes des CHU et des universités parlent d’« étudiants hospitaliers », car les étudiants sont rémunérés par le groupe hospitalier auquel l’université est rattachée. Ils sont salariés sous contrat à durée déterminée, rattachés à une caisse de sécurité sociale non étudiante.

L’étudiant, sous la responsabilité d’un interne (non officiel) ou d’un senior (chef de clinique ou praticien hospitalier), apprend à reconnaître les différents signes d’une maladie. Il n’a pas à ce stade de responsabilité thérapeutique, ni le droit de prescrire. L’étudiant est cependant responsable de ses actes (responsabilité civile, qui nécessite la souscription d’une assurance idoine).

L’externat consiste le plus souvent en quatre stages par an de trois mois chacun dans des services de spécialités, choisis par grilles en début de chaque année ou trimestre, soit par classement au mérite, soit par classement alphabétique. Les stages consistent en cinq matinées par semaines dans les services. Certains stages sont obligatoires de par les textes réglementaires (pédiatrie, gynécologie obstétrique chirurgie, medecine interne et urgences.), et peuvent alors intégrer l’enseignement théorique (l’externe est alors présent à l’hôpital toute la journée). Inversement, certains services n’ont pas d’externes, cela dépend des accords passés avec l'université.

Certaines universités ont remplacé le mi-temps (matinées) permanent par un temps plein par alternance : les externes sont alors présents toute la journée mais seulement 6 semaines sur 3 mois, les 6 semaines restantes étant consacrées aux enseignements, aux examens, à la préparation des ECN...

Pendant l’externat, l’enseignement magistral, de plus en plus remplacé par des travaux dirigés, se fait en alternance avec des stages hospitaliers : cet enseignement est un véritable compagnonnage, où l’externe aborde par « cas cliniques » de véritables situations vécues dans les services.

L’externe doit, au cours de ses trois années d’externat, effectuer 36 gardes de 12, 18 ou 24 heures (selon le service et le jour de la semaine), soit environ une garde par mois, rémunérée 26 euros bruts.

La rémunération des stages est quant à elle « symbolique » (rémunération brute : 122 euros par mois en quatrième année, 237 euros en cinquième année, 265 euros en sixième année), mais l’étudiant externe a le statut de salarié et cotise au régime salarié de la sécurité sociale, et à la caisse de retraite. La caisse de retraite complémentaire des externes est l’IRCANTEC, comme c’est le cas pour les internes et les praticiens hospitaliers. Les externes, comme tout salarié, ont cinq semaines de congés payés.

Depuis 2004, le deuxième cycle des études médicales est sanctionné par un diplôme (reconnu dans l’Union européenne). Le module 11 du deuxième cycle est l’ancien certificat de synthèse clinique et thérapeutique, indispensable pour remplacer un médecin généraliste.

Troisième cycle des études médicales

Peuvent accéder au troisième cycle des études médicales (TCEM) :

• les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales en France ;
• les étudiants ressortissants des États membres de la Communauté européenne, de la Confédération suisse, de la Principauté d’Andorre ou des états parties à l’accord sur l’Espace économique européen, autres que la France, titulaires d’un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d’un titre équivalent délivré par l’un de ces états.

Épreuves classantes nationales

Des épreuves sont organisés pour les candidats cités ci-dessus.

Suivant son classement, l’étudiant choisit son centre hospitalier universitaire (et donc sa ville) d’affectation, ainsi que sa filière. Ce choix s’effectue d'abord par internet (phase de pré-choix et simulations), le choix définitif ayant lieu au cours d'un « amphithéâtre de garnison » qui réunit tous les étudiants par tranches de classement. Cette procédure permet à l’étudiant de choisir son poste en ayant pleinement connaissance des places disponibles.

Les 11 filières existantes en 2008 sont, avec le nombre de places disponibles, sur 5704 postes au total :

• Médecine générale : 3200 postes
• Spécialités médicales : 885 postes
• Spécialités chirurgicales : 550 postes
• Psychiatrie : 280 postes
• Anesthésie-réanimation : 260 postes
• Pédiatrie : 200 postes
• Gynécologie-obstétrique : 155 postes
• Santé publique : 60 postes
• Biologie médicale : 40 postes
• Médecine du travail : 54 postes
• Gynécologie médicale : 20 postes

En 2005, un millier de postes n’ont pas été pourvus, certains étudiants préférant redoubler plutôt que de choisir une spécialité par défaut.

Internat

Soutenance d’une thèse d'exercice.

Thésards prêtant le serment d'Hippocrate devant les membres du Jury, Paris, 2008.

Bien qu’il ait le statut d’étudiant et qu’il ait une tutelle, l’interne est déjà un professionnel autonome, puisqu’il peut prescrire et effectuer des remplacements dans des cabinets libéraux (sous réserve qu’il ait d’une part validé un certain nombre de semestres, et d’autre part obtenu une « licence de remplacement » auprès du conseil départemental de l’Ordre des médecins). Il s’agit plus d’une expérience professionnelle initiale que de réelles études (d’autant plus que la France est un des rares pays à considérer les internes comme des étudiants).

L’internat de médecine générale dure trois ans, et est validé quand l’ensemble des stages de six mois requis ont été effectués (diplôme d'études spécialisées de médecine générale) et il est suivi d'une thèse d'exercice. Il est constitué de stages de six mois rémunérés, pouvant être hospitaliers, mais aussi auprès d’un médecin généraliste, ou d’une structure de soins extra-hospitalière. L’étudiant prend totalement en charge ses patients, mais reste sous la responsabilité d’un « senior » (voir supra) : examen clinique, prescription d’examens complémentaires et traitement. L’enseignement y est essentiellement pratique.

L’internat de spécialité dure quatre ans ou plus. Suivant la spécialité choisie, l’étudiant doit faire un nombre minimum de stages rémunérés dans des services hospitaliers où son rôle est similaire. Son internat est validé quand l’ensemble des stages de six mois requis ont été effectués. Il soutient également une thèse d’exercice portant le plus souvent sur un thème de la spécialité, généralement dans la dernière année d’internat. La spécialité est sanctionnée par le diplôme d'études spécialisées, après soutenance d’un mémoire, qui est parfois confondu avec la thèse (thèse-mémoire, lorsque celle-ci est soutenue dans la dernière année d'internat et porte sur un sujet de la spécialité).

Le diplôme d’État de docteur en médecine est conféré après soutenance avec succès de la thèse d'exercice.

Clinicat et assistanat

Pour certaines spécialités et notamment la chirurgie, il est nécessaire de réaliser des études complémentaires. Il s’agit d’un clinicat universitaire (de deux à quatre ans) ou d’un assistanat de spécialité (d’au moins 1 an). La durée de formation totale pour ces spécialités est donc de 12 à 15 ans.

Voir aussi

Articles connexes

• Système éducatif français, Études supérieures en France, Université en France
• Études de médecine (international)
• Praticien à diplôme hors Union européenne
• Médecin
• Médecine
• Médecine générale
• Association nationale des étudiants en médecine de France

Liens externes

Ces sites comportent des documents sur les études de médecine en France, avec des forums fréquentés par les étudiants.

• ANEMF Association Nationale des Étudiants en Médecine de France Association représentative des étudiants en médecine de France
• REMEDE Regroupement d'étudiants en médecine Site web médical indépendant regroupant depuis 1997 les étudiants en médecine francophones

Bibliographie

• Jean-François Mattéi, Jean-Claude Étienne et Jean-Michel Chabot, De la médecine à la santé : pour une réforme des études médicales et la création d'universités de la santé, Flammarion, Paris, 1997, 143 p. (ISBN 2-08-201634-X)