Rejet de greffe

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On appelle rejet de greffe l'ensemble des réactions locales et générales que l'organisme de l'hôte peut développer vis-à-vis d'un greffon. En l'absence de thérapeutique appropriée (traitement immunosuppresseur), cela peut entraîner la destruction complète du greffon.

Rejet suraigu ou hyperaigu[modifier | modifier le code]

Il se manifeste dans les heures qui suivent le rétablissement de la continuité vasculaire par un infarctus du transplant, parfois associé à une coagulopathie de consommation. Des rejets suraigus peuvent survenir en présence d’anticorps préformés détectés par le cross match.

Rejet aigu[modifier | modifier le code]

Il survient à partir du 4e jour après la greffe et se traduit par des signes généraux, fonctionnels et biologiques qui varient selon l’organe transplanté.

Après transplantation rénale[modifier | modifier le code]

Le rejet aigu précoce plus fréquent au cours des premiers mois peut associer : fièvre, augmentation du volume ou de la sensibilité du greffon, prise de poids avec chute de la diurèse, apparition ou majoration d’une hypertension artérielle. Biologiquement, apparaissent une insuffisance rénale, une baisse de la natriurèse et parfois une protéinurie. La biopsie rénale permet le diagnostic et apprécie la gravité et l’étendue des lésions.

Après transplantation cardiaque[modifier | modifier le code]

Le rejet aigu, plus fréquent dans les 6 premiers mois, est le plus souvent asymptomatique. Il est diagnostiqué par la surveillance échographique (diminution de la contractilité segmentaire ou globale) et histologique systématiques. Les signes cliniques ou électriques, beaucoup trop tardifs, témoignent d’un rejet aigu gravissime. La biopsie endomyocardique permet d’affirmer le diagnostic et de classer le rejet selon sa gravité histologique.

Après transplantation pulmonaire[modifier | modifier le code]

Pour qu’une transplantation réussisse, il faut deux conditions. Greffer un corps dont les caractéristiques tissulaires sont les plus proches possibles de celles du receveur (c’est la compatibilité tissulaire) et ensuite maîtriser le phénomène inéluctable du rejet. Le rejet reste souvent asymptomatique et est diagnostiqué par la surveillance systématique clinique, spirométrique (baisse du peak-flow et les débits distaux) et radiologique (infiltrats interstitiels parfois seulement visibles au scanner). Les biopsies transbronchiques avec lavage broncho-alvéolaire permettent de différencier l’infection du rejet, qui peuvent coexister, et d’apprécier la sévérité des lésions.

Après transplantation hépatique[modifier | modifier le code]

Le rejet aigu peut être asymptomatique ou se traduire cliniquement par une asthénie, une fièvre, une hépatomégalie, une ascite ou un ictère. Souvent, seules des anomalies biologiques isolées, cholestase ou cytolyse hépatique, motivent la biopsie qui va confirmer le diagnostic.

Après transplantation pancréatique[modifier | modifier le code]

La survenue du rejet pose un problème diagnostique en l’absence de marqueur précoce du rejet du pancréas. En cas de greffe combinée rein-pancréas, l’élévation de la créatininémie est considérée comme le marqueur le plus fiable du rejet pancréatique. La biopsie à l’aiguille, délicate techniquement et non dénuée de risques, reste d’interprétation difficile.

Rejet chronique[modifier | modifier le code]

Le rejet chronique, de causes multiples mais avant tout immunologiques, est responsable d’une altération progressive et irréversible de la fonction du greffon. Histologiquement, il réalise une vasculopathie chronique spécifique de l’organe greffé, essentiellement fibrosante et proliférante[1]. Les lésions d’artériosclérose accélérée du greffon diffèrent de celles de l’athérome classique, car elles sont diffuses et circonférentielles, avec hyperplasie concentrique de l’intima, respectant la limitante élastique interne et d’évolution rapide en quelques mois.

La symptomatologie du rejet chronique varie selon l’organe greffé. Après transplantation rénale, il se traduit par une insuffisance rénale lentement progressive et une hypertension artérielle parfois associées à une protéinurie. Après transplantation cardiaque, se développe une coronaropathie chronique indolore, car l’angor est asymptomatique sur un cœur dénervé. L’apparition de signes cliniques d’insuffisance cardiaque est très tardive. Après transplantation pulmonaire, apparaissent des lésions de bronchiolite oblitérante avec symptômes d’insuffisance respiratoire chronique (dyspnée, surinfection). Après transplantation hépatique, le rejet chronique se traduit par une cholestase biologique isolée, puis par un ictère progressif évoluant vers une insuffisance hépatocellulaire. Après transplantation pancréatique, réapparaissent une insulinodépendance et/ou une insuffisance rénale en cas de transplantation rein-pancréas.

Dans tous les cas, le seul traitement du rejet chronique est la retransplantation avec un risque de récidive accrue sur le deuxième greffon. Le meilleur traitement est avant tout préventif par le diagnostic et le traitement précoces des épisodes de rejet aigus et la lutte contre les autres facteurs de risque de la maladie athéromateuse.

Le rejet chronique (principale cause d’échec des greffes) est une réponse auto-immune s’installant au cours du temps correspondant à l’intensification de l’inflammation s’étant installée au niveau du greffon après la transplantation. Ce rejet est difficile à contrecarrer car provoquant une fibrose (transformation de tissus de l’organisme en tissus fibreux) des vaisseaux dont les parois s’épaississent. De cette fibrose découle une irrigation insuffisante de l’organe entraînant une détérioration des fonctions de l’organe.

Maladie du greffon contre l'hôte[modifier | modifier le code]

La maladie du greffon contre l'hôte (graft-versus-host disease, GVHD) est une complication fréquente et grave des greffes de moelle osseuse allogénique[2]. Elle est provoquée par les cellules immunocompétentes de la moelle osseuse du donneur qui vont attaquer l'organisme du receveur, incapable de les rejeter du fait de l'immunodépression induite avant la greffe (conditionnement du receveur par suppression de sa moelle et de sa mémoire immunitaire). Certains organes constituent la cible privilégiée de la GVH aiguë : peau, tube digestif et canalicules biliaires mais également atteinte pulmonaire. Par définition, la GVH est dite aiguë quand elle survient avant le centième jour post-greffe et chronique au-delà. Les poussées de GVH chronique n'ont pas nécessairement de caractère récurrent et régulier, contrairement au sens premier et trompeur du terme employé pour la qualifier. Elles surviennent plutôt de façon sporadiques et imprévisibles. Une GVH chronique peut apparaître sans qu'il y ait eu précédemment une GVH aiguë.

Moyens de dépasser le problème du rejet[modifier | modifier le code]

Afin de limiter voire de supprimer totalement tout risque de rejet, les médecins utilisent des médicaments : les immunosuppresseurs. Leur but est de diminuer la réponse immunitaire de l'organisme en limitant le taux d'anticorps créés par les lymphocytes B et le nombre de lymphocytes T[3]. On citera comme immunosuppresseur les corticostéroïdes, les inhibiteurs de synthèse d'ADN, et les sérums monoclonaux. Cependant, l'activité des immunosuppresseurs, bien quelle soit bénéfique pour le malade, entraîne une faiblesse du patient envers les attaques des maladies, et leurs effet secondaires ne sont pas négligeables. C'est pourquoi tous les patients mis sous immunosuppresseur ont un suivi médical très régulier[3].

Bilan pré-opératoire d'une greffe[modifier | modifier le code]

Les examens à réaliser avant une greffe ont pour but d’évaluer l’état du patient afin d’opter pour la meilleure stratégie thérapeutique et si cela est nécessaire d’envisager une greffe. Ce bilan permet ensuite d’éliminer les contre-indications opératoires, les risques de rejet mais aussi les contre-indications à la prise du traitement immunosuppresseur. Le bilan de pré-transplantation prend en moyenne entre 1 et 3 mois, sauf si le pronostic vital est engagé. Ce bilan a pour but d’évaluer de nombreux paramètres physiologiques.

·        Evaluation cardio-vasculaire[modifier | modifier le code]

Reposant sur les résultats d’un électrocardiogramme et d’une échographie transthoracique qui mesure la tolérance cardiaque et l'insuffisance respiratoire. Un cathétérisme cardiaque et une coronarographie sont également parfois nécessaires. Ces examens permettent d’écarter toute maladie cardiaque. En cas de facteurs de risque multiples, une épreuve d'effort peut être réalisée.

·        Evaluation pulmonaire[modifier | modifier le code]

Constituée d’épreuves fonctionnelles et respiratoires (test de marche de six minutes), gaz du sang, scanner thoracique, scintigraphie pulmonaire et fibroscopie bronchique. Le but étant de diagnostiquer d’éventuelles maladies pulmonaires.

·        Evaluation de la fonction rénale[modifier | modifier le code]

Essentiellement pour les greffes de rein.

·        Etat général et nutrition[modifier | modifier le code]

Chez les patients atteints de cirrhose, l’ostéoporose est un problème fréquent. La densitométrie osseuse permet d’évaluer le risque de fracture et d’anticiper la prise d’un traitement préventif.

Recherche d’un diabète ou pré-diabète par test d’hypoglycémie provoquée.

·        Evaluation anesthésique[modifier | modifier le code]

Afin d’écarter tout risque opératoire.

·        Evaluation anatomique[modifier | modifier le code]

La disposition et l’état des vaisseaux du patient peuvent accroitre la difficulté de l’intervention et le rétablissement du patient, c’est pourquoi il est impératif de réaliser des examens complémentaires tels que l’écho-doppler veineux et artériel des membres inférieurs, des vaisseaux du cou et des artères rénales à la recherche d'obstruction des vaisseaux.

·        Recherche des infections[modifier | modifier le code]

Les infections peuvent en effet être une contre-indication à la prise sur un long terme d’immunosuppresseurs, il est donc nécessaire de les dépister.

Il est donc recherché d’éventuelles infections pulmonaires bactériennes ou fongiques par une radiographie du thorax, des foyers infectieux profonds ORL ou dentaires. Il est bien sur effectué la recherche d’une hépatite (B ou C) ainsi qu’une infection par le VIH, qui n’est aujourd’hui plus, en fonction de l’état du patient et de l’avancée de la maladie une contre-indication à la transplantation. La recherche d’une aspergillose, de la syphilis, d’une légionellose sont également pratiquées. De plus, les sérologies CMV et EBV doivent être négatives.

·        Dépistages de Cancers[modifier | modifier le code]

Un dépistage est obligatoire et différent selon : l'âge, le sexe et les facteurs de risque. En effet un cancer est une contre-indication à la prise de traitements immunosuppresseurs.

Par exemple :

·        Pour les patient de plus de 50 ans : dépistage du cancer colorectal

·        Pour les patients fumeurs : recherche d'une néoplasie pulmonaire, ORL, œsophagienne et vésicale

·        Pour les femmes : une mammographie et consultation gynécologique

·        Pour les hommes de plus de 50 ans : dépistage du cancer de la prostate par le dosage des PSA

·        Evaluation psychiatrique et addictologique[modifier | modifier le code]

Nécessaire afin de vérifier que le patient est prêt à l’intervention et aux soins qui y sont associés. Ainsi la prise de drogue, d’alcool ou le tabagisme sont recherchés.

Le tabagisme peut entraîner des accidents cardiovasculaires ou des tumeurs malignes, cependant ce n’est pas une contre-indication.

Contrairement au tabagisme, les drogues et l'alcool sont une contre-indication à la transplantation en particulier à la transplantation hépatique à cause du risque de récidive, du risque d’inefficacité du traitement immunosuppresseur. Ainsi 6 mois d’abstinence et une consultation psychiatrique et addictologique sont obligatoires.

·        Âge[modifier | modifier le code]

Il existe bien évidement une limite d’âge à la greffe d’organe, elle par exemple de 65 ans pour la transplantation hépatique même si des exceptions existent. La décision doit être prise en fonction de l’état général et de l’espérance de vie du patient.

·        Bilan immunologique[modifier | modifier le code]

Le groupe sanguin est le critère de compatibilité sine qua non afin de recevoir un organe, l’identification du groupe HLA ainsi que la recherche d’anticorps est indispensable.

·        Bilan abdominal[modifier | modifier le code]

L'imagerie abdominale permet de dépister une atteinte hépatique et/ou biliaire. La fibroscopie oesogastro-duodénale permet la recherche des lésions du tube digestif haut, le scanner du colon ou la coloscopie permet de dépister des lésions du tube digestif bas.

·        Bilan dermatologique[modifier | modifier le code]

Permettant de repérer les lésions cutanées pouvant être à l'origine d’infections graves pouvant par la suite entraîner la perte du greffon.

·        Bilan de la couverture vaccinale[modifier | modifier le code]

Les vaccinations obligatoires et qui doivent être à jour pour une greffe d’organe sont : la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, le pneumocoque, l’hépatite B.

En conclusion, le bilan pré-transplantation fait collaborer de nombreux spécialistes, c’est pourquoi la décision est multidisciplinaire. Ce bilan permet donc de peser le pour : les bénéfices et le contre : les risques pour le patient.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Radio S, Wood S, Wilson J, Lin H, Winters G, McManus B, Allograft vascular disease: comparison of heart and other grafted organs, Transplant Proc, 1996;28:496–499
  2. Bouaziz J-D., Bagot M., Rybojad M., « Maladie du greffon contre l'hôte », sur http://www.therapeutique-dermatologique.org/,‎ (consulté le 20 juillet 2012)
  3. a et b (en) Peter Parham, Le système immunitaire, De Boeck Supérieur,‎ (ISBN 9782744501463, lire en ligne), p. 358

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Science & Vie, no 1089 de juin 2008.