Syndrome du canal carpien
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Le syndrome du canal carpien est un ensemble de signes fonctionnels et physiques lié à la souffrance d'un nerf mixte, le nerf médian à ce niveau.
La compression (par élévation de la pression au sein du canal carpien) retentit sur la fonction du nerf à ce niveau.
Ce syndrome résulte de nombreuses maladies, conditions et accidents.
Le sujet atteint ressent un engourdissement (hypoesthésie), une dysesthésie, une paresthésie des doigts "médians", une douleur de la main irradiant au bras et déficit moteur avant tout des antépulseurs de la colonne du pouce. Le tableau fonctionnel et physique n'est modifié ni par l'âge, ni par le sexe, ni par l'ethnie ou la profession et est causé par ou associé à des maladies générales ou des facteurs locaux .
Pathologie la plus répandue en France en médecine du travail parmi les TMS (Troubles musculosquelettiques, la compression du nerf médian passerait à la chronicité (arrêts de travail en série...) avec handicap avéré dans 5 à 10% des cas. Certains administratifs affirment que ces "candidats" seraient "traités par chirurgie dans 80% des cas"... [1] "It is probably too much surgery and too many candidates from an honest surgeon's point of view..."
[modifier] Anatomie du canal carpien : rapports du nerf médian
Le canal carpien est la zone de transition entre l'avant-bras et la main. Il est situé dans le talon de la main. Il forme un défilé ostéofibreux inextensible, plus étroit à ce niveau qu'à l'avant-bras ou la main.
Cette zone représente une arche, délimitée par la deuxième rangée des os du carpe (entre l'hamulus de l'Hamatum et le trapèze) et fermée à la face ventrale par le ligament annulaire antérieur du carpe (également appelé rétinaculum des fléchisseurs).
À l'intérieur de cette structure circulent les tendons fléchisseurs des doigts (les extrinsèques de la main : long fléchisseur du pouce et huit tendons fléchisseurs superficiels et profond des quatre doigts longs) et le nerf médian. L'artère et le nerf ulnaire (cubital) cheminent dans une loge indépendante située sur le bord interne : la loge de Guyon. Le fléchisseur radial du carpe (FRC) a sa propre loge, à l'intérieur de la concavité du trapèze.
Lorsqu'il existe un œdème ou une atteinte inflammatoire de la gaine des muscles fléchisseurs (synovites), il en résulte une augmentation de la pression intracanalaire entraînant une compression du nerf médian, responsable du syndrome. Cette compression peut entraîner jusqu'à la lésion irréversible du nerf.
[modifier] Diagnostic : recommandations importantes
[modifier] Importance pour le patient et le médecin en charge d'un bon historique (Niveau V, Degré C)
- Les symptômes siègent sur la totalité ou sur une partie seulement du territoire anatomique du nerf médian. Ils prédominent sur la face palmaire des trois premiers doigts et sont parfois décrits par les malades comme atteignant toute la main. Le syndrome du canal carpien se présente de manière bilatérale dans plus de la moitié des cas[2].
- Le syndrome s'exprime par des picotements, des engourdissements, des fourmillements ou des décharges électriques dans les doigts. Il oblige le malade à mobiliser sa main. Le malade dit souvent que sa main lui paraît gonflée, engourdie, endormie, morte, que sa circulation semble arrêtée, qu'il se sent maladroit. Il existe une faiblesse de la pince pouce-index, une diminution de la masse musculaire (amyotrophie) de l'éminence thénar (sous le pouce), une sensation de doigts boudinés. L'apparition est habituellement progressive et la forme aigüe reste assez rare.
- Typiquement, les douleurs sont nocturnes, réveillant le malade, l'obligeant à se lever (acroparesthésies nocturnes). Elles peuvent apparaître seulement au petit matin ou se répéter plusieurs fois dans la nuit. Dans la journée, les douleurs peuvent être déclenchées par certains mouvements ou par le maintien de position lors d'activités telles que téléphoner, lire le journal, conduire, tricoter… Des activités manuelles professionnelles ou de loisirs, exceptionnelles ou habituelles, mais intenses, sont parfois à l'origine de l'apparition du syndrome.
- Il existe en théorie de multiples facteurs favorisants connus et décrits mais relativement rares: traumatismes répétés sur la face palmaire du poignet, anomalies osseuses saillant dans le canal, modifications hormonales chez la femme, dialyse rénale, obésité (surtout chez le patient jeune[3]) etc. Il semble exister également une prédisposition génétique[4].
Ce syndrome se rencontre plus souvent chez les femmes ou à tout le moins chez les sujets à poignet mince au regard de la longueur de la main...
Chez la femme, la cause serait peut être "de nature hormonale", c'est pour cela pour certains que ce syndrome atteindrait plus fréquemment les femmes enceintes ainsi que les femmes proches de la ménopause... Chez l'homme, la cause serait quasi exclusivement d'ordre mécanique : typiquement, on trouverait le syndrome chez l'ouvrier utilisant fréquemment un marteau piqueur...
Les formes de syndrome du canal carpien d'origine professionnelle seraient dit-on nombreuses, à tout le moins... en France. Cette pathologie est, de fait, en France, "reconnue" par le tableau de maladie professionnelle n° 57 du régime général de la sécurité sociale...
Il est de plus en plus fréquemment observé chez les personnes travaillant sur un poste informatique non ergonomique (clavier[5], souris, position du siège mal adaptés...). Dans ce cas, il suffit parfois de revoir la configuration du poste de travail pour y remédier.[6]
D'autres causes sont plus rares : ténosynovites, compression par les muscles fléchisseurs au cours de la polyarthrite rhumatoïde, causes infectieuses, algodystrophies, dépots amyloïdes (lors de l'hémodialyse).
Le syndrome est plus fréquent en cas de diabète, d'hypothyroïdie, de myélome ou de de sarcoïdose.
Un nombre important de syndromes du canal carpien n'ont aucune cause clairement identifiée (idiopathiques).
[modifier] Importance pour le patient et le médecin en charge d'un examen physique minutieux (Niveau V, Degré C)
- caractéristiques personnelles
- examen de la sensibilité
L'examen clinique retrouve parfois des troubles vasomoteurs (acrocyanose ou doigts bleus, parfois accompagnés de douleurs dans le cadre d'un syndrome de Raynaud). L'altération de la sensibilité de la main peut être détectée par un test de Weber.
- examen des muscles
Il existe une perte du « O » parfait lors de l’opposition du pouce. La perte de la force musculaire peut être attestée au dynamomètre de Jamar. C'est surtout le déficit des antépulseurs de la colonne du pouce (antépulsion contrariée, mesurable) qui est très constant.
- recherche d'équivalents de signe de Tinel
La percussion de la face antérieure du carpe peut provoquer des fourmillements signe de Tinel, de même que l'hyperflexion du poignet signe de Phalen. La compression du poignet avec un garrot peut provoquer l'apparition d'une douleur au bout de trente secondes.
- manœuvre de diagnostic différentiel
[modifier] Possibilité pour le patient et le médecin en charge d'un examen électrique à visée de diagnostic différentiel (Niveau V, Degré C)
L'électromyogramme (EMG) sert à confirmer l'atteinte du nerf médian et permettrait pour certains d'apprécier l'importance des lésions nerveuses. Il montre une augmentation de la latence motrice et diminution de la conduction nerveuse. Un EMG normal permettrait selon certains quant à lui d'exclure de façon presque certaine une forme sévère de syndrome du canal carpien : ont été décrites en fait des formes sévères à examen électrique "normal".
[modifier] Possibilité pour le patient et le médecin en charge de se dispenser en règle de la routinière radio de poignet)
Sauf cas très particuliers, polyarthrite rhumatoïde, hémodialyse, ou luxation antérieure du semi-lunaire, la dépense pour une radio de routine est excessive : une très bonne échographie du tronc nerveux serait sans doute avantageuse par contre dans la grande majorité des formes communes.
La radiographie du poignet, selon l'incidence du canal carpien (main collée à la plaque, et avant-bras perpendiculaire), permettrait exceptionnellement d'en apprécier le mécanisme.
Par contre, la comparaison de deux clichés de face montrerait volontiers du côté le plus atteint une déminéralisation (par défaut d'utilisation) dans des cas avérés .
[modifier] Le médecin ne peut et ne doit avoir recours de manière routinière à l'imagerie par résonance magnétique (IRM), au scanner ou à l'étude des pressions locales (Niveau V, Degré C)
Et cela même en cas, notamment, d'échec d'une intervention chirurgicale (la libération a été en règle insuffisante : incision "trop" haute ou "trop" basse et "pas assez" longue") ou de formes atypiques (formes à l'effort ou compression extrinsèque).
Le bilan biologique ne montre rien de particulier. Il faut rechercher systématiquement un diabète, association non exceptionnelle et qui favorise une extension de la compression à la partie "haute" du ligament annulaire, source de "mauvais résultat" si méconnue.
[modifier] Diagnostic différentiel
Les plus courants sont les atteintes des racines nerveuses C6-C7, le syndrome de la traversée thoracobrachiale et les neuropathies périphériques, syndrome du rond pronateur, atteinte du nerf interosseux antérieur.
[modifier] Traitement
Il ne faut pas attendre les complications pour traiter. Quand il y a perte de la sensibilité digitale ou fonte musculaire, le nerf est en général sévèrement atteint. Dans les formes légères ou modérées un traitement médical, conservateur, peut être proposé. Dans les formes sévères la chirurgie paraît préférable. Les formes sévères surviennent le plus souvent chez les personnes âgées.
Les récidives ne sont pas rares après traitement médical, mais sont exceptionnelles après chirurgie.
Il n'existe pas de recommandations officielles françaises ou européennes pour sa prise en charge. Le seul document de type recommandations a été publié en 1993 par l' American Academy of Neurology[7].
[modifier] Traitement médical
Les injections de dérivés cortisonés dans le canal (infiltrations) sont régulièrement proposées, mais d'action inégale (en outre, elles sont plus ou moins limitées à trois par an).
Les médicaments associant diurétiques et anti-inflammatoires n'ont qu'un effet partiel.
Dans les formes légères ou modérées, une orthèse de repos du poignet permet souvent de calmer les engourdissements. Elle peut être portée seulement la nuit. Cette amélioration des symptômes est parfois de courte durée, obligeant alors à proposer la chirurgie.
Dans tous les cas, il est licite d'essayer cette triade : arrêt du mouvement causal, repos (orthèse) et pharmacologie (anti-inflammatoire et diurétiques).
Les atteintes purement mécaniques sont souvent professionnelles et peuvent entrainer un changement d'affectation ou de poste de travail. Quand cela est possible, il est conseillé de réduire les micro-traumatismes répétés, en particulier l'exposition aux vibrations.
[modifier] Traitement chirurgical
Il est basé sur la neurolyse permettant la libération du nerf médian des structures qui le compriment. La chirurgie, quelle que soit la technique à ciel ouvert, ou par endoscopie [8], donne de très bons résultats.
Certains canaux très serrés et cela en dépit de la pression commerciale [9] (déjà passée aux USA depuis 10 ans...) ne sont pas accessibles à l'endoscopie sans risque majeur : ce sont les indications opératoires indiscutables ("rurales").
Il consiste en la section du ligament annulaire antérieur du carpe. La technique endoscopique améliore le résultat dans les trois premières semaines mais il n'existe pas de différence significative dans les résultats à moyen et long terme. Il existe cependant un risque de lésion du nerf médian par voie endoscopique qu'il ne faut pas négliger.
Un repos prolongé est nécessaire avant la reprise d'un travail manuel exigeant. Une rééducation est utile (manipulation d'une balle en mousse). Les sujets opérés se plaignent parfois de quelques douleurs résiduelles, d'une légère perte de force de préhension.
Les suites post-opératoires sont généralement bonnes : 1% de déception. Il existe cependant des complications possibles : algodystrophie, infection (dans environ 1% des cas), récidive. Plus rarement, une section d’un des rameaux nerveux destinés au pouce peut survenir.
[modifier] Liens interne
[modifier] Liens externes
- Rapport sur 100 patients à propos de la libération endoscopique du canal carpien
- canalcarpien.org : Informations sur la chirurgie de la main du coude et de l’épaule
[modifier] Notes et références
- ↑ Source : Assurance Maladie
- ↑ Bland JDP, Rudolfer SM, Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 1991-2001, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1674-9
- ↑ Bland JDP, 'The relationship of obesity, age, and carpal tunnel syndrome: more complex than was thought?, Muscle and Nerve, 2005;32:527-32
- ↑ Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S et Als. The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: a twin study, Arthritis Rheum 2002;47:275-9
- ↑ Le Clavier Dvorak permettrait d'être moins sensible à ces problèmes[réf. nécessaire]
- ↑ Ergonomie: poignets douloureux, 'syndrome du canal carpien' Actualité - Silicon.fr
- ↑ Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Practice parameter for carpal tunnel syndrome (summary statement), Neurology, 1993;43:2406-9
- ↑ Endoscopie d'un Canal Carpien
- ↑ Endoscopie d'un Canal Carpien
Voir aussiOrthopédie
