« Thoracotomie » : différence entre les versions
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gros ménage, ne pas confondre la thoracotomie avec les interventions réalisées par cette voie d'abord |
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=== Différents types de thoracotomies === |
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| ⚫ | Une thoracotomie une incision chirurgicale permettant d'accéder aux structures intrathoraciques telles que le [[poumon]], les [[Bronche|bronches]], le [[Diaphragme (organe)|diaphragme]], ou encore le [[médiastin]]. Selon le type d'intervention prévue, différents types de thoracotomie peuvent être réalisés<ref>[http://ifsi.ch-hyeres.fr/IMG/pdf/VOIES_ABORD_THORAX_MEDIASTIN.pdf Les voies d’abord du thorax et médiastin], cours en ligne sur http://ifsi.ch-hyeres.fr/</ref> : |
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; La thoracotomie antéro-latérale : Elle est effectuée sur la paroi thoracique antérieure. La thoracotomie antéro-latérale gauche est l'incision de choix pour ouvrir la poitrine afin d'effectuer un [[massage cardiaque]] interne, une manœuvre critique dans la gestion de l'[[arrêt cardiaque]] sur un traumatisme thoracique<ref>[http://www.sfar.org/sfar_actu/mu00/html/mu00_08/ur00_08.htm Traumatismes ouverts thoraco-abdominaux : l'avis de l'anesthésiste-réanimateur aux urgences], B. Riou, B. Vivien, Médecine d'urgence 2000, SFAR.</ref>. À l'instar de la plupart des incisions chirurgicales, la thoracotomie antéro-latérale exige l'utilisation d'un écarteur de côtes. |
; La thoracotomie antéro-latérale : Elle est effectuée sur la paroi thoracique antérieure. La thoracotomie antéro-latérale gauche est l'incision de choix pour ouvrir la poitrine afin d'effectuer un [[massage cardiaque]] interne, une manœuvre critique dans la gestion de l'[[arrêt cardiaque]] sur un traumatisme thoracique<ref>[http://www.sfar.org/sfar_actu/mu00/html/mu00_08/ur00_08.htm Traumatismes ouverts thoraco-abdominaux : l'avis de l'anesthésiste-réanimateur aux urgences], B. Riou, B. Vivien, Médecine d'urgence 2000, SFAR.</ref>. À l'instar de la plupart des incisions chirurgicales, la thoracotomie antéro-latérale exige l'utilisation d'un écarteur de côtes. |
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; La thoracotomie postéro-latérale :Cette voie est une approche commune pour les opérations du [[poumon]], de la [[plèvre]], du [[diaphragme (organe)|diaphragme]], de l'[[œsophage]] et d'une partie du [[médiastin]] (trachée, veine cave supérieure, aorte thoracique). Pratiquée dans le {{5e|espace}} intercostal, elle est assez délabrante car elle nécessite une section du muscle grand dorsal. Mais en créant une large ouverture elle permet un accès optimal au [[hile du poumon|hile pulmonaire]] ([[artère pulmonaire]] et [[veine pulmonaire]]) et est considérée comme l'approche de choix pour la résection pulmonaire ([[pneumonectomie]] ou [[lobectomie]]). |
; La thoracotomie postéro-latérale :Cette voie est une approche commune pour les opérations du [[poumon]], de la [[plèvre]], du [[diaphragme (organe)|diaphragme]], de l'[[œsophage]] et d'une partie du [[médiastin]] (trachée, veine cave supérieure, aorte thoracique). Pratiquée dans le {{5e|espace}} intercostal, elle est assez délabrante car elle nécessite une section du muscle grand dorsal. Mais en créant une large ouverture elle permet un accès optimal au [[hile du poumon|hile pulmonaire]] ([[artère pulmonaire]] et [[veine pulmonaire]]) et est considérée comme l'approche de choix pour la résection pulmonaire ([[pneumonectomie]] ou [[lobectomie]]). |
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=== Voies d'abord combinées === |
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Dans certains cas, il est possible d'associer une autre voie d'abord à la thoracotomie, notamment les abord [[Thoracoscopie|thoracoscopiques]] mini-invasifs<ref>{{Lien web |langue=fr |auteur= |titre=Voies d'abord du thorax |url=https://www.chu-rouen.fr/wp-content/uploads/sites/2/2017/08/VOIES_D_ABORD_DU_THORAX.pdf |site= |date= |consulté le=}}</ref>. |
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Des examens pour évaluer le fonctionnement des poumons et d’autres [[organe]]s ([[cœur]], [[rein]]s, [[foie]], [[artère]]s) sont parfois nécessaires mais pas systématiques chez les enfants. Ils seront demandés par le chirurgien si cela est nécessaire : |
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* une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) qui permet d’évaluer les capacités respiratoires. Le patient souffle dans divers appareils pour vérifier la force de ses poumons. Cet examen n’est pas douloureux. |
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=== Voies d'abord mixtes === |
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* un dosage des gaz du sang qui permet de mesurer le taux de gaz carbonique et d’oxygène dans le sang artériel (sang provenant d’une artère). |
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Il est possible de prolonger une thoracotomie vers d'autres régions anatomiques, en particulier le [[médiastin]] antérieur, le [[cou]] et l'[[abdomen]]. |
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* un électrocardiogramme qui vérifie le fonctionnement du cœur. |
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* une radiographie des poumons. |
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Avant l’intervention chirurgicale, une [[kinésithérapie respiratoire]] est parfois nécessaire afin d’apprendre au patient à contrôler et à optimiser sa respiration. |
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== Anesthésie == |
== Anesthésie == |
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Le bilan préopératoire dépend de l'intervention réalisée, et peut nécessiter la réaliser d'[[Exploration fonctionnelle respiratoire|explorations fonctionnelles respiratoires]], d'un [[Tomodensitométrie|scanner]] ou d'un [[Tomographie par émission de positons|TEP]], ou une consultation [[Cardiologie|cardiologique]]. |
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Une consultation avec l’[[anesthésiste]] est nécessaire avant l’intervention chirurgicale. Il interroge le patient sur ses antécédents médicaux et chirurgicaux. Le patient signale les médicaments qu’il prend et les allergies éventuelles. L'intervention chirurgicale du thorax exige généralement une [[anesthésie générale]] avec l'insertion d'une [[sonde d'intubation endotrachéale]] et une [[Ventilation mécanique (médecine)|ventilation mécanique]]. La durée moyenne de l’opération est d'environ 1 à 3 heures. Le patient reste ensuite 2 heures en salle de réveil avant de rejoindre sa chambre. |
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Une consultation avec l’[[anesthésiste]] est nécessaire avant l’intervention chirurgicale. Une [[anesthésie loco-régionale]] est généralement proposée en complément de l'[[anesthésie générale]]<ref>{{Article |langue=en |prénom1=Erica J |nom1=Weinstein |prénom2=Jacob L |nom2=Levene |prénom3=Marc S |nom3=Cohen |prénom4=Doerthe A |nom4=Andreae |titre=Local anaesthetics and regional anaesthesia versus conventional analgesia for preventing persistent postoperative pain in adults and children |périodique=Cochrane Database of Systematic Reviews |date=2018-06-21 |pmid=29926477 |pmcid=PMC6377212 |doi=10.1002/14651858.CD007105.pub4 |lire en ligne=http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD007105.pub4 |consulté le=2020-10-28 }}</ref> : cathéter d'[[Anesthésie péridurale|analgésie péridurale]]<ref>{{Article |langue=fr |prénom1=Christophe |nom1=Aveline |titre=Analgésie péridurale thoracique : anatomie, applications cliniques et perspectives |périodique=Le Praticien en Anesthésie Réanimation |volume=13 |numéro=5 |date=2009-11-01 |issn=1279-7960 |doi=10.1016/j.pratan.2009.09.003 |lire en ligne=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S127979600900151X |consulté le=2020-10-28 |pages=332–343 }}</ref>, ou [[bloc paravertébral]]<ref>{{Article |langue= |auteur1=F. Bonnet et al |titre=Le bloc paravertébral : technique et indications |périodique=51e Congrès national d’anesthésie et de réanimation |date=2009 |issn= |lire en ligne=https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/le_bloc_paravertebral_technique_et_indication.pdf |pages= }}</ref>. |
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== Après la chirurgie == |
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Après l'intervention chirurgicale, la plaie (ou la poitrine) est fermée. Des [[drainage pleural|drains thoraciques]] sont installés avec un bout ouvert à l'intérieur de la [[Anatomie de la plèvre et de la cavité pleurale|cavité pleurale]], et l'autre bout est submergé dans une solution saline scellé dans un conteneur, formant ainsi un système de drainage étanche. Cette procédure est nécessaire afin d'enlever l'air et les fluides de la cavité pleurale, ce qui empêche le développement de [[pneumothorax]] ou [[hémothorax]]. |
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Afin de permettre de travailler sur un poumon vide d'air, l'[[Intubation trachéale|intubation]] est généralement réalisée avec une [[sonde de Carlens]], permettant une [[Ventilation mécanique en médecine|ventilation sélective]] unipulmonaire. A défaut, un blocker bronchique peut également être utilisé. |
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En plus du risque d'un [[pneumothorax]], les complications de la thoracotomie incluent aussi les fuites d'air, les [[infection]]s, les [[Hémorragie|saignements]] et les [[insuffisance respiratoire|insuffisances respiratoires]]. La [[Douleur|douleur post-opératoire]] est universelle et intense, exigeant généralement des [[opioïde]]s, et interférer avec la récupération de la fonction respiratoire. |
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== Suites opératoires == |
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Quelle que soit l'intervention réalisée, un [[drainage pleural]] est en général mis en place afin d'éviter l'accumulation d'air, de sang, et de sérosités dans la cavité thoracique. |
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Au réveil comme après toute intervention, la zone opérée (au niveau du thorax et de l’épaule) est souvent douloureuse. La prise en charge de la douleur est systématique grâce à des médicaments adaptés. Une pompe à [[morphine]] peut être mise en place. Elle est contrôlée par le patient selon la douleur ressentie. L’[[hospitalisation]] est de 5 à 6 jours en l’absence de problèmes particuliers. Les [[Suture (médecine)|points de suture]] peuvent être enlevés en général au {{10e|jour}} (les fils sont souvent résorbables). |
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La douleur précoce est prise en charge de manière multimodale grâce à l'anesthésie locorégionale. Des [[Douleur neuropathique|douleurs neuropathiques]] chroniques peuvent persister tardivement et nécessiter un traitement médicamenteux. |
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Lors de la convalescence, des douleurs persistent parfois au niveau de la [[cicatrice]] quelques semaines après l’intervention dans les gestes de la vie quotidienne (marcher, lever le bras, se doucher...), lors d’une toux ou lorsque le patient éprouve le besoin de cracher. Des médicaments antalgiques sont alors prescrits. Après l’intervention, il est parfois nécessaire de commencer rapidement la [[kinésithérapie respiratoire]]. Ces séances apprennent au patient à respirer de manière efficace et permettent d’évacuer les sécrétions bronchiques afin d’éviter ainsi un risque d’infection. Commencée tôt, cette kinésithérapie respiratoire permet aussi de récupérer une fonction respiratoire la plus normale possible. La reprise d’une vie normale et d’une activité physique est généralement possible au bout de 4 à 5 semaines. |
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En raison de l'altération de la mécanique ventilatoire causée par l'incision, la [[kinésithérapie respiratoire]] est débutée précocement en prévention de l'encombrement bronchique et de l'infection pulmonaire. |
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== Nouvelles approches == |
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Dans certains cas, la ''chirurgie vidéo assistée'' (CVA) est une solution de rechange moins invasive pour effectuer une thoracotomie, tout comme une [[Cœlioscopie|chirurgie laparoscopique]]. C'est à l'[[Hôtel-Dieu de Montréal]] en 1993, qu'eût lieu la première opération laparoscopique assistée robotiquement<ref>{{en}} [http://personal.nbnet.nb.ca/rhsjnda/Page44.html The history and evolution of the Hotel Dieu of Montreal are indissociable with those of Montreal] eut lieu.</ref>. Par contre, la [[chirurgie robotisée]] est une nouvelle approche, mais rarement utilisée car les avantages sont douteux. |
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== Références == |
== Références == |
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Version du 28 octobre 2020 à 16:49
Ne doit pas être confondu avec thoracoscopie.
La thoracotomie consiste en une incision chirurgicale de la paroi thoracique. Elle est exécutée par un spécialiste en chirurgie thoracique et permet d'avoir accès aux organes thoraciques, le cœur, les poumons, l'œsophage et l'aorte thoracique, ainsi qu'à la partie interne de la colonne vertébrale.
Description
Différents types de thoracotomies
Une thoracotomie une incision chirurgicale permettant d'accéder aux structures intrathoraciques telles que le poumon, les bronches, le diaphragme, ou encore le médiastin. Selon le type d'intervention prévue, différents types de thoracotomie peuvent être réalisés[1] :
- La thoracotomie antéro-latérale
- Elle est effectuée sur la paroi thoracique antérieure. La thoracotomie antéro-latérale gauche est l'incision de choix pour ouvrir la poitrine afin d'effectuer un massage cardiaque interne, une manœuvre critique dans la gestion de l'arrêt cardiaque sur un traumatisme thoracique[2]. À l'instar de la plupart des incisions chirurgicales, la thoracotomie antéro-latérale exige l'utilisation d'un écarteur de côtes.
- La thoracotomie postéro-latérale
- Cette voie est une approche commune pour les opérations du poumon, de la plèvre, du diaphragme, de l'œsophage et d'une partie du médiastin (trachée, veine cave supérieure, aorte thoracique). Pratiquée dans le 5e espace intercostal, elle est assez délabrante car elle nécessite une section du muscle grand dorsal. Mais en créant une large ouverture elle permet un accès optimal au hile pulmonaire (artère pulmonaire et veine pulmonaire) et est considérée comme l'approche de choix pour la résection pulmonaire (pneumonectomie ou lobectomie).
- La thoracotomie latérale ou axillaire
-
Thoracotomie postéro-latérale. -
Thoracotomie latérale. -
Thoracotomie antérieure gauche. -
Thoracotomie antérieure bilatérale.
Voies d'abord combinées
Dans certains cas, il est possible d'associer une autre voie d'abord à la thoracotomie, notamment les abord thoracoscopiques mini-invasifs[3].
Voies d'abord mixtes
Il est possible de prolonger une thoracotomie vers d'autres régions anatomiques, en particulier le médiastin antérieur, le cou et l'abdomen.
Anesthésie
Le bilan préopératoire dépend de l'intervention réalisée, et peut nécessiter la réaliser d'explorations fonctionnelles respiratoires, d'un scanner ou d'un TEP, ou une consultation cardiologique.
Une consultation avec l’anesthésiste est nécessaire avant l’intervention chirurgicale. Une anesthésie loco-régionale est généralement proposée en complément de l'anesthésie générale[4] : cathéter d'analgésie péridurale[5], ou bloc paravertébral[6].
Afin de permettre de travailler sur un poumon vide d'air, l'intubation est généralement réalisée avec une sonde de Carlens, permettant une ventilation sélective unipulmonaire. A défaut, un blocker bronchique peut également être utilisé.
Suites opératoires
Quelle que soit l'intervention réalisée, un drainage pleural est en général mis en place afin d'éviter l'accumulation d'air, de sang, et de sérosités dans la cavité thoracique.
La douleur précoce est prise en charge de manière multimodale grâce à l'anesthésie locorégionale. Des douleurs neuropathiques chroniques peuvent persister tardivement et nécessiter un traitement médicamenteux.
En raison de l'altération de la mécanique ventilatoire causée par l'incision, la kinésithérapie respiratoire est débutée précocement en prévention de l'encombrement bronchique et de l'infection pulmonaire.
Références
- Les voies d’abord du thorax et médiastin, cours en ligne sur http://ifsi.ch-hyeres.fr/
- Traumatismes ouverts thoraco-abdominaux : l'avis de l'anesthésiste-réanimateur aux urgences, B. Riou, B. Vivien, Médecine d'urgence 2000, SFAR.
- « Voies d'abord du thorax »
- (en) Erica J Weinstein, Jacob L Levene, Marc S Cohen et Doerthe A Andreae, « Local anaesthetics and regional anaesthesia versus conventional analgesia for preventing persistent postoperative pain in adults and children », Cochrane Database of Systematic Reviews, (PMID 29926477, PMCID PMC6377212, DOI 10.1002/14651858.CD007105.pub4, lire en ligne, consulté le )
- Christophe Aveline, « Analgésie péridurale thoracique : anatomie, applications cliniques et perspectives », Le Praticien en Anesthésie Réanimation, vol. 13, no 5, , p. 332–343 (ISSN 1279-7960, DOI 10.1016/j.pratan.2009.09.003, lire en ligne, consulté le )
- F. Bonnet et al, « Le bloc paravertébral : technique et indications », 51e Congrès national d’anesthésie et de réanimation, (lire en ligne)
