Ventilation en pression positive continue

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CPAP sur enfant.

La ventilation en pression positive continue, ou en anglais CPAP (pour Continuous Positive Airway Pressure), est une ventilation mécanique (ou respiration assistée) permettant de traiter certaines maladies du sommeil, comme le syndrome d'apnée du sommeil que cette apnée soit de type obstructive ou centrale.

En 2010, plus de 100 000 patients bénéficient en France d’une assistance ventilatoire nocturne en pression positive continue[1].

Rôle[modifier | modifier le code]

La ventilation en pression positive continue (PPC) maintient ouvertes à tous les stades du cycle respiratoire les voies aériennes supérieures. Elle semble aussi en partie efficace sur les apnées centrales.

L’application d’une PPC dans les voies aériennes supérieures empêche le collapsus du pharynx pendant le temps inspiratoire et expiratoire. La PPC agit donc comme une attelle pneumatique pharyngée et provoque une augmentation de la surface de section pharyngée. Dans la plupart des cas, le traitement doit être poursuivi pendant des années et tout arrêt, dès la première nuit, se solde par une récidive du SAS.

Types d'appareil[modifier | modifier le code]

La PPC peut être :

  • simple, l'appareil délivrant le même niveau de pression lors des phases inspiratoires et expiratoires et ce durant toute la nuit. L’appareillage se compose d’un générateur de débit d’air, d’un système de tuyaux à basse résistance, d’un dispositif pour régler la pression d’air et d’un masque qui s’adapte au nez du patient ;
  • avec relâchement de pression à l'expiration (C-Flex® Respironics, EPR ResMed, iSleep 20+ eAdapt Breas, SoftPAP Weinmann) avec une réduction de pression au début de l'expiration afin de réduire la gêne expiratoire ;
  • auto-pilotée par adaptation spontanée aux besoins de pressions au cours de la nuit variables : position de sommeil, stade du sommeil, réduction d’adaptation en début de traitement, médicaments ou alcool, etc.
  • à double niveau de pression (S9TM VPAP ResMed, BiPAP® Respironics, iSleep 25 Breas) avec un appareil délivrant une pression moindre à l’expiration et plus forte à l'inspiration pour favoriser le confort respiratoire ;
  • à double niveau de pression auto-pilotée (BiPAP® Auto Respironics, S9TM Auto 25 ResMed) les 2 pressions étant automatiquement ajustées au cours de la nuit selon les besoins du patient ;
  • à trois niveau de pression auto-pilotée (SOMNOvent AutoST Weinmann), les 3 niveaux de pressions sont autopilotés au cours de la nuit afin de lever d'éventuelles obstructions et d'assurer une aide inspiratoire efficace en continu. Les 3 niveaux de pressions permettent une ventilation efficace avec des pressions moyennes plus basses de 2,1 hPa qu'une ventilation à 2 niveaux de pressions ;
  • à double niveau de pression avec ventilation auto-asservie et aide inspiratoire variable en cas de besoin (S9TM AutoSet CS ResMed, BIPAP® Auto SV Respironics, SOMNOvent CR Weinmann) pour les patients souffrant d’apnées centrales et/ou mixtes, de respiration périodique et de respiration de Cheyne-Stockes, avec ou sans apnées obstructives (SAOS).

Il faut prendre en considération le problème de la PPC autopilotée avec les apnées centrales : la montée en pression exige de limiter la pression haute[2].

Cette image montre un cycle PPC sous les conditions de pression et de flux

Caractéristiques des appareils[modifier | modifier le code]

Ces appareils :

  • délivrent des pressions de 3 à 20 cm H2O à des débits de 20 à 60 l/min,
  • pèsent de 1 à 2 kg,
  • ont un bruit qui varie de 25 à 30 dB.
  • ont des masques qui sont très variés, en silicone ou en gel avec dispositif de maintien (sangle, harnais, …). Il faut une « fuite calibrée » pour éliminer le CO2. Le calibrage des pressions de ventilation se fait au cours d’un deuxième enregistrement polysomnographique en débutant en début de nuit par des pressions faibles progressivement augmentées par paliers de quelques minutes pour faire disparaître les apnées, les hypopnées, les « événements respiratoires » et les ronflements.

Cette première nuit est importante car elle permet parfois un sommeil de qualité, vécu comme réparateur avec régression de la somnolence diurne, elle est un bon critère pronostic de compliance à la PPC.

Tolérance[modifier | modifier le code]

Le taux initial d’acceptation est de 70 à 80 %, avec un maintien à 80 % à distance[3] mais avec des durées d’utilisation variable (« mouchards » dans les appareils récents). L’observance dépend de la prise en charge et de l’information des patients, et en particulier de la gestion des effets secondaires mineurs de la PPC. L'acceptance du patient dépend de plusieurs facteurs ; elle est liée[2] :

  • à l’état du patient : sévérité du SAS et de ces corolaires : somnolence, etc.
  • au soignant : la mise en place en structure spécialisée, information du patient sur les maladies et risques, importance de l’implication du médecin prescripteur et du suivi médical, élimination des effets secondaires ;
  • au prestataire : importance des premières visites et de leur fréquence ;
  • à l'acceptation du conjoint même s'il semble que malgré le bruit, les conjoints s'y habituent relativement bien.
Patient avec ventilation en pression positive continue (PPC)

Suivi[modifier | modifier le code]

Il y a deux types de suivi[2] :

  • suivi technique : visite ou appel dès les premiers jours (< 7 jours), puis visites adaptées à la tolérance et à l’acceptance, puis visites au minimum tous les 6 mois ;
  • suivi médical :
    • consultation à 1 à 1,5 mois, puis à 3 à 6 mois, puis tous les ans. Consultations supplémentaires sans limite si tolérance ou acceptance problématiques avec recherche de l'efficacité clinique, de l'existence d’effets secondaires,
    • enregistrement de contrôle si persistance d’une somnolence ou récidive de la symptomatologie, ou si métiers à risque (chauffeur professionnel…) ou encore si SAS mixte avec contingent d’apnée centrale,
    • après 1 à 2 ans : vérification de la persistance de l’indication et de l’efficacité du traitement.

Prise en charge par la sécurité sociale en France[modifier | modifier le code]

Le coût est estimé à 1 000 € par mois[réf. souhaitée]. L'assurance maladie le prend en charge à 60 %[réf. nécessaire]. La prise en charge des patients par l’Assurance Maladie dépend du respect des indications médicales suivantes :

  • lors de l’instauration du traitement[4] :
    • un indice d’apnées/hypopnées (IAH) ≥ à 30/heure
    • ou
    • un indice d’apnées/hypopnées (IAH) < à 30 avec au moins 10 micro éveils/heure
  • lors du renouvellement du traitement :
    • une observance de 3 heures minimum chaque nuit, sur une période de 24 h
    • et
    • une évaluation de l’efficacité clinique du traitement : échelle d’Epworth, …


La Sécurité sociale pense qu'« il y a eu des abus. » Trente pour cent (30 %) environ des patients renoncent au traitement à cause des contraintes d'utilisation. Aussi, un arrêté publié le 16 janvier 2013[5], stipule que le patient « doit utiliser son appareil à PPC pendant au moins 84 heures et avoir une utilisation effective d'au moins trois heures par 24 heures pendant au moins 20 jours » faute de quoi il ne sera plus remboursé[6].

Cependant le vendredi 14 février, le conseil d'État suspend l'arrêté conditionnant le remboursement des appareils de pression positive continue (PPC) à la bonne observance des patients[7],[8].

Effets secondaires[modifier | modifier le code]

Ils peuvent être mineurs :

  • irritation cutanée par un masque inadapté ;
  • rhinite voire obturation nasale (humidification chauffante) ;
  • conjonctivites causée par une fuite d'air du masque vers un œil (bruit peu souvent évoqué).

ou plus importants[réf. souhaitée] :

Bénéfices[modifier | modifier le code]

Les principaux concernent l’amélioration de la vigilance diurne et de la qualité de vie[9], mais certaines études font état d’une réduction de la mortalité, du nombre d'accidents cardiaques[10], d’une baisse des accidents de la route. L’amélioration de l’hypertension artérielle est controversée semblant modérée[11],[12], voire absent en cas d'apnée du sommeil sans somnolence diurne[13].

Masque de ventilation en pression positive continue

Prescription[modifier | modifier le code]

Il s'agit de traiter des patients qui présentent des pauses prolongées et répétées de la respiration pendant le sommeil (de 10 secondes jusqu'à 2 minutes). Ce dérèglement entraîne un sommeil incomplet (dû aux micro-réveils automatiques à chaque apnée), et donc une fatigue pendant la journée, et d'autre part, une diminution du taux d'oxygène dans le sang qui peut avoir des effets à long terme (notamment sur le système cardiaque). Ce syndrome se rencontre principalement dans la population âgée, ainsi que parmi les personnes souffrant les BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) et d'obésité. on l'utilise aussi dans l'OAP cardiogénique si l'oxygénothérapie au masque est insuffisante il fait partie des VNI (ventilation non invasive).

Gestion automatique de la pression[modifier | modifier le code]

On emploie également le terme de CRAP (Consuming Relative Airway Pressure) qui est en fait un mode particulier de fonctionnement de l'appareil CRAP (si cette fonctionnalité est présente) et qui permet un réglage automatique de la pression délivrée en fonction des évènements détectés par la machine, pour améliorer sensiblement la thérapie (diminution des apnées). Ces appareils sophistiqués permettent également de détecter des hypopnées ainsi que les ronflements, qui peuvent constituer un symptôme de l'apnée obstructive du sommeil.

Aide au diagnostic[modifier | modifier le code]

Les appareils CPAP récents (c'est-à-dire à partir de 2009) sont dotés de connecteurs de carte mémoire, servant à sauvegarder les données accumulées par la machine pendant les périodes d'utilisation, et qui permettent aux médecins d'interpréter ces données pour adapter la thérapie de la manière la plus optimale.

Appareil complet de ventilation en pression positive continue

Options[modifier | modifier le code]

Le système se complète par l'utilisation d'un tube et d'un masque (oral ou nasal). De plus en plus souvent un humidificateur (intégré dans l'appareil, ou relié) est utilisé pour améliorer le confort du patient, notamment pour éviter le dessèchement des voies respiratoires.

On note l'existence d'un autre type de machine de respiration utilisée à domicile, les machines « bi-niveaux » (bi-levels), qui délivrent alternativement deux niveaux de pression, un pour la phase d'inspiration et un autre plus faible pour la phase d'expiration. Ils sont habituellement prescrits pour des problèmes d'apnées centrales (non obstructives) ou d'insuffisance respiratoire. Il existe également des appareils spécifiques à la médecine néo-natale.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. « Apnée du sommeil », sur apneedusommeil.net (consulté le 14 juillet 2010)
  2. a, b et c « Présentation sur l'obésité et les troubles du sommeil du professeur Merai », sur www.institutdenutrition.rns.tn (consulté le 14 juillet 2010)
  3. Greenstone M, Hack M, Obstructive sleep apnoea, BMJ, 2014;348:g3745
  4. Ameli.fr
  5. LégiFrance texte intégral de l'arrêté du 16 janvier 2013
  6. L'express le 1er février 2013 l-apnee-du-sommeil-les-patients-en-colere
  7. sciencesetavenir 20140217 apnee-du-sommeil-le-conseil-d-etat-suspend-la-teleobservance
  8. 14/02/2014 décision du conseil d'état
  9. (en) Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ, « Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults » Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD001106 PMID 16437429
  10. (en) Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG, « Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study », sur thelancet.com (consulté le 14 juillet 2010), Lancet 2005;365:1046–1053 PMID 15781100
  11. (en) Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A. et al. « The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome » Arch Intern Med. 2007;167:757-764 PMID 17452537
  12. (en) Marin JM, Agusti A, Villar I. et al. « Association between treated and untreated obstructive sleep apnea and risk of hypertension » JAMA 2012;307:joc1200042169-2176 PMID 22618924
  13. (en) Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M. et al. « Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial » JAMA 2012;307:joc1200162161-2168 PMID 22618923

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

  • Fédération Antadir, Apnées du sommeil, guide à l'usage des patients et de leur entourage, Bash,‎ 25 janvier 2010, broché, 15 p. (ISBN 978-2845040816) Document utilisé pour la rédaction de l’article
  • (en) Nicoline Ambrosino et Goldstein, Ventilatory Support for Chronic Respiratory Failure, CRC Press Inc,‎ 7 avril 2008, relié, 640 p. (ISBN 978-0849384981)
  • Emmanuel Weitzenblum et Jean-Louis Racineux, Syndrome d'apnées obstructives du sommeil, Éditions Masson,‎ 8 juillet 2004, broché, 274 p. (ISBN 978-2294015298) Document utilisé pour la rédaction de l’article
  • Bernard Fleury et Chantal Hausser-Hauw, Ronflements et apnées du sommeil, Odile Jacob,‎ 27 avril 2004, poche, 164 p. (ISBN 978-2738114778)