« Prévention et dépistage du cancer du col utérin » : différence entre les versions

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Cet article traite uniquement du dépistage pratiqué au niveau du col de l'utérus. Pour d'autres utilisations du terme frottis en médecine, voir l'article Frottis

Depuis la publication en 1943 de Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear , le dépistage du cancer du col utérin reposait sur la recherche de modification cellulaire des cellules du col de l'utérus pouvant aboutir à un cancer du col de l'utérus (CCU).

Ces modifications sont le résultat d'une infection persistante par les papillomavirus humains oncogènes (HPV). Cette découverte a modifié les stratégies de prévention et de dépistage du cancer du col de l'utérus : par la mise au point de test qui prouvent la persistance d'une infection virale avant que celle perturbe l'architecture de la cellule et par le développement de vaccins pour prévenir l'infection à HPV.

Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif,ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter.

En 2018, environ 570 000 cas de cancer du col de l'utérus et 311 000 décès dus à la maladie se sont produits . Le cancer du col de l'utérus est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes, après le cancer du sein (2,1 millions de cas), le cancer colorectal (0,8 million) et cancer du poumon (0,7 million)^[1]. Le cancer du col utérin est un problème de santé publique majeur affectant les femmes d'âge moyen, en particulier dans les pays à revenu bas (revenu national brut par habitant inférieur à 1 026 $ ) et les pays à revenu intermédiaire ( revenu national brut par habitant se situe entre 1 026 $ et 12 475 $).

Papillomavirus et cancer de col de l'utérus

La notion médicale d'une connexion entre le cancer du col et les rapports sexuels est une notion connue depuis plus d'un siècle: depuis qu'un médecin italien avait remarqué que les religieuses n'avaient jamais de cancer de col de l'utérus .

Dans les années 1990 apparurent les premières publications faisant un lien fort entre le papillomavirus ^[2] ^[3]et le cancer du col suivi par des publications définissant les type de papillomavirus virus impliqués dans ces cancers ^[4] .

La survenue d'un cancer du col de l'utérus est le plus souvent le résultat d’un processus se déroulant sur 10-15 ans et en quatre étapes ^[5]^,^[6]:

Infection productive initiale par un virus oncogène,
Infection persistante (virus oncogène toujours détectable après 2 ans),
Infection transformante ou pré-cancer
cancer invasive

Rappel anatomique

Le col de l’utérus est entièrement recouvert d’une muqueuse, composée d’un tissu de surface appelé épithélium et d’un tissu conjonctif en profondeur. La frontière entre les deux tissus est appelée membrane basale.

Au niveau de l’endocol, l’épithélium contient des glandes qui produisent un mucus (épithélium glandulaire). L’épithélium glandulaire est constitué d’une seule couche de cellules hautes. Il tapisse le canal endocervical et s’étend vers l’extérieur sur une portion variable de l’exocol.

Au niveau de l’exocol, l’épithélium est semblable à celui de l’épiderme de la peau (épithélium malpighien)..Il est constitué d’une couche profonde épaisse recouverte de plusieurs couches de cellules de plus en plus plates se superposant comme des tuiles.

Le frontière entre l’épithélium de l’endocol et l’épithélium de l'exocol est appelé la zone de jonction pavimento-cylindrique (JPC) aussi nommé jonction squamo-cylindrique. La localisation de la JPC varie avec l’âge de la femme, son statut hormonal, l’existence d’antécédents de traumatismes provoqués par l’accouchement et l’utilisation ou non d’une contraception orale.

Lorsqu’il est exposé à l’acidité vaginale, l’épithélium cylindrique, plus fragile et qui s’étend à partir du canal cervical en recouvrant la partie externe du col, est progressivement remplacé par un épithélium pavimenteux plus solide. Ce processus physiologique normal de remplacement est appelé métaplasie pavimenteuse ; elle donne naissance à une nouvelle JPC. La région de taille variable se situant entre la JPC initiale et la nouvelle JPC est appelée la zone de remaniement. Les cellules de la zone de remaniement sont particulièrement sensibles à l’infection par le VPH. Et c'est au niveau de cette zone de remaniement que naît 90 % des cancers du col de l’utérus.

Synonyme

L’épithélium glandulaire ou cylindre sont des synonymes et désigne le même épithélium celui se trouvant dans l'endocol.

L’épithélium pavimenteux ou malphighien ou épthélium malpighien sont des synonymes et désigne le même épithélium celui se trouvant dans l'exocol..

Infection par papillomavirus et cancer de col de l'utérus

Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus à ADN de petite taille, très résistants, qui infectent les épithéliums. L'infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible (I.S.T) la plus fréquente dans le monde ^[7] Une pénétration n'est pas nécessaire, Un contact bucco-génital suffit.

Aspect en 3D de l'HPV 16 . Rendue de PDB 5KEQ^[8].Le type 16 est un des agents cancérigènes le plus important de l'être important ^[9]..

Il existe plusieurs types de HPV classées par numéro. Les HPV responsables de CCU ,nommés HPV oncogènes, sont au nombre de 12 (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59) ^[9] . L' HPV 68 n'est plus considéré comme oncogéne par l'Institut Nationale du Cancer. Le type 16 est la cause d’environ 50 % des cancers du col utérin dans le monde et les types 16 et 18 représentent ensemble environ 70 % des cancers du col utérin. Le type 16 est un des agents cancérigènes le plus important de l'être important ^[9]..

Las autres types de HPV comme le HPV 6 et 11 , responsables de condylome de l'anus ou de la vulve , peuvent aussi entraîner des lésions cervicales de type CIN I ou lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade mais cette lésion régressera toujours et ne se transformera jamais en cancer.

La majorité des femmes et des hommes sexuellement actifs seront infectés par ces virus au cours de leur vie. L'incidence de l'infection augmente très rapidement après le premier rapport sexuel (70% des femmes sont atteintes un an après leur premier rapport sexuel) puis diminue par acquisition d'une immunité spécifique.

L'infection, par les HPV oncogènes, est totalement asymptomatique mais elle sera longue à se guérir spontanément. Il faut attendre 2 ans pour que dans 90% des femmes infectés le virus deviennent indétectable ^[10]. C'est dans les 10% de femmes dont le virus est toujours détectable après 2 ans que va se développer, très lentement , pour certaines d'entre elle un CCU après un processus de plusieurs années. Le délai entre l'infection par un HPV oncogène et la manifestation d un CCU invasif est entre 10 et 30 ans.

La présence d'une infection à HPV oncogène est indispensable pour développer un cancer du col de l'utérus mais n'est pas suffisante à elle seule. Le développement d'un CCU nécessite des facteurs associés.

Les facteurs associés

3 types de facteurs influencent le risque de cancer du col de l'utérus; le virus, la personne infectée et le comportement de la personne infectée.

Le virus

Un des facteurs majeurs de risque , une infection à HPV16 est associée à un risque de lésion précancereuse environ 10 fois supérieur à celui d’autres types également classés comme HPV à haut risque comme les HPV 51, 56 et 59.

La personne infectée

Toute les perturbations de la réponse immunitaire de la personne infectée augmente le risque de développer un cancer du col de l'utérus. Ces perturbations peuvent être en rapport avec une infection s'attaquant aux systèmes immunitaires comme le IHV ou par la prise de médicaments immunosuppresseur.utilisés après les greffes d'organe.

Le comportement de la personne infectée

L’âge précoce au premier rapport sexuel, un nombre élevé de partenaires sexuels au cours de la vie ainsi que le nombre de partenaires et le fait d’avoir un partenaire ayant de nombreux partenaires, un nombre élevé d’accouchements et la première grossesse à un âge précoce sont des facteurs de risque connus bien avant la découverte du rôle fondamental de l'HPV. Ces comportements aboutit à avoir une importante zone de remaniement plus propice à la pénétration du HPV.

La coinfection avec d’autres germes transmis sexuellement, comme l’infection à virus herpes simplex, l’infection à chlamydia ou la gonorrhoeae sont aussi des facteurs augmentant le risque.

Agent cancérogène du col de l'utérus

L' International Agency for Research on Cancer a classé les produits chimiques, professions, agents physiques, agents biologiques en 5 catégories

Cancérogène pour l'homme [Groupe 1],
Probablement cancérogène pour l'homme [Groupe 2A],
Peut-être cancérogène pour l'homme [Groupe 2B],
Non classifiable [Groupe 3],
Probablement non cancérogène pour l'homme [Groupe 4]).

Tableau résumant les agent cancérogènes publies dans le Journal of the National Cancer Institute en juillet 2018 ^[11].


Cancérogène	Probablement cancérogène	Peut être cancérogène
Contraception estro-progestatifs pendant plus de 5 ans
Tabac
Infection à IHV
Exposition in utero au diéthylstilbestrol
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59	HPV 68	HPV de 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82,30, 34, 69, 85 et 97

Les filles de femmes ayant été traitées par le diéthylstilbestrol durant la grossesse présentent un risque plus élevé d'avoir un type rare de CCU, le carcinome à cellules claires

La contraception estro-progestatifs pendant prise pendant plus de 5 comme facteur de risque de CCU ne fait pas l'unanimité pour les experts de l'OMS car ce facteur a un niveau de preuve significative mais très faible..

Le cancer du col de l'utérus dans le monde

En 2018, environ 570 000 cas de cancer du col de l'utérus et 311 000 décès dus à la maladie se sont produits . Le cancer du col de l'utérus était le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes, après le cancer du sein (2,1 millions de cas), le cancer colorectal (0,8 million) et cancer du poumon (0,7 million). L'incidence du cancer du col utérin normalisée selon l'âge était de 13,1 pour 100 000 femmes dans le monde et variait considérablement selon les pays, avec des taux allant de moins de 2 à 75 pour 100 000 femmes. Le cancer du col utérin était la principale cause de décès liés au cancer chez les femmes en Afrique orientale, occidentale, moyenne et australe. L'incidence la plus élevée a été estimée à Eswatini, environ 6,5% des femmes développant un cancer du col de l'utérus avant l'âge de 75 ans ^[1].

En savoir plus sur l'épidémiologie de cancer du col : Cancer du col utérin.

Prévention primaire du cancer du col de l’utérus : Vaccination

Les résultats d’une méta-analyse sur 60 millions de sujets avec un suivi jusqu'à 8 ans post-vaccination parue en juin 2019 montrent clairement l’impact considérable des programmes de vaccination contre l’HPV sur les infections à HPV, notamment les néoplasies intra épithéliales du col utérin chez les jeunes filles et les femmes^[12]. L’innocuité des vaccins anti-HPV a été prouvée sur plus de 200 millions de doses distribuées ^[13] ;

Article détaillé : Vaccin contre les infections à papillomavirus humain.

Prévention secondaire du cancer du col de l’utérus : Dépistage cytologique

Le dépistage cytologique a été pendant plus de 80 ans la pierre angulaire du dépistage du cancer du col. Son intérêt est actuellement moindre (du moins dans les pays à ressources financières élevées) par l’apparition du dépistage virale.

Le dépistage cytologique est une analyse morphologique, à l'aide d'un microscope, des cellules du col de l’utérus pour détecter précocement la présence de cellules anormales par un cytologiste.Cette analyse est subjective. Il est réalisé à l'aide du frottis dont il existe deux types le prélèvement sur lame ou le prélèvement en couche mince.

Le frottis est inutile chez les femmes vierges et celles dont on a enlevé tout l'utérus (hystérectomie totale) quel qu’en soit la raison.

Contrairement à ce que pense beaucoup de femmes (c'est souvent la raison pour laquelle elles font un frottis) le dépistage ne permet aucunement de diagnostiquer les infections sexuellement transmissibles comme l’herpès , la syphilis , le HIV etc...

Le dépistage peut revenir normal en cas de cancer invasif: en effet les cellules les plus superficielles sont souvent complètement nécrosés avec impossibilité de voir les anomalies cellulaires. La subjectivité et l'impossibilité de détecter des cancers avancés font que sa sensibilité est moyenne ^[14](53 %) mais sa spécificité est bonne (supérieur à 90%).

En se souvenant que les altérations de la cellule par le virus oncogéne va se produire des années après l'infection , on comprend que 75% des femmes infectées par un virus oncogène auront un frottis normal ^[10].

Le diagnostic du CCU ne se fait pas par le frottis Il est uniquement conçu pour alerter le médecin. Le diagnostic se fait par une biopsie du col de l'utérus , le plus souvent au cours d'une colposcopie.

Réalisation

Techniques

La technique classique (frottis conventionnel avec étalement sur lame) consistent à fixer sur une lame de verre un échantillon de cellules de façon uniforme. La fixation doit être réalisée immédiatement par vaporisation direct d’un agent fixateur sur lame ;

La technique en milieu liquide, pour laquelle l’échantillon est mis en suspension dans un flacon contenant la solution de conservation ; les cellules sont ensuite étalées en couche mince après une méthode de filtration ou de centrifugation. Ce frottis en milieu liquide outre l'analyse morphologique permet le test HPV et le double immuno-marquage p16INK4A/Ki67. La plus grande variété d’examens réalisables à partir d’un frottis sur milieu liquide rend l’utilisation de cette technique préférable en 2020

Conditions

Quel que soit le type de frottis , sa réalisation est la même , après la pose d'un spéculum et localisation du col, le médecin ou la sage-femme gratte le col de l'utérus avec soit une spatule (lame) ou une petite brosse(couche mince) en fonction du type de frottis. La seule condition impérative est de ramener des cellules appartement à l'extérieur et à l'intérieur du col. C'est à dire des cellules malphigiennes et des cellules glandulaires. La présence de ces deux types cellulaires témoigne que le frottis a bien atteint la zone de jonction séparant les cellules malphigiennes et des cellules glandulaires: c'est la jonction pavimento-cylindrique (JPC). C'est au niveau de cette jonction que naît 90% des cancers du col de l'utérus.

Le frottis peut se faire au cours de la grossesse. C'est pour beaucoup de femme la seule occasion de bénéficier d'un frottis. Par contre, un petit saignement apparaît souvent chez la femme enceinte après le frottis. Il vaut mieux prévenir la femme avant. Un saignement par un frottis , au cours de la grossesse , chez une femme rhésus négative ne doit pas conduire à l'injection de gamma-globuline anti-D Le saignement est beaucoup moins gênant pour le cytologiste qui va interpréter le frottis si la technique dite en couche mince est utilisée. C'est une des raisons de l'utilisation plus fréquente de la couche mince.

Résultat

Dépistage des cancers

Aspect normal
Cellule avec nombreuses bactéries de la flore de Doderlein
Cellule endocervicale indispensable pour être sur de la qualité du frottis
Lésion intra épithéliale de bas grade
Cellule d'un cancer épidermoide dans un fottis]
Cancer des cellules glandulaires ou anénocarcinome (10% de tout les CCU)

En cas d'infection

Frottis avec trichomanas vaginalis dans le coin supérieur droit
Frottis montrant une infection par herpes-virus
Frottis avec candida albicans
Effet cytopathique de l'herpesvirus sur un frottis

Frottis et oestrogéne

Cellule témoignant d'un état hypooestrogénémie comme en pré ménopause
Cellule atrophique sur un frottis d'une femme mébopausée.

Qualité du frottis pour un bon dépistage

Seul le cytologiste peut dire si la qualité et les conditions du frottis permettent une interprétation de qualité. Lui seul peut demander de refaire un frottis s'il juge que la présence d'une inflammation, d'une vaginose ou de sang rend toute interprétation impossible ou tout autre raison. Il doit alors demander un nouveau frottis après un traitement si nécessaire. L'absence de cellule glandulaire indique que la JPC n'a pas été atteinte diminuant la sensibilité du dépistage, Le cytologiste doit clairement l'indiquer dans son compte-rendu mais ne redemandera pas de nouveau frottis. C'est la responsabilité du professionnel de santé qui a effectué le frottis ou qui reçoit le résultat de refaire ou de redemander un nouveau frottis.

Explication des termes retrouvés dans les compte-rendus

Des règles de bonne pratique en anatomie et cytologie pathologiques ont été publiées par l'Association Française d’Assurance Qualité en Anatomie et Cytologie Pathologiques notamment les informations indispensables que devrait contenir un compte-rendu^[15]

La présence d'une inflammation, souvent signalée dans le compte-rendu par le cytologiste et inquiétent énormément les femmes , il n'a aucune valeur pronostique pour la survenue d'un CCU. Une inflammation, détectée par la présence de polynucléaire neutrophile peut être due à de multiples causes: rapport sexuel, fil de stérilet, usage de tampon ou de tout autre dispositif menstruel, introduction de doigt lors de la toilette etc.. L'inflammation n'est pas synonyme d' infection et encore moins d'infection à HPV.

On peut , à l'occasion d'un frottis, faire la découverte fortuite d'infection à trichomonas vaginalis authentique I.S.T .

La présence de filet mycélien ou de perturbation de la flore vaginale comme la vaginose est parfois signalé mais ne devrait pas conduire systématiquement à un traitement en l'absence de signes cliniques.

Rappelons que le terme de métaplasie signale la transformation et l'adaptation d'une cellule glandulaire (se trouvant normalement dans l'endocol) en une cellule malphigienne. C'est un mécanisme normale et habituel en biologie.

Le terme métaplasie qui désigne un processus cellulaire normale ne doit pas être confondu avec la terme dysplasie qui désigne une cellule ou un tissu dont l'architecture est modifiée.

Classification

La classification utilisée en France comme dans d'autres pays européens et la classification de 2014 de Bethesda^[16]. Cette terminologie est recommandée par la Société Française de Cytologie Clinique à l’instar de l’ensemble des Sociétés Européennes de Cytologie réunies en Fédération mais rien n'oblige, en France , un laboratoire à l'utiliser.

Comme un frottis de qualité doit avoir, à la fois des cellules malphigiennes et des cellules glandulaires témoignant que la zone de jonction malphigiennes-glandulaires a été atteinte, la classification décrit à la fois des anomalies des cellules glandulaires et des cellules malphigiennes.

Anomalies des cellules malphigiennes
- ASC-US : atypies de cellules malpighiennes de signification indéterminée ;
- LSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade ;
- ASC-H : atypies de cellules malpighiennes ne pouvant exclure une lésion de haut grade ;
- HSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (incluant les carcinomes in situ) ;
- Carcinome malpighien.
Anomalies des cellules glandulaires
- Atypies des cellules cylindriques
- Atypies des cellules cylindriques ne pouvant exclure un adénocarcinome ;
- Adénocarcinome in situ ;
- Adénocarcinome.

Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade

Ce diagnostic signifie qu'il y a des changements précoces dans la taille et la forme des cellules. Les lésions malpighiennes intra-épithéliales de bas grade sont souvent associés au VPH, qui peut également provoquer des verrues génitales. Ces lésions, chez les femmes dont le système immunitaire est intact, disparaissent souvent sans intervention dans les 18 à 24 mois^[17]

ASCUS

La plupart des résultats anomaux seront des ASC-US. ASC-US est l'acronyme anglais signifiant atypies de cellules malpighiennes de signification indéterminée. En clair, le cytologiste est incapable de dire si les anomalies cytologiques qu'il voit au microscope sont en rapport avec une infection à HPV ou pas. D'autres éléments peuvent rendre les cellules anormales, telles que l'irritation, certaines infections, telles qu'une infection à levures, des excroissances, telles que des polypes ou des kystes bénins (pas un cancer), et des changements hormonaux qui surviennent pendant la grossesse ou la ménopause. Dans ce cas , il faut faire une recherche d'HPV. Cette recherche d'HPV peut se faire sans prélèvement supplémentaire si la technique en couche mince a été utilisée. En cas de frottis pas lame, la patiente devra effectué un deuxième prélèvement. C'est encore un autre avantage de la couche mince. Si la recherche est négative il ne faut plus d'examen complémentaire et rassurer la patiente.Si le résultat est positive des examens complémentaires s'imposeront^[18].

Cela signifie que certaines cellules ne semblent pas complètement normales, mais il n'est pas clair si les changements sont causés par une infection au VPH. Bien que ces éléments puissent donner un aspect anormal aux cellules cervicales, ils ne sont pas liés au cancer^[18].

Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade

Les ASC-H : atypies de cellules malpighiennes ne pouvant exclure une lésion de haut grade , HSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (incluant les carcinomes in situ) les carcinomes malpighiens ainsi que les atypies des cellules cylindriques ne pouvant exclure un adénocarcinome , adénocarcinome in situ ; adénocarcinome doivent impérativement faire l'objet d'une biopsie.

Prévention secondaire par inspection visuelle à l'acide acétique

C'est l'outil dans les pays à bas et moyen revenu^[19].

L’inspection visuelle à l'acide acétique est un examen du col après imprégnation à l'acide acétique, diluée entre 3% et 5% dans les pays ou les systèmes de soins le permet^[19].

Ce test permet de détecter les modifications cellulaires précoces du col de l’utérus qui deviennent visibles lors d’un examen à l’oeil nu après la mise en place d’un spéculum et le badigeonnage du col. Ce test est facilement réalisable pour toutes les femmes entre 30 et 50 ans car la zone de jonction est facilement visible^[19].

Après application, il faut attendre une minute pour que disparaisse la couleur légèrement blanchâtre prise par les tissus altérés par une ou par des modifications cellulaires physiologiques (métaplasie). En cas d’apparition de modifications acidophiles de couleur blanchâtre sur le col de l’utérus qui ne disparaissent pas après une minute, il existe une forte probabilité que ces modifications soient associées à la présence de lésions précancéreuses ou cancéreuses du col^[19].

Lorsque des modifications présentant ces caractéristiques et des bords nets sont observées dans la zone de remaniement, le résultat du test est considéré positif Si aucune modification acidophile persistante n’est observée, le résultat du test est considéré négatif^[19].

Prévention secondaire: Test-HPV

Aux environs des années 2004 quand la recherche de l'HPV est devenu disponible pour les gynécologues, ce test avait une spécificité très faible mais aboutissant à une valeur prédictive positif très faible de 20%: en l'absence d'anomalie cytologique au frottis, le test se trompait dans 80 % des cas inquiétant inutilement beaucoup de femmes et conduisant à des examens complémentaires inutiles. Par contre sa valeur prédictive négatif était excellente. Dans ces conditions, la Sécurité Sociale française a refusé le remboursement du test HPV en l'absence d'anomalie cytologique. Le seule indication pris en charge par la S.S française était la présence atypies de cellules malpighiennes de signification indéterminée ou ASC-US.

La supériorité du test HPV sur le dépistage cytologique a fait été démontré par plusieurs études ^[20] ^[21].

Le dépistage à la recherche de ces virus n’est pas recommandé chez les femmes âgées de moins de 30 ans, car si une grande partie d’entre elles présente bien une infection à HPV , la plupart de ces infections seront éliminées spontanément de leur corps avant l’âge de 30 ans. La réalisation d’un test HPV chez les femmes âgées de moins de 30 ans permettra donc d’identifier un grand nombre de femmes qui présentent une infection à HPV transitoire, ce qui pourra entraîner la réalisation de procédures et de traitements non nécessaires à l’origine d’effets néfastes, d’une anxiété, d’un inconfort et de dépenses inutiles.

Cependant, plus l’âge de la femme avance, plus la détection d’une infection par un VPH à haut risque a des chances de correspondre à une infection à HPV persistante. Une infection à HPV persistante étant à l’origine de presque tous les cas de cancer du col, un test HPV positif chez une femme âgée de plus de 30 ans indique qu’elle peut déjà présenter ou être à risque de développer dans le futur des lésions précancéreuses.

Test HPV dans le dépistage du cancer de l’utérus

Par prélèvement vaginal par un professionnel

Au contraire du prélèvement pour rechercher des anomalies cytologiques cytologiques, la réalisation d’un test VPH ne requiert pas nécessairement un examen gynécologique ou la visualisation du col de l’utérus. Un professionnel de santé peut prélever un échantillon de cellules en insérant une petite brosse ou un autre dispositif approprié jusqu’au fond du vagin, puis en plaçant cet instrument dans un petit flacon contenant une solution de conservation appropriée.

Le test HPV dans le dépistage du cancer de l'utérus détecte plus de lésions précancéreuses que le frottis cytologique. Il remplace le frottis cytologique dans beaucoup de pays. En France, il est recommandé de faire un test tout les 5 ans après 30 ans. Le frottis cytologique conservant sa place avant 30 ans.

Le test HPV a une sensibilité plus élevée pour détecter les lésions CIN 2+ et CIN 3^[22]. Comparé au dépistage par cytologie, le dépistage primaire par test HPV permet de diminuer l’incidence des cancers invasifs du col de l’utérus de 60 à 70 %^[22].

Par auto prélèvement

L’échantillon peut aussi être prélevé par la femme elle-même ; il faut alors lui donner la petite brosse et le flacon spécial et lui expliquer comment les utiliser. Cette stratégie permet une mise en oeuvre à un coût nettement inférieur pour le service de santé et une diminution des désagréments pour la femme.

Le prélèvement peut être fait par la femme elle même dans ce cas la en fonction de la technique moléculaire pour détecter le HPV la sensibilité et la spécificité^[22].

Différents types de tests (ADN PCR, amplification du signal de l’ADN, détection de l’ARN messager), de dispositifs d'auto prélèvement vaginal (APV) (brosse, écouvillon, dispositif de lavage, tampon) et milieux de conservation/transport (milieu de conservation cellulaire, milieu virologique, échantillon sec) ont été utilisés sur des APV. Le dépistage primaire par test HPV avec un test validé fondé sur la méthode de PCR est aussi sensible pour la détection des CIN 2+ et CIN 3+ et légèrement moins spécifique sur des APV, comparativement aux échantillons cervicaux, prélevés par des cliniciens.En revanche, les autres tests de détection des HPV-HR présentent de moins bonnes performances diagnostiques lorsqu’ils sont appliqués sur des APV. Les tests fondés sur l’amplification du signal de l’ADN étaient moins spécifiques lorsqu’ils étaient appliqués sur des APV que sur des échantillons prélevés par des cliniciens^[22].

Dans les urines

Le test HPV-HR peut être réalisé sur des urines^[23]^,^[24] . Le recueil d’urine peut être plus acceptable du point de vue social et culturel ou plus confortable pour certaines femmes qui hésitent à effectuer un APV. L’urine peut être recueillie par les femmes lors de consultations médicales ou de visites dans des cliniques mais les dispositifs de collecte d’urine peuvent également être envoyés à l’adresse des femmes.

Dans ces études, le test HPV-HR sur des urines tendait à être moins sensible mais plus spécifique que le test HPV réalisé sur des prélèvements cervicaux. Cependant, la perte de sensibilité était réduite si on utilisait un dispositif spécial permettant de recueillir le premier jet urinaire^[25] pour le moment il ne peut pas remplacer le prélèvement vaginal.

Différents type de test HPV

En savoir plus sur les tests : Papillomavirus humain.

Immuno-marquage p16/Ki67

Résultat

Le test HPV devrait désigner la détection des acides nucléiques des génotypes de papillomavirus humains oncogènes et non les infections à HPV en elles-mêmes. il ne doit pas être considéré comme positif s'il y a des uniquement des virus non oncogènes. Si une infection à VPH est bien un précurseur nécessaire pour l’apparition d’un cancer du col de l’utérus, un test VPH positif ne permet pas de confirmer que la femme présente une lésion précancéreuse En cas de résultat positif, le laboratoire n'est pas obligé de préciser les types des virus oncogènes détectés car cela n'a aucune incidence dans le traitement.

Le diagnostic des lésions-précancéreuses.

La colposcopie est la pierre angulaire de la stratégie de diagnostic des lésions pré-cancéreuses après le test de dépistage. Des critères minimum de qualité doivent être respectées afin d'améliorer la qualité de la prévention du cancer du col ^[26]^,^[27]^,^[28].

En France, une charte de qualité élaborée par La Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-Vaginale définit les critères suivants : une formation diplômante à la colposcopie., une formation post universitaire régulière et une pratique de minimum 50 nouvelles colposcopies.

La colposcopie.

La colposcopie consiste à examiner notamment le col et le vagin avec appareil optique grossissant et d’une puissante source de lumière, ce qui permet d’analyser les caractéristiques de la couche épithéliale (surface) et des vaisseaux sanguins avoisinants. . Elle doit préciser le niveau de la ligne de jonction pavimento-cylindrique si elle est vue est entièrement localisé en position exo-cervicale (ZT1), si elle est vue mais en certaines parties en position endocervicale (ZT2) si la jonction est non vue car en totalité dans l'endocol (ZT3)).

Elle permet aux médecins de connaitre les lésions à biopser , seul examen faisant le diagnostic précis des lésions pré-cancéreuses.

Article détaillé : Colposcopie.

La classification des lésions cancéreuses après la biopsie

La classification est basée sur l’épaisseur de l’épithélium malphighien anormal : plus les cellules anormales sont retrouvées sur une épaisseur importante à partir de la du col de l’utérus membrane basale jusque vers la surface, plus le degré de CIN est élevé. L'ancienne classification de l'OMS de 2003 bien que largement utilisé bien qu'une nouvelle classification en 2014. Le terme CIN2+ regroupe les CIN II et CIN III.

Condylome

Néoplasie intra-épithéliale de grade I ou CIN I

La lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade ne doit pas toujours conduire à des examens complémentaires car bon nombre de ces lésions malpighiennes guérissent spontanément mais cette guérison va prendre plusieurs années jusqu'à dix ans. La conduite à tenir doit résulter d'une discussion entre la femme et son médecin. plusieurs paramètres peuvent influencer la conduite à tenir : l'age, le nombre d'enfant, le désir ou pas d'autres enfants, la disponibilité de la patiente à se rendre aux consultations...

La lésion intraépithéliale cervicale de bas grade ou CIN1, peut être considérée comme l'expression transitoire d'une infection auto-limitée du papillomavirus humain^[29]. Une étude rétrospective multicentrique comprenant 434 femmes montre une progression vers lésion intraépithéliale cervicale de haut grade (CIN2) a été trouvée dans un total de 32 (7,4%) cas pendant 5 ans de suivi. Un diagnostic histopathologique de HSIL (CIN3) a été trouvé chez quatre patients (0,9%) et aucun cas de cancer invasif n'a été détecté^[30]

Néoplasie intra-épithéliale de grade II ou CIN II

Néoplasie intra-épithéliale de grade III ou CIN III-CIN2+

Carcinome in situ

Tableau synthétique


Classification 2003	Classification 2014	Caractéristique histologique	Stade l'infection virale	Expression du géne p16
Condylome	Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade	Présence de koilocytes dans les cellules superficielles et intermédiaires de l épithelium malphigien	Infection productive	Non
Néoplasie intra-épithéliale de grade I ou CIN I	Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade	Présence de koilocytes dans les cellules superficielles et intermédiaires de l épithelium malphigien	Infection productive	Non
Néoplasie intra-épithéliale de grade II ou CIN II	Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade	Altération cellulaire importante par altération chromosomique sur plus de la moitié de l’épaisseur de l épithelium malphigien	Infection productive et transformante	Non
Néoplasie intra-épithéliale de grade III ou CIN III	Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade	Altération cellulaire importante par altération chromosomique sur toute de l’épaisseur de l épithelium malphigien	Infection transformante	Oui
Carcinome in situ	Carcinome in situ	Altération cellulaire importante par altération chromosomique sur toute de l’épaisseur de l épithelium malphigien	Infection transformante	Oui

Prévention tertiaire du cancer du col de l’utérus : Le traitement des lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus

Il n' y pas de traitement médicamenteux des lésions précancéreuses du col.

Moyens de traitement

Les moyens traitement des lésions cancéreuses se divisent en deux groupes: les moyens qui détruisent la lésion sans possibilité d'analyse histologique permettant de faire une analyse complète de la lésion précancéreuses et les moyens qui enlécent la lésion avec possibilité d'une analyse complète de la lésion.

Traitement destructeur

Ces traitements ne nécessitent pas d'hospitalisation.

Cryothérapie

La cryochirurgie est aussi appelée cryoablation, ablation cryochirurgicale ou cryothérapie. Cette intervention a recours au froid extrême (azote liquide ou dioxyde de carbone liquide) pour geler et détruire les cellules ou les tissus anormaux.Un gaz extrêmement froid (azote liquide ou dioxyde de carbone liquide) est appliqué sur la tumeur en le faisant passer par la cryosonde. Le tissu gèle et une boule de glace se forme. Après la congélation du tissu, on réchauffe la cryosonde et la retire de la tumeur. Le tissu gelé dégèle et forme du tissu cicatriciel. Il est possible qu'on doive répéter le cycle gel-dégel^[31].

Cette technique se fait au cabinet.

Laser

Le laser (faisceau de lumière intense) pour faire des incisions sans saignement dans les tissus. Cette intervention porte aussi le nom de traitement au laser, de photoablation ou de photocoagulation.

On peut aussi utilser le laser pour détruire la lésion précancéreuse sans l'enlever, on appelle cette procédure la vaporisation

Traitement enlevant la lésion

Ces techniques nécessitent une hospitalisation le plus souvent une hospitalisation de jour. Elle se pratique dans un bloc chirurgical avec ne anesthésie locale ou loco-régionale .

Quel que soit la technique , elle doit impérativement enlever la totalité de la zone jonction. L examen histologique du cône cervical permet un diagnostic histologique définitif et évalue la distance entre la lésion CIN et le bord de la résection. La Résection doit passer à plus de 1 mm de lésion pré cancéreuse. Ces techniques peuvent entraîner des conséquences sur la fertilité et sur une grossesse. Ces conséquences sont proportionnelles au dimension de la pièces de résection. Elle concerne surtout la conisation chirurgicale

Excision électrochirurgicale à l’anse

Lors de la technique d’excision électrochirurgicale à l’anse, ou LEEP, une boucle de fil métallique mince chauffée à l’électricité permet d'enlever le tissu anormal du col de l’utérus. La boucle (anse) de fil agit comme un scalpel pour enlever le tissu. La LEEP peut aussi être appelée excision à l'anse ou excision à l'anse large de la zone de transformation (LLETZ)^[32].

Conisation chirurgicale dite à froid

La colonisation est l'ablation au bistouri d'une partie du col de l'utérus.

Quel traitement ?

Toute lésion CIN II ou CIN III devra être détruite. Le présence

Le traitement des lésions malpighienne intraépithéliale de bas grade

Les lésions histologiques dites de bas grade (CIN 1) représentent l’expression transitoire d’une infection productive qui n’évolue que rarement et lentement (± 5 ans) vers une lésion histologique de haut grade. Ces lésions de bas grade ont une propension importante à régresser spontanément : environ 60 % ont disparu au bout de 3 ans et près de 90 %, après 10 ans de surveillance. Elles sont très fréquente chez les jeunes femmes.

Le traitement des lésions malpighienne intraépithéliale de haut grade

Sans expression du géne p16

Avec expression du géne p16

Le traitement des carcinomes in situ

Après le traitement

Un suivi est indispensable en se basant sur des frottis cytologiques et la disparition de l'infection HPV par les test HPV. ces test devront des tests génotypés car les femmes ayant un HPV 16 ont plus risque der récidive^[33]. Les risques de récidive dépendent aussi de la marge entre la résection et la lésion pré-cancéreuse^[33].

Les politiques de dépistage selon les pays

La politique de prévention et de dépistage du cancer du col de l’utérus varie considérablement en fonction de revenu national brut du pays.

Alors que dans les pays dont le revenu national brut est supérieur 12 475$, la prévention et le dépistage du cancer du col de l'utérus est réalisé par des frottis périodiques et/ou la recherche périodique de HPV. cette politique est impossible dans les pays à revenu intermédiaire : absence de personnel médical qualifié pour rechercher les anomalies cellulaires, absence de système de soins remboursant les examens, population incapable de payer les frais médicaux. Dans ces pays qui rassemblent la majorité des cancers du col de l'utérus , la primauté est donnée au dépistage par l'acide acétique, et au traitements des cas de lésions pré-cancéreuses par cryothérapie, qui présentent l'avange de pouvoir être effectués le même jour.

L'O.M.S a lancé en 2018 une initiative mondiale pour intensifier les interventions de prévention, de dépistage et de traitement afin d'éliminer le cancer du col utérin en tant que problème de santé publique au 21e siècle. Cette initiative repose sur 3 axes :

90% des filles vaccinées à l'âge de 15 ans,
70% des femmes dépistées par deux frottis réalisées à 35 et 45 ans.
90% des patientes atteintes porteuses de lésion pré cancéreuses traitées.

Recommandations de l'O.M.S

En France

Des recommandations publiées en 2019 ont profondément changé les modalités du dépistage du CCU. Le dépistage tient compte de l'age de la patiente.

Concerne toutes les patientes de 25 à 65 ans y compris les personnes vaccinées: avant 30 ans faire un frottis cytologique après 30 ans test HPV tout les 5 ans.
Initiative local

En France, à partir des années 1990, plusieurs expérimentations locales de dépistage sont menées dans plusieurs départements. En 2009, un programme de dépistage existe dans quatre départements (Isère, Bas-Rhin, Haut-Rhin et Martinique). En 2010, ce programme est élargi à 9 départements supplémentaires, soit 13 au total, correspondant à 13 % environ de la population féminine française^[34].

En 2017 le Grand Est organise également sa généralisation^[35]. La généralisation à l'échelle nationale du "DOCCU"^[36] est annoncée en 2018 par le Ministère des Solidarités et de la Santé, avec des premières actions prévues en 2019^[37] même si des rapports de 2007^[38] la préconisait, avant la mise en place du remboursement à 65 % du vaccin anti-HPV. En Juin 2019 Ameli en parle toujours au futur sur la page pourtant mise à jour en Mai 2019^[39].

En Europe


Pays	Politique organisé de dépistage	Vaccination	Outil de dépistage	Fréquence de dépistage
Albanie
Allemagne
Andore
Arménie
Autriche
Azerbaïdjan
Belgique
Biélorussie
Bulgarie
Bosnie-Herzégovine
Croatie
Chypre
Danemark
Espagne
Estonie
Finlande
France
Georgie
Gréce
Hongrie
Irlande
Islande
Lettonie
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine du Nord
Malte
Moldavie
Monaco
Monténégro
Norvège
Pays-Bas
Pologne
Portugual
Roumanie
Russie
Saint-Marin
Serbie
Slovaquie
Slovénie
Suède
Suisse
Tchéquie
Ukraine
Royaume-Uni

Aux États-Unis

En Asie

Philippines

Le frottis vaginal a été introduit aux Philippines dans les années 1990 pour les femmes de 35 à 55 ans, une fois dans sa vie [^[40]]. En 2005, la politique a été déplacée vers l'approche à une seule visite utilisant l'inspection visuelle à l'acide acétique (IVA) suivie de la cryothérapie, car il s'agissait d'une approche plus pratique que le frottis atteignant seulement des femmes 7,7% [^[41]]. La recommandation nationale actuelle est de cibler les femmes de 25 à 55 ans, l'IVA étant effectuée à des intervalles de cinq à sept ans. La colposcopie avec frottis vaginal ou biopsie n'estt recommandée que comme test diagnostique de confirmation après un test IVA positif.

Sources

Notes et références

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Liste des abréviations utilisées dans l'article


Acronyme	Signification
CCU	Cancer du col de l'utérus
HPV	Papilloma virus humain
JPC	Jonction pavimento-cylindrique

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

(en) Le congrès Bethesda 2001,
(en) Images du NCI Bethesda System Web Atlas 349 Pap smear de la Société américaine de cytopathologie
Tout savoir sur le frottis du col utérin, décembre 2006

Portail de la médecine

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 Quel que soit la technique , elle doit impérativement enlever la totalité de la zone jonction. L examen histologique du cône cervical permet un diagnostic histologique définitif et évalue la distance entre la lésion CIN et le bord de la résection. La Résection doit passer à plus de 1 mm de lésion pré cancéreuse. Ces techniques peuvent entraîner des conséquences sur la fertilité et sur une grossesse. Ces conséquences sont proportionnelles au dimension de la pièces de résection. Elle concerne surtout la conisation chirurgicale
-===== Excision électrochirurgicale à l’anse =====
+===== Excision électrochirurgicale à l’anse  =====
 Lors de la technique d’excision électrochirurgicale à l’anse, ou LEEP, une boucle de fil métallique mince chauffée à l’électricité permet d'enlever le tissu anormal du col de l’utérus. La boucle (anse) de fil agit comme un scalpel pour enlever le tissu. La LEEP peut aussi être appelée excision à l'anse ou excision à l'anse large de la zone de transformation (LLETZ)<ref>{{Lien web|langue=fr-CA|titre=Technique d'excision électrochirurgicale à l'anse (LEEP) - Société can|url=http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/diagnosis-and-treatment/tests-and-procedures/loop-electrical-excision-procedure/?region=on|site=www.cancer.ca|consulté le=2020-02-16}}</ref>.
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 === Après le traitement   ===
+Un suivi est indispensable en se basant sur des frottis cytologiques et la disparition de l'infection HPV par les test HPV. ces test devront des tests génotypés car les femmes ayant un HPV 16 ont plus risque der récidive<ref name=":5">{{Article |prénom1=Maria Teresa |nom1=Bruno |prénom2=Nazzario |nom2=Cassaro |prénom3=Salvatore |nom3=Garofalo |prénom4=Sara |nom4=Boemi |titre=HPV16 persistent infection and recurrent disease after LEEP |périodique=Virology Journal |volume=16 |numéro=1 |date=2019-11-27 |issn=1743-422X |pmid=31775792 |pmcid=PMC6882012 |doi=10.1186/s12985-019-1252-3 |lire en ligne=https://doi.org/10.1186/s12985-019-1252-3 |consulté le=2020-02-16 |pages=148 }}</ref>. Les risques de récidive dépendent aussi de la marge entre la résection et la lésion  pré-cancéreuse<ref name=":5" />.
+<br />
 == Les politiques de dépistage selon les pays ==
 <br />La politique de prévention et de dépistage du cancer du col de l’utérus varie considérablement en fonction de revenu national brut du pays.