Erreur de pilotage
Cet article est une ébauche concernant l’aéronautique.
Une erreur de pilotage désigne, lors d'un incident ou d'un accident aérien, le fait que le pilote est considéré comme essentiellement ou partiellement responsable de celui-ci. Les statistiques indiquent que la moitié des crashs aériens sont liés à des fautes de pilotage.
Typologie
[modifier | modifier le code]Les types d'erreurs sont multiples, et liées à des causes diverses. Elles peuvent venir directement du comportement du pilote (stress, manque de concentration, fatigue, maladie...), de sa réaction inadaptée face à une situation inattendue, du manque de préparation ou de formation, d'erreurs de jugement (incapacité subtile), de problèmes de communication (avec le copilote ou avec le contrôle aérien), du non-respect des procédures…
Erreur de navigation
[modifier | modifier le code]Un cas fréquent d'erreur de pilotage est lié aux erreurs de navigation, lors de la préparation au vol (cas de l'Hercule C-130 de l'US Air Force au départ de Jackson Hole le , qui s'écrase contre une montagne) ou de l'atterrissage (cas du vol Ryanair FR 9884 le , qui s'est trompé d'aéroport de destination, en confondant l'aéroport de Ballykelly avec celui de Derry). Ce cas de figure est assez fréquent, et se produit paradoxalement plutôt par temps clair quand le pilote effectue un vol « à vue » que lorsqu'il utilise la navigation aux instruments. Jean-Pierre Otelli cite plus de 50 cas d'erreurs d'aéroport qui se sont produits entre 1960 et 2006[1].
Ce type d'erreur peut se produire aussi en cours de vol, par exemple avec un cap erroné fourni au pilote automatique : c'est ce qui s'est produit pour un vol des lignes intérieures brésiliennes entre Marabá et Belém, ou le cap fourni au pilote automatique a été 270° (plein ouest) au lieu du cap 027 (nord-est) ; l'équipage s'en est rendu compte, mais trop tard : le Boeing 727 s'est retrouvé à court de carburant au-dessus de la forêt amazonienne[2].
Problèmes de communication
[modifier | modifier le code]Les problèmes de communication peuvent affecter les décisions prises par les pilotes ; ces problèmes peuvent être liés aux communications entre le pilote et le copilote, ou entre les navigants et le contrôle aérien ou la tour de contrôle. Il peut s'agir d'informations erronées (piste ou conditions météo par exemple), de mauvaise compréhension ou d'omission d'information vitale, comme dans le cas de la catastrophe de Tenerife en 1977.
Le cas de la communication entre le pilote et le copilote est souvent caractérisé par ce qu'on appelle un « gradient d'autorité »[3], c'est-à-dire un déséquilibre d'âge ou d'expérience dans le cockpit entre le pilote et le copilote, qui peut aboutir à une difficulté d'appréciation des situations de vol et se terminer par une erreur. Ce gradient d'autorité a pu être considéré dans certains cas comme un facteur aggravant dans les accidents, par exemple dans les cas du vol 548 British European Airways ou de celui du vol 708 West Caribbean.
Autres types d'erreurs
[modifier | modifier le code]Des erreurs peuvent être dues au non-respect des procédures : dans les années 1960, un Boeing 727[évasif] volant à 33 000 pieds, pour éviter les cumulonimbus demanda à monter à 35 000 pieds ; pour ce faire le commandant de bord décida de sortir de quelques degrés les volets (ce qui est normalement interdit en altitude), et comme le mécanicien de bord était parti aux toilettes, il coupa lui-même le circuit électrique sur le panneau du mécanicien naviguant ; celui-ci le remit en marche sans rien dire à son retour ; l'avion décrocha et partit en vrille. C'est le copilote qui fut à l'origine de la sortie de vrille en sortant le train d'atterrissage à la vitesse énorme de 480 nœuds, ce qui sauva l'avion et ses passagers[4].
Impact sans perte de contrôle
[modifier | modifier le code]L'impact sans perte de contrôle ou Controlled flight into terrain (CFIT) est le deuxième type d'accident le plus meurtrier qui se produit lorsqu'un un aéronef s'écrase sans que le pilote en ait perdu le contrôle. Bien qu'un problème mécanique puisse être à l'origine d'un CFIT, l'erreur de pilotage est le facteur le plus commun.
Statistiques
[modifier | modifier le code]Les erreurs de pilotage représentent la moitié des causes d'accident (quand elles sont connues) dans le transport aérien commercial (hors vols militaires et petits avions)[5]. À noter qu'une erreur de pilotage ne se termine pas toujours par un accident mortel.
| Cause | années 1980 | années 1990 | années 2000 |
|---|---|---|---|
| Erreur de pilotage | 46 % | 51 % | 54 % |
| Autre erreur humaine | 6 % | 9 % | 5 % |
| Météo | 14 % | 10 % | 8 % |
| Défaillance mécanique | 20 % | 18 % | 24 % |
| Sabotage | 13 % | 11 % | 9 % |
| Autre | 1 % | 1 % | 0 % |
| Total | 100 % | 100 % | 100 % |
Un rapport de 2005 de l'AOPA (en) Air Safety Fondation[6] indique que 75,5 % des accidents aériens survenus aux États-Unis en 2004 (y compris ceux des petits avions) sont liés à une erreur de pilotage.
D'après Jean-Gabriel Charrier, pilote instructeur et inspecteur à la DGAC, l'erreur de pilotage « n'est pas la cause d'un évènement mais la conséquence d'une situation particulière »[7], et en analysant différents facteurs comme l'exigence de la tâche, la compétence, l'ergonomie... il estime qu'on obtient trois erreurs par vol en moyenne[7], heureusement le plus souvent sans conséquences. Les spécialistes américains de la gestion des ressources de l'équipage estiment pour leur part qu'un navigant commet en moyenne sept erreurs par heure de vol[8].
Causes des erreurs de pilotage
[modifier | modifier le code]Les pilotes travaillent dans des environnements complexes et sont exposés à des niveaux élevés de stress sur leur lieu de travail, ce qui induit des erreurs de pilotage susceptibles de menacer la sécurité des vols. Même si les accidents d'avion soient peu fréquents, ils sont très médiatisés et entraînent souvent un nombre important de décès. Pour ces raisons, la recherche sur les causes et les méthodes d'atténuation des risques associés aux erreurs de pilotage est complète.
Les erreurs de pilotage sont le résultats des limites physiologiques et psychologiques propres à l'être humain. « Les causes d'erreur comprennent la fatigue, la charge de travail et la peur, ainsi que la surcharge cognitive, les mauvaises communications entre humain, le traitement imparfait des informations et la prise de décision erronée »[9]. Au cours de chaque vol, les équipages sont intrinsèquement soumis à diverses menaces externes et commettent une série d'erreurs susceptibles d'avoir un impact négatif sur la sécurité de l'aéronef[10].
Menaces
[modifier | modifier le code]Le terme « menace » désigne tout événement « indépendant de la volonté de l'équipage et susceptible d'augmenter la complexité opérationnelle d'un vol »[11]. Les menaces peuvent être classées en deux catégories : les menaces environnementales et les menaces liées à la compagnie aérienne.
- Les menaces environnementales échappent totalement au contrôle des membres d'équipage et de la compagnie aérienne, ces derniers n'ayant aucune influence sur « les conditions météorologiques défavorables, les défaillances du contrôle aérien, les collisions avec des oiseaux et les reliefs élevés »[11].
- Les menaces liées à la compagnie aérienne ne peuvent être gérées par l'équipage, mais peuvent être contrôlées par la direction de la compagnie aérienne. Ces menaces comprennent « les dysfonctionnements de l'avion, les perturbations en cabine, la pression opérationnelle, les erreurs et événements au sol/sur la rampe, les événements et perturbations en cabine, les erreurs de maintenance au sol et les insuffisances des manuels et des cartes »[11].
Erreurs
[modifier | modifier le code]Le terme « erreur » est définie comme toute action ou inaction entraînant un écart par rapport aux intentions de l'équipe ou de l'organisation[12]. Les erreurs découlent des limites physiologiques et psychologiques de l'être humain, telles que la maladie, la prise de médicaments, le stress, l'abus d'alcool ou de drogues, la fatigue, les émotions, etc. Les erreurs sont inévitables chez l'être humain et sont principalement liées à des incidents opérationnels et comportementaux[13]. Les erreurs peuvent aller d'un réglage incorrect de l'altimètre et d'un écart par rapport à la trajectoire de vol à des erreurs plus graves, telles que le dépassement des vitesses maximales de la structure ou l'oubli de déployer les volets d'atterrissage ou de décollage.
Prise de décision
[modifier | modifier le code]Les raisons pour lesquelles les accidents ne sont pas signalés inclues un personnel est trop occupé, des formulaires de saisie des données prêtent à confusion, une formation insuffisante, un personnel qui ne reçoit pas de retour d'information sur les données signalées et des cultures organisationnelles punitives. Wiegmann et Shappell ont inventé trois modèles cognitifs pour analyser environ 4 000 facteurs liés aux pilotes et associés à plus de 2 000 accidents aériens de la marine des États-Unis. Bien que les trois modèles cognitifs présentent de légères différences dans les types d'erreurs, ils aboutissent tous à la même conclusion : des erreurs de jugement. Les trois étapes sont les erreurs de prise de décision, de fixation des objectifs et de sélection des stratégies, qui sont toutes étroitement liées aux accidents primaires. Par exemple, le 28 décembre 2014, le vol 8501 d'AirAsia, qui transportait sept membres d'équipage et 155 passagers, s'est écrasé dans la mer de Java en raison de plusieurs erreurs fatales commises par le commandant de bord dans des conditions météorologiques défavorables. Dans ce cas, le commandant de bord a choisi de dépasser le taux de montée maximal pour un avion commercial, ce qui a provoqué un décrochage critique dont il n'a pas pu sortir.
Exemples notables
[modifier | modifier le code]- Le , un B-25 de l'armée américaine s'écrase sur le 79e étage de l'Empire State Building, à cause d'un épais brouillard sur Manhattan (voir : Accident aérien du B-25 Mitchell de l'Empire State Building).
- Le , les astronautes Elliott See et Charles Bassett ont perdu la vie lorsque leur T-38 s'est écrasé à l'aéroport de Saint-Louis. Une enquête de la Nasa conclut que See volait trop bas lors de son approche (voir : Écrasement du T-38 de la NASA en 1966).
- Le , c'est la catastrophe de Tenerife : un pilote de la KLM n'a pas entendu, compris ou suivi les instructions de la tour de contrôle, causant la collision de deux Boeing 747 sur la piste de Tenerife ; 583 personnes ont péri dans ce qui reste à ce jour la plus grande catastrophe de l'histoire de l'aviation.
- Le , le vol 1141 de la compagnie Delta Air Lines s'écrase lors du décollage après que l'équipage a oublié de déployer les volets (voir : Vol Delta Air Lines 1141).
- Le , le vol 593 de l'Aeroflot s'écrase lors de son vol vers Hong Kong. Le capitaine avait invité ses deux enfants dans le cockpit, et les avait fait asseoir sur le siège de pilotage contrairement aux règlements. Son fils de 15 ans avait accidentellement déconnecté le pilote automatique (voir : Vol Aeroflot 593).
- Le : crash de Quiberon entre un Beech et un Cessna à cause d'un vol à vue non autorisé.
- Le , le vol 604 Flash Airlines s'écrase dans la Mer Rouge au large de Charm el-Cheikh. Les causes ne sont pas clairement déterminées à ce jour, mais la thèse de l’erreur humaine est privilégiée par le NTSB et le BEA.
- Le , le vol 447 Air France Rio de Janeiro - Roissy s'écrase dans l'Océan Atlantique à la suite d'un enchainement de fautes techniques (tube de pitot) et d'erreurs humaines.
- Le , c'est l'accident de l'avion présidentiel polonais à Smolensk : erreurs de pilotage aggravées par des mauvaises conditions météorologiques.
Notes et références
[modifier | modifier le code]- ↑ Erreurs de pilotage, Jean-Pierre Otelli, vol2 (ISBN 978-2911-21861-3) p.18-24.
- ↑ ABCD'Air de l'aviation, Robert Galan, Ed. Privat, (ISBN 978-2708-99206-1) p.242.
- ↑ Pierre Jouniaux, « Bases facteurs humains pour la conception de systèmes homme-machine en aéronautique - Origine des erreurs de représentation dans les cockpits modernes sur la base d'étude d'accidents et d'incidents », sur headupflight.net via Wikiwix (consulté le ).
- ↑ ABCD'Air de l'aviation, Robert Galan, Ed. Privat, (ISBN 978-2708-99206-1) p.484.
- ↑ (en) http://www.planecrashinfo.com/cause.htm.
- ↑ (en) [1] [PDF].
- « L’erreur est souvent une conséquence, pas une cause ! », sur mentalpilote.com via Wikiwix (consulté le ).
- ↑ Le secret des boîtes noires, Enregistrements avant le crash, Jean-Pierre Otelli, Altipresse, (ISBN 978-2911-21807-1).
- ↑ Robert L. Helmreich, « On Error Management: Lessons From Aviation », BMJ: British Medical Journal, vol. 320-7237, no 7237, , p. 781–785 (PMID 10720367, PMCID 1117774, DOI 10.1136/bmj.320.7237.781)
- ↑ Matthew J.W. Thomas, « Predictors of Threat and Error Management: Identification of Core Nontechnical Skills and Implications for Training Systems Design », The International Journal of Aviation Psychology, vol. 14, no 2, , p. 207–231 (DOI 10.1207/s15327108ijap1402_6, S2CID 15271960)
- Laurie Earl, Paul R. Bates, Patrick S. Murray, A. Ian Glendon et Peter A. Creed, « Developing a Single-Pilot Line Operations Safety Audit », Aviation Psychology and Applied Human Factors, vol. 2, no 2, , p. 49–61 (ISSN 2192-0923, DOI 10.1027/2192-0923/a000027, hdl 10072/49214
)
- ↑ Robert L. Helmreich, « On Error Management: Lessons From Aviation », BMJ: British Medical Journal, vol. 320-7237, no 7237, , p. 781–785 (PMID 10720367, PMCID 1117774, DOI 10.1136/bmj.320.7237.781)
- ↑ Li, Baker, Grabowski et Rebok, « Factors Associated With Pilot Error in Aviation Crashes », Aviation, Space, and Environmental Medicine, vol. 72, no 1, , p. 52–58 (PMID 11194994)
Bibliographie
[modifier | modifier le code]- Erreurs de pilotage, Jean-Pierre Otelli, vol2 (ISBN 978-2911-21861-3) vol4 (ISBN 9782911218903)
- ABCD'Air de l'aviation, Robert Galan, Ed. Privat, (ISBN 978-2708-99206-1)
