Diagnostic prénatal

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Le diagnostic prénatal (DPN) est l'ensemble des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection grave (anomalie génétique ou malformation congénitale, par exemple), afin de donner aux futurs parents le choix d'interrompre ou non la grossesse et de permettre une meilleure prise en charge médicale de la pathologie si la grossesse est poursuivie.

Nota : le diagnostic se distingue du dépistage. « Le dépistage est une analyse qui permet d’estimer le risque pour une femme enceinte d’avoir un fœtus porteur d’une anomalie génétique telle que la trisomie 21. Un diagnostic est alors proposé aux femmes à risques. Le diagnostic consiste dans l’analyse des chromosomes du fœtus à partir d’un prélèvement invasif (amniocentèse ou choriocentèse)[1]. »

Techniques[modifier | modifier le code]

Les méthodes invasives se distinguent des méthodes non invasives[2] selon que la méthode d’exploration médicale nécessite ou non une lésion de l’organisme[3].

Un diagnostic prénatal génétique est un examen soit chromosomique (analyse génétique par caryotype) soit de biologie moléculaire (identification des anomalies génétiques à partir de la biologie moléculaire)[4].

Techniques non-invasives[modifier | modifier le code]

Échographie[modifier | modifier le code]

Échographie d'un fœtus de 21 semaines souffrant de spina bifida (la protubérance en haut à droite)

L’échographie est la principale et la plus courante des méthodes de diagnostic prénatal. En France, il est ainsi obligatoire de pratiquer trois examens échographiques[5], à 12, 21, puis 33 semaines d’aménorrhée.

Cette technique permet, grâce à l’utilisation d’ultrasons, de voir le bébé par image de synthèse. Elle permet de contrôler l’avancée de la grossesse et détecte un certain nombre de malformations ou de signes avant-coureurs de maladies génétiques. Par exemple, cet examen est l’un des trois composants du « triple test » en vue du dépistage de la trisomie 21, car il permet la mesure de l’épaisseur de la nuque, signe d’appel de cette affection[6].

Le premier examen échographique permet d'exclure des malformations de l'utérus et des tumeurs génitales, de déterminer le nombre de fœtus, de constater la vitalité du/des fœtus, de vérifier l'âge gestationnel en mesurant la longueur vertex-coccyx, de mesurer l'œdème nucal du fœtus et de vérifier la morphologie (tête, thorax, extrémités).

Le 2e examen a pour but principal l'observation de l'anatomie fœtale, afin de montrer directement des malformations fœtales ou de les suspecter à l'aide d'indices indirects. La quantité de liquide amniotique est aussi évaluée, ainsi que la position et la morphologie du placenta[7].

Le 3e examen doit permettre d’évaluer le développement fœtal, le fonctionnement régulier du placenta ainsi que le positionnement exact du fœtus et les problèmes éventuels de cordon ombilical en vue de l’accouchement[8].

Tests Génétiques non-invasifs[modifier | modifier le code]

Depuis plusieurs années sont proposés des tests génétiques à partir d'une simple prise de sang de la mère. L'objectif principal de ces tests est le dépistage de la trisomie 21 bien que la technologie permette de détecter d'autres trisomies comme la 18 ou 13, mais aussi des syndromes plus rares comme le syndrom de DiGeorge.

Lancés initialement par des entreprises américaines telles que Sequenom, aujourd'hui de nombreux acteurs américains, européen et asiatiques proposent ce type d'analyse.

L'avantage principal est l'efficacité avec un taux de détection approchant les 100% (en général entre 99% et 99,5%), et un nombre de faux positifs extrêmement faible, inférieur à 1%, réduisant grandement le nombre amniocentèses.

Toutefois des sociétés savantes comme L'Association des Biologistes Agréés en France mettent en garde contre le risque d'une substitution totale des méthodes traditionnelles par ce type de test non-invasif. en effet, si ceux-ci sont extrêmement fiables, ils sont également uniquement focalisés sur ce qu'ils promettent tandis que les méthodes traditionnelles, moins fiable sur une maladie en particulier, permettent d'attirer l'attention des médecins sur un nombre bien plus important de maladie de la grossesse.

Coûtant plusieurs centaines d'euros, ces tests ne sont généralement pas pris en charge par les systèmes de santé, mais des mutuelles privées commencent à inclure ce test dans leurs catalogues.

Techniques invasives[modifier | modifier le code]

La fœtoscopie consiste à introduire le fœtoscope à l’intérieur de l’utérus pour observer le fœtus, soit pour permettre un prélèvement de sang de fœtus au moyen d’un prélèvement sur un vaisseau du cordon ombilical ou de la plaque choriale, ou encore pour prélever des tissus du fœtus afin d’effectuer des examens de recherche de maladies génétiques[9].

Cependant, le progrès de l’échographie et la mise en place de nouvelles techniques de ponction du sang du cordon ombilical, ajoutée à la dangerosité de cette méthode – accouchement prématuré, fausses-couches –, conduisent peu à peu à son abandon[9], sauf pour certaines pathologies très ciblées.

Le prélèvement des villosités choriales (CVS pour chorionic villus sampling en anglais), ou choriocentèse, ou encore biopsie du trophoblaste, permet un examen génétique plus précoce (8e-11e semaine de grossesse). Cette technique comporte un risque de fausse-couche de 1 à 2 %, puisqu’elle consiste à prélever par voie transcervicale ou, plus souvent, transabdominale, à l’aide de l’échographie, de petites quantités de chorion.

L’amniocentèse est la méthode la plus connue de diagnostic prénatal. Elle consiste à prélever grâce à une aiguille, guidée par échographie, 15-20 ml de liquide amniotique, qui contient des cellules fœtales appelées. Le plus souvent, ce prélèvement a lieu entre la 15e et la 18e semaine de grossesse, bien qu’il puisse avoir lieu à partir de la 11e jusqu’à la 25e semaine, voire après. Le taux de fausses-couches à la suite de cette pratique est de 0,5 à 1 %. La technique doit permettre la recherche dans les cellules du liquide amniotique des anomalies génétiques, en établissant un caryotype, ou par biologie moléculaire.

Enfin, la cordocentèse est la ponction échoguidée pratiquée dans le cordon ombilical, de préférence au niveau de la veine, pour prélever du sang fœtal. Généralement pratiquée aux alentours de la 18e semaine, la perte fœtale liée à cette méthode est comprise entre 0,5 et 1,9 %[10].

Résultats[modifier | modifier le code]

La partie précédente a mis en évidence les risques liés aux techniques de DPN. Ces risques ne sont pas négligeables et constituent une partie de la réflexion éthique liée au DPN. On peut en effet s’interroger sur la légitimité des risques que l’on fait courir au fœtus lors du test.

Cependant, pour comprendre le DPN, il faut aussi s’intéresser à ses résultats « concrets ».

En 2010, l'Agence de la biomédecine a enregistré[11] la réalisation de 55 568 caryotypes[12], ce qui a entrainé l'identification de 4 584 anomalies et la réalisation de 2 936 IMG[13]. Autrement dit, 8,2 % des caryotypes contenaient des anomalies et 64 % d’entre eux ont subi une IMG.

Pour les diagnostics prénataux de génétique moléculaire, en 2009, l'Agence de la biomédecine a enregistré la réalisation de 2 751 tests de génétique moléculaire. Ceci a entrainé l'identification de 544 cas de fœtus atteints de maladie génétique et la réalisation de 447 IMG. Le diagnostic a donc été positif dans 19,8 % des cas, pour lesquelles une IMG a été pratiquée dans 82,2 % des cas[14].

Législations[modifier | modifier le code]

En Europe[modifier | modifier le code]

Le DPN est autorisé dans toute l’Europe, à l’exception de l’Irlande. Huit (8) pays n’ont pas de législation en la matière. Il existe cependant des différences entre les États. Par exemple, en Pologne, la date limite pour un DPN est de 22 semaines. À Malte, le Comité des Affaires Sociales du Parlement a précisé dans son rapport de 2005 que le DPN devrait être autorisé uniquement pour des affections pour lesquelles des options thérapeutiques existent. Cependant, tous les pays interdisent le DPN à des fins non-médicales (choix du sexe par exemple)[15].

En France[modifier | modifier le code]

L’article L2131-1 du Code de la santé publique, issu de la loi de bioéthique de énonce que « le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales, y compris l’échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité. » La loi demande à ce que la femme enceinte reçoive une information claire au sujet de ces techniques, afin « d'évaluer le risque que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse[16]. »

Aspects éthiques[modifier | modifier le code]

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Aspects généraux[modifier | modifier le code]

Le DPN a un intérêt pour les pathologies que l’on sait traiter, notamment par un traitement médicamenteux ou une opération in utero, ou lorsqu’il permet une bonne préparation des parents à l’accueil d’un bébé malade. Cependant, tous les diagnostics ne sont pas aussi fiables, ce qui est source de difficultés et d’inquiétudes parfois inutiles : il y a toujours un risque de faux-négatifs ou de faux-positifs. Par exemple, en ce qui concerne la trisomie 21, il y a environ 5 % de faux-positifs et 10 % de faux-négatifs. Les maladies génétiques présentent encore peu de perspective de guérison, et on observe alors une forte incitation à l’IMG, au point qu’elle apparait bien souvent comme la suite logique du DPN si celui-ci se révèle positif pour une maladie génétique.

Aspects problématiques[modifier | modifier le code]

Certains s’interrogent sur le bien-fondé d’une méthode qui, tout en n’étant pas fiable à 100 %, fait courir des risques considérables au fœtus. La présentation des différentes techniques de DPN l’a montré : hormis l’échographie, toutes les méthodes comportent un taux significatif de perte de l’embryon à la suite de l'opération. Dès lors, est-il éthiquement acceptable de courir ce risque disproportionné ? Sous ce rapport, la présentation d’une nouvelle méthode en août 2012 reposant uniquement sur une prise de sang maternel — le PraenaTest — est perçue par les professionnels de santé comme une avancée.[réf. nécessaire]

Les détracteurs du DPN expliquent que la pratique qui en est faite est souvent loin de l’objectif cité plus haut. Selon eux, bien souvent, le diagnostic se fait dépistage, en vue de l’élimination des fœtus mal formés. On peut souligner, en suivant ici le Conseil d’État, que le cas de la trisomie 21 est pour le moins inquiétant de l’utilisation qui est faite du DPN aujourd’hui et appelle à la vigilance. Pour 96 % d’entre eux, la détection est suivie d’une IMG, « ce qui traduit une pratique individuelle d’élimination presque systématique des fœtus porteurs. » On pourrait voir ici le début d’une pratique de sélection systématique d’une population, en vue de sa suppression pour non-conformité avec un critère de vie donné[17] – c'est-à-dire une pratique eugénique.

À ce titre, le DPN pose un réel problème, puisqu’il débouche le plus souvent sur une IMG en cas d’anomalie. C'est pourquoi le Conseil d’État[17] et des associations de défenses des handicapés[18] s’interrogent sur la façon dont notre société perçoit, accueille et vit le handicap et que certaines associations, comme la Fondation Jérôme-Lejeune, contestent la systématisation du DPN[19].

Depuis 2011, le médecin a l’obligation de proposer[20] à toutes les femmes enceintes un DPN[21], et particulièrement le dépistage de la trisomie 21. Comment réagissent-elles face à l’annonce de la maladie de l’enfant qu’elle porte et à la pression du corps médical ? Le plus souvent, le dépistage inquiète et c’est le choix de l'IMG qui est fait[22].

Cette obligation d’information est pourtant en contradiction avec un droit fondamental défendu par le Comité consultatif national d'éthique : le droit de ne pas savoir[23]. Si une mère désire ne pas savoir, étant prête à accueillir son enfant quel que soit son état, le rôle des médecins est de l’aider dans cette tâche. Pourtant, il existe encore peu de traitement des maladies génétiques[24].

Cependant, la nouvelle technique de DPN, le PraenaTest, pourrait être une avancée apportant fiabilité et sécurité. Pourtant, les opposants font valoir les mêmes arguments. Si le risque de fausse couche est éliminé et le diagnostic plus certain, le risque est grand d’une banalisation de la détection de la trisomie 21 — et plus tard, de toutes les anomalies génétiques —, qui aboutira à une quasi-éradication des fœtus porteurs[25]. Les fœtus sains seront préservés, mais ceux anormaux seront tous éliminés, à plus ou moins longues échéances, ce qui est, toujours selon les opposants, faire preuve de discrimination entre les embryons[26]

Pour eux, si on ne peut qu’être soulagé d’avoir écarté le risque de fausses-couches, la fiabilité du diagnostic associée à l’inexistence d’un traitement et à la peur de la maladie génétique risque de conduire à une systématisation plus grande encore de la suppression des embryons porteurs d’anomalies. Si, aujourd’hui, 96 % des embryons détectés porteurs de la trisomie 21 sont supprimés[27] qu’en sera-t-il demain, lorsque le test de dépistage sera plus fiable ?

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Atelier de l’Agence de la biomédecine, décembre 2010.
  2. Elio Sgreccia, Manuel de Bioéthique : Les fondements et l'éthique biomédicale, vol. 1, Mame-Edifa, , 868 p. (ISBN 2-9145-8042-8), p. 353-sq.
  3. http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/invasif%20invasive/44072#43999 Définition du Larousse en ligne
  4. http://umvf.univ-nantes.fr/genetique-medicale/enseignement/genetique22/site/html/1.html
  5. Voir « Vous êtes enceinte : votre grossesse », sur Assurance Maladie,‎ (consulté le 28 septembre 2012)
  6. Il s’agit du dépistage combiné de la trisomie 21 au premier trimestre de la grossesse, en application de l’arrêté du 23 juin 2009. Ce dépistage combine l’âge maternel, les marqueurs sériques et l’échographie. Voir « Diagnostic prénatal 2010 », sur Agence de biomédecine,‎ (consulté le 28 septembre 2012)
  7. Sur ces deux examens, voir « Calendrier des examens échographiques », sur Embryology.ch (consulté le 28 septembre 2012)
  8. Elio Sgreccia, Op. cit., vol. 1, p. 360
  9. a et b Elio Sgreccia, Op. cit., vol. 1, p. 364
  10. Elio Sgreccia, Op. cit., vol. 1, p. 369
  11. « Diagnostic prénatal-2010 », sur Agence de biomédecine,‎ (consulté le 28 septembre 2012)
  12. « Caryotypes fœtaux et anomalies chromosomiques diagnostiqués, 2008, 2009, 2010 », sur Agence de biomédecine,‎ (consulté le 28 septembre 2012)
  13. « Issue des grossesse selon la pathologie diagnsotiquée en 2010 », sur Agence de biomédecine,‎ (consulté le 28 septembre 2012)
  14. « Description de l'activité de génétiques moléculaire par pathologie en 2010 », sur Agence de biomédecine,‎ (consulté le 28 septembre 2012)
  15. Pour ce paragraphe, lire : Conseil de l’Europe, Document de base sur le diagnostic préimplantatoire et le diagnostic prénatal ; situation clinique, situation juridique, octobre 2011.
  16. article L2131-1, al.2
  17. a et b « Étude sur la révision des lois de bioéthiques, p. 30 », sur Conseil d’État,‎
  18. Voir par exemple Les amis d'Eléonore
  19. [1]
  20. C’est bien la proposition qui est obligatoire, et non l’examen
  21. « Loi no 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, article2 »
  22. Voir la partie Résultat
  23. « Le droit de ne pas savoir doit être respecté chez toutes les personnes » « avis no 107, Avis sur les problèmes éthiques liés aux diagnostics anténatals : le diagnostic prénatal (DPN) et le diagnostic préimplantatoire, p. 27 (DPI) »,‎
  24. Elio Sgreccia, Op. cit., vol. 1, p. 370
  25. http://www.fondationlejeune.org/index.php?option=com_content&task=view&id=382
  26. Jean-Marie Le Méné, « tribune publiée par Atlantico »,‎
  27. « Étude sur la révision des lois de bioéthique, p. 30 », sur Conseil d’État,‎

Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Lien externe[modifier | modifier le code]