Interruption médicale de grossesse

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L'interruption médicale de grossesse ou IMG (également appelée avortement thérapeutique, interruption thérapeutique de grossesse ou ITG) est une interruption de grossesse pour motif médical.

En France, en pratique, elle « peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la grossesse mette en péril grave la santé de la femme, soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Elle est possible en France à tout âge, et jusqu'au terme de la grossesse (article L. 2213-1).

Aspects légaux[modifier | modifier le code]

France[modifier | modifier le code]

Le fœtus, aux yeux de la loi française, n'est pas une personne juridique bien qu'il bénéficie d'une certaine protection[1].

Les modalités pratiques de « l'interruption médicale de grossesse » ont été précisées à partir de 1975 avec la loi no 75-17 du [2] instaurée par Simone Veil, et entre autres, par l'article 13 de la loi 94-654 du , qui précise que « En outre, si l'interruption de grossesse est envisagée pour motif médical, elle doit être acceptée par deux médecins, l'un de ces deux médecins devant exercer dans un Centre de Diagnostic Prénatal Pluridisciplinaire. »

Dans le cadre de la révision de la loi sur la bioéthique de 2020, un amendement rajoute la « détresse psychosociale » comme critère autorisant l'avortement IMG jusqu'au terme de la grossesse[3].

Différences entre IMG et IVG[modifier | modifier le code]

l'interruption médicale de grossesse (IMG) est régie différemment de l'interruption volontaire de grossesse (IVG), car cet avortement thérapeutique, découlant très généralement d'un diagnostic prénatal, est autorisé à tout moment de la grossesse en vertu de l'article L. 162-12 du Code de la santé[4].

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) désigne la démarche d'une mère ne désirant pas garder l'enfant pour des motivations autres que médicales. L'IMG n'est pratiquée que pour des raisons médicales, lorsque la grossesse met la vie de la femme en danger ou en cas de graves anomalies fœtales[5].

Indications[modifier | modifier le code]

Le cadre légal français concernant l'interruption médicale de grossesse a été encore modifié en 1999 par la création des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (49 répartis sur le territoire national), et par la loi du qui définit deux indications :

  • pour une interruption médicale de grossesse pour raison fœtale : elle ne peut se faire qu'à la demande de la femme enceinte, après avis du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (agréé par l'Agence de la Biomédecine) et si deux médecins de ce Centre attestent qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection de particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Hors urgence médicale, la femme se voit proposer un délai de réflexion d'au moins une semaine avant de décider d'interrompre ou de poursuivre sa grossesse ;
  • pour une interruption médicale de grossesse pour raison maternelle : elle ne peut s'envisager que si la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme. Dans ce cas, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme comprend au moins quatre personnes dont un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique et membre d'un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal[6].

Un dépistage prénatal systématique de la trisomie 21 chez les femmes d'un certain âge, suivi d'une proposition d'interruption médicale de grossesse en cas de détection, est proposé dans un grand nombre de pays occidentaux (France, Royaume-Uni...) dans un contexte social d'acceptabilité croissante de l'IMG, tant pour les professionnels de santé que pour la population générale[7].

Technique[modifier | modifier le code]

Elle varie en fonction du terme de la grossesse au moment de l'interruption.

L'IMG est effectuée en provoquant l'accouchement par prise de mifépristone par voie orale 36 heures avant la date prévue, suivi de prises de prostaglandines (voie orale ou vaginale) pour déclencher les contractions[5].

Généralement pour les IMG se déroulant après 24 semaines d'aménorrhée, une injection est également nécessaire pour stopper le cœur du fœtus avant l'accouchement[5].

En cas d’échec de la technique médicamenteuse, une technique chirurgicale peut être envisagée similaire à celle de l'IVG jusqu'à la quatorzième semaine d'aménorrhée[8]

Lorsque la grossesse a plus de 24 semaines d'aménorrhée, le fœtus est généralement tué par injection avant le déclenchement de l'accouchement[8]. Les protocoles sont très variables. Généralement, l'équipe médicale injecte dans le cordon ombilical une drogue anesthésiante ou analgésiante puis une drogue fœticide entraînant la mort du fœtus[8].

La limite de 22 semaines est essentielle puisqu'au-delà de ce terme l'enfant est considéré comme tel. Pour les grossesses de plus de 22 semaines ou pour les fœtus pesant plus de 500 g, une déclaration à l’état civil est obligatoire lorsque l’enfant est né vivant[8]. L’inhumation ou la crémation sont également obligatoires même en cas d'enfant nés sans vie[8].

L'interruption médicale est réalisée par injection dans le cordon ombilical (cordocentèse) par voie transabdominale (comme pour une amniocentèse) d'un morphinique puissant (sufentanil) pour anesthésier le fœtus suivi de l'injection de (lidocaïne) si besoin de façon répétée. En cas d'échec de la procédure, cela peut être complété par l'injection de chlorure de potassium (KCl) qui s'utilise exclusivement par voie intracardiaque (injection directe dans le cœur). Les médicaments induisant la mort mais dont l'injection est douloureuse ne sont utilisés qu'en dernier recours[9].

Le déclenchement du travail est ensuite obtenu par prise de prostaglandines, avec éventuellement rupture de la poche des eaux, sous la forme d'un accouchement dirigé, le plus souvent sous anesthésie péridurale.

Pratiques rares[modifier | modifier le code]

Une autre procédure, très rare est la procédure de dilatation et extraction intacte (appelée avortement par naissance partielle par ses opposants[10],[11], traduction de Partial-birth abortion).

Aspects moraux[modifier | modifier le code]

Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal doit apprécier en conscience si l'indication est conforme à la législation : forte probabilité que l'enfant à naître ait une affection de particulière gravité incurable au moment du diagnostic (indication fœtale) ou poursuite de la grossesse mettant en péril grave la santé de la mère (indication maternelle).

Pour limiter les possibilités de dérives, les conditions pour accorder une IMG doivent être très strictes ; cela varie selon le pays.[évasif]

En décembre 2019, l'ONU publie un rapport consacré aux droits des personnes handicapées, citant les « dispositions législatives qui allongent les délais légaux d’avortement ou qui, à titre exceptionnel, autorisent l’avortement en cas de malformation du fœtus », comme révélateurs de droits humains réduits pour les personnes handicapées par comparaison aux personnes non-handicapées[12]. Pour le professeur d'éthique français Gregory Katz-Bénichou, « Théoriquement, le choix [d'une IMG] reste individuel, mais dans les faits, il tend à devenir collectif et systématique », du fait que la loi française prévoie des incitations et des exceptions légales permettant d'éviter de donner naissance à des enfants malformés ou présumés handicapés[13]. Un questionnement éthique repose sur les critères qui définissent le « normal » et le « pathologique[14],[15] » :

« Le droit français entend limiter l'eugénisme en n'appliquant le tri des naissances qu'aux seuls embryons atteints de « maladies graves ». Or qu'est-ce qu'une « maladie grave » ? Comment hiérarchiser le caractère invalidant d'une pathologie ? En réservant les pratiques eugéniques aux seules « maladies d'une particulière gravité », la loi française pense introduire une restriction ferme aux dérives normatives. Mais n'introduit-elle pas au contraire un concept élastique que le temps et les mœurs sauront un jour distendre ? »

— Gregory Katz-Bénichou, L'inepte et l'inapte[16]

Une dérive dans les critères d'application de l'IMG est ainsi observée, des fœtus étant avortés pour des motifs qui ne constituent pas une maladie grave et incurable, tels qu'un bec de lièvre[17] ou des membres plus courts que la normale, potentiellement annonciateurs d'une forme de nanisme[18]. Il existe aussi une dérive à travers la recherche d'une possibilité de recourir à l'IMG en cas de maladies curables, telles que la phénylcétonurie[17]. Ces observations s'inscrivent dans un contexte de rejet social des individus considérés comme « anormaux »[19].

Conséquences[modifier | modifier le code]

Eugénisme génétique[modifier | modifier le code]

Plusieurs études conduites aux États-Unis ou au Royaume-Uni ont montré que 90 à 93 % des grossesses ayant donné lieu au diagnostic de trisomie 21 ont été interrompues[20],[21]. En France, le taux d’interruption de grossesse à la suite d'un diagnostic prénatal de trisomie 21 est de 96 % en 2009, ce qui en fait le taux le plus élevé d'Europe[22].

Ces chiffres donnent parfois lieu à des accusations d'eugénisme[23]. Certaines associations de défense des personnes handicapées (Collectif les Amis d'Éléonore, Fondation Jérôme-Lejeuneetc.) font valoir que ces avortements envoient un message dévalorisant aux personnes concernées : « il est préférable de ne pas exister que d'avoir un handicap[24]. »

Le , Jean-François Mattei signale dans son rapport d'étape, Le dépistage de la trisomie 21 à l'aide des marqueurs sériques maternels, que les femmes enceintes dépistées pour la T21 peuvent entrer dans un parcours médical dont elle ignorent ou comprennent mal les tenants et aboutissants : sans leur accord clair et explicite pour une interruption de grossesse, la procédure prend une « essence eugénique, même sous le couvert pour le médecin du désir de bien faire[25] ». Lorsque la future mère est correctement informée du caractère non-obligatoire du dépistage et de l'interruption de grossesse, ce dépistage de la T21 est considéré comme n'ayant pas d'objectif eugéniste[26].

Bien que Jean-Marie Le Méné considère la pratique française de l'IMG comme eugénique car « les causes de l'IMG font intervenir des critères socio-économiques qui ont des conséquences collectives et publiques[27] », les futurs parents qui ont recours à l'IMG ne le font pas dans un objectif eugénique, mais en fonction de leur capacité et de leur volonté d'accueillir un enfant handicapé ou malade[28]. La question eugénique se pose à travers les critères qui poussent ces futurs parents à recourir à l'IMG, ce choix d'IMG étant motivé sur la base de l'intérêt des parents (ainsi que de leurs conditions économiques et sociales), et non de celui de l'enfant à naître[17].

Le médecin Jacques Milliez postule une continuité entre les écrits du médecin eugéniste Charles Richet demandant « l'élimination des anormaux », et les arguments justifiant l'interruption médicale de grossesse pour handicap ou maladie, malgré une différence d'intentionnalité[29].

Pour la juriste Catherine Bachelard-Jobard, la question de la nature eugénique, ou non, de l'IMG, « semble insoluble[30] ». Elle estime que les questions impliquées relèvent davantage d'un éclaircissement des notions de normalité, de gravité (de la maladie ou du handicap), de qualité de vie, d'exclusion et de discrimination, de la place des personnes handicapées, de la possibilité de donner naissance à un enfant handicapé, enfin de la protection de l'embryon[30].

Alternative[modifier | modifier le code]

Face au diagnostic prénatal de maladie réputée létale pour leur enfant, des parents peuvent faire le choix de poursuivre néanmoins la grossesse. Dans ce cadre, ils peuvent bénéficier de soins palliatifs pour l'enfant et d'accompagnement en maternité.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. Statut de l'embryon et du fœtus (Université de Droit Paris 5)
  2. « Anniversaire loi Veil - Événements - Assemblée nationale », sur www2.assemblee-nationale.fr (consulté le 28 janvier 2020)
  3. Agnès Leclair, « Loi bioéthique: ces dispositions surprises votées à la sauvette », sur Le Figaro.fr, (consulté le 3 août 2020)
  4. Bachelard-Jobard 2001, p. 100.
  5. a b et c « Quelle est la différence entre l'IVG médicamenteuse et l'IMG ? », sur Cosmopolitan.fr (consulté le 9 octobre 2020)
  6. « Interruption médicale de grossesse (IMG) », sur Famili.fr (consulté le 19 août 2020).
  7. Carine Vassy, « De l'innovation biomédicale à la pratique de masse : le dépistage prénatal de la trisomie 21 en Angleterre et en France », Sciences sociales et santé, vol. 29, no 3,‎ , p. 5 (ISSN 0294-0337 et 1777-5914, DOI 10.3917/sss.293.0005, lire en ligne, consulté le 26 juillet 2020).
  8. a b c d et e « Déroulement d'une IMG », sur www.ameli.fr (consulté le 9 octobre 2020)
  9. IMG et soins palliatifs sur soinspalliatifs.pontoise.over-blog.com
  10. La Cour suprême des États-Unis valide l'interdiction d'une méthode d'avortement
  11. L’invention de l'avortement « par naissance partielle »
  12. « Droits des personnes handicapées : Rapport de la Rapporteuse spéciale sur les droits des personnes handicapées », ONU, .
  13. Gregory Katz-Bénichou, « Le tamisage des naissances », Cités, vol. 28, no 4,‎ , p. 83 (ISSN 1299-5495 et 1969-6876, DOI 10.3917/cite.028.0083, lire en ligne, consulté le 27 juillet 2020).
  14. Bachelard-Jobard 2001, p. 106 ; 165.
  15. Milliez 1999, p. 150.
  16. Gregory Katz-Bénichou, « L'inepte et l'inapte », dans Corps normalisé, corps stigmatisé, corps racialisé, De Boeck Supérieur, (ISBN 978-2-8041-5550-6, DOI 10.3917/dbu.boets.2007.01.0313, lire en ligne).
  17. a b et c Bachelard-Jobard 2001, p. 104.
  18. Bachelard-Jobard 2001, p. 106.
  19. Bachelard-Jobard 2001, p. 107.
  20. (en) Caroline Mansfield et al. « Termination rates after prenatal diagnosis of Down syndrome, spina bifida, anencephaly, and Turner and Klinefelter syndromes: a systematic literature review » Prenatal Diagnosis 1999 (vol. 19 no 9, p. 808–812 résumé en ligne
  21. (en) David W. Britt et al. « Determinants of parental decisions after the prenatal diagnosis of Down syndrome: Bringing in context »American Journal of Medical Genetics 1999 (vol. 93 no 5, p. 410–416), résumé en ligne
  22. P. Leblanc et P.-O. Arduin, « Dépistage de la trisomie 21 : de la critique médicale à la crise de conscience », Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, vol. 39, no 6,‎ , p. 509-513 (DOI 10.1016/j.jgyn.2010.07.001, lire en ligne, consulté le 19 mars 2020).
  23. Par exemple sous la plume de l'éditorialiste américain George Will, en avril 2005 : Eugenics by abortion: Is perfection an entitlement?, paru dans le Washington Post.
  24. (en) The Politics of Women's Health : Prenatal Testing and Disability Rights
  25. Jean-François Mattei, « Le dépistage de la trisomie 21 à l’aide des marqueurs sériques maternels - rapport d’étape », , p. 12.
  26. « Dépistage de la trisomie 21 et eugénisme — Site des ressources d'ACCES pour enseigner la Science de la Vie et de la Terre », sur acces.ens-lyon.fr (consulté le 26 juillet 2020).
  27. « "Interruption Médicale de Grossesse" : vers un eugénisme assumé », sur www.genethique.org, Gènéthique (consulté le 1er août 2020).
  28. Bachelard-Jobard 2001, p. 103-104.
  29. Jacques Milliez, L'euthanasie du foetus : médecine ou eugénisme ?, Paris, Odile Jacob, coll. « Médecine », , 218 p. (ISBN 2-7381-0682-X et 9782738106827, lire en ligne), p. 150.
  30. a et b Bachelard-Jobard 2001, p. 164.

Annexes[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Liens externes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]