Épanchement pleural

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Le terme épanchement pleural désigne la présence d'un liquide dans la cavité pleurale : la plèvre. Les deux feuillets de la plèvre, le feuillet viscéral adhérent au poumon et le feuillet pariétal adhérent à la cage thoracique. Habituellement cet espace est virtuel, n'existe pas.

Selon l'importance de l'épanchement, sa mise en évidence peut être faite cliniquement à l'auscultation et à la percussion, et radiologiquement sur une radiographie du thorax, sur un examen ultrasonographique ou sur un scanner.

Une ponction permet de soulager le patient, et par l'analyse du liquide d'en connaître l'origine.

Il s'agit d'une pathologie fréquente, estimée à 1 million de cas par année aux États-Unis[1].

Causes[modifier | modifier le code]

Un épanchement pleural peut se former :

  • en cas d'inflammation, quel soit d'origine infectieuse (principalement bactérienne[2], rarement viral[3],[4]), néoplasie[5] (de la plèvre ou du poumon) ou systémique : lupus[6],[7], polyarthrite rhumatoïde[8]
  • en cas d'insuffisance cardiaque[9],[10] (en continuité de la surcharge parenchymateuse) ;
  • lors de la présence de liquide intra-abdominal, par exemple chez les patients cirrhotiques avec ascite[11] ou lors de pancréatite[12],[13].

Le liquide contenu dans cet espace peut être de différentes natures : transsudat, liquide proche du liquide extracellulaire ou exsudat, liquide riche en cellule et en protéine. L'exsudat peut être sous-divisé en plusieurs catégories telles que exsudat hémorragique, chyleux ou purulent.

La cause la plus fréquente reste l'insuffisance cardiaque, la deuxième étant les cancers[14].


Clinique[modifier | modifier le code]

La détection la plus précoce possible d'un épanchement pleural permet de réduire la mortalité associée notamment lorsqu'il est associé à une pneumonie[1].

Les symptômes liés à l’épanchement pleural sont vagues et peu spécifiques. Les plus fréquents sont la douleur thoracique et la dyspnée[15],[16]. Les autres symptômes suspects sont une intolérance progressive à l'effort ou une fatigue. La tolérance de l'épanchement dépend de son volume, mais aussi de la vitesse de formation et de l'état pulmonaire sous-jacent[17].

Le diagnostic clinique, sans moyen radiologique, d'un épanchement pleural est difficile. De nombreux signes existent mais leur sensibilité et leur spécificité sont mauvaises.

On peut citer l'inspection visuelle mettant en évidence une diminution des mouvements d'un hémithorax[18], ou une concavité des espaces intercostaux, la percussion des bases pleurales révélant une matité[18],[19] ou la percussion auscultatoire réalisée en plaçant le stéthoscope au-dessous de la dernière côte et en percutant la plage pulmonaire[18],[19],[20]. L'ensemble de ces signes sont observateur-dépendants, leur fiabilité est médiocre[21].

Le meilleur signe clinique est probablement le fremitus[21]. Il est réalisé le patient assis. Les mains de l'observateur sont placées en regard des bases pulmonaires de part et d'autre de la colonne. Le patient prononce un son de base fréquence, par exemple « trente-trois ». Le liquide conduisant mal les sons de basses fréquences contrairement à l'air, l'observateur ressent une différence de vibrations entre le côté avec épanchement pleural et le côté sain. La sensibilité est de environ 80 % pour une spécificité de 85 %[18],[21] (rapport de vraisemblance positive 5.7, rapport de vraisemblance négative 0.2).

Le plus mauvais des signes en termes de sensibilité est l'auscultation pulmonaire. Le liquide diminuant la transmission des bruits de la respiration (murmure respiratoire), ceux-ci sont assourdis au niveau de l'épanchement et augmentés au-dessus, en liaison avec des phénomènes de condensation du poumon. La sensibilité de ce signe se situe entre 40 % et 80 %[21].

Examens complémentaires[modifier | modifier le code]

Cliniquement le diagnostic d'épanchement pleural est difficile à réaliser tant les symptômes sont peu spécifiques[16] et les signes à l'examen clinique peu sensibles (environ 80 % pour le fremitus) et peu spécifiques[21]. L'utilisation d’examens para-cliniques est nécessaire à la fois pour confirmer ou poser le diagnostic mais également pour trouver une cause.

Imagerie[modifier | modifier le code]

L'imagerie, qu'elle soit réalisée de manière conventionnelle par radiographie de thorax ou non conventionnelle par ultrasons thoraciques ou scanner, permet à la fois de confirmer le diagnostic mais également de stratifier les patients à risque d'épanchement compliqué (cloisonné) ; l'imagerie est de plus une aide pour le geste de drainage.

La radiographie du thorax, effectuée en position debout permet de détecter un épanchement dès 200 ml[22] et doit être l'examen de première intention[17]. Effectuée en décubitus latéral, le plus petit volume détecté est de 50 ml[22]. Un épanchement pleural se manifeste par la présence d'une zone radio-opaque, c'est-à-dire blanche, en général dans la partie déclive (la plus basse) de la radiographie. Le poumon, remplis d'air, flotte au-dessus du liquide. Son volume étant diminuée (le liquide prenant de la place), il se condense, les alvéoles se vident de leur air. Il se forme alors une atélectasie, condensation de poumon non aéré juste au-dessus de l'épanchement[23]. Le diagnostic peut être plus délicat lorsque l'épanchement prend l'apparence d'un « poumon blanc » ou lorsque l'épanchement est cloisonné.

L'échographie permet de visualiser l'épanchement et peut aider à la réalisation d'une ponction pleurale.

Le scanner thoracique permet de mettre en évidence l'épanchement, de le quantifier, d'examiner les structures adjacentes (plèvres, poumon) ce qui permet d'orienter vers une cause.

Biologie[modifier | modifier le code]

La ponction pleurale permet de récupérer quelques millilitres de liquides et d'en faire une analyse biochimique, cytologique et bactériologique. Il peut être guidé par une échographie[24]. L'aspect du liquide pleural peut orienter vers une cause (liquide clair, sanglant ou purulent...). Le dosage du taux de protide permet la distinction entre un transsudat (taux de protides faible) et un exsudat (taux élevé). Le dosage du LDH dans le liquide pleural permet également de faire la distinction, ce taux étant élevé en cas d’exsudat[25]. La cytologie a une sensibilité imparfaite en cas d'origine tumorale et ne permet pas d'exclure ce diagnostic en cas de normalité[17]. Cette ponction peut être simplement exploratrice mais peut être également évacuatrice.

La biopsie pleurale permet de récupérer un échantillon de plèvre pour analyse anatomo-pathologique. Elle peut être faite « à l'aveugle » ou guidée par un scanner, avec un meilleur rendement diagnostique dans ce cas[26].

Traitement[modifier | modifier le code]

Le traitement de la cause est, dans tous les cas, essentiel (traitement d'une insuffisance cardiaque, d'une maladie infectieuse)

Un épanchement modéré, sans conséquence, peut être respecté. Si le patient est gêné, une évacuation de son épanchement peut-être proposé, soit par ponction, soit par mise en place d'un cathéter laissé en place quelque temps. Si le liquide pleural est épais (dans le cas d'un hémothorax par exemple), son évacuation peut nécessiter la mise en place d'un drain.

Si l'épanchement est récidivant, une intervention plus poussée peut-être discutée : talcage[27] (ou pleurodèse) de la plèvre permettant d'assécher cette dernière et de constituer une cicatrice qui va accoler les deux feuillets ou implantation d'un dispositif permettant le retrait du liquide de manière itérative, sans nouvelle ponction (« cathéter tunellisé »). ces deux techniques sont équivalentes en termes de résultat pour le confort du patient[28].

Cas particuliers[modifier | modifier le code]

Épanchement para-pneumonique[modifier | modifier le code]

Un épanchement para-pneumonique est défini comme la présence de liquide entre les plèvres apparu de manière concomitante à une pneumonie. Cette complication est relativement fréquente, variant de 10 %[29] à 60 %[30] de toute les pneumonies selon les études considérées. Il est réputé comme « compliqué » si un geste diagnostique ou thérapeutique est nécessaire à sa guérison tel qu'une ponction, la mise en place d'un drain thoracique ou une intervention chirurgicale au niveau thoracique.

Physiopathologie de l’épanchement para-pneumonique[modifier | modifier le code]

Les épanchements para-pneumoniques se divisent en trois phases formant un continum[1].

La phase exsudative est la première de celles-ci. Elle est liée à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins, provoquée par les molécules inflammatoires sécrétées au niveau de la pneumonie (cytokines). Si le débit devient plus important que la capacité de résorption de la plèvre, il en résulte un épanchement pleural de type exsudat (aucun germe détecté).

La phase fibrino-purulente apparaît dès que les bactéries et les neutrophiles passent dans le liquide pleural. Il s'ensuit une consommation des éléments de l'exsudat tels que l'oxygène et le glucose. La destruction des neutrophiles dans la lutte contre les bactéries libère des LDH. Le liquide résultant de cette phase contient donc moins de glucose que le sang, a un pH plus bas car les cellules fonctionnent en anaérobie et contient un taux important de LDH.

La dernière phase est la phase d'organisation liée à l'action des fibroblastes attirés par l’inflammation qui viennent sécréter puis organiser la fibrine formant des séparations, ou septa. Cette dernière phase est la plus dommageable pour le poumon avec formation de plaques rigides, diminuant sa compliance.

Hémothorax[modifier | modifier le code]

L'hémothorax est un épanchement de sang dans la cavité pleurale. Les causes fréquemment rencontrées sont les traumatismes et les néoplasies.

Chylothorax[modifier | modifier le code]

Le chylothorax est un épanchement de lymphe dans la cavité pleurale.

Notes et références[modifier | modifier le code]

  1. a, b et c (en) Light RW, Pleural diseases, Lippincott, Williams and Wilkins,‎ , 5e éd.
  2. (en) Maskell NA, « The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its mortality significance », Am J Respir Crit Care Med,‎ (PMID 16840746)
  3. (en) George RB, « Pleural effusions in nonbacterial pneumonias », N Engl J Med, vol. 283, no 24,‎ , p. 1346-7. (PMID 5478461)
  4. (en) Kato Y, « A case of cytomegalovirus mononucleosis associated with pleural effusion », Acta Paediatr Jpn,‎
  5. (en) Zarogoulidis K, « Malignant pleural effusion and algorithm management », J Thorac Dis,‎ (PMID 24102015)
  6. (en) Chang WT, « Systemic lupus erythematosus with initial presentation of empyematous pleural effusion in an elderly male patient: a diagnostic challenge », J Microbiol Immunol Infect,‎ (PMID 22608845)
  7. (en) Aslan M, « Diffuse edema and bilateral massive pleural effusion as the presentation of systemic lupus erythematosus », Lupus,‎ (PMID 20921153)
  8. (en) Avnon LS, « Pleural effusion associated with rheumatoid arthritis: what cell predominance to anticipate? », Rheumatol Int,‎ (PMID 17294192)
  9. (en) Porcel JM et al., « Pleural effusions from congestive heart failure », Semin Respir Crit Care Med,‎ (PMID 21213200)
  10. (en) Zhou Q et al., « Diagnostic value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide for pleural effusion due to heart failure: a meta-analysis », Heart (BMJ),‎ (PMID 20511623)
  11. (en) Cardenas A et al., « Review article: hepatic hydrothorax », Aliment Pharmacol Ther,‎ (PMID 15274663)
  12. (en) Naha K et al., « Primary presentation of chronic calcific pancreatitis with massive unilateral pleural effusion », BMJ Case Rep,‎ (PMID 24130204)
  13. (en) Shah D et al., « Pancreaticopleural fistula complicating chronic pancreatitis », BMJ Case Rep,‎ (PMID 22878984)
  14. Marel M, Zrustova M, Stasny B, Light RW, The incidence of pleural effusion in a well-defined region. Epidemiologic study in central Bohemia, Chest, 1993;104:1486-9
  15. (en) Andrew Dunn, Essentials of Hospital Medicine: A Practical Guide for Clinicians, World Scientific,‎ , 1e éd. (ISBN 9814354902 et 9789814354905)
  16. a et b (en) Light RW, Textbook of Pleural Diseases, Oxford, England: Oxford University Press (Arnold Publication),‎ , 2e éd. (ISBN 0340940174 et 9780340940174)
  17. a, b et c Bhatnagar R, Maskell N, The modern diagnosis and management of pleural effusions, BMJ, 2015;351:h4520
  18. a, b, c et d (en) Kalantri S et al., « Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion », Respir Med,‎ (PMID 16965906)
  19. a et b (en) Bohadana AB et al., « Detection of lung abnormalities by auscultatory percussion: a comparative study with conventional percussion », Respiration,‎ (PMID 3797828)
  20. (en) Guarino JR et al., « Auscultatory percussion: a simple method to detect pleural effusion », J Gen Intern Med,‎ (PMID 8164080)
  21. a, b, c, d et e (en) Wong CL et al., « Does this patient have a pleural effusion? », JAMA,‎ (PMID 19155458)
  22. a et b (en) Blackmore CC et al., « Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph prediction rule », Acad Radiol,‎ (PMID 8796649)
  23. (en) Raasch BN et al., « Pleural effusion: explanation of some typical appearances », AJR Am J Roentgenol,‎ (PMID 6981972)
  24. Mercaldi CJ, Lanes SF, Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis, Chest, 2013;143:532-8
  25. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr, Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates, Ann Intern Med, 1972;77:507-13
  26. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ, Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial, Lancet, 2003;361:1326-30
  27. Shaw P, Agarwal R, Pleurodesis for malignant pleural effusions, Cochrane Database Syst Rev, 2004;1:CD002916
  28. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial, JAMA, 2012;307:2383-9
  29. (en) Fine MJ et al., « prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia », N Engl J Med,‎ (PMID 8995086)
  30. (en) Taryle DA et al., « The incidence and clinical correlates of parapneumonic effusions in pneumococcal pneumonia », Chest,‎ (PMID 679746)

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Voir aussi[modifier | modifier le code]